SEZARYEN DOĞUMLARI AZALTMA STRATEJİLERİ. Dr Ayşe Filiz Yavuz Yıldırım Beyazıt Üniv Tıp Fakültesi / Ankara

Transkript

1 SEZARYEN DOĞUMLARI AZALTMA STRATEJİLERİ Dr Ayşe Filiz Yavuz Yıldırım Beyazıt Üniv Tıp Fakültesi / Ankara

2 Olması gereken % 15, kabul edilebilir olan % 25 rakamlarına inmek için ciddi bir çalışmaya ihtiyaç vardır ve bu oldukça zaman, emek, eğitim isteyen bir iştir. DSÖ Tıbbi nedenlerle yapılan sezaryenlerin kabul edilebilir sınırları % aralığında olmalıdır. SB Eğitim hastanelerinde % 20, diğer hastanelerde % 15 i geçmemelidir.

3 Etkili taraflar Hekim tarafı Anne tarafı Teknik imkanlar Çevre faktörü (akraba, komşu, arkadaş, basın ) İLK VE SON CÜMLE Her 4 tarafın doğum şekli konusundaki doğru yönlendir(il)mesi ile sonuç alınması mümkündür. Tek taraflı bir çalışmanın etkisi yoktur.

4 Ana stratejik maddeler: SABIR, doğal sürece saygı, gereksiz müdahaleden kaçınmak, yeni önerilere (Friedman yerine Zhang?) göre doğumun ilerlemesini ve evrelerini yeniden gözden geçirmek Gebe okulları, doğuma hazırlık kurs/sınıfları ile hastanın hazırlanması Ağrısız doğumun desteklenmesi Toplumun eğitimi, kamu algısı oluşturmak Yönetimin desteği (Bakanlık, İşveren ) Maddi destekler (emek karşılığı doğuma değer biçmek???) Hukuk desteği

5 Hekim tarafı-1 Kanuni olarak otoritenin hekimin yanında yer almaması, her mahkemede hekime neden sezaryen yapmadın sorusunun sorulması, çocuk uzmanlarının sezaryen olsaydı bu olmazdı hatta sezaryene geç alınmış seklinde ifade ve yönlendirmeleri hekimin defansif/ tıp uygulamasına yol açmaktadır. Davalardaki çok yüksek meblağlar Mahkemelerin bilirkisi raporlarını dikkate alıp almaması hakimin düşüncesine kalmıştır. hükmü hekimin kendini korumasına yol açmıştır. BUNLAR ASLINDA HUKUKİ TARAF OLARAK DA KABUL EDILMELİ ve Hekimin Hukuktan korkmasının önüne geçilmelidir. Hekim hukukun keyfi değil, bilimsel olarak yanlarında olmasını istemekte ve kanaat kullanilmasını istememektedir. Hukukun kanaat kullanması pozitif bir bilim/ fen olan tıbbın karşısına dikilen duvardır.

6 -2 Hekimin yıllık izin, kongre, toplantı, ders programları ve hastanın kendi hekimimi isterim ısrarı Hekimin sancılı bir gebelikte saat beklemesi, sezaryenin dakikalık bir işlem olması hekimin C/S a yönlenmesine yol acmaktadir.. Tıbbi uygulamalarda fazla müdahaleci olmak veya hastaların bitsin artık bu süreç ısrarı da bu yönlenmenin bir başka sebebidir. Ayrıca HEKIMİN ANNE/ YENİDOĞAN da ortaya çıkabilecek sağlık problemlerini düşünerek korkması, C/S yapmaya yönelmesidir. BUNLAR AŞILABILIR MI?

