Astım alevlenmelerinde kişinin kendi kendine tedavisi (self-management) için farmakolojik stratejiler

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Astım alevlenmelerinde kişinin kendi kendine tedavisi (self-management) için farmakolojik stratejiler"

Transkript

1 Eur Respir J 2006; 28: DOI: / CopyrightERS Journals Ltd 2006 DERLEME Astım alevlenmelerinde kişinin kendi kendine tedavisi (self-management) için farmakolojik stratejiler H.K. Reddel* ve D.J. Barnes #, Exacerbation Advisory Panel adına ÖZET: Astıma yönelik yazılı eylem planları, kişinin kendi kendine tedavi planlamasında etkilidir, fakat alevlenmelerde kişinin kendi kendine tedavisi için önerilebilen spesifik ilaç ayarlamaları konusunda çok az rehber bulunmaktadır. Bu derleme, inhale kortikosteroid/uzun etkili β 2 -agonist (ICS/LABA) kullananlar için olanlar da dahil olmak üzere, erişkinlerin astım alevlenmelerinde kişinin kendi kendine tedavisi için farmakolojik stratejileri incelemektedir. Oral kortikosteroidler, kombinasyon tedavileri sırasında uygulananlar dahil olmak üzere ciddi alevlenmelerin tedavisinde klinik pratikte ve klinik çalışmalarda iyi yerleşmiştir. Kanıtlar, yan etkileri azaltmak için yapılanlar hariç, doz azaltmaya gerek olmadan 7 10 günlük tedaviyi desteklemektedir. ICS dozunun iki katına çıkarılması etkili değildir. Birkaç çalışma 1-2 hafta süreli yüksek doz ICS den (2,400 4,000 mg beklometazon eşdeğeri) yarar görüldüğünü göstermiştir. Bu durum idame ICS veya ICS/LABA tedavisine yüksek doz ICS inhaler eklenerek başarılabilir. Alevlenmeler için idame budesonid/salmeterol dozunun akut olarak arttırılması konusunda yetersiz kanıtlar bulunmaktadır ve flutikazon/salmeterol ile bu yaklaşıma ait hiçbir çalışma bulunmamaktadır. İdame budesonid/formoterol alan hastalarda aynı ilacın gerek duyuldukça kullanılması alevlenmeleri azaltmaktadır. Kısa etkili β 2 -agonistler kombinasyon tedavisi sırasında bronkodilatasyon oluşturulmasında hâlâ etkilidir; bununla birlikte, daha yüksek doz gerekebilir. Astım alevlenmelerinde kişinin kendi kendine tedavisi ile ilgili kalan konuların netleştirilmesi için, özellikle tedavinin yan etkileri ve hastanın kabul edebilirliği ile ilgili ek çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. ANAHTAR SÖZCÜKLER: Astım alevlenmeleri, astım tedavisi, astım yönetimi, kombine yaklaşım terapisi, kendi kendine tedavi Tıp literatüründe ve uluslararası rehberlerde astım alevlenmelerinin erken tespit ve tedavisinin önemi konusunda artan bir ilgi bulunmaktadır. Sık alevlenme ağır persistan astımın bir özelliği olmasına rağmen, ağır alevlenmeler çok hafif [1] veya iyi kontrol edilmiş olan hastalıkta [2] bile meydana gelmektedir. Tedavinin geç başlaması [3] astım alevlenmelerine bağlı mortalite ve morbidite açısından önemli bir risk faktörüdür [4]. Bu durum, hasta açısından kötüleşen astımı nasıl anlayıp yöneteceği konusunda tavsiyeler sağlayan astım eylem planlarının potansiyel yararları konusunda farkındalığın artmasına yol açmıştır. Bir Cochrane derlemesi, yazılı eylem planlarının, kendi kendine tedavi eğitiminin ve düzenli değerlendirmenin bir parçası olduğu zaman, yatış oranları gibi belirgin şekilde düzelmiş sağlık sonuçları ile ilişkili olduğunu gösterdi [5]. Bu meta-analizde yer alan çalışmaların her birisi, alevlenmeler için iki veya daha fazla spesifik eylem noktası ve farmakolojik girişim noktası ile birlikte kendi kendine tedavi eğitimini ve düzenli hekim değerlendirmesini içeren paket girişimlere karşı genel bakımı (hizmetleri) karşılaştırdı [6]. Eylem planlarını kapsayan entegre programlardan yarar görme konusundaki kanıtların gücüne rağmen, bu çalışmalarda kullanılan eylem noktaları ve tedavi talimatlarının farklılığı, şu anda eylem planlarına dahil edilmesi için hangi tedavi girişimlerinin önerilmesi gerektiğini bilmemizi zorlaştırmaktadır. Bu derlemeyi gerçekleştirmemizin amacı, yazılı astım eylem planlarında yer alması gereken spesifik tedavi talimatlarının belirlenmesinde klinisyenlerin karşılaştığı günden güne karar verme süreciydi. Son yıllarda persistan astım tedavisi için bir inhaler aygıtı içerisinde inhale kortikosteroid/uzun etkili β 2 -agonist (ICS/LABA) tedavisi kombinasyonunun reçete edildiği hastaların oranında artış olmuştur. Klinik çalışmalarda kombinasyon tedavisinin tek başına ICS lere göre alevlenme oranlarında azalmayla sonuçlanmasına rağmen, alevlenmeler hâlâ meydana gelmektedir. Bununla birlikte, bugünkü uluslar arası rehberlerde alevlenmelerin nasıl tedavi edileceği konusundaki tavsiyelerin çoğu kombinasyon tedavisinin uygulamaya girmesinden önce yayınlanmıştı. Bu durum, kombinasyon tedavisi alan İLGİLİ KURUMLAR *Woolcock Institute of Medical Research, ve # Royal Prince Alfred Hospital, Camperdown, NSW, Australia. İLETİŞİM ADRESİ H.K. Reddel Woolcock Institute of Medical Research PO Box M77 Missenden Road Camperdown, NSW 2050 Australia Fax: hkr@med.usyd.edu.au Geliş Tarihi: 08 Eylül 2005 Kabul Tarihi: 16 Şubat 2006 DESTEKLEYEN KURULUŞLAR H.K. Reddel ve D.J. Barnes GlaxoSmithKline (GSK) Avustralya (Boronia, Victoria, Avustralya) için Alevlenme Tavsiye Paneli Başkan Yardımcılarıdır. H.K. Reddel, AstraZeneca Pty Ltd. (North Ryde, NSW, Avustralya) in Symbicort Ulusal Tavsiye Kurulu ve GSK Avustralya (Boronia, Victoria, Avustralya) Ulusal Astım Tavsiye Panelinin üyesidir ve aynı zamanda ortak Avrupa Solunum Derneği ve Amerikan Toraks Derneği Astım Kontrolü ve Alevlenmeleri Çalışma Kolunun başkan yardımcısıdır. H.K. Reddel Yeni Güney Galler Astım Vakfı (Avustralya) tarafından desteklenmektedir. Bu makalenin yazarları dahil olmak üzere Tavsiye Kurulu Üyelerine GSK (Avustralya) tarafından bir Tavsiye Kurulu Toplantısında ve iki telekonferansta harcadıkları zamandan dolayı geri ödeme yapıldı, fakat yazarlar metnin değerlendirmesini gerçekleştirmek veya yazımı ve değişiklikleri gerçekleştirmek için herhangi bir ödeme almadı. H. Dimitrious un masrafları GSK tarafından karşılandı, fakat tamamen bu makalenin yazarlarının talimatları doğrultusunda çalıştı. Essence Medical Communications Pty Ltd. (Balwyn, Victoria, Avustralya), GSK ile bağlayıcı ilişkisi bulunmayan özel mülkiyetli bağımsız bir medikal iletişim şirketidir. European Respiratory Journal Print ISSN Online ISSN

