HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDEKİ HASSAS TUTUCULARIN TUTUCULUK ÖZELLİKLERİ

Transkript

1 TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDEKİ HASSAS TUTUCULARIN TUTUCULUK ÖZELLİKLERİ Dt. Baransel ÖZMUMCU PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Gülşen CAN ANKARA

2 i TÜRKİYE CUMHURİYETİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDEKİ HASSAS TUTUCULARIN TUTUCULUK ÖZELLİKLERİ Dt. Baransel ÖZMUMCU PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. Gülşen CAN Bu tez Tübitak Sağlık Bilimleri Araştırma Grubu tarafından, 106S256 (SBAG-HD-174) numaralı proje ile desteklenmiştir ANKARA Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

3 ii Protetik Diş Tedavisi Doktora Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma, aşağıdaki jüri tarafından Doktora Tezi olarak kabul edilmiştir. Tez Savunma Tarihi: 04 / 02 /2008 Jüri Başkanı Prof. Dr. Gülşen CAN Üye Prof. Dr. Bülent Dayangaç Üye Prof. Dr. Bülent Uludağ Üye Prof. Dr. Funda Akaltan Üye Doç. Dr. Pervin İmirzalıoğlu

4 iii İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay İçindekiler Önsöz Simgeler ve Kısaltmalar Şekiller Grafikler Çizelgeler ii iii v vi vii viii ix 1. GİRİŞ Hareketli bölümlü protez Tutuculuk Hassas tutucular Hassas tutucu tipleri Kron içi hassas tutucular Kron dışı hassas tutucular Hassas Tutucuların yapıldığı materyaller Çalışmamızda kullanılan hassas tutucu türleri ERA-RV OT Strategy Vario-stud-snap ve Vario-soft Yapay tükürük Amaç...21

5 iv 2. GEREÇ VE YÖNTEM Model hazırlanması Hassas tutucuların mum modelasyonu İskelet metal alt yapının hazırlanması Deney BULGULAR Planlamaların tutuculuk değerleri üzerine etkisi Kullanım sürelerinin tutuculuk değerleri üzerine etkisi Hassas tutucu tiplerinin protez planlarında tutuculuk değerlerinin karşılaştırılması TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER...57 ÖZET.58 SUMMARY...59 KAYNAKLAR...60 ÖZGEÇMİŞ...64

6 v ÖNSÖZ Doktora hayatım boyunca yanımda olan, bana yol gösteren, benimle değerli tecrübe ve bilgilerini paylaşan, kendisinden çok şey öğrendiğim sevgili hocam Sayın Prof. Dr. Gülşen CAN a, Doktora eğitimim süresince her konuda yanımda olan ve bilgilerini benimle paylaşan Sayın Prof. Dr. Gülay KANSU ya, Sayın Prof. Dr. Nehir ÖZDEN e, Sayın Prof. Dr. Funda AKALTAN a, Sayın Prof. Dr.Cavidan AKÖREN e, Sayın Prof. Dr. Yasemin KESKİN ne, Sayın Prof. Dr. Kemal ÜNSAL a ve Sayın Doç. Dr. Hakan TERZİOĞLU na, Tez çalışmamda yapay tükürüğün hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen genetik mühendisi Evren BEBEK ve eczacı Emirhan NEMUTLU ya Epoksi rezin modellerin yapımı aşamasındaki katkılarından dolayı metalürji mühendisi Ozan BİLGE ve Süha TİRKEŞ e İstatistik analizlerimi büyük bir özveri ile yapan Özlem TÜRKER e Doktora eğitimi sürecinde manevi desteklerini esirgemeyen sevgili dostlarıma, Hayatım boyunca maddi manevi destekleri ile hep yanımda olan, bana sonsuz sevgi ve güç veren, her zaman üzerime titreyen, sevgili aileme ve yanımda olamasa da varlığını hep yanı başımda hissettiğim, canım teyzem Nurdan HANÇERLİOĞLU na, Tüm kalbimle teşekkürlerimi sunarım.

7 vi SİMGELER VE KISALTMALAR cm Uzunluk ölçü birimi (santimetre) mm Uzunluk ölçü birimi (milimetre) μm Uzunluk ölçü birimi (mikrometre) N Kuvvet birimi (Newton) ph Bir çözeltinin asitlik veya alkalinlik derecesini tarif eden ölçü birimi C Sıcaklık ölçü birimi (Santigrat derece) Cr Co KMS PE PP PS PA ERA OTS OTSM VSS VS3 Krom Kobalt Karboksimetilselüloz Polietilen Polipropilen Polistiren Poliamid Extracoronal Resilient Attachment OT Strategy Hassas Tutucusu Metal korumalı OT Strategy Hassas Tutucusu Vario-stud-snap Hassas Tutucusu Vario-soft 3 Hassas Tutucusu