7 -3 4o haftayı aşan gebeliklerin yatırılarak takibi yerine haftayı (40+10 günü?) beklemek? Postterme yaklaşım Yatağa bağlı doğum takibinden vazgeçmek ( hastanın sıkılması, yorulması, aç kalması, etkisiz ıkınma) Ağrıyı azaltıcı yöntemleri kullanmak (farmakolojik, nonfarmakolojik yöntemler) Ebe/ hemşire desteği almak Sık tuşe etmek, açılmayan serviks yanılgısı

8 -4 Uygun vakalarda doğru uygulanmış forseps ve vakumun maternal ve fetal mort/morbid üzerine olan etkisi, eylem sonrası C/S kararı alınmış olan anne/ bebek mort/morb den de farklı bulunmamış (Towner D. 1999). Daha çok çıkım forsepsi, vakum denemesi Bu konudaki deneyim azaldıkca c/s oranı da artmıştır. Yeniden deneyim kazanma için yıllara ihtiyaç vardır. Bunların kullanımı ile maternal fetal morbidite varlığında çıkacak hukuki sorunlar hekimleri caydırmıştır. (Goetzinger 2008) Hukuki meselelerin halledilmesi ile bu yöntemlerin uygulanması ve C/S sayısının azalması mümkün olabilir.

9 -5 Indüksiyon yada ağrı desteğinden (augmentasyon) mümkün olduğunca kaçınmak ve doğal süreci beklemek Uygun olmayan servikste, elektif indüksiyon uygulanması, özellikle primigravitlerde ilerlemeyen eylem kavramıyla c/s oranını artırmaktadır Zhang J NIH 2012 Medikal endik. olmadan indüksiyon yapmayın/ Nonmedikal sebeplerle yapılan indüksiyonları 39 hf dan önce yapmayın / serviks uygun değilse yapmayın (Özellikle nulliparlarda) / yeni belirlenen sınırlara (Zhang) göre eylem takibi yapın.

10 -6 Cochrane analiz (2011) de (n:1338) spontan olarak eylemin ilk fazı başlamış ancak yavaş ilerleyen gebelerde yapılan incelemelerde (oksitosinli, plasebo, tedavisiz ile erken veya geç oksitosin uygulamalarının) ( ilerlemeyen eylem kavramından kurtulmaları için) başarı açısından fark bulunamamış. Ancak eylemin oksitosin ile daha kısa sürdüğü (2 saat) tespit edilmiş. Eylem başladıktan sonra oksitosin uygulamasının C/S oranını artıran bir etkisi tespit edilmemiş. Spontan olarak eylemin ilk fazı başlamış olanlarda Oksitosin ile ağrı desteği eylem durması/yavaslaması endikasyonu ile C/S yapılmasını azaltabilir.

11 -7 NST kullanımının azaltılması daimi olarak NST ile hastanın takibinin perinatal sonuçları iyileştirmediği ve serebral palsi oranını azaltmadığı gösterilmiş. Buna rağmen NST kullanımı yine de yetkili/ otör rehberlerine girmiştir. Ayrıca değerlendirme interobserver olarak dahi çok farklı ve subjektif (Chauhan 2008, Grimes 2010, ACOG 106 no 2009) Devamlı monitorizasyondan kaçınmak yalancı fetal distres/ gereksiz c/s? Her deselerasyonun fetal distres anlamını taşımadığı, kaldı ki böyle bir durum varlığında bile acil sezaryen yapılması gerekmediği ve fetusun belirli bir bekleme süresine sahip olduğu da bilinmektedir. Tekrarlayıp tekrarlamadığı, serviksin açıklığının vajinal doğumu beklemeye müsait olup olmadığı da dikkate alınmalıdır. Çıkım bradikardisi de unutulmamalıdır. Distosi, uzamış eylem, fetal distres kavramlarının doğru koyulması ve yeni partogramların (Zhang) dikkate alınması.

12 -8 MAKAT GELEN FETUSLARDA vajinal doğumlarının desteklenmesi Makat dogumun C/S ile ikame olması ile erken dönem yenidoğan sonuçları iyi gibi görülmekle beraber uzun dönem sonuçlar ve erişkin dönem zeka durumu ile de farklılık görülmemiştir. Hannah 2000, Whyte H Dolayısı ile iri fetuslar hariç vajinal makat doğum uygulaması artırılabilir. Makat gelişlerde eylem baslayana kadar beklemek de gereklidir. Kendiliğinden verteks pozisyonuna dönüş oranı artmakta. C/S oranı azalmaktadır.