2 ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ H.K. REDDEL VE D.J. BARNES hastalarda alevlenmelerin nasıl tedavi edileceği ve özellikle bu tip hastalarda alevlenmelerin başlangıcında kendi kendine tedavi için astım eylem planının nasıl yazılacağı konusundaki soruları ortaya çıkarmıştır. Bu derleme, bu soruların yanıtlanması ve ICS / LABA kombinasyonu alan hastalardaki de dahil olmak üzere alevlenmelerin tedavisi için öneriler geliştirme amacıyle oluşturulmuştur. BİRİNCİL AMAÇLAR VE GÖZLEMLER Bu derleme kapsamında tanımlanan birincil amaçlar şunlardır: 1) Hem özel hem de genel olarak, kombinasyon tedavisi alırken alevlenme yaşayan erişkinlerde oral kortikosteroidleri (OCS) kullanımının etkinliğini belirlemek. 2) Hem özel hem de genel olarak, kombinasyon tedavisi alırken alevlenme sırasında ICS dozunu artırmanın etkinliğini belirlemek. 3) Halen kombinasyon tedavisi almakta olan erişkinlerde alevlenme sırasında kombinasyon tedavisinin dozunu arttırmanın etkinliğini belirlemek. 4) Hem özel hem de genel olarak, kombinasyon tedavisi alırken alevlenme sırasında kısa etkili β 2 agonistleri (SABA ları) kullanmanın etkinliğini belirlemek. Alevlenmelerin tedavisinde antikolinerjik ajanlar ve antibiyotiklerle ilgili literatür de değerlendirildi dönemini kapsayan bir Medline araştırması gerçekleştirildi ve yukarıdaki noktalarla ilgili tüm makaleler gözden geçirildi. Bu yayınların kaynakçaları ve bu makale yazarlarının kişisel referans kütüphaneleri de araştırıldı. Araştırma erişkinlerle ( 19 yaş) ilgili İngilizce yayınlarla sınırlıydı. Tüm yayın türleri ve alanları araştırıldı; bununla birlikte, bazı durumlarda aramaları kolaylaştırmak için arama terimleri başlıkla sınırlıydı. Kombinasyon tedavisi almakta olan hastalar dahil olmak üzere, alevlenmelerin tedavisi konusundaki önerileri tanımlamak için majör uluslararası astım rehberleri de incelendi. Derleme sürecinde önemli bir gözlem, arama yoluyla belirlenen yayınların başlıklarıyla ilgiliydi. İyi bilinen çalışmaların iki örneği HARRISON ve ark. [7] ve PAUWELS ve ark. [8] tarafından yapılmıştı. Birincisi kötüleşen her bireysel astım krizinin ciddi alevlenmeye ilerlemesini önlemek için kısa süreli tedavi yoluyla ve ikincisi alevlenme oranlarını genel astım kontrolünün bir belirteci olarak kullanarak uzun süreli ilaç rejimleri yoluyla olmak üzere, her iki çalışma da alevlenmelerin önlenmesi konusunu araştırıyordu. Birincisi bu çalışmamızın konusu olan bu iki oldukça farklı tedavi yaklaşımı, sıklıkla basit olarak yayın başlığıyla kolay ayırt edilemez. Birçok klinisyenin yayın başlıklarına bakarak tıp dergilerinin içindekiler tablolarını araştırması sonucunda, alevlenmelerin akut tedavisi ve uzun vadede önlenmesi konusundaki çalışmalar arasında ortaya çıkan bu karışıklık kafaları karıştırmaktadır. İlginç olarak, yazarlar, bu iki terapötik soruyla ilgili çalışmaların, Medline Subject Headings ( MeSH ) ile sadece nadiren ayırt edilebileceğini de buldular, çünkü alevlenmeler için MeSH başlığı yoktu ve Akut Hastalık MeSH başlığı, bu derlemenin konusuna açıkça uygun olan yayınlarda sadece nadir olarak bulundu.. Alevlenmelerin tanımı Klinik uygulamada, hastanın genel durumunda akut veya subakut bozulma krizleri nedeniyle, özellikle bunların daha ciddi formlarında olmak üzere, astım alevlenmeleri kavramı konusunda net bir anlayış vardır. Alevlenmelerin tedavisi için mevcut tedavi algoritması, semptomlar ve/veya hava yolu obstrüksiyonu önceden tanımlanmış bir eşiğe ulaştığı zaman ek veya farklı ilaçların başlanması kavramına dayanmaktadır. Bununla birlikte, bu eşiğin tanımlanması geçmişte problemli olmuştur. Alevlenmeler ayrı değişkenlerden yola çıkarak tanımlanmamaktadır. Bunun yerine artan semptomların ve hava yolu obstrüksiyonunun devamlılığından yola çıkarak tanımlanmaktadır. Bunlar şiddet olarak biraz uygunsuz durumdan yaşamı tehdit eden seviyelere kadar değişebilmektedir, fakat belirli bir hastanın son zamanlarda gösterdiği değişikliklerin dışında olmaları ile karakterize edilmektedir. Bunlar klinik olarak önemli olmaları, yani hasta açısından riski ortadan kaldırmak veya azaltmak amacıyla tedavi gerektirmeleri nedeniyle de özellik taşımaktadır. Alevlenmeleri tanımlamak için çok çeşitli kriterlerin (Tablo 1 de özetlenmektedir) kullanıldığı yayınlar okunduğunda, bu hemen ortaya çıkmaktadır. Bunlar OCS reçete edilmesi gibi retrospektif (geçmişe dönük) kriterlerden sübjektif semptom puanlarına (semptom sıklığı, semptom şiddeti veya semptomun etkisi), tepe ekspiratuvar akımdaki (PEF) değişiklikleri gibi daha objektif kriterlere kadar değişmektedir. Sağlık hizmetlerinin kullanımı (programsız doktor ziyaretleri, Acil Servise (AS) başvurma, hastaneye yatış) gibi indirekt (dolaylı) kriterler, daha ağır alevlenmeleri tanımlamak için sık olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmalarda hafif veya ağır alevlenmeler, astımın kötüleşmesi ve akut astım gibi bir dizi terminoloji kullanılmıştır, fakat bu tanımlar spesifik tanı kriterleri ile güvenilir şekilde korele değildir. Bir çalışmada astım kötüleşmesi olarak açıklanan şey, bir başkasında alevlenme ile aynı özellikleri taşıyabilir. AS de hafif alevlenme olarak adlandırılan bir durum, bireysel yönetim kapsamında ağır alevlenme olarak değerlendirilebilir. Örneğin bir meta-analizde [41], >%30 beklenen değerinde birinci saniyede zorlu ekspiratuvar hacim (FEV 1 ) bulunan hastaların alt analizini adlandırmak için hafif akut astım terimi kullanıldı [42]. Bu yüzden, AS lerde veya hastanede gerçekleştirilen çalışmaların sonuçlarının, genellikle çok daha az ciddi olaylarla uğraşacak olan yazılı eylem planlarını kullanan hastalar tarafından, direkt olarak kendi kendine tedavi planlarına uygulanması gerekmez. Ek olarak, astım tanısındaki heterojenlik alevlenmelerin tanısındaki heterojenliği de meydana getirmektedir. Bazı çalışmalarda alevlenmeler ICS lerin kasıtlı olarak geri çekilmesiyle uyarılmıştır [28, 43]. Bu model [38, 43, 44] kontrollü şekilde araştırılacak tedavi seçeneklerine olanak vermekle birlikte, bu tip çalışmaların sonuçları, hem erişkinlerde hem de çocuklarda en sık tetikleyicinin viral enfeksiyon olduğu toplumdaki hastalarda spontan alevlenmeler için çıkarım yapılmasına izin vermeyebilir. ICS azalması [44] ve kötü astım kontrolü [2] ile birlikte görülen eozinofilik yangı [44] ve artmış PEF değişkenliği, yangısal tablonun nötrofilik olabildiği [45] viral enfeksiyonlar sırasında ortaya çıkan azalmış PEF değişkenliğinden ve bozulmuş β 2 -agonist yanıtından çok farklıdır [2]. Herhangi bir bireysel çalışmada kullanılan spesifik tanı kriterlerinin, gözlenen tedavi girişimlerinin etkinliği üzerine kesinlikle belirgin etkisi olacaktır. En açık örneği, nötrofilik yangı ile bağıl steroid direnci arasında gözlenen ilişki nedeniyle, alevlenmelerin balgam eozinofilisi ile karakterize olan alev- 266

3 H.K. REDDEL VE D.J. BARNES ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ TABLO 1 Yer alan çalışmalar için özet ayrıntılar Birinci yazar [ref.] Hastalar n Çalışma tasarımı Toplum veya hastane Girişim kriterleri Girişimler Birincil sonuç (seyir) değişkeni OCS tedavi süresi HASEGAWA [9] 20 Randomize Açık etiketli Hastane Akut astım için yatırıldı 3 gün iv CS sonrasında 1 veya 2 hafta prednizon 0.5 mg kg -1 Sabah PEF JONES [10], 44 Çift kör Hastane Akut astım için yatırıldı PEF <%65 beklenen 5 veya 10 gün prednizolon uyanmada PEF ve astım şiddetlenmelerialevlenmeleri OCS azaltılması O DRISCOLL [11] 35 Çift kör Hastaneden taburcu Akut astım için yatırıldı PEF<%65 beklenen Ani bırakma veya 1-2 haftada azaltmaya randomize edildi, yatış sırasında OCS 40 mg gün -1 Sabah PEF HATTON [12] 35 Çift kör Hastaneden taburcu Akut astım için yatırıldı; Taburcu için, PEF en az cf. Yatışın iki katı, değişkenlik 48 saatte <%15 CYDULKA [13] 15 Çift kör AS sonrası AS geliş;taburcu için yeterince iyi Yatışta Prednizolon 40 mg gün -1 ; taburcu sonrası 40 mg gün -1 ile başlayan 14 gün azaltma veya plasebo 8 gün 40 mg gün -1 prednizon veya 8 günde azaltma belirtilmedi. Bildirilen PEF, FEV1, FVC ve TLC FEV1 ve 12 inci günde semptomlar KARAN [14] 26 Randomize Açık etiketli AS sonrası AS geliş; well enough for discharge 8 gün 40 mg gün -1 prednizon veya 8 günde azaltma <21 günde semptomların nüksü; 12 inci ve 21 inci gün FEV1; adrenal supresyon ICS nin iki katına çıkarılması FITZGERALD [15] 290 Çift kör Toplum 2 gün boyunca birleşik kriterler (semptomlar, PEF, sağlık hizmeti kullanımı) HARRISON [7] 390 Çift kör Toplum %15 PEF azalması veya başlangıca göre 1 puan semptom artışı (çalışma içi dönemde hir ikisine izin verilir) 14 gün çift ICS dozu veya önceki dozun devamı 14 gün çift ICS dozu veya önceki dozun devamı Kontrolü geri kazanamama (birleşik kriterler) OCS ihtiyacı RICE-MCDONALD [16] 22 Çift kör kesitsel Toplum Gece uyanması, semptomlar rahatlatıcı giderici kullanımı veya PEF Plasebo veya çift ICS veya 7 gün boyunca deksametazon 0.1 mg kg gün -1 Tedavi başarısızlığı (3 gün) semptomlar, PEF, Astım veya advers olay nedeniyle geri çekme Daha yüksek doz ICS FORESI [17] 142# Çift kör Toplum 2 gün boyunca %30 PEF artışı Budesonid 200 μg gün -1, artı 800 μg gün -1 veya Plasebo, 7 gün Şiddetlenmeler Alevtlenmeler = 2 gün boyunca %30 PEF artışı LEVY [18] 413 Çift kör Toplum (birinci basamak) OCS gereği içn klinisyen kararı; BD sonrası PEF %60 90 en iy veya beklenen Flutikazon 1 mg b.i.d. veya prednizon 40 mg Azalarak (16 gün) Tedavi başarısızlığı (semptomlar, PEF) NANA [19] 81 Çift kör AS sonrası AS den taburcu Budesonid 1600 μg b.i.d. veya prednizolon azalan (7 gün) 7 gün sonra FEV1 FITZGERALD [20] 175 Çift kör AS sonrası AS ye geliş; taburcu için yeterince iyi (FEV1 >%50 beklenen) LEE-WONG [21] 40 Çift kör Yatış sonrası Astım için yatırıldı, PEF %50 beklenen DI FRANCO [22] 37 Çift kör Astım kliniği 5 gün semptomlar, FEV1 %70 beklenen ve %80 en son en iyi değer Budesonid 600 μg q.i.d. veya prednizolon 40 mg gün -1 (7 10 gün) Flunisolid 2000 μg b.i.d. veya prednizon 40 mg gün -1,7 gün Flutikazon 1000 μg b.i.d. veya Prednizon, 40 mg gün -1 dozundan azalarak; genel ICS kesildi Nüks oranı (AS ye geri gelme) belirtilmedi. Bildirilen PEF, FEV1, semptom puanları 2 haftada balgam eozinofil yüzdesi 267