8 vii ŞEKİLLER Şekil 1.1. Şekil 1.2. Şekil 1.3. Şekil 1.4. Şekil 1.5. Şekil 1.6. Şekil 2.1. Şekil 2.2. Şekil 2.3. Şekil 2.4. Şekil 2.5. Şekil 2.6. Şekil 2.7. Hareketli Bölümlü Protezlerde Tutuculuk ERA hassas tutucu OT Strategy hassas tutucu Vario-stud-snap hassas tutucunun pozitif parçası Vario-stud-snap hassas tutucunun negatif parçası Vario-soft 3 hassas tutucunun pozitif ve negatif parçaları. Kennedy sınıf II modifikasyon 1 vakası Epoksi rezin model Hassas tutuculu kronların mum modelasyonları Hassas tutuculu full metal kronlar İskelet metal alt yapı Epoksi rezin model, hassas tutuculu iskelet metal alt yapı Mekanik Takıp-Çıkarma Cihazı

9 viii ÇİZELGELER Çizelge 2.1. Çizelge 3.1. Metal alt yapı planları Hassas tutuculardan elde edilen tutuculuk değerleri

10 ix GRAFİKLER Grafik 3.1. Protez planlarının, VS3 e hassas tutucunun tutuculuk değerleri üzerine etkisi Grafik 3.2. Protez planlarının, ERA hassas tutucusunun tutuculuk değerleri üzerine etkisi Grafik 3.3. Protez planlarının, OT Strategy hassas tutucusunun tutuculuk. değerleri üzerine etkisi Grafik 3.4. Protez planlarının, Vario-stud-snap hassas tutucusunun tutuculuk değerleri üzerine etkisi Grafik 3.5. Protez planlarının, metal korumalı OT Strategy hassas tutucusunun tutuculuk değerleri üzerine etkisi Grafik 3.6. Protez planı I de, kullanım sürelerinin hassas tutucuların tutuculuk değerleri üzerine etkisi Grafik 3.7. Protez planı II de, kullanım sürelerinin hassas tutucuların tutuculuk değerleri üzerine etkisi Grafik 3.8. Protez planı III de, kullanım sürelerinin hassas tutucuların tutuculuk değerleri üzerine etkisi Grafik 3.9. Protez planı I e göre hassas tutucuların tutuculuk değerleri Grafik Protez planı II e göre hassas tutucuların tutuculuk değerleri Grafik Protez planı III e göre hassas tutucuların tutuculuk değerleri

11 1 1. GİRİŞ 1.1. Hareketli Bölümlü Protez Hareketli bölümlü protez; hastanın kaybolan doğal diş ve çevre dokuları nedeniyle bozulan fonksiyon, fonasyon ve estetiğini tekrar kazandırmak üzere yapılan, tutuculuğunu büyük oranda ağızda bulunan doğal destek dişlerden ve yardımcı olarak dişsiz kretten alan bu protezler, oluşan fonksiyonel kuvvetlere karşı doğal diş ve mukoza-kemik tarafından desteklenir ve hasta tarafından takılıp çıkarılabilirler (Yaluğ ve Nalbant,1998). Hareketli bölümlü protezlerin yapısal unsurları: Majör bağlayıcılar Minör bağlayıcılar Tırnaklar Direkt tutucular Endirekt tutucular Kaide ve suni dişler (Phoneix ve ark., 2003)

12 Tutuculuk Protez tutuculuğu, protezin üzerinde yerleştiği destek diş ve dişsiz kretlerden çıkartmaya zorlayıcı kuvvetlere karşı direnci olarak belirtileceği gibi çenenin açılma hareketleri, gıdaların yapışkanlığı ve yerçekimi kuvvetlerine karşı koyma özelliği olarak da tanımlanabilir (Ulusoy ve Aydın, 2005; Lechner ve MacGregor, 1994; Rutkunas ve ark., 2007). Protezin tutucu kuvvetleri, fonksiyonel kuvvetler altında protezin yerinden oynamasını önleyecek düzeyde olmalıdır (Setz ve ark., 1998). Bu tutucu kuvvetler, protez kaidesinin destek dokulardan ayrılmasına direnç gösterirler. Tutuculuk, hareketli bölümlü protezlerde önemli bir kavramdır. (Petropoulos ve ark., 1997). Hareketli bölümlü protezlerde tutuculuk, direkt ve endirekt tutuculukla sağlanır. Direkt tutuculuk kroşe, hassas tutucu ve teleskop kronlar ile sağlanırken protezin diğer yapısal unsurları da endirekt olarak katkıda bulunurlar (Şekil 1.1).