13 Anne tarafı-1 Sezaryen ile doğum bir statü olarak kabul ediliyor. C/S de daha az ağrı veya ağrı kontrolunun yapılabileceği kanaati. Pelvik kasların, vajen/vulva zedelenmelerinin, inkontinans ve cinsel fonk bozukluğunun daha az olacağı düşüncesi. Doğum zamanını ayarlamak isteği (takvim yaprağı seçimi). Sezaryen ile doğan bebeğin travmasız, daha güzel olacağı inancı. Sezaryen bebeginin daha akıllı, serebral palsiden MUAF olacağı düşüncesi BU YÜZDEN ELEKTIF/ ANNE ISTEĞİNE BAĞLI SEZARYEN ORANI SADECE BİZDE DEĞIL BÜTÜN DÜNYADA HIZLA ARTIŞ GÖSTERMEKTEDİR.

14 -2 EGITIM Sezaryenin mortalite ve morbiditesinin normal doğuma göre daha fazla olduğunu anlatmak: daha fazla kan kaybı, uzun iyileşme süresi, daha sık fetal RDS, maternal mesane/ureter/ barsak yaralanması oranında artış, pp enfeksiyonda artış, VTE artışı, rehospitalizasyonda artma, (ACOG no ; Lydon-Rochelle M 2000, ACOG no 559, april 2013) Daha fazla plasenta previa ve akreata, pekcreata, C/S artışına bağlı histerektomi ve hatta ölüm riskinin artması Sonraki gebeliklerde artacak olan morbidite Bir kez sezaryen varlığında acil durumda her ortamda doğumun gerceklesmesinin mümkün olmadığının anlatılması saglanmalıdır.

15 -3 ACOG 2008 isteğe bağlı c/s ler 39 haftadan önce yapılmamalıdır. ACOG 2010 Sezaryen isteğe bağlı değil, tıbbi endikasyonlarla yapılmalıdır. ACOG 2013 Anne isteğine bağlı sezaryende Endikasyon yokluğunda vajinal doğumun emniyetli olduğu anlatılmalı ve tavsiye edilmelidir. Buna rağmen engellenemiyorsa 39 haftadan önce yapılmamalı. Sezaryen sonrası etkili ağrı kontrolu yapılacağı konusunda güven verilmemelidir. Birden fazla çocuk arzusu olan gebelerde endikasyonsuz C/S ile pl previa yapışma anomalileri hatta histerektomi bile gerekebileceği anlatılmalı ve vazgeçirilmelidir.

16 -4 Anne isteğine bağlı sezaryen oranı ABD de net olarak bilinmiyor. Ancak tüm doğumların % 2.5 oranını kapsadığı düşünülüyor. Ancak 2009 da ABD de ki tüm doğumların % 30 u C/S ile olduğuna göre Tüm C/S lerin ~% 9 unun elektif istek sonucu yapıldığı düşünülebilir. Sadece bu konuda bile etkili bir çalışmayla sezaryen oranının % 10 azaltılması mümkün görünmektedir. Elektif isteğe bağlı C/S ile vajinal doğum kıyaslaması hakkında yeterli ve kontrollu çalışma yok. NIH 2006 konferansında 1406 makale üzerinden değerlendirme yapılmış ancak vajinal doğum ve isteğe bağlı C/S arasındaki yöntem seçiminde risk ve fayda değerlendirmesi hakkında yeterli delil, bilgi sağlanamamıştır. 2006;23:1-29 ( ACOG practice bulletin)

17 -5/ Elde edilen veriler KISA VADEDEKİ MATERNAL SONUÇLAR Vajinal doğumda daha kısa hastanede kalış, düşük enfeksiyon oranı, daha az anestezi kompl, emzirmede yüksek uyum/başarı.olumlu YÖNLER. Ancak pp 3 ve 24. aylarada emzirmede doğum şeklinin farkı ortadan kalkmış. Sezaryende azalmış maternal hemoraji, az kan nakli, az cerrahi komplikasyon, pp ilk yılda daha az inkontinans Ancak pp. 2 ve 5 yıldaki kontrolerde inkontinans ile doğum seklinin ilgisi bulunamamış. Ancak bu grupta anne yaşının ileri olması ve obezite de bu faydaları da zayıflatabilir deniyor.