4 ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ H.K. REDDEL VE D.J. BARNES TABLO 1 (Devamı) Birinci yazar [ref.] Hastalar n Çalışma tasarımı Toplum veya hastane Girişim kriterleri Girişimler Birincil sonuç (seyir) değişkeni AS de ICS nin akut kullanımı GUTTMAN [23] 60 Çift kör AS AS geliş; FEV1 <%70 beklenen; i.v. steroid almak için 1 kriter AFILALO [24] 54 Çift kör AS AS geliş; FEV1 %40 69 beklenen RODRIGO [25] 94 Çift kör AS AS geliş; PEF ve FEV1 <%50 beklenen İki doz i.v. CS, artı inhale beklometazon 7000 μg veya plasebo, 8 saat boyunca beşe bölünmüş İnhale beklometazon 5000 μg veya plasebo, 4 saat boyunca Flunisolid μg veya plasebo (3 saat boyunca 10 dakikada bir) 12 saatte FEV1 değişimi FEV1 (6 saatlik çalışma) FEV1 (3 saatlik çalışma) PANSEGROUW [26] 40 Çift kör AS Akut dirençli astım ile AS ye geliş = FEV1 ve FVC <%70 beklenen; gelişten 2-4 saat önce β 2 - agonist suistimali; β 2 -agonist cevabı eksikliği Tek doz BDP 200 μg veya plasebo belirtilmedi. Birincil amaç hava yollarının β 2 -agoniste (fenoterol) resensitizasyonu ile ilgilidir. RODRIGO [27] 106 Çift kör AS AS geliş, PEF veya FEV1 <%50 beklenen Tek yüksek doz ICS Flutikazon 9000 μg mg (3 saat boyunca 10/60 dk da bir dozlama) veya 500 mg i.v. hidrokortizon 3 saat boyunca FEV1 veya PEF; Yatış oranı LEUPPI [28] 19 Çift kör Şiddetlenmeler ICS azaltılarak uyarıldı Semptomlar + PEF >3 SD Başlangıç ortalamasının altında şiddetlenme öncesi dozunun iki katı, artı budesonid 3200 μg veya plasebo belirtilmedi Artırılmış budesonide/ formoterol dozu AMD CANONICA [29] 2358 açık etiketli Toplum 2 ardışık gün rahatlatıcı 3 kat gün -1 ise artırma veya gece uyanması Budesonide/formoterol 200/6 veya 100/6 AMD veya FMD; AMD semptomlar çözülünceye kadar veya 14 gün 4 pufa yükseltme Şiddetlenmeler (astıma bağlı SAE, yatış/as, OCS 5 gün; astıma bağlı çekilme) IND [30] 1539 açık etiketli Toplum 2 ardışık gün rahatlatıcı 3 kat gün -1 ise artırma veya gece uyanması Budesonid/formoterol 200/6 veya 100/6 AMD veya FMD; AMD semptomlar çözülünceye kadar veya 14 gün 4 b.i.d. pufa yükseltme Tedavi başarıları (astım ciddiyeti şiddeti için NHLBI kriterleri) ve tedavi başarısızlıkları (ciddi ağır astım şiddetlenmesi alevlenmesi, OCS 5 gün, yatış, acil tedavi, astıma bağlı çekilme) LEUPPI [31] 127 açık etiketli Toplum 2 ardışık gün rahatlatıcı 3 kat gün -1 ise artırma veya gece uyanması veya PEF >%80 başlangıç ortalaması Budesonide/formoterol 200/6 AMD veya FMD; AMD 7 14 gün 2 4 puf b.i.d. e yükseltmeyi içerir Tedavi başarıları (astım ciddiyeti şiddeti için NHLBI kriterleri) ve tedavi başarısızlıkları (ciddi ağır astım şiddetlenmesialevtle mesi, OCS 5 gün, yatış, acil tedavi, astıma bağlı çekilme) BUHL [32] 4025 açık etiketli Toplum 2 ardışık gün rahatlatıcı 3 kat gün -1 ise artırma veya gece uyanması veya PEF >%80 başlangıç ortalaması Budesonide/formoterol 200/6 AMD veya FMD; AMD 7 gün iki puf b.i.d. ye, +/- 7 gün daha dört puf b.i.d. ye yükseltmeyi içeriyordu 12 hafta boyunca astıma bağlı yaşam kalitesi 268

5 H.K. REDDEL VE D.J. BARNES ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ TABLO 1 (Devamı) Birinci yazar [ref.] Hastalar n Çalışma tasarımı Toplum veya hastane Girişim kriterleri Girişimler Birincil sonuç (seyir) değişkeni STALLBERG [33] 1034 açık etiketli Toplum 2 ardışık gün rahatlatıcı 3 kat gün -1 ise artırma veya gece uyanması veya PEF >%85 başlangıç ortalaması Budesonid/formoterol 200/6 veya 100/6 AMD veya FMD; AMD 7 14 gün 4 puf b.i.d. e yükseltmeyi içerir Şiddetlenmeler Alevlenmeler (OCS, tıbbi hizmet birimi, Astıma bağlı SAE, Astıma bağlı çekilme) FITZGERALD [34] 995 açık etiketli Toplum 2 ardışık gün rahatlatıcı 3 kat gün -1 ise artırma veya gece uyanması veya PEF >%85 başlangıç ortalaması Budesonid/formoterol 200/6 veya 100/6 AMD veya FMD; AMD 7 14 gün 4 puf b.i.d. e yükseltmeyi içerir Şiddetlenmeler Alevlenmeler (OCS veya ek ICS, AS ziyareti, Astıma bağlı SAE, Astıma bağlı çekilme) Budesonide / Formoterol akut kullanımı BALANAG [35] 103 Çift kör AS AS geliş, FEV % beklenen Şiddetlenmeler için LABA kullanılması TURNER [36] 34 Çift kör Toplum En az 2 hafta süreli hafif şiddetlenmeler alevlenmeler, BD sonrası FEV1 %75 beklenen veya en iyi kişisel değer, Balgam eozinofilleri >%4 Budesonide/formoterol 1600/48 μg iki doz halinde veya salbutamol 1600 mg MDI+spacer iki doz halinde Salmeterol 50 μg b.i.d. veya beklometazon 500 μg b.i.d. veya plasebo (3 hafta) 3 saate kadar ortalama FEV1 Balgam eozinofilleri BOONSAWAT [37] 88 Çift kör AS AS geliş, FEV % beklenen Formoterol 54 μg Turbuhaler yoluyla1 cf., 1 saat boyunca üç doz halinde 2400 μg salbutamol MDI+spacer ile birlikte 75 inci dakikada FEV1 Spesifik olarak şiddetlenmelerle ilgili olmayan, fakat kişisel tedavi ile ilgili çalışmalar Balgam eozinofilisinin tedavisi GIBSON [38] 26 Çift kör kesitsel 4 gün süreyle ICS kesilerek uyarıldı Şiddetlenme Alevlenme gerekmez Yalnız Balgam eozinofilleri Tek doz budesonid 2400 μg veya plasebo 6 saatte Balgam eozinofilleri SMART Symbicort çalışmaları SCICCHITANO [39] 1890 Çift kör Toplum Semptomlar için gerektikçe, şiddetlenmelerin alevlenmelerin erken evreleri dahil (Budesonide 400 μg b.i.d. + terbutaline prn veya Budesonid/ formoterol 200/6 2 od + Symbicort1 200/6 1 puf prn) İlk şiddetlenme alevlenme sırasında (yatış veya AS, OCS veya 2 ardışık gün boyunca %30 PEF artışı) O BYRNE [40] 2760 Çift kör Toplum Semptomlar için gerektikçe, şiddetlenmelerin alevlenmelerin erken evreleri dahil (Budesonide 400 μg b.i.d. + terbutaline prn veya Budesonid/ formoterol 100/6 2 puf b.i.d. + terbutalin prn veya Budesonid/ formoterol 100/6 b.i.d. + Budesonid/ formoterol 100/6 prn) İlk şiddetlenme sırasında (yatış veya AS, OCS veya 2 ardışık gün boyunca %30 PEF artışı) OCS: oral kortikosteroidler; ICS: inhale kortikosteroid; AS: Acil Servis; AMD: ayarlanabilir idame dozu (bkz. Açıklama için metin); LABA: uzun etkili β 2 -agonist; SMART: (Symbicort İdame ve Rahatlatıcı Terapisi) Symbicort çalışmaları; i.v.: damar içi (intravenöz); CS: kortikosteroidler; PEF: tepe ekspiratuvar akış; % beklenen: % beklenen; FEV1: birinci saniyede zorlu ekspiratuvar hacim; FVC: zorlu vital kapasite; TLC: toplam akciğer kapasitesi; BD: bronkodilatör; BDP: beklometazon dipropiyonat; FMD: sabit idame dozu (bkz. Açıklama için metin); SAE: ciddi advers olay; NHLBI: Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü; MDI: Ölçülü doz inhaler; od: günde bir; prn: gerektikçe. #: FORESI ve ark. [17] tarafından yapılan çalışmada çalışma grupları 2 ve 3. : Bu çalışmalar spesifik olarak şiddetlenmelerin alevlenmelerin tedavisini incelemez, fakat gerektikçe çalışma ilacının hafif-orta şiddetlenmelerinin alevlenmelerin olduğu dönemleri kapsar. 269