13 3 DİREKT - Kroşeler - Teleskop kronlar - Hassas tutucular - Manyetik tutucular TUTUCULUK MİNÖR - Tırnak - Yardımcı tırnak ENDİREKT MAJÖR - Sonsuz kroşe - Plak - Bar - Palatinal bant - Çift damak bağlantısı Şekil 1.1. Hareketli Bölümlü Protezlerde Tutuculuk (Ulusoy ve Aydın, 2005)

14 Hassas tutucular Hassas tutucular, iki veya daha fazla parçadan oluşan fabrikasyon yapılardır. Pozitif parçaya erkek (patriks), negatif parçaya ise dişi (matriks) denilmektedir. Parçalarından biri dişin köküne, destek dişe veya implanta bağlanırken diğer parça hareketli proteze yerleştirilir. Hassas tutucuların standart değiştirilebilir, uyumlanabilir parçalarının olması, kontrollü ve az aşınma göstermeleri ve tamir kolaylığı gibi avantajlarının yanı sıra maliyetinin yüksek olması ve yapım işlemlerinin uzunluğu dezavantajlarıdır (Sherring-Lucas ve Martin, 1994). Hassas tutucular, koşullar uygun olduğunda kroşelere göre tutuculuk açısından daha büyük üstünlük gösterirler (Grubb, 1951). Hareketli bölümlü protezlerin tutuculuğunun yanı sıra destekliğine de yardımcı olurlar. (Stewart ve Edwards, 1983). İki parça arasındaki tutuculuk, farklı mekanizmalarla sağlanır. Yüzey formuna Sürtünmeye Esnemeye Manyetik alana Adezyona Mekanik kilitlemeye bağlı tutuculuk ortaya koyarlar (Ulusoy ve Aydın, 2005)

15 5 Hassas tutucular, diğer direkt tutucu tipi olan kroşelere göre aşağıda belirtilen endikasyonlarda daha fazla kullanılırlar. Diş ve/veya doku destekli vakalar Anterior diş eksikliği Rotasyona uğramış destek dişler Kroşelerin etkinlik gösteremeyeceği destek dişler Kantilever gövdelerin destek diş olacağı vakalar Kuvvet kırıcılık gerektiren vakalar Ancak, hassas tutucuların kron restorasyon ile birlikte kullanılır olması; Pulpası geniş olan dişler Kron boyu kısa dişler Desteğini önemli büyük ölçüde dişsiz bölgeden alacak olan vakalarda kontrendike olabilmektedir. (Cunningham, 1970). Hassas tutuculu protez kullanımı, Kroşe tutuculara göre estetik Destek dişlerin uzun aksı yönünde kuvvet iletimi nedeniyle daha az stres Protez bileşenlerinin sayısında azalma Alt çene serbest sonlu vakalarda protezin posterior hareketini önleme Standart değiştirilebilir parçaları ile ayarlanabilme ve tamir edilebilme Parçalarının kütlelerinin az olması ve aşınma dayanıklılığı ile avantaj sağlarlar.

16 6 Ancak, kron restorasyonu gerektirmeleri ile, Fazla diş dokusu kaldırılması Kısa kron boylu ve geniş pulpalı destek dişlerde kullanılamaması Laboratuar işlemlerinin zaman alması ve pahalı olmaları gibi dezavantajları vardır (Grasso ve Miller, 1991) Hassas tutucu tipleri Hassas tutucular tasarlanan 100 den fazla değişik tipi ile günümüzde kullanılmaktadır (Becerra ve MacEntee, 1987). Hassas tutucuların tiplerine göre sınıflandırılması: 1. Kron içi hassas tutucular (Intracoronal Attachments) A. Retansiyonu tamamen sürtünmesel olanlar B. Retansiyonu mekanik kilitle arttırılanlar 2. Kron dışı hassas tutucular (Extracoronal Attachments) A.Çıkıntılı unsurlar B. Bağlayıcılar C. Bileşik üniteler 3. Çivi başlı hassas tutucular (Stud Attachments) 4. Barlı hassas tutucular (Bar Attachments) 5. Yardımcı hassas tutucular (Auxillary Attachments) (Preiskel, 1984).

17 Kron içi hassas tutucular Kron için hassas tutucular, destek dişin kron kısmı içinde birleşen hassas tutucular olup oklüzal kuvvetleri dişin uzun eksenine yakın olacak şekilde iletirler (Solomon, 1981). Kron içi hassas tutucular, genellikle H şeklinde erkek parçanın kron içindeki özel açılmış yuvalara sürtünmesel olarak oturduğu yapılardır (Preiskel, 1969). Orijinal ilk kron içi hassas tutucu Herman Chayes tarafından 1906 yılında T şeklinde geliştirilmiştir. Rotasyonel ve lateral kuvvetlere karşı koyması açısından kron içi hassas tutucuların uzunlukları önemlidir. Uzunluğu etkileyen faktör klinik kron boyu iken, kesitini pulpanın genişliği ve dişin konturu etkiler (Preiskel, 1969). Kron içi hassas tutucular, kroşenin görülebilir retantif kolunu elimine ederken tırnak yuvaları ile yatay yönde destek temin etmelidir. Hassas tutucuların dikey yönde gelen kuvvetleri dişin uzun ekseni boyunca iletirken destek dişin periodonsiyumuna gelen lateral stresleri stabilize etmek için kavrama, resiprokasyona ihtiyacı vardır. (Zinner, 1987) Kron dışı hassas tutucular Kron dışı hassas tutucular, diş kronunun dışında olup bütün parçaları destek dişin normal kron konturunun dışında bulunmaktadır. Kron dışı hassas tutucular, destek dişler üzerindeki stresleri azaltarak fonksiyonel kuvvetleri dişsiz bölgeye doğru iletirler. Ancak kullanılmaları esnasında hassas tutuculara gelen kuvvetlerin destek dişlerin uzun aksı boyunca iletilmemesi destek dişler üzerinde aşırı tork kuvvetlerine neden olmaktadır (Wolfe, 1985). Destek dişler üzerine gelebilecek aşırı tork kuvvetleri, destek dişlerin sayısının arttırılarak splintlenmesi ile çözümlenebilmektedir (Charkawi ve Wakad, 1996).