18 -6/ C/S nin maternal riskleri daha ciddi. Rüptür, pl previa, akreata, mesane ve barsak yaralanması, histerektomi ihtiyacı Bir Kanada çalışmasında iki grup arasındaki kıyaslamada yara yeri hematomu, kardiyak arrest, histerektomi, pp enfeksiyon, anestezi kompl, VTE, hemoraji, pp kanamaya bağlı histerektomi ihtiyacı daha yüksek oranda bulunmuş. Liu S 2007 Sonraki gebelikte uterin skar rüptür oranı, bu rüptür riskini azaltmak için EDE vakalarında C/S yapılması ile Prematür doğumlar ve erken doğumların yenidoğan komplikasyonlarının oranı da artmaktadır.

19 -7 FETAL ETKILER-1 Sınırlı sayıda çalışma bulunmasına rağmen TartİŞmasİz olarak C/S OLUMSUZ ETKILI. RDS, prematürite, yenidoğan hipotermisi, hipoglisemisi, YDYBÜ ihtiyacı, persistant pulmoner HT, geçici yenidoğan takipinesi Ayrica elektif C/S nin neonatal ensefalopati ve asfiksiden koruyucu olduğuna dair olumlu etkisinin oldukca zayıf olduğu da belirtilmiştir.

20 -8 Maternal isteğin ancak cok nadir durumda gözönüne alınabileceği, bunların hastanın özel durumları ile sınırlı kalması gerektigi de ACOG tavsiyesinde vardır: Spesifik sağlık problemlerinin varlığı, travma, şiddet anamnezleri, kötü obstetrik öyküye sahip olma gibi durumlarda anne isteği değerlendirilebilir.

21 TEKNIK IMKANLAR-1 VBAC-SSVD(C/S sonrası vajinal doğum) veya TOLAC (trial of labor after cesarean delivery-c/s sonrası eylem denemesi) VBAC (SSVD) mi? Bir kez C/S, daima C/S mi? VBAC/SSVD: Teknik olarak daha donanımlı yerlerde ve deneyimli ekip ile yapılması gerektigi için maliyet olarak pahalı arası taranan bütün literatürlerde maternal-fetal sonuçların (VBAC/SSVD ve daima C/S) karsılaştırıldığı randomize çalışma yok.

22 2-VBAC/SSVD Hem deneyimli ekip, hem acil müdahale için uygun şartlar gereklidir. Buna rağmen komplikasyonların engellenmesi her zaman mümkün değildir. Uygun şart ve kondisyon varlığında, hasta da arzu ederse önerilebilir. Bu konuda ACOG, RCOG, SOGC, AAFP, AHRQ önerileri vardır. Ortak olanlar şöyle sıralanmıştır.

23 3- ACOG, 2011 önerisi Denenebilecek olanlar; Alt segment c/s geçirmiş olanlar / normal fetal boyut ve normal pelvis yapısı olanlar / önceden uterin skar, anomali ve geçirilmiş rüptürü olmayanlar / önceden vajinal doğumu da olanlar / hastanın olur formu olanlar / eylemi spontan başlamış olanları/ durumu yönetebilecek olan ekip ve şart varlığında ( anestezi, kan bankası, acil operasyon odası ) Muhtemel risk taşıyanlar, denenmesi cesaret isteyenler; Klasik veya T şekilli kesisi olanlar / dar pelvis veya iri fetusu olanlar / obs C/S endikasyonu taşıyanlar / vajinal doğum için risk taşıyanlar / hastanın reddi / serviksi uygun olmayanlar / eyleminde yetersiz ilerleme olan ve destek gerekenler / acil müdahale için yetersiz ekip ve ekipman