6 ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ H.K. REDDEL VE D.J. BARNES lenmelerle sınırlı olmasıdır [46, 47]. Alevlenme etiyolojisine veya yangısal tabloya göre tedavi yanıtları, derleme yapılan çalışmaların çok azında incelendi. Klinik tanı kriterleri açısından, çok katı kriterlerin uygulanması mortalite ve morbidite riskini artırdığı bilinen tedaviye geç başlanması ile sonuçlanabilirken [4], alevlenmelerin tanısı için çok düşük bir eşiğin seçilmesi aşırı tedavi riskini artıracak ve girişimin anlamlı etkisinin görülme şansını azaltacaktır. Klinik çalışmalar için alevlenme kriterlerinin tasarlanmasındaki ikilem, olayın hastanın genel değişkenlik aralığı dışında olduğunun doğrulanmasını sağlamak için yeterince bekleme ile klinik olarak önemli olan tedaviye başlanmasında çok fazla gecikmeden harekete geçmek arasındadır. OCS için ihtiyaç temelinde, özellikle OCS ye alternatif olarak değerlendirilebilecek tedavilerin saptanmasında, alevlenmelerin tanımlanmasında bazı spesifik problemler ortaya çıkar. Alevlenmeler için tanı kriterlerini sadeleştirmek ve çalışmalar arasında daha kolay karşılaştırma sağlamak amacıyla alevlenme tanımlarının standardizasyonu için istatistiksel olarak uygun yöntemler kullanılması açısından kesin bir gereksinim bulunmaktadır. Bu konular halen sürmekte olan ortak European Respiratory Society /American Thoracic Society Görev Kurulunun( Task Force) bir parçasını meydana getirmektedir. Ek çalışmalar Yalnızca hastane içi alevlenmelerin tedavisi, örneğin i.v. magnezyum ile ilgili olan girişim çalışmaları inceleme dışında bırakılmıştır. Sabit dozda salmeterol/flutikazon propiyonat kombinasyonu ile budesonid/formoterol kombinasyonunun ayarlanabilir idame doz rejimini karşılaştıran iki çalışma [48, 49], bu derlemeden çıkarıldı, çünkü her iki durumda da iki farklı idame ilacının etkisini kötülesen astımda kullanılan iki farklı tedavi stratejisinden ayırmak mümkün değildir. İdame astım tedavisinin astım alevlenmelerinin insidansını, alevlenmelerin şiddetini ve süresini etkilediği bilinmektedir [8, 50]. Bu nedenle yukarıdaki çalışmaların her bir kolunda alevlenmelerin sonucu üzerine budesonid/formoterol dozundaki akut değişikliklerin etkisi belirlenemedi. ALEVLENMELERİN TEDAVİSİNDE OCS OCS yıllardan beri astım alevlenmelerini tedavi etmenin etkili bir yolu olarak kabul edilmiştir. ROWE ve ark. [51] tarafından yapılan bir meta-analiz, kortikosteroid tedavisinin akut şiddetlenmeler ile AS lere gelen hastalar için, özellikle nüksler ve yatış oranları açısından önemli yararlar sağladığını gösterdi. Daha yakın zamanda, astımlı hastaların alevlenmelerinin tedavisi için sistemik kortikosteroidlerin yararı da ROWE ve ark. [52] tarafından yapılan Cochrane derlemesinde sunuldu. Akut astım alevlenmesinin tedavisinden sonra akut ortamdan taburcu edilen hastalardaki bu derleme, kortikosteroid alan anlamlı şekilde daha az hastanın ilk 21 gün boyunca sürdürülen bu makul etki ile birlikte, taburcu edildikten sonraki birinci hafta içerisinde ek bakım vermeyi gerektiren daha az nüks yaşadığını gösterdi. Kortikosteroid alan hastalarda β 2 -agonistlere de daha az gerek duyuldu. OCS lerle tedaviler konusunda iki temel sorun ortaya çıkmaya devam etmektedir. Sorunlar OCS tedavisinin en etkili olduğu süreyle ve OCS dozunun azaltılması gerekip gerekmediğiyle ilgilidir. OCS tedavisinin süresi Önceden ROWE ve ark. [52] tarafından yapılan Cochrane derlemesinde olduğu gibi, 7-10 günlük OCS tedavisinin plaseboya kıyasla yüksek derecede etkili olduğu bulundu. İki plasebo kontrollü çalışma, hastaneden veya AS den taburcu edilen hastalarda OCS tedavisinin süresini inceledi. HASEGAWA ve ark. [9] 3 günlük i.v. kortikosteroid uygulanmasından sonra verilen 0.5, 1 ve 2 haftalık oral prednizolon arasında hiçbir farklılık bulamadı, fakat JONES ve ark. [10] 10 gün ile karşılaştırıldığında 5 gün süreyle verilen prednizolon (40 mg) ile tedavi edilen hastalarda semptomların daha fazla olduğunu buldu.. OCS nin >10 gün süreyle devam etmesiyle ilgili kanıt sağlayan yayınlanmış hiçbir çalışma bulunmamaktadır. OCS dozunun azaltılması Tarihsel olarak, doz azaltma, bu yaklaşımın, tam dozun yan etki riski olmadan daha uzun süre devam ettirilmesiyle rebound alevlenmelerin önleneceği veya bunun adrenal baskılanma riskini azaltacağı inancıyla kullanılmıştır. Bu soruyu yanıtlamak için pek çok küçük çalışma gerçekleştirilmiştir [11 14]. İki çalışmada [11, 12] hastanede yatış sırasında 40 mg gün -1 standart tedavinin ardından randomizasyon yoluyla ani ilaç kesilmesi veya 1-2 hafta içerisinde azaltılması şeklindeki tedavi uygulandı.. İki ek çalışma, hastaları AS den taburcu edildikten sonra 8 günlük 40 mg gün -1 prednizolon verilen veya bu süre içinde 40 mg den 0 mg ye azaltılan gruplara randomize etti [13, 14]; bu çalışmalardan her ikisinde de takip süresince adrenal stimülasyon testleri yapıldı. Bu çalışmalar, prednizolon tedavisinin ani kesilmesi sonucunda rebound astım şiddeti konusundaki teorik ilgilerin pratikte görülmediğini belirtmektedir. Azaltılan veya azaltılmayan prednizolon dozlarının uygulandığı hastalarda FEV 1, PEF ve nüks insidansı açısından, bu çalışmaların tümünde benzer sonuçlar elde edildi. Hastaların düzelmelerine katkıları bulunabilecek ICS ve inhale β 2 -agonistler verilerek de taburcu edildiğini belirtmek önemlidir. Bununla birlikte, dikkate alınmayan şey, özellikle sık alevlenmelerin yaşandığı hastalar için, yan etkilerin insidansı konusunda azaltma ile aniden kesme arasındaki farktır. Kombinasyon tedavisi alan hastalarda OCS ler Kombinasyon ICS/LABA tedavisinin uygulanması sırasında, ağır astım alevlenmelerinin tedavisinde OCS nin rolü zaten iyi belirlenmiştir. Sonuç olarak, spesifik olarak kombinasyon tedavisindeki hastalarda OCS etkinliğini ve güvenliğini belirlemek için yapılmış olan hiçbir yayınlanmış plasebo kontrollü çalışma bulunmamaktadır ve böyle bir çalışma gerçekleştirmeyi gerekçelendirmek zordur. Bununla birlikte, tüm güncel tedavi rejimleri sırasında OCS lerin ağır alevlenmeler veya SABA dozu artırılarak veya kombinasyon tedavisi ile kontrol altına alınamayanlarda birinci sıra tedavi olduğunun klinik konsensus ile kabul edildiğini gösteren Optimal Astım Kontrolünü Sağlama (GOAL) çalışması (flutikazon/salmeterol) [50], Formoterol ve Kortikosteroidleri Yerleştirme Tedavisi (FACET) çalışması (budesonid/formoterol) [8] ve ayarlanabilir idame dozu ve gerektikçe budesonid/formoterol dozu konusundaki son çalışmalar [39, 40] gibi tüm büyük kombinasyon tedavisi çalışmalarında, ağır alevlenmelerin tedavi edilmesi için OCS kullanılmıştır. 270

7 H.K. REDDEL VE D.J. BARNES ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ ALEVLENMELERİN TEDAVİSİNDE ICS Alevlenmelerde kişinin kendi kendine tedavisinde ICS dozunun iki katına çıkarılması Geçmiş 10 yıl boyunca, klinik konsensus, alevlenmelerin kişilerin kendi kendilerine tedavisi için yazılı eylem planlarında birinci adım olarak ICS dozunun iki katına çıkarılmasını teşvik etmiştir ve yazılı eylem planları ile birlikte programların yararı görülen birçok çalışmada bu tedavi stratejisi kullanılmıştır [6]. Yakın zamanda yayınlanan üç çalışma, çift-kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda ICS dozunun iki katına çıkarılmasını incelemiştir. FITZGERALD ve ark. [15], bir astım alevlenmesinin seyrinde erken dönemde 14 gün süreyle idame inhale budesonid dozunun iki katına çıkarılmasının, kötüleşmeyi ve sistemik kortikosteroidlere ihtiyaç duyulmasını önleyip önlemediğini araştırmıştır. Bu 6 aylık çift-kör çalışmada, 1,200 μg gün -1 beklometazon veya eşdeğeri idame dozu (MD) kullanan 290 hasta MD grubuna veya çift doz (DD) grubuna randomize edilmiştir. MD grubu alevlenmeler sırasında 14 gün boyunca günde 2 kez idame budesonid inhaler artı ek plasebo inhaler almıştır. DD grubu idame inhaler şeklinde aynı doz budesonid sağlayan ek inhaler ile birlikte idame budesonid inhaler kullanmıştır. Böylece, DD grubu alevlenmeler sırasında idame ICS dozlarının iki katını alırken, MD grubu normal dozlarına devam etti. Alevlenmeler, en az iki ardışık etkilenme gününde, sağlık hizmetlerinden yararlanmayı ve/veya PEF yi içeren semptomları birleşik kriterler olarak kullanarak tanımlandı. Birincil sonuç değişkeni, bir alevlenme için ek inhaler kullanıldıktan sonra kontrolün geri kazanılmadığı hastaların oranıydı. Bu tip tedavi başarısızlıkları OCS için ihtiyaç, hekime/as ye programsız ziyaret veya 14 günlük tedaviden sonra stabil olmayan astım olarak tanımlandı. Astım stabilitesi, 2 ardışık gün boyunca PEF, rahatlatıcının kullanılması, gece uyanmaları ve semptom puanının yer aldığı birleşik kriterler yoluyla belirlendi. Çalışma sırasında, MD hastalarının %35 i ve DD hastalarının %32 si alevlenmeler yaşadı. Alevlenme için ek inhaler başlandıktan sonra, en sık görülen sebep 14 gün sonra astım instabilitesi (değişkenliği) olmak üzere, MD alevlenmelerinin %40 ı ve DD alevlenmelerinin %41 i tedavi başarısızlıkları olarak değerlendirildi (p = 0.94). MD alevlenmelerinin toplam %17 si ve DD alevlenmelerinin toplam %26 sı (anlamlı değil) OCS ile tedavi edilirken, alevlenme başlangıcından OCS başlanmasına kadar medyan süre her bir grup için 3 gündü. Ayrıca β 2 -agonist kullanma biçimleri veya gece uyanmaları açısından tedavi grupları arasında hiçbir anlamlı farklılık bulunmuyordu. Bu makalenin yazarları, normal MD uygulamaya devam eden hastalarla karşılaştırıldığında, alevlenme başlangıcından itibaren 48 saat içerisinde ICS dozunun iki katına çıkarılmasının sonucu veya ek girişim için ihtiyacı değiştirmediği kararına vardı. Elektronik olarak kaydedilen günlük verileri, grup seviyesinde semptomların ve rahatlatıcıların kullanımının, tanısal kriterler karşılanmadan 5 gün önce kötüleşmeye başladığını belirtti. Ne yazık ki analiz için PEF verileri bulunmuyordu. Genel olarak, çalışma öncesi %12.5 beklenen değere kıyasla, 6 aylık çalışma döneminde prednizolon kullanan toplam MD grubunun yalnızca %6 sı tarafından belirtilmesi nedeniyle, bu çalışma popülasyonunda geçmişte ciddi alevlenmelerin meydana gelişi beklenenden daha az sıklıktaydı. Astım kontrolü bozulduğu zaman ICS dozunun iki katına çıkarılmasının prednizolon ihtiyacı duyan hasta sayısını azaltıp azaltmadığını veya bunun sonraki alevlenmenin şiddeti ve süresi üzerine herhangi bir etkisi olup olmadığını araştıran HAR- RISON ve ark. [7] tarafından yapılan bir çalışmada benzer sonuçlar görüldü. Bu çalışmada, stabil astımlı 390 hasta, astım kötüleştiği zaman MD veya DD tedavisi için randomize edildi. Bu hastalar çalışma inhaleri olarak bir plasebo veya eşlenmiş genel ICS dozlarını alıyordu. Sabah tepe akımı çalışma içi ortalamadan %15 aşağıya düşerse veya gündüz semptom puanı çalışma içi medyan puana göre bir puan artarsa, hastalara 14 gün süreyle çalışma inhaleri eklemeleri söylendi. 2 haftalık çalışma içi dönem boyunca her iki kriterin aşılmasına izin verildiğinin görülmesi nedeniyle, bu kriterler astımın hafif kötüleştiğini tanımladı. 12 aylık çalışma boyunca, aktif gruptaki hastaların %57 si ve plasebo grubundakilerin %45 i ekstra inhalerlerine başladı. Prednizolon ihtiyacı ile ilgili olarak tedavi grupları arasında hiçbir anlamlı fark gözlenmedi (risk oranı 0.8; %95 güvenilirlik aralığı (CI) ; p=0.53). Bu makalenin yazarları, astım kontrolü bozulduğunda ICS alan hastaların dozu iki katına çıkarması gerektiği şeklindeki öneri için, bu bulguların çok az destek sağladığı yorumunu yaptı. Bir kez daha, çalışma sırasında prednizolona başlayan kontrol grubunun yalnızca %12 si olan, ağır alevlenmeler seyrekti. RICE-MCDONALD ve ark. [16] tarafından yakın zamanda yapılan bir çalışma da genel ICS dozunu sürdürmeyle ICS dozunu iki katına çıkarmak arasındaki etkinliği karşılaştırdı. Bu çalışma üç-yönlü randomize, çift-kör, çift-taklitli kesitsel olarak gerçekleştirilen, semptomlardan veya PEF den tanımlanan sonraki alevlenmeler için, plasebonun, genel inhale flutikazon dozuna ek olarak verilen, 7 gün süreli iki kat inhale flutikazon dozunun ve 7 gün süreli oral deksametazon (0.1 mg kg -1 gün -1 ) dozunun karşılaştırmasıydı. Toplam 35 hasta randomize edildi ve 22 si alevlenme verilerine katkı yaptı. Plasebo kolu nedeniyle, araştırmacılar erken tedavi başarısızlığı kriterlerini tanımladı (3 gün); bunlar plasebo alan 21 hastanın 13 ü tarafından (%62), çift doz alan 19 hastanın 11 i tarafından (%58) ve OCS alan 19 hastanın beşi tarafından (%26) karşılandı. Yalnızca OCS ile tedavi PEF yi istatistiksel olarak anlamlı (p=0.006) ve klinik olarak önemli miktarda düzeltti ve grubun bütünü için >80% beklenen PEF değerini başardı. Yan etkilerin prospektif kaydı, OCS tedavisi sırasında yüksek oranda ruhsal durum değişikliği, uykusuzluk ve iştah değişikliği tanımladı. Bu çalışmadaki sayılar küçük olmasına rağmen, alevlenmeler sırasında alınan flutikazon dozu <2,000 μg (11 de üç, %27) ye kıyasla 2,000 μg (sekizde beş, %63) olarak verilirse daha sık tedavi başarısı elde edilmektedir. Alevlenmedeki idame ICS dozunun ve dolayısıyla dozu iki katına çıkararak erişilen ICS dozunun kullanılması sonucunda, iki kat ICS dozuna karşı yanıtın tahmin edilebileceği ortaya çıktı (p=0.04). Bu durum, ICS dozunu iki katına çıkarma stratejisinin alevlenmelerin tedavisi için genellikle etkisiz olmasına rağmen, başarının kısmen alevlenme sırasında alınan toplam günlük ICS dozuna bağlı olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, girişte 400 μg ve >400 μg budesonid MD ler verilen hastaların analizinde, FITZGE- RALD ve ark. [15] tarafından böyle bir ilişki görülmedi. Bu üç tane randomize, plasebo-kontrollü çalışma, alevlenmeleri tedavi etmek için ICS dozunu iki katına çıkarmanın yararını gösteremedi. Bu çalışmalarda kombinasyon tedavisi alan hastalar konusunda hiçbir spesifik veri sağlanmamaktadır. LABA terapisi FITZGERALD ve ark. [15] tarafından yapılan çalışmada yasaklandı. HARRISON ve ark. [7] tarafından ger- 271