18 8 Kron dışı hassas tutucunun destek diş üzerine yerleştirilmesi esnasında aproksimal bölgede destek dişten mm uzakta, antero - posterior ve okluzo - gingival yönde diş etinden 2 mm yukarıda olması bu bölgeyi oral hijyen açısından korur (Brudvik, 1999; Zinner, 1987). Ayrıca tutuculuğun sağlaması için hassas tutucunun minimum 5 mm yüksekliğe sahip olması gerekmektedir (Wichmann ve Kuntze, 1999). Kron dışı tutucular mezio - distal boyutun çok kısa olduğu durumlarda kullanılır. Bu tip tutucuların en büyük avantajı hareketli bölümlü protez planlamasında kuvvet kırıcı olarak görev almasıdır. Protez desteği olacak dişlerin periodontal olarak zayıf olduğu durumlarda özellikle Kennedy sınıf I ve II vakalarında bu tür hassas tutucuların kullanımı destek dokuları korur. Tutucunun kron dışında bulunması plak akümülasyonuna neden olmakta ve bunun sonucunda doku enflamasyonu, papil tahribi veya periodontal yıkım görülebilmektedir (Wolfe, 1985; Çalıkkocaoğlu, 1992). Kron dışı hassas tutucular kendi içinde rijit, resilient ve barlı uygulamalar olarak kullanılmaktadır. Rijit Hassas Tutucular Rijit kron dışı hassas tutucular, fonksiyon sırasında rotasyona izin vermediğinden kuvvet kırıcı özelliği göstermezler (Brudvik, 1999). Genellikle diş destekli, yumuşak dokudan desteklik sağlanmayan hareketli bölümlü protezlerde kullanılırlar (Jenkins, 1999). Rijit tasarlanan, kaldıraç etkisi yapan bu tutucular destek dişte periodontal yıkıma neden olurlar (Wolfe, 1985). Bu özelliklerinden dolayı genellikle karşıt arkta resilient türde bir protez varsa endikedirler (Solomon, 1981).

19 9 Rezilient Hassas Tutucular Resilient kron dışı hassas tutucular, eklem ya da rotasyonel tarzda harekete izin veren iki bileşenden oluşmaktadır. Rijit olan bileşeni, kron restorasyona lehimlenebilir ya da kron restorasyonla dökülebilir, resilient özelliği olan bileşeni hareketli bölümlü proteze yerleştirilir. Bu resilient bileşenin, kullanıma bağlı zamanla aşınma göstermesi nedeniyle değiştirilmesi gerekir (Hsu, 2004). Eklem ya da rotasyonel tarzda harekete izin veren kuvvet kırıcı özelliği ile serbest sonlu vakalarda destek dişe gelen yıkıcı kuvvetleri dişsiz bölgeye doğru yönlendirirler (Jenkins, 1999). Böylece destek dişe gelen yıkıcı kuvvetleri dengelerler (Wolfe, 1985). Resilient tipteki tutucuların da kavrama ve desteklik gereksinimi hareketli bölümlü protez bileşenleri tarafından karşılanır. Mensor (1990), resilient türdeki hassas tutucular ile yaptığı fotoelastik çalışma sonucunda bu tutucuların kuvvet dağılımı açısından diğer tutucu türlerine göre daha iyi sonuç verdiğini gözlemiştir. Öwall ın (1995) yaptığı diğer bir çalışmaya göre ise resilient tutucularda rijitlere göre daha yüksek oranda başarısızlık ileri sürülmüştür. Hareketli bölümlü protez kaidesinin hareketleri sonucu oluşan kuvvetlerin dişsiz bölgeye iletimi ile bu bölgede oluşan rezorbsiyon zamanla kaide yenilemesi gerektirmektedir (Wolfe, 1985) Hassas Tutucuların Yapıldığı Materyaller Hassas tutucunun esnek ve değiştirilebilir parçalarının yapımında Polietilen (PE), Polipropilen (PP), Polistiren (PS) ve Poliamid (PA) gibi termoplastik polimerler kullanılmaktadır. Termoplastik polimeler; ısıtıldıklarında yumuşayan, soğutulduklarında tekrar sertleşen plastik gruplardır. Termoplastik maddeler düşük sıcaklıklarda, elastik ve kayma modülü