24 4-VBAC/SSVD Gebelerin bilinç düzeyi değerlendirmesi ve denenebilecek / denenmiyecek olanların ayırımını değiştirebilir. Hasta alt uterin transvers veya vertikal kesi ayırımını bilir mi? Epikriz kağıdını herzaman taşır mı? ULUSLARASI GÖRÜŞ! Artmış C/S oranı ve uterin rüptür riski arasında kalmış olan hekimleri Medikolegal korkular etkilemektedir. Ortaya çıkacak olan hukuki sorunları göze almalı mıdır? Ayrıca bu risklere karşılık hekim vajinal doğum ile kıyaslanınca, c/s de ya aynı yada biraz fazla bir para kazanmaktadır. Yani göze aldığı riskin karşılığı yoktur, riski vardır. (SSVD yine de emniyetli bir yöntem olarak önerilmekte, ancak korkular devam etmektedir. )

25 Diğer Prezentasyon anomalileri eksternal/internal sefalik versiyon? Iri fetuslarda vajinal doğumu denemek (iri fetus: 4000, 4500, 5000 gr?) BU KARAR ANNE PELVIK YAPISINA GÖRE VERİLMELİDİR. Iri fetus doğumunu engellemek için GDM tedavisi, takibi, kilo kontrolu Geçirilmiş pelvik cerrahi sonrası vajinal doğumu denemek Kesin C/S endikasyonu degildir. BUNLARLA YAPILMIŞ RANDOMİZE GENİŞ ÇALIŞMALAR YOK. Medikolegal korkuları gözardı etmek mümkün müdür?

26 Diğer Servikal yumuşatıcılar???... C/S oranını azalttığı gösterilememiştir. Anne ve fetus için gereklilik yoksa, serviks olgunlaştırıcı ile indüksiyon yapmayınız. 7-8/2/2012 toplanan konseyde (NIH Public Access, 2012 Nov, 120(5): ) kesin primer C/S endikasyonu olarak: total plasenta previa, vasa previa, kord prolapsusu gibi. Diğerleri için endikasyonu bebek ve anneye göre hekim vermelidir, diğerleri kesin endikasyon sayılmamalıdır.

27 Potansiyel C/S endikasyonu olanlarda BMI>40 obez gebeler gebelik oncesi kilo kaybi, gebelikte az kilo alinmasi, egitim, bu durumun kesin endikasyon olmadigi bilgisinin verilmesi HSV, HCV, HIV varlığında tedavisinin yapılarak bulaşmanın azalacağı bilgisi verilmesi Akut HT, MI, kardiyomyopati, pulmoner HT, cerebral anevrizma, CVO Egitim Bunların kesin endikasyon olmadığının belirtilmesi. Bu endikasyonları ve hastanın eylemi kaldıramayacağı konusunda konsey kararını ilgili dal uzmanları eşliğinde konsey kararı aldıktan sonra... Ancak bu konsey kararlarında da diğer dal uzmanlarının gebelik fizyolojisi ile bilgilerinin yeterli olup olmadığını gözönünde tutarak almak gerekir.

28 Fetal malformasyon C/S endikasyonu sadece anektotlara dayalı bir durumdur ve (abdominal duvar defektleri dahil) endikasyonu yoktur.(2012, NIH Public Access) Coğul gebelik Coğul gebeliklerin engellenmesi, vajinal doğum tecrübelerinin artması, ikinci fetusta sefalik versiyon/makat doğumun denenmesi(nih 2012) Preeklamsi bir C/S endikasyonu degildir.(nih 2012) Önceki omuz distosi hikayesi Iyi dökümente edildiği nadirdir. Ayrıca kesin olsa bile C/S endikasyonu değildir.(2012, NIH)