8 ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ H.K. REDDEL VE D.J. BARNES çekleştirilen çalışmada, deneklerin %35 40 ı girişte LABA kullanıyordu, fakat alt grup analizi gerçekleştirilmedi. RICE- MCDONALD ve ark. [16] tarafından yapılan çalışmada, deneklerin %68 i LABA kullanıyordu ve sonuçta hiçbir etki görülmedi. Alevlenmeleri tedavi etmek için ICS yi yüksek dozlara artırmak Birkaç çalışma, toplumdaki hastalarda veya hastaneden taburcu edilen hastalarda 1-2 hafta boyunca veya birkaç saatlik dönem boyunca AS teki çalışmalarda, yüksek dozlarda ICS kullanmanın alevlenmelerin sonucu üzerine etkisini incelemiştir. Sabit düşük ICS dozuna karşı ICS dozunda beş kat artış Alevlenmelerin tedavisi için budesonid dozunu beş kat artırmanın etkinliği, FORESI ve ark. [17] tarafından yapılan bir çalışmanın parçası olarak incelendi. Bu çalışmada, denekler başlangıçta 1 ay süreyle budesonid 800 μg b.i.d. ile tedavi edildi, ardından aşağıdaki şekilde 6 aylık tedaviye randomize edildi. Grup 1: alevlenmeler için budesonid 400 μg b.i.d. artı plasebo q.i.d. Grup 2: alevlenmeler budesonid 100 μg b.i.d. artı budesonid 200 μg q.i.d. Grup 3: alevlenmeler için budesonid 100 μg b.i.d. artı plasebo q.i.d. 7 gün boyunca alevlenmeler için ek tedavi verildi. Grup 1 ile 3 (p<0.04) arasında ve Grup 2 ile 3 (p<0.025) arasında alevlenmelerin sayısında anlamlı farklılıklar görüldü. Tedavi edilen hastalarda (n=209), grup 3 te en az bir alevlenme yaşayan hastaların sayısı (n=24, %32), grup 1 (n=11, %16.4; p<0.04) ve grup 2 dekinden (n=12, %17.9; p<0.05) anlamlı şekilde daha yüksekti. Ek olarak, grup 3 teki hastaların OCS aldığı gün sayısı (116 gün), grup 1 (37 gün, p<0.001) ve grup 2 dekinden (47 gün, p<0.001) anlamlı şekilde daha yüksekti. Bu sonuçlar, alevlenmeler sırasında kısa sürelerle budesonid dozunun 200 μg gün -1 den 1,000 μg - gün -1 e yükseltilmesinin, standart idame budesonid dozu (800 μg gün -1 ) kadar etkili olduğunu ve tek başına düşük doz tedaviyle karşılaştırıldığında alevlenmelerin sayısında azalmaya yol açabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, bir alevlenme kaydedildikten sonra (birincil sonuç değişkeni) her bir vakada randomize doz artırma tedavisi başlanılması nedeniyle, alevlenmelerin ek inhaler tedavisine başlamak için kullanılan aynı kriterlerle tanımlanmış olması, yani 2 ardışık günde <%70 başlangıç ortalamasına göre tanımlanmış olması ve alevlenmelerin çoğunun tekli alevlenmeler olması gerçeği, grup 2 ile 3 arasındaki alevlenmelerdeki farklılığın şans eseri meydana gelmiş olabileceğini göstermektedir. 1-2 hafta süreyle artmış ICS dozuna karşı OCS Birinci basamak sağlık hizmetlerinde akut alevlenmeleri bulunan 413 erişkinden oluşan çift-kör, çift taklitli çalışmada, LEVY ve ark. [18] hacim ayarlı bir spacer yoluyla 16 gün boyunca kısa süre azaltılan (40 mg ile başlanan ve 2 günde bir 2 mg azaltılan) oral prednizolon ile inhale yüksek doz flutikazon 1 mg b.i.d. i karşılaştırdı. İki tedavi grubu arasında tedavi başarısızlıklarının sayısında hiçbir anlamlı farklılık bulunmuyordu (ICS için %27, OCS için %22.7). İki grupta tedavi başarısızlığının sebepleri de benzerdi (temel olarak PEF de azalma olması veya semptomların düzeltilememesi). Eksik katılım nedeniyle, çalışma tedaviler arasında başarısızlık oranında önceden belirlenen %10 luk fark açısından yeterli güce sahip değildi. %12 beklenen düzeyindeki PEF düzelmeleri, iki tedavi açısından çok benzerdi. İki ek çift-kör, çift taklitli çalışma, AS den taburcu sonrasında OCS ye kıyasla yüksek doz ICS kullanımını inceledi. Bu iki çalışmada, AS ye geliş sırasındaki tedavi tek doz sistemik kortikosteroidleri içeriyordu. NANA ve ark. [19], akut astım alevlenmesinden sonra OCS yerine yüksek doz inhale budesonid kullanılıp kullanılamayacağını araştırdı. AS den taburcu edilen seksen bir hasta budesonid Turbuhaler 1,600 μg b.i.d. veya 7 gün boyunca 40 mg dan 5 mg a azaltılan prednizolon almak üzere randomize edildi ve 7 gün izlendi. Takipte ortalama FEV 1 artışı her iki grupta benzerdi ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı hiçbir fark bulunmuyordu. İki grup arasında PAF artışı açısından hiçbir anlamlı farklılık yoktu. Budesonid grubundaki ortalama klinik semptom puanları sayısal olarak daha yüksekti, fakat farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi. FITZGERALD ve ark. [20] AS den taburcu edilen 175 hastada astım nüksü insidansını karşılaştırdı, bunları 7 10 günlük inhale budesonid 2,400 μg gün -1 (bölünmüş dozlarda q.i.d. olarak verildi) veya günde 40 mg prednizolon grubuna randomize etti. Randomizasyon öncesinde tüm hastalara bir doz sistemik kortikosteroid (125 mg metil prednizolon veya oral prednizolon mg) verildi. Budesonid ve prednizolon tedavi grupları arasındaki nüks oranları kıyaslanabilir durumdaydı ve gruplar arasında FEV 1, PEF veya semptomlardaki düzelmelerde hiçbir anlamlı farklılık bulunmuyordu. EDMONDS ve ark., [53],AS den taburcu sonrasında OCS yerine ICS kullanımını da inceleyen dört pediatrik çalışma ile birlikte, yukarıdaki üç çalışmayı değerlendirdi. Verilerin havuzlanmasında zorluklara yol açarak, bu çalışmalardaki sonuç ölçütlerinin seçiminde oldukça fazla değişkenlik bulunuyordu. EDMONDS ve ark. [53], hafif-orta alevlenmeler sonrasında ek tıbbi bakım ihtiyacına göre nüks oranının seyrek olduğunu belirtmesine rağmen, nüks oranının en önemli sonuç olduğunu değerlendirdi. Meta analiz sonucunda, bu makalenin yazarları, akut astımda tek başına ICS nin standart kortikosteroid tedavisinden daha az etkili olmadığını, fakat bunların eşdeğer etkinlikte olduklarını belirten yetersiz veriler bulunduğu yorumunu yaptı. İkinci konu, nüks oranı için (1.0 ( )) odds oranı (OR) dolayındaki %95 CI genişliğine dayanıyordu. Bu makalenin yazarları, hafif astımlılarda tek başına ICS kullanılması konusunda bir miktar destek bulunduğu, fakat orta ve ağır akut astımda bu uygulamayı destekleyen hiçbir kanıt bulunmadığı yorumunu yaptı. Erişkin ve pediatrik çalışmalar için veriler ayrı olarak analiz edilmedi. Yazarları tarafından yetersiz güçte olduğu açıklanan LEE- WONG ve ark. [21] tarafından yapılan bir çalışma, tüm denekler başlangıçta sekiz doz i.v. kortikosteroid alırken, hastaneye yatış sonrası 7 gün süreyle prednizon 40 mg gün -1 ile inhale flunisolid 2,000 μg b.i.d. uygulamasını karşılaştırdı. 7 günde her iki grupta PEF, FEV 1 ve semptom puanlarında benzer düzelmeler görüldü. DI FRANCO ve ark. [22] tarafından yakın zamanda gerçekleştirilen bir çalışma, en az 5 günlük semptomlu astım kliniği, %70 beklenen FEV 1 ve en son elde edilen değerin %80 i ile birlikte, fakat hastane yatışı gerektirmeyen semptomlarla gelen 37 erişkinde, 2 haftalık yüksek doz flutikazon (1,000 μg b.i.d.) veya oral prednizon (40 mg gün -1 den 10 mg gün -1 e azaltılan) tedavisini karşılaştırdı. Başlangıç FEV 1 %50 bekle- 272