20 10 yüksekliğine bağlı olarak yüksek bir katılık gösterirler ve gevrektirler. Termoplastikler tekrar tekrar eritilebilir ve çözülebilirler. Polietilen Polietilen, ismini monomer haldeki etilenden alır, etilen kullanılarak polietilen üretilir. Etilen molekülü C 2 H 4, aslında iki CH 2 den oluşur. Plastik endüstrisinde kısa adı PE olan bu maddenin üretim şekli etilenin polimerizasyonu ile olur. Dış ortam koşulları ve neme karşı iyi direnç, esneklik, düşük mekaniksel dayanıklılık ve üstün kimyasal özellik, genel özellikleri olarak sayılabilir. Ayrıca PE çok ucuz, kimyasal olarak kararlı, kaynak yapılması nispeten kolay, gerilmeye karşı dayanıklı olup düşük sıcaklıklara hassas değildir. Gaz, aroma ve yağ geçirgenliği açısından vasat özelliktedir. Yoğunluğun artmasıyla birlikte artan kristal derecesi, dayanıklılık, sertlik ve erime sıcaklığını arttırır. Ancak buna karşın yoğunluğun artması; darbe dayanımı, ışık geçirgenliğini, düşük sıcaklıklara olan hassasiyeti ve gerilim çatlamaları değerlerini olumsuz etkiler (Savaşçı ve ark., 2002). PE nin yoğunluğuna bağlı olarak değişik türleri mevcuttur. Oda sıcaklığında çoğu organik çözücülerde ve diğer kimyasallardan olan inorganik asitler, alkol ve yağda çözünmemektedir. Elektriksel özellikleri mükemmeldir. PE yüksek sıcaklıklarda hava ile oksidasyon göstermektedir (Arnold, 1968). Polipropilen Polipropilen (PP) poliolefin grubunun üçüncü polimeri olarak 1959 Alman Ziegler firması tarafından bulunduktan sonra İtalyan Natta firması tarafından geliştirilmiştir. Monomer propilenin, polimer hale getirilmesi ile elde edilen polipropilen, kimyasal çözücülere karşı aşırı derecede dayanıklıdır. PP, PE

21 11 gibi fiyatı düşük olan polimerdir. PP nin, su buharı bariyeri özelliği iyi ancak gaz ve aromayı geçirmeme özelliği vasattır. Ayrıca 165 C gibi PE oranla çok daha yüksek olan ergime sıcaklığı nedeni ile yaklaşık 140 C a kadar kullanılabilir (Savaşçı ve ark., 2002; Ram, 1997). PP plastikler içerisinde spesifik ağırlığı en düşük olan polimerdir. PE e göre yüksek ergime derecesine, yüksek baskı ve çekme dayanıklılığına sahiptir. Belirli derecedeki sertliği ve dayanıklılığı iyidir. PE gibi bazı kimyasallara karşı dayanıklıdır. Stres kırıklarına uğramaz (Arnold, 1968). Polipropilen, yorulmaya karşı çok iyi direnç gösterir. Düşük maliyetlidir, iyi bir darbe dayanımı vardır. Sürtünme katsayısı düşük olup, çok iyi elektrik yalıtımı sağlar. Kimyasal direnci iyidir. Polistiren Polistiren eski (1938) ve çok kullanışlı bir polimer olmasına rağmen üretimi azalmaktadır. Monomer haldeki stiren den polimerizasyon ile elde edilen bir polimerdir. Plastik endüstrisinde daha çok PS kısaltması ile kullanılır. UV ışınlarına iyi direnç göstermesi, iyi darbe ve gerilme direnci, düşük fiyat ve işleme kolaylığı gibi avantajları varken gaz ve buhara karşı yüksek geçirgenliği dezavantajıdır. PS ışık geçirgenliği yüksek, şekil kararlılığı iyi ancak kırılgan özellikte olan bir malzemedir (Savaşçı ve ark., 2002). PS transparan olup gerektiğinde boya veya pigment yardımı ile opak renklerde veya transparan olarak kullanılabilir. Rijit ve kırılgan özelliği ile sert bir yüzeye düşürüldüğünde metalik bir ses vermektedir. PS asitlere ve suda çözünen kimyasallara karsı oldukça dayanıklıdır fakat yağlar ve birçok organik çözücülere karşı hassastırlar (Arnold, 1968; Ram, 1997).