29 Lamaze yöntemi etkisi 1951, Fransız obstetrityen Fernand Lamaze. Ivan Pavlov dan etkilenerek agrinin sartli refleks oldugunu anlatmis ve bu metodu gelistirmistir. Dogum egitimi, gevseme ve solunum egzersizlerinden olusur. Gunumuzde artik felsefe haline gelmis ve Lamaze International ismini almistir. Her kadının güvenli şekilde doğum yapmasını, rahatını sağlayacak yöntemleri seçme konusunda özgür olmasını, hem ailesi hem kendisine ve doğumu yapabilme yeteneğine güvenen sağlık ekibi üyeleri tarafindan desteklenmesi gerekliliğine inanır.

30 Lamaze Doğum kendiliğinden başlamalı Doğum yapan kadının eylem boyunca hareket etmesine izin verilmeli Doğum yapan kadın, eylem boyunca araliksiz sekilde desteklenmeli (muzik dinleme, yaninda olma, pozisyon degistirebilme, gevseme, kontrollu solunum, masaj, hayal kurma ) Eylem boyunca rutin uygulamalardan kacinmali Sirt ustu pozisyon verilmemeli Anne bebek ayni odada kalabilmeli ve emzirme sınırı koyulmamali.

31 Eylem sırasında yürüyüs yapmanın doğum eylemi üzerine olan etkisinin incelendığı çalışmalarda 1978 de yapilan n:68; çalışmada operatif doğum oranı azalmış bulunmuş, ancak 1998 de yapılan n:1067; operatif doğum dahil, eylem süresi, oksitosin kullanma oranı, analjezik ihtiyacı arasında fark bulunamamış. Dolayısı ile aktiviteli eylemin faydalı olduğunu söylemek mümkün değil. Ancak stres azalması, gevşemek, ailesi ile zaman zaman görüşmesini sağlamak ile zorlayıcı ve endikasyonu genişletici etkilerden korunmak mümkün olabilir.

32 YBÜ/Ata Klinik çalışması Proje çalışmasında 2 şer saatlik 6 kez eğitim alan ve almayan iki grup arasında yapılan değerlendirmede Primigarvid 66 gebe çalışma grubu, 64 gebe kontrol grubu. Eğitim alan grupta gebeliğe uyumun daha iyi, doğum süresinin daha kısa (6.5 saate, 10 saat), hasta memnuniyeti yüksek ve hastanın normal doğum ile ilgili yaklaşım ve sonuçlarının daha olumlu olduğu tespit edildi ( Istatistiksel anlamlı)

33 Sezaryen ve maliyet-1 Harcanan malzeme, zaman, emek, ekip ve ekipman sayısının daha fazla oluşu Sonraki gebeliklerde yine C/S ve artan maliyet, artan morbidite ve mortaliteye bağlı bu değerin katlanması en önemli konulardan biridir. Bu yüzden elektif C/S nin dikkate alınması gereklidir.

34 Maliyet-2 Devletin verdiği vajinal doğum fatura değeri tl Devlete maliyeti.. Ortalama 504 (Atatürk/ YBÜ Hast) Sezaryenin fatura değeri 450 Tl Devlete maliyeti. 810 TL Pprevia+ mükerrer C/S, Previa hisrektomi, Previa+c/s ve histerktomi olan YRG vakaların olduğu bir listede maliyet TL, devletin ödediği TL

35 Maliyet-3 Isteğe bağlı tum sezaryenlerin ve devamındaki gebeliklerin c/s maliyet paralarının hastadan alınması (veya normal doğum ücretinin ödenip farkın hastaya fatura edilmesi ) caydırıcı bir yol olabilir. (Bu konu önceden düşünüldü ancak uygulanamadı.)

36 Maliyet-4 Hekimlere ödenen paranın emek, zaman, risk değerlendirmesi sonrası hesaplanması daha doğru olacaktır. Ancak hekimi C/S dan caydırma yollarından sadece en son sebep budur. Para ödenmesine dair olan yaklaşım hekim için sadece özendirici olur, engelleyici değil. ÇÜNKÜ Malpraktis adıyla hekimin akıldışı meblağlarla karşılaşması, aldığı ücretlerle kıyaslanamaz.