9 H.K. REDDEL VE D.J. BARNES ASTIM ALEVLENMELERİNDE KENDİ KENDİNE TEDAVİ nen idi. Çalışmada (spontan veya uyarılmış) balgam incelemesi de yer aldı ve alevlenmelerin büyük çoğunluğunun eozinofilik olduğu bulundu. Prednizona kıyasla yüksek doz flutikazon, 2 hafta sonra solunum fonksiyonunda, semptom puanında ve bronkodilatör kullanımında benzer düzelmeler meydana getirdi, fakat balgam eozinofilisinde daha büyük düzelmeler oluşturdu. Bu çalışmada, hastaların genel ICS tedavisi yerine randomize tedavi verildi. AS de tekrarlanan yüksek ICS dozu Dört randomize, plasebo-kontrollü çalışma, akut ağır astım ile AS ye başvuran erişkinlerde ölçülü doz inhaler yoluyla yüksek doz ICS nin erken aşamada kullanımını inceledi. Bu çalışmalarda, genel bronkodilatör tedaviye ek olarak çalışma tedavileri verildi. GUTTMAN ve ark. [23], 8 saat boyunca beş doza bölünmüş şekilde çalışma ilacı ile birlikte iki doz i.v. metil prednizona ek olarak çift kör şekilde verilen inhale beklometazon 7000 mg (n=30) veya plaseboyu (n=30) karşılaştırdı. Her iki grupta başlangıç FEV 1 %30 beklenen idi. Bu çalışma solunum fonksiyonu, dispne veya vital bulgular açısından i.v. steroid ile i.v. steroid + yüksek doz ICS arasında 12 saat boyunca hiçbir anlamlı farklılık göstermedi. ICS grubunda azalmış hastane yatışı yönünde bir eğilim vardı (%27 cf. %40, OR 0.55 (%95 CI )). AFILALO ve ark. [24], başlangıç FEV 1 %50 olan AS hastalarında 4 saat boyunca beş bölünmüş dozda verilen beklometazon 5,000 μg (n=28) ile plaseboyu (n=26) karşılaştırdı. Çalışma dönemi içerisinde sistemik kortikosteroidler verilmedi. Bu çalışma 6 saate kadar solunum fonksiyonlarında hiçbir anlamlı farklılık göstermedi, fakat ICS ile azalmış hastane yatışı yönünde bir eğilim vardı (%7 cf. %19, OR 0.32 (%95 CI )). RODRIGO ve RODRIGO [25], AS deki akut astımlı hastalardaki çift kör randomize çalışmada çok yüksek doz inhale flunisolid (3 saat boyunca 10 dakikada bir 1,000 mg, toplam 18 mg, n=47) ile plaseboyu (n=47) karşılaştırdı. Başlangıçta ortalama FEV 1 %26 28 beklenen idi. Bu çalışmada tedavi başladıktan sonraki tüm zaman noktalarında flunisolid grubundaki PEF anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0.01) ve gruplar arasındaki PEF farkı zamanla arttı (p=0.0001). Aynı biçim, flunisolid lehine gruplar arasında var olan anlamlı farklılık ile birlikte, FE- V 1 deki değişiklikler için de elde edildi (p=0.04). Yüksek doz ICS ile hastane yatışlarında anlamlı azalma bulunuyordu (%8.5 cf. %26, OR 0.27 ( )). Erişkinlerde tek düşük doz (200 mg) beklometazonu inceleyen ek bir plasebo kontrollü çalışma [26] ve çocuklardaki üç benzer çalışma ile birlikte, önceden bahsedilen AS de yüksek doz ICS kullanan üç çalışma, EDMONDS ve ark. [54] tarafından yapılan Cochrane derlemesinde incelendi. Genel yorum, AS de erken ICS tedavisinin azalmış hastane yatışı oranlarıyla ve düzelmiş solunum fonksiyonuyla sonuçlandığı şeklindeydi. Erişkinlerde hastaneye yatış için OR (=tedavi başarısızlığı) 0.38 idi (%95 CI ). Yüksek doz ICS tedavisi ile bildirilen az sayıda yan etki bulunuyordu. Daha yakın zamanda, RODRIGO [27] AS de ağır akut astımlı 106 erişkin hastada (PEF veya FEV 1 <%50 beklenen) 500 mg i.v. hidrokortizon ile tekrarlanan dozlarda inhale yüksek doz flutikazonun (3 saat boyunca 10 dakikada bir 500 μg, toplam 9,000 μg) etkilerini karşılaştırdı. Çalışma ilaçları çift kör, çift taklit şeklinde uygulandı ve tüm deneklere salbutamol ve ipratropiyum bromür de verildi. Ortalama başlangıç FEV1 %30 beklenen idi. Bu çalışmada, PEF ve FEV1 deki düzelmeler flutikazon alan hastalarda anlamlı şekilde daha büyüktü (sırasıyla p<0.05 ve p=0.04). Gruplar arasında PEF ve FEV1 farklılıkları da zamanla anlamlı şekilde arttı (her ikisi için p=0.001). Flutikazon grubunda anlamlı şekilde daha fazla sayıda hasta 3 saatlik tedavi sırasında taburcu eşiğine ulaştı. Alt grup analizi, flutikazon ile hidrokortizona kıyasla, daha ciddi obstrüksiyonu olan hastaların (FEV1<1.0 L) solunum fonksiyonunda anlamlı şekilde daha büyük artış (p=0.001) ve hastane yatış oranlarında azalma gösterdiğini (p=0.05) ortaya koydu. Tek yüksek ICS dozu LEUPPI ve ark. [28] tek doz 3,200 mg budesonidin ICS dozunun azaltılması ile uyarılan astım alevlenmelerinin düzelme oranını arttırıp arttırmadığını araştırdı. Alevlenmeler başlangıç ortalamasına göre >3 SD PEF ve semptomlarda artış olarak tanımlandı. Tüm deneklere (n=19) alevlenme öncesi ICS dozunun iki katı verildi ve ek olarak sekiz puf plasebo veya sekiz puf tek doz 400 mg budesonid almak üzere randomize edildi. Alevlenme sonrası 1 haftada ortalama PEF, budesonid grubunda anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0.006). plasebo grubunda semptomsuz gün yaşanan yalnızca iki hastayla karşılaştırmalı olarak, budesonid grubundaki tüm hastalar da alevlenme sonrası 5 gün içinde semptomsuz bir gün yaşadı. Bu farklılık anlamlıydı (p=0.0012). Alevlenme sırasında plasebo grubu ile karşılaştırıldığında budesonid grubunda FEV1 anlamlı şekilde daha büyük olmakla birlikte (%99.7 ve %79.5 beklenen, p=0.04), bu çalışma sonuçlarının yorumu, iki tedavi grubu arasında alevlenmelerin şiddeti açısından şans eseri anlamlı farklar bulunmasına bağlı olarak sınırlanıyordu. GIBSON ve ark. [38] tarafından yapılan bir çalışma, ICS ler kesildikten 4 gün sonra önemli balgam eozinofilisi gösteren 26 erişkinde 2,400 mg tek doz inhale budesonidin etkisini araştırdı. Bu çift kör kesitsel çalışmada, budesonid tedavisi tedaviden 6 saat sonra plasebodan anlamlı şekilde daha düşük balgam eozinofili ile sonuçlandı. Budesonid tedavisi aynı dönem boyunca hipertonik tuzlu suya karşı da cevaplılıkla sonuçlandı (p=0.002). Tedaviler arasındaki semptom puanında hiçbir anlamlı farklılık yoktu, fakat denekler klinik bozulma için hiçbir gerek yokken ICS kesildikten sonra balgam profillerine göre seçilmişti. Bu çalışma kendiliğinden alevlenmeleri incelememesine rağmen, sonuçlar yüksek doz ICS nin anti-eozinofilik etkisinin önceden varsayılandan çok daha hızlı meydana geldiğini göstererek, eozinofilik alevlenmeler için yüksek doz ICS tedavisinin uygunluğu konusunda destek sağlamaktadır. Böylece, birkaç çalışma yüksek doz ICS lerin kullanılmasının bir alevlenme sırasında semptomları ve solunum fonksiyonunu standart OCS tedavisi ile aynı derecede düzeltebildiğini göstermiştir. Bu durum alevlenmelerin tedavisinde etkili olan iyi kalitedeki plasebo-kontrollü çalışmaların meta-analizi ile iyi şekilde belirlenmiştir [51, 52]. Intravenöz veya OCS yoluyla elde edilenlere additif özellikte olmamasına rağmen, 3-8 saatlik sürede AS de temin edilen yüksek dozların yanı sıra tek yüksek ICS dozları da semptomlarda ve/veya solunum fonksiyonlarında benzer düzelmeler meydana getirdi. Başarılan son ICH dozunun ve/veya uygulama sıklığının en önemli başarı tahmin gereci olup olmadığı kesin değildir. ICS/LABA 273

TTD Kış Okulu 2015 Havayolu Hastalıkları Modülü. Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen

TTD Kış Okulu 2015 Havayolu Hastalıkları Modülü. Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen TTD Kış Okulu 2015 Havayolu Hastalıkları Modülü Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen Olgu 1: 46y, E. 8 yıldır astım tanısıyla takipli Son 3 aydır artan yakınmaları var: Haftada 4-5 gün semptomları var Ayda 3-4 kez

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Erişkin Astımı Tanı ve Tedavi Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr. Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society

Türk Toraks Derneği. Erişkin Astımı Tanı ve Tedavi Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr. Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Erişkin Astımı Tanı ve Tedavi Cep Kitabı www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Astım ve Allerji Çalışma Grubu Rehberin

Detaylı

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD

Gebelikte Astım Yönetimi. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD Gebelikte Astım Yönetimi Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD ık Kadın Doğum uzmanları hangi koşullarda astımlı hasta ile karşılaşırlar? Astımlı

Detaylı

Astım tedavisinde yaygın olarak yapılan yanlışlar vardır. Bu doğru bilinen yanlışların düzeltilmesi

Astım tedavisinde yaygın olarak yapılan yanlışlar vardır. Bu doğru bilinen yanlışların düzeltilmesi Bölüm 17 Astım Tedavisinde Yapılan Yanlışlar Astım Tedavisinde Yapılan Yanlışlar Dr. Gülhan AYHAN ve Dr. Ömer AYTEN Astım tedavisinde yaygın olarak yapılan yanlışlar vardır. Bu doğru bilinen yanlışların

Detaylı

Bu kılavuz için kanıt derlemesi, daha önceki, ayrıntılı iki derleme sürecine

Bu kılavuz için kanıt derlemesi, daha önceki, ayrıntılı iki derleme sürecine Çevrimiçi Takviye Materyal YÖNTEMLER VE SÜREÇ Bu kılavuz için kanıt derlemesi, daha önceki, ayrıntılı iki derleme sürecine dayanmaktadır. Bunların birincisi 2000 yılında yapılan Ulusal Sağlık Enstitüleri

Detaylı

ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER. Prof.Dr. Özkan Karaman Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk İmmunoloji ve Allerji Bilim Dalı

ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER. Prof.Dr. Özkan Karaman Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk İmmunoloji ve Allerji Bilim Dalı ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER Prof.Dr. Özkan Karaman Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk İmmunoloji ve Allerji Bilim Dalı ozkan.karaman@deu.edu.tr TEMELDEKİ AMAÇ ASTIM KONTROLÜNÜN SAĞLANMASIDIR ASTIM KONTROLÜNÜN

Detaylı

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK

ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM «GINA» Dr. Bengü MUTLU SARIÇİÇEK ASTIM Dünya genelinde 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmekte Gelişmiş ülkelerde artan prevalansa sahip Hasta veya toplum açısından yüksek maliyetli bir hastalık

Detaylı

Budesonid/formoterol idame ve semptom giderici tedavi: Etkili ve kolay bir astım tedavisi seçeneği

Budesonid/formoterol idame ve semptom giderici tedavi: Etkili ve kolay bir astım tedavisi seçeneği Budesonid/formoterol idame ve semptom giderici tedavi: Etkili ve kolay bir astım tedavisi seçeneği Dilşad MUNGAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerjik Hastalıklar

Detaylı

ASTIMDA YENİ BİYOLOJİK AJANLAR. Doç. Dr. İnsu Yılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD

ASTIMDA YENİ BİYOLOJİK AJANLAR. Doç. Dr. İnsu Yılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD ASTIMDA YENİ BİYOLOJİK AJANLAR Doç. Dr. İnsu Yılmaz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD İmmünoloji ve Allerji Hastalıkları BD Astım-Yeni biyolojik tedaviler Omalizumab (Anti-IgE) Mepolizumab

Detaylı

TTD Kış Okulu 2016 Havayolu Hastalıkları Modülü. Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen

TTD Kış Okulu 2016 Havayolu Hastalıkları Modülü. Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen TTD Kış Okulu 2016 Havayolu Hastalıkları Modülü Dr.İ.Kıvılcım Oğuzülgen Olgu 1: 46y, E. 8 yıldır as0m tanısıyla takipli Son 3 aydır artan yakınmaları var: Ha=ada 4-5 gün semptomları var Ayda 3-4 kez nokturnal

Detaylı

Özgün Problem Çözme Becerileri

Özgün Problem Çözme Becerileri Özgün Problem Çözme Becerileri Research Agenda for General Practice / Family Medicine and Primary Health Care in Europe; Specific Problem Solving Skills ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ

Detaylı

YILIN SES GETİREN MAKALELERİ

YILIN SES GETİREN MAKALELERİ YILIN SES GETİREN MAKALELERİ Dr. Yeşim Uygun Kızmaz SBÜ Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. ve Araş. Hastanesi Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Aylık Toplantısı 25.12.2018,

Detaylı

Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi

Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Yatan ve Poliklinik Takipli Kanserli Hastalarda İlaç Etkileşimlerinin Sıklığı ve Ciddiyetinin Değerlendirilmesi Dr. Ali Ayberk Beşen Başkent Üniversitesi Tıbbi Onkoloji BD Giriş Sitotoksik tedaviler herhangi

Detaylı

Tıkandım, Nefes Alamıyorum. Tunçalp Demir

Tıkandım, Nefes Alamıyorum. Tunçalp Demir Tıkandım, Nefes Alamıyorum Tunçalp Demir Olgu 1 55 yaşında erkek hasta 2-3 yıldır nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma yakınmaları mevcut. Nefes darlığı düz yolda giderken bile oluyor. Geçen yıl 1 kez

Detaylı

Hışıltılı Bebeğin Tedavisi. Dr Suna Asilsoy

Hışıltılı Bebeğin Tedavisi. Dr Suna Asilsoy Hışıltılı Bebeğin Tedavisi Dr Suna Asilsoy Astıma bağlı vizingi olanlar Diğer nedenlere bağlı vizing geliştirenler Hışıltı fenotiplerinin ortaya çıkış zamanları Thorax 1997; 52: 946 952. Persistan vizing

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

TÜTÜN VE ASTIM. Kısa Ders 2 Modül: Tütünün Solunum Sistemine Etkileri

TÜTÜN VE ASTIM. Kısa Ders 2 Modül: Tütünün Solunum Sistemine Etkileri TÜTÜN VE ASTIM Kısa Ders 2 Modül: Tütünün Solunum Sistemine Etkileri Kısa Dersimizin Hedefleri KISA DERSİMİZİN AMACI: Öğrencileri tütünün astım üzerindeki zararlı etkileri ile astım hastalarına ve ebeveynlerine

Detaylı

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı MAYIS 2017 KOAH Tanısı Alan Hastalarda Spirometri Yapılma Oranı KOAH.1 KOAH tanısı alan hastalarda spirometri yapılma

Detaylı

ÜRÜN BİLGİSİ. ETACİD, erişkinler, 12 yaş ve üzerindeki adolesanlarda mevsimsel alerjik rinitin profilaksisinde endikedir.

ÜRÜN BİLGİSİ. ETACİD, erişkinler, 12 yaş ve üzerindeki adolesanlarda mevsimsel alerjik rinitin profilaksisinde endikedir. ÜRÜN BİLGİSİ 1. ÜRÜN ADI ETACİD % 0,05 Nazal Sprey 2. BİLEŞİM Etkin madde: Mometazon furoat 50 mikrogram/püskürtme 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR ETACİD erişkinler, adolesanlar ve 6-11 yaş arasındaki çocuklarda

Detaylı

NEBÜLİZASYON TEDAVİSİ: NE ZAMAN? NASIL? Ecz. Pırıl Karataş 04.04.2014 TÜKED

NEBÜLİZASYON TEDAVİSİ: NE ZAMAN? NASIL? Ecz. Pırıl Karataş 04.04.2014 TÜKED NEBÜLİZASYON TEDAVİSİ: NE ZAMAN? NASIL? Ecz. Pırıl Karataş 04.04.2014 TÜKED ASTIM EPİDEMİYOLOJİ Astımın dünyada yaklaşık 300 milyon kişiyi etkilediği düşünülmektedir. Bu rakam ülkemiz için yaklaşık 3.5

Detaylı

ERKEN TEK DOZ İNTRAVEZİKAL İNSTİLASYON

ERKEN TEK DOZ İNTRAVEZİKAL İNSTİLASYON ERKEN TEK DOZ İNTRAVEZİKAL İNSTİLASYON TAM DEĞERİNİ BİLİYOR MUYUZ? Doç. Dr. Mustafa KAPLAN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı-Edirne m 2 Erken tek doz intravezikal instilasyonun amacı

Detaylı

17.08.2012-KOAH TEDAVİSİNDE SFT ZORUNLULUĞUNUN KALDIRILMASINA HÜKMEDEN SUT MADDELERİNE YÖNELİK SPÇG GÖRÜŞÜ

17.08.2012-KOAH TEDAVİSİNDE SFT ZORUNLULUĞUNUN KALDIRILMASINA HÜKMEDEN SUT MADDELERİNE YÖNELİK SPÇG GÖRÜŞÜ 17.08.2012-KOAH TEDAVİSİNDE SFT ZORUNLULUĞUNUN KALDIRILMASINA HÜKMEDEN SUT MADDELERİNE YÖNELİK SPÇG GÖRÜŞÜ GİRİŞ Ülkemizde KOAH prevalansı 40 yaş üzeri erişkin nüfusta %19 dur, diğer bir ifadeyle yaklaşık

Detaylı

Astım hastalığı kronik bir hastalık olması nedeniyle tedavisi de uzun süreli olmaktadır. Kalp

Astım hastalığı kronik bir hastalık olması nedeniyle tedavisi de uzun süreli olmaktadır. Kalp Bölüm 18 Evde Astım Takibi Dr. Ömer AYTEN ve Dr. Gülhan AYHAN Astım hastalığı kronik bir hastalık olması nedeniyle tedavisi de uzun süreli olmaktadır. Kalp yetmezliği hastalığı, yüksek tansiyon hastalığı,

Detaylı

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği

ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON. Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği ADRENAL YETMEZLİK VE ADDİSON Doç. Dr. Mehtap BULUT Bursa Şevket Yılmaz EAH Acil Tıp Kliniği SUNU PLANI Tanım ve Epidemiyoloji Adrenal bez anatomi Etiyoloji Tanı Klinik Tedavi TANIM-EPİDEMİYOLOJİ Adrenal

Detaylı

Yeni Tanı Atrial Fibrilasyona Yaklaşım

Yeni Tanı Atrial Fibrilasyona Yaklaşım Yeni Tanı Atrial Fibrilasyona Yaklaşım Dr Özlem Özcan Çelebi Atrial Fibrilasyon Zirvesi 2014 Yeni Tanı Atrial Fibrilasyon Akut atak (Hemodinamik bozulma var-yok) Paroksismal Persistant Longstanding persistant

Detaylı

Meta-Analizler Evet Anlamlı!

Meta-Analizler Evet Anlamlı! Meta-Analizler Evet Anlamlı! Doç.Dr.Önder Ergönül Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Bir nüanstan n bir nüansa n geçmek, bir uçtan u bir uca

Detaylı

Epidermal Büyüme Faktörü Türkiye'de Uygulama Yapılan İlk Üç Hasta

Epidermal Büyüme Faktörü Türkiye'de Uygulama Yapılan İlk Üç Hasta Epidermal Büyüme Faktörü Türkiye'de Uygulama Yapılan İlk Üç Hasta M. Bülent ERTUĞRUL, M. Özlem SAYLAK-ERSOY, Çetin TURAN, Barçın ÖZTÜRK, Serhan SAKARYA Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon

Detaylı

Kış Sezonunda Görülen İnfluenza Virüsü Tipleri ve Tedavide Oseltamivir in Etkinliği

Kış Sezonunda Görülen İnfluenza Virüsü Tipleri ve Tedavide Oseltamivir in Etkinliği 2010-2011 Kış Sezonunda Görülen İnfluenza Virüsü Tipleri ve Tedavide Oseltamivir in Etkinliği Mehmet Ceyhan, Eda Karadağ Öncel, Selim Badur, Meral Akçay Ciblak, Emre Alhan, Ümit Sızmaz Çelik, Zafer Kurugöl,

Detaylı

Astım Tedavisinde Yeni Tartışmalar

Astım Tedavisinde Yeni Tartışmalar Derlemeler Astım Tedavisinde Yeni Tartışmalar A. BAKIRTAŞ*, İ. TÜRKTAŞ* * Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Allerji ve Astım Bilim Dalı, ANKARA Astımın fizyopatolojisi, genetiği ve klinik fenotipleri

Detaylı

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi

Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Olgu Sunumu Dr. Işıl Deniz Alıravcı Ordu Üniversitesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 03.05.2016 OLGU 38 yaşında evli kadın hasta İki haftadır olan bulantı, kusma, kaşıntı, halsizlik, ciltte ve gözlerde

Detaylı

DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE ANTİ-VEGF LERİN YERİ. Dr. Sema Oruç Dündar Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE ANTİ-VEGF LERİN YERİ. Dr. Sema Oruç Dündar Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi DİABETİK MAKULA ÖDEMİNDE ANTİ-VEGF LERİN YERİ Dr. Sema Oruç Dündar Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi DMÖ-VEGF Hipoksi/iskemi Hiperglisemi VEGF Campochiaro P, et al Ophthalmology. 2009, 116:2158

Detaylı

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı. Doç.Dr.Vesile Altınyazar

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı. Doç.Dr.Vesile Altınyazar Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı Doç.Dr.Vesile Altınyazar Tüm dünyada ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindekipayı ortalama %24,9 Ülkemizde bu oran 2000 yılı için %33,5 Akılcı İlaç Kullanımı;

Detaylı

Çocuklarda Olgularla Ağır Astım Yönetimi: Konvansiyonel Tedaviler

Çocuklarda Olgularla Ağır Astım Yönetimi: Konvansiyonel Tedaviler Çocuklarda Olgularla Ağır Astım Yönetimi: Konvansiyonel Tedaviler Dr.Ersoy Civelek Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji SUAM ersoycivelek@gmail.com Çocuklar

Detaylı

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı. Doç.Dr.Vesile Altınyazar

Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı. Doç.Dr.Vesile Altınyazar Psikiyatride Akılcı İlaç Kullanımı Doç.Dr.Vesile Altınyazar Tüm dünyada ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı ortalama %24,9 Ülkemizde bu oran 2000 yılı için %33,5 DSÖ tahminlerine

Detaylı

Akut Astım Atağı. Nasıl Tedavi Edelim? Prof Dr Nermin GÜLER. Istanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerji Bilim Dalı

Akut Astım Atağı. Nasıl Tedavi Edelim? Prof Dr Nermin GÜLER. Istanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerji Bilim Dalı Akut Astım Atağı Nasıl Tedavi Edelim? Prof Dr Nermin GÜLER Istanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerji Bilim Dalı Akut Astım Atağı Bronşiyal astımlılarda çeşitli uyaranlar

Detaylı

KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH Zararlı gaz ve partiküllere karşı havayolları ve akciğerin artmış kronik inflamatuar yanıtı ile ilişkili ve genellikle ilerleyici özellikteki kalıcı hava akımı

Detaylı

Dr. Birgül Kaçmaz Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Dr. Birgül Kaçmaz Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Dr. Birgül Kaçmaz Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD İnhaler uygulama İntraventriküler/intratekal uygulama Antibiyotik kilit tedavisi Antibiyotik içerikli

Detaylı

BRONŞ DUYARLILIK TESTLERİ. Prof. Dr. Tunçalp Demir

BRONŞ DUYARLILIK TESTLERİ. Prof. Dr. Tunçalp Demir BRONŞ DUYARLILIK TESTLERİ Prof. Dr. Tunçalp Demir BRONŞ DUYARLILIK TESTLERİ 1.)REVERSİBİLİTE 2.)BRONŞ PROVOKASYON TESTLERİ REVERSİBİLİTE Tanım Havayolu obstrüksiyonu bulunan olgularda, farmakolojik bir

Detaylı

Geriatrik depresyon tedavisinde idame EKT

Geriatrik depresyon tedavisinde idame EKT Geriatrik depresyon tedavisinde idame EKT Dr. Sibel Çakır İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri A.D Duygudurum Bozuklukları ve Geropsikiyatri Birimi Geriatrik depresyon 65 yaş ve üzerinde yaşlı popülasyonda

Detaylı

START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor?

START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor? START Çalışmasının Sonuçları: Antiretroviral Tedavide Yeni Bir Dönem mi Başlıyor? Dr. Sabri Atalay İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği KLİMİK

Detaylı

ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ

ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ ARAŞTIRMALARIN KANIT DEĞERLERİ VE KANIT KATEGORİLERİ KDU açısından klinik araştırmaların kanıt değeri birbirinden farklıdır. Bazı çalışma tipleri daha

Detaylı

ASTIMDA ATAK TEDAVİSİ

ASTIMDA ATAK TEDAVİSİ ASTIMDA ATAK TEDAVİSİ Yrd.Doç.Dr. Teyfik TURGUT Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Elazığ Astımlı bir hastada hızlı ve progresif olarak nefes darlığı, öksürük, hırıltılı

Detaylı

[RABİA EMEL ŞENAY] BEYANI

[RABİA EMEL ŞENAY] BEYANI Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [RABİA EMEL ŞENAY] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman

Detaylı

HASTANELERDE AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI, TEMİNİ VE SATINALMA

HASTANELERDE AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI, TEMİNİ VE SATINALMA HASTANELERDE AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI, TEMİNİ VE SATINALMA Uzm.Ecz. ÖZLEM KALSIN Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Ulusal Hastane ve Kurum Eczacıları Kongresi 3-6 Nisan 2014, Girne-KKTC

Detaylı

Türk Toraks Derne i. Eri kin Ast m Tan ve Tedavi Cep Kitab. Cep Kitaplar Serisi. Turkish Thoracic Society

Türk Toraks Derne i. Eri kin Ast m Tan ve Tedavi Cep Kitab. Cep Kitaplar Serisi.  Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derne i Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derne i Cep Kitaplar Serisi Eri kin Ast m Tan ve Tedavi Cep Kitab www.toraks.org.tr Türk Toraks Derne i, bu cep kitab n n 2012 y l nda bas m için

Detaylı

Taraf tutma (Bias) önlenmiş

Taraf tutma (Bias) önlenmiş Hamdi Akan Ankara Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı hamdiakan@gmail.com 23 Ocak 2015 Toplumu iyi temsil ediyor = Hasta sayısı Doğru tasarım ve metodoloji Taraf tutma (Bias) önlenmiş Sağlam istatistik

Detaylı

İlaçla-İlgili Sorunlar için Sınıflandırma

İlaçla-İlgili Sorunlar için Sınıflandırma İlaçla-İlgili Sorunlar için Sınıflandırma (14.01.2010 da revize edilmiştir) 2003-2010 Pharmaceutical Care Network Europe Foundation Vakıf, sınıflandırmanın kullanım ve validasyon sonuçları konusunda bilgilendirildiği

Detaylı

Anafilaksi olgu senaryoları

Anafilaksi olgu senaryoları Anafilaksi olgu senaryoları Sekiz aylık bebek, kahvaltıda aile için hazırlanan sahanda yumurtadan ekmeğin ucuyla verilmesinden 20 dakika sonra tüm vücunda yaygın kızarma, dudaklarda şişme ve göğsünde hırıltı

Detaylı

DİYABETTEN KORUNMADA CİNSİYET İLİŞKİLİ FARKLILIKLAR. Dr. İlhan TARKUN Kocaeli Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

DİYABETTEN KORUNMADA CİNSİYET İLİŞKİLİ FARKLILIKLAR. Dr. İlhan TARKUN Kocaeli Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı DİYABETTEN KORUNMADA CİNSİYET İLİŞKİLİ FARKLILIKLAR Dr. İlhan TARKUN Kocaeli Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı Cinsiyet İlişkili Farklılıklar ERKEK BEYNİ KADIN BEYNİ Cinsiyet İlişkili

Detaylı

DSM V madde kullanım bozuklukları için neler getiriyor? Prof. Dr. Yıldız Akvardar

DSM V madde kullanım bozuklukları için neler getiriyor? Prof. Dr. Yıldız Akvardar DSM V madde kullanım bozuklukları için neler getiriyor? Prof. Dr. Yıldız Akvardar Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD 7 Ekim 2010 MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI DSM IV Madde bağımlılığı Madde

Detaylı

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı)

Çalışmaya katılan hasta sayısı: 7601 (7599 hastanın datası toplandı) Sevgili Arkadaşlarım, CANTAB için en önemli çalışmamız CHARM Çalışmasıdır.. Eğitimlerde söylediğim gibi adınız-soyadınız gibi çalışmayı bilmeniz ve doğru yorumlayarak kullanmanız son derece önemlidir.

Detaylı

Atriyal Fibrilasyonda Akılcı İlaç Kullanımı. Dr Özlem Özcan Çelebi

Atriyal Fibrilasyonda Akılcı İlaç Kullanımı. Dr Özlem Özcan Çelebi Atriyal Fibrilasyonda Akılcı İlaç Kullanımı Dr Özlem Özcan Çelebi Akılcı İlaç Kullanımı Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı uygun süre ve dozda en uygun maliyetle ve

Detaylı

GİRİŞİMSEL İŞLEMLER HAKKINDA DERNEK GÖRÜŞLERİMİZ & SAĞLIK BAKANLIĞI NA VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA YAZDIĞIMIZ YAZILAR

GİRİŞİMSEL İŞLEMLER HAKKINDA DERNEK GÖRÜŞLERİMİZ & SAĞLIK BAKANLIĞI NA VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA YAZDIĞIMIZ YAZILAR GİRİŞİMSEL İŞLEMLER HAKKINDA DERNEK GÖRÜŞLERİMİZ & SAĞLIK BAKANLIĞI NA VE SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNA YAZDIĞIMIZ YAZILAR T.C.Sağlık Bakanlığı Kamu Hastaneleri Birliği Başkanlığı na ve Sosyal Güvenlik Kurumu

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı Tüm maddeler zehirdir, ilacı zehirden ayıran dozudur 3 Akılcı İlaç Kullanımı

Detaylı

Kanıta Dayalı Tıp ve Kan Bankacılığı

Kanıta Dayalı Tıp ve Kan Bankacılığı Kanıta Dayalı Tıp ve Kan Bankacılığı Dr. Ayşen Timurağaoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı Kanıta dayalı tıp veya kanıta dayalı uygulama bilimsel metodlara dayanarak elde edilmiş

Detaylı

DR.YUSUF CAN YURT HİPONATREMİ 2014 REHBERİ

DR.YUSUF CAN YURT HİPONATREMİ 2014 REHBERİ DR.YUSUF CAN YURT HİPONATREMİ 2014 REHBERİ HIPONATREMI NEDIR? Kan Na konsantrasyonunun

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı

T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı Tüm maddeler zehirdir, ilacı zehirden ayıran dozudur 3 Akılcı İlaç Kullanımı

Detaylı

Doç Dr Ömür AYDIN. Ankara ÜTF Göğüs Hastalıkları ABD İmmunoloji-Allerji BD

Doç Dr Ömür AYDIN. Ankara ÜTF Göğüs Hastalıkları ABD İmmunoloji-Allerji BD Doç Dr Ömür AYDIN Ankara ÜTF Göğüs Hastalıkları ABD İmmunoloji-Allerji BD Mesleksel astım tedavisinde temel prensipler Mesleksel astımda prognoz Maruziyetin kesilmesi/azaltılmasının sonuçları Mesleksel

Detaylı

Kolistin ilişkili nefrotoksisite oranları ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi

Kolistin ilişkili nefrotoksisite oranları ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi Kolistin ilişkili nefrotoksisite oranları ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi DR. FATİH TEMOÇİN Fatih TEMOÇİN, Meryem DEMİRELLİ, Cemal BULUT, Necla Eren TÜLEK, Günay Tuncer ERTEM, Fatma Şebnem ERDİNÇ

Detaylı

Amerikan Gastroenteroloji Cemiyeti (AGA) Mikroskopik Kolit Medikal Yönetim Kılavuzu

Amerikan Gastroenteroloji Cemiyeti (AGA) Mikroskopik Kolit Medikal Yönetim Kılavuzu Amerikan Gastroenteroloji Cemiyeti (AGA) Mikroskopik Kolit Medikal Yönetim Kılavuzu Geoffrey C. Nguyen,1 Walter E. Smalley,2 SanthiSwaroop Vege,3 Alonso Carrasco-Labra,4,5 andtheclinicalguidelinescommittee

Detaylı

3. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

3. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya 3. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya 43 yaşında erkek hasta, çiftçi Yakınması: Öksürük, balgam, balgamla karışık kan tükürme, nefes darlığı Hikayesi: Yaklaşık 5 aydır öksürük ve balgam yakınması olan

Detaylı

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Doğum Mevsimi İlişkisi. Dr. Özlem