22 12 Polyamid (Naylon) Naylon yüksek molekül ağırlıklı, ticari olarak önemli olan sentetik polyamidlere verilen ortak bir addır (Smith, 1964). Amerika birleşik devletlerinde 1928 yılında W. H. Carothers tarafından ilk naylon geliştirilmiştir. Daha sonraları 1939 yılında DuPont firması tarafından Naylon 6 6, heksametilen diamin ve adipinik asitin reaksiyonu ile geliştirilmiştir (Domininghaus, 1993; Miles ve Briston, 1965). Naylon dan sonra gelen rakamlar, diamin ve asit grubunda bulunan karbon atomlarının sayısını göstermektedir. Zamanla değişik karbon sayısına sahip olan naylonlar; Naylon 6 6, Naylon 6, Naylon 6 10, Naylon 6 12, Naylon 11 ve Naylon 12 üretilmiştir (Ram, 1997). Daha sonraları geliştirilen tek rakamlı naylonlar, ω- amino asit yardımıyla üretilmişlerdir. Naylon 6, ω-amino-kaproik asitten, Naylon 11 ise ω-amino-undekanoik asitten geliştirilmişlerdir (Miles ve Briston, 1965). Polyamidler, yapılarından bağımsız olarak; Yüksek dayanıklılık, sertlik ve bükülmezlik Yüksek ısı distorsiyonu derecesi Yüksek aşınma direnci Yüksek esneme özelliği Çözücü, kayganlaştırıcılara karşı dayanıklılık Toksik olmaması İyi işlenebilirlik, gibi özellikler gösterirler. (Domininghaus, 1993).

23 13 Naylonun içerdiği amid grubu, naylonu su gibi polar çözücülere karşı hassas yapmaktadır. Naylonun su emilimi yaklaşık olarak ağırlığının %2,5 u kadardır. Su emilimi ile naylonun bazı özelliklerinde değişimler olabilmektedir. Gerilim dayanıklılığında ve gerilim modülünde %20 oranında düşüş gözlenmektedir. Ayrıca naylonun su emilimi, sıcaklık arttıkça artmaktadır. Dolayısıyla naylonla çalışma sırasında sıcak su kullanımından kaçınılmalıdır. Naylonun, ayrıca karboksil grubu (CH 2 ) uzunluğu da su emilimini etkilemektedir. Bu özellik sayesinde uzun zincirli naylon 11, kısa zincirli naylon 6 ya oranla daha az su emilimi göstermektedir. Bu zincirlerin artması aynı zamanda yapının daha esnek olmasını sağlamaktadır. Kısa zincirli naylonlar daha güçlü, bükülmez ve kırılgan iken uzun zincirliler daha esnek olmaktadırlar. Dolayısıyla naylon 11, naylon 6 ya göre daha esnektir (Strong, 2006). Naylonlar alkali, petrol içerikli yapılar ve organik çözücülere karşı dirençli iken sıcak fenol, formaldehit ve mineral asitlerinin dilüe solüsyonlarında çözülmektedir. (Arnold, 1968). Naylon 11 Naylon 11, 11 - aminoundekonik asidinin C de reaksiyonu ile üretilerek Rilsan adıyla pazarlanmaktadır. Reaksiyonun sonuna doğru basınç azaltılarak yüksek molekül ağırlıklı polimer elde edilir. Naylon 11 in en büyük avantajı daha öncede anlatıldığı gibi su emiliminin düşük olmasıdır. Normal hava şartlarında (%65 nem ve 20 C ) su emilimi, ağırlığının %1 i kadar iken kaynayan suda bu oran %2 olmaktadır. Diğer Naylon gruplarına göre sertliği ve bükülmezliği daha azdır. Bütün polyamidler içerisinde en iyi darbe dayanıklılığına sahiptir (Arnold, 1968; Domininghaus, 1993; Miles ve Briston, 1965; Smith, 1964). Diş hekimliğinde naylon 11 resilient hassas tutucuların yapımında kullanılmaktadır.

24 Çalışmamızda Kullanılan Hassas Tutucu Türleri ERA-RV (Extracoronal Resilient Attachment) Sterngold firması tarafından Amerika Birleşik Devletlerinde üretilen bu tip hassas tutucuların diğer tutuculardan farkı, pozitif naylon parçanın hareketli bölümlü protez üzerinde, negatif metalik parçanın ise destek sabit restorasyonun aproksimal yüzeyinde bulunmasıdır. Bu tip hassas tutucular resilient türde olup dikey yönde menteşe hareketine izin vermektedirler. Modelaj esnasında beyaz renkli naylon olan negatif parça, döküm sonrasında metal olmaktadır. Boyut ve açılanmasına göre normal, iki değişik açılı ve mikro olarak dört değişik tipi vardır. Pozitif parçası ise yine naylondan üretilmiş olup ve tutuculuk derecelerine göre, sertten yumuşağa doğru beyaz, turuncu, mavi, gri, sarı ve kırmızı şeklinde 6 değişik renkten oluşmaktadır. (Şekil 1.2). Erkek pozitif parçanın deformasyonunu azaltmak için gerekli vakalarda ara metal korumaları da mevcuttur. Şekil 1.2. ERA hassas tutucu

25 OT Strategy Rhein 83 firması tarafından İtalya da üretilen bu sistemde pozitif metalik parça destek diş üzerindeki sabit kron restorasyonunda, plastik negatif parçası ise hareketli bölümlü protez üzerinde bulunmaktadır. Topuz şeklinde tutucu tipi olan OT Strategy nin erkek topuz tutucusunun çapı 1.8 mm olup uzun ve normal olarak 2 farklı boyuttadır. Ayrıca topuz tutucunun altına yerleştirilebilen ek bir parça, negatif kısmın pozitif kısım üzerinde rotasyonel hareketini önlemektedir. Steady denen ayrı bir parçası ile kret yüksekliğine göre yeri değiştirilebilir. Pozitif parçası polystirenden (Elistir) üretilmiş olup kırmızı renktedir. Negatif parçası ise naylon elde edilirken, tutuculuk değerlerine göre sertten yumuşağa doğru beyaz, pembe, sarı olarak 3 farklı renkte sıralanır. Aşınmayı azaltmak için negatif parçanın üzerinde metal koruma bulunmaktadır (Şekil 1.3). Şekil 1.3 OT Strategy hassas tutucu.

26 Vario-stud-snap ve Vario-soft 3 Bredent firması tarafından Almanya da üretilen bu hassas tutucular, topuz ve sürgü şeklindedir. Her iki tipin de kendi içinde modifikasyonları vardır. Vario-stud-snap topuz tutucular için, topuz çapı 1.7 mm veya 2.2 mm olarak iki değişik tipte bulunmaktadır. Ayrıca kret yüksekliklerine bağlı olarak 30 0 ve 60 0 açılı tipleri de vardır. Vario-soft 3 sürgü tutucular için normal ve mini boyu bulunurken ayrıca bu iki boyun kuvvet kırıcılı tipleri de bulunmaktadır. Modelaj esnasında mavi renkli olan pozitif parçalar döküm sonrasında metale dönüşmektedir. Negatif parçalar ise tutuculuk değerlerine göre sertten yumuşağa doğru kırmızı, sarı, yeşil olarak 3 farklı renkte sıralanırlar (Şekil ). Her iki tipte de pozitif kısım kron restorasyonun üzerinde, negatif kısım ise hareketli bölümlü protezde bulunur. Şekil 1.4. Vario-stud-snap hassas tutucunun pozitif parçası

27 17 Şekil 1.5. Vario-stud-snap hassas tutucunun negatif parçası Şekil 1.6. Vario-soft 3 hassas tutucunun pozitif ve negatif parçaları.

28 Yapay Tükürük İnorganik ve organik kısımlardan oluşan tükürük sindirime yardımcı pek çok enzim içerir. Ayrıca laktoferrin, sistein, histain, tiosiyanat iyonu ve immunoglobulin bileşenlerine de sahiptir. Önemsenmeyecek ana görevlerinin yanı sıra tükürük temizleyen, kayganlaştıran ve tamponlayan bir ortamdır. Tükürüğün içerisindeki, glikoproteinler viskoelastik karakterleri ile kayganlaştırıcı tabaka olarak ta rol oynarlar. Tükürük içerisindeki müsin ve elektrolitler oral mukozanın bütünlülüğünü sağlarlar ( Preetha ve Banerjee, 2005). Günlük tükürük salınımı insanda 1,5 litredir ve normal ph sı 7,4 dür. Tükürüğün kayganlaştırıcı, visköz, doku nemlendirici ve antimikrobiyal özellikleri yapay tükürükte de oluşturulabilir. Yapay tükürüğün kayganlaştırıcı özelliği için viskozitesini ve kayganlığını temin eden maddeleri arasında bir korelasyon olmalıdır ( Levine ve ark., 1987). Doğal insan tükürüğünün kayganlaştırıcı olarak en iyi seçenek olmasına rağmen, kullanımdan doğan bazı sakıncalarından dolayı laboratuar analizlerinde insan tükürüğüne uyum sağlayan karakteristik özellikleri ile alternatif kayganlaştırıcılar kullanılmaktadırlar. Laboratuar çalışmalarında sıklıkla distile su kullanılır. Ancak yüzey kaplama özellikleri açısından su, doğal tükürükle benzerlik göstermemektedir. Bu bakımdan sentetik tükürükler, doğal tükürüğe alternatiftirler. Özellikle müsin içerikli yapay tükürük, yüzeyler üzerinde sabit bir film tabakası oluşturma özelliği ile doğal tükürüğün kayganlaştırıcı etkisini sağlamaktadır. Ayrıca müsin içerikli yapay tükürük formulasyonları diğerlerine göre daha iyi fizyolojik ve reolojik özellikler göstermektedir (Smith ve ark., 2001).

29 ml lik suya; 500 mg Karboksimetilselüloz 20 mg Sodyum Florit 3 gr Xylitol 35 mg Potasyum Fosfat 90 mg Sodyum Klorit 120 mg Potasyum Klorit şeklinde hazırlanan Karboksimetilselüloz (KMS) yapay tükürük kayganlaştırıcı etkisi ile laboratuar çalışmalarında kullanılmaktadır ( Turssi ve ark., 2006) Amaç Ağız içerisinde, kısmen kaybolan dokuları yerine koyan hareketli bölümlü protezlerin kullanım esnasında kalan destek dokular üzerine yıkıcı kuvvetler uygulamaması önemli bir konudur. Hareketli bölümlü protez bileşenlerinin doğru bir protez planı ile kalan destek dokular üzerine yerleştirilmesi, yıkıcı kuvvetlerin önlenmesinde etkin bir rol oynamaktadır. Hareketli bölümlü protezin direkt tutuculuğunda kullanılan kroşeler, teleskop kronlar, hassas veya manyetik tutucular diğer protez bileşenleri ile uyum içerisinde olmalıdır. Hareketli bölümlü protezlerde tutucu olarak kullanılan pozitif ve negatif parçaları ile farklı tutuculuk mekanizması gösteren hassas tutucular, destek diş üzerindeki sabit restorasyona veya hareketli bölümlü proteze yerleştirilirler. Hareketli bölümlü protezlerde, hassas tutucuların tutuculuklarını zamanla kullanıma bağlı olarak kaybetmeleri protez kaidesi hareketi nedeniyle kalan destek diş ve dokular üzerine zararlı kuvvetlerin iletilmesine sebep olacaktır.

30 20 Bu bilgilerin ışığı altında çalışmamızda, protez tutuculuğunda, tutucu tipinin, protez bileşenleri planının, kullanım süresinin önemli olduğu hipotezi ile hassas tutucuların tutuculuk özellikleri üzerinde, bu faktörlerin etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. İnvitro olarak Kennedy sınıf II modifikasyon 1 vakası kullanılarak oluşturulan üç farklı protez planında, beş farklı tipte hassas tutucu uygulayarak, 6 aylık, 1 ve 2 yıllık kullanım süreleri sonunda tutuculuk kaybı değerleri incelenmiştir.

31 21 2. GEREÇ VE YÖNTEM Hareketli bölümlü protezlerde, direkt tutucu olarak kullanılan değişik hassas tutucu tiplerinin, Kennedy sınıf II modifikasyon 1 alt çene protez tasarımlarında 6 aylık, 1 ve 2 yıllık kullanım zamanı sonrasında yıpranma ve tutuculuk özelliklerindeki değişimlerini değerlendirmeyi amaçlayan çalışmamız, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı araştırma laboratuarında yürütülmüştür. Çalışmamızda değerlendirilen hassas tutucular; 1. ERA-RV (Sterngold, Attleboro, ABD) 2. OT Strategy (Rhein 83, Bologna, İtalya) 3. OT Strategy (Metal Korumalı) (Rhein 83, Bologna, İtalya) 4. Vario-stud-snap (Bredent, Senden, Almanya) 5. Vario-soft 3 (Bredent, Senden, Almanya) Çalışmamızda, tasarlanan protez planları çizelge 2.1 de belirtilmiştir. Çizelge 2.1. Metal alt yapı planları. Protez Planı Ön destek dişler de resiprokal kol, I Arka destek diş de Akers kroşe. Ön destek dişler de resiprokal kol, II Arka destek diş kroşesiz. Ön destek dişler resiprokal kolsuz, III Arka destek diş kroşesiz.

32 Model Hazırlanması Standart dişli negatif lastik alt çene kalıbı içerisine 44, 43 33, 34, 37 no lu fantom plastik dişler yerleştirildikten sonra sert alçı model elde edilmiştir. Sert alçı model üzerinde hareketli bölümlü protez desteği olacak plastik dişler rutin kesim kuralları uygulanarak prepare edilmiştir (Şekil 2.1). Şekil 2.1. Kennedy sınıf II modifikasyon 1 vakası Bu alçı model üzerinden yoğun ve akıcı kıvamlı (Zetaplus, Oranwash L, Zhermack S.p.a, İtalya) elastomerik ölçü maddeleri kullanılarak elde edilen negatif boşluk içerisine, 3/5 oranında, 25 gr. esas madde / 15 gr. katalizör olarak hazırlanan epoksi rezin (Unepox, Boytemunica, Türkiye), 3 dakika karıştırılmayı takiben vibratör yardımıyla dökülmüştür. Epoksi rezinin, 23 C oda sıcaklığında 24 saat polimerizasyonu sağlanmıştır. Bu şekilde Kennedy sınıf II modifikasyon 1 vakası olan 35 adet, epoksi rezin model hazırlanmıştır (Şekil 2.2).