37 Hukuk desteği Hekimin KANUNI DESTEKLERINI SAGLAMAK Elektif sezaryen isteğini red hakkı netleşmeli Medikolegal problemlerin çözülerek otoritenin HEKIMIN HAKLI OLDUĞU / BILIRKİŞİLERIN ONAYLADIĞI DURUMLARDA YANINDA/ ARKASINDA olması sağlanmalıdır. Bilirkişi raporları otorite tarafindan dikkate alınmadıkca, derneklerin kendi önerileri/ takip şemaları oluşturulmadıkca ve bilirkişilik konusunda hekimler birbirini /objektif/doğru şekilde desteklemedikçe SONUÇ ALMAK veya BUNLARI UYGULAYARAK C/S oranını düşürmek pek mümkün görünmüyor.

38 Son çalışma Kanada da % 21 den 28 e çıkmış. Çığlık atıyorlar. Halen de aynı seviyede sebat ediyor. Bu rakamı sabitlemelerine rağmen azaltmaya çalışıyorlar. 32 Hastane arası. (NEJM, 2015, Chaillet) kadında. Klinisyen, ebe, hemşire eğitimi, desteği ile yapılan çalışma da oran çalışma grubunda %22.5, kontrol grubunda % 23.2.Istatistik açıdan anlamlı/ AMA ÖNEMSİZ Pratikte kullanılan algoritma /Pratik klinik rehber örnekleri etkisiz bulunmuş. Uzman görüş ve yönlendirmeleri, eğitimin etkisi,.. hep birlikte ele alınırsa etkili olabilir belki. Bu sadece hekim, eğitim, algoritma uygulaması faktörü için bile BELKI lerle dolu.

39 Sonuç Tıbbi olmayan sezaryen oranları Tıbbi olmayan indüksiyon oranları Kabul edilmiş sınırlara uymayan başarısız indüksiyon, ilerlemeyen eylem, güven vermeyen NST endikasyonu ile yapılan C/S oranları Anne isteğine bağlı C/S oranlarının da bilinmesi ve kararların da bu bilgiler doğrultusunda alınarak STRATEJI belirlenmesine ihtiyaç vardır.

40 Ancak bu rakamlar dosyalardan alınarak elde edilecektir. Dosyalardaki rakamların ne kadarı doğrudur? Biz yeterince dürüst müyüz? HUKUKI olarak kendimizi korumak için dosya üzerinde gerçekler yazılmadıkca da bu rakamları bulmak mümkün değil.

41 Hekim hastayı doğru yönlendirmedikce sonuç alınamaz. (bebek oksijensiz kalacak, sakat doğabilir, palsi gelisebilir, yırtık ve sarkma olabilir telkinleri Pediatri uzmanlarının her olumsuz yenidoğan patolojisini doğum şekline bağlamasından vazgeçilmedikce sonuç alınamaz. Vajinal doğumda olabilecek her muhtemel KOMPLIKASYON hekime hukuki mesele çıkarıyorsa ve RESMI makamlar hekimin arkasında durmuyorsa, hekim DEFANSIF tıbba yönelecektir. Hasta vajinal doğumun olumsuz bir statü göstergesi olduğunu düşünüyorsa, burç/fal yönlendirmesi varsa Basın, komşu, arkadaş deneyimlerinin yanlış yönlendirmesi engellenmedikce başarı elde edilemez. Teknik imkanlar uygunsuz ise anne veya hekimin istekli olması yetmez.

42 ZOR BIR SÜREÇ VAR. Politikaların tek taraflı değil, birlikte, gerçekten niyetlerin kesin ve iyi, yapıcı olmak için bir araya geldiği şekilde alınması, oluşturulması gerekli.

43 İLGİNİZ VE DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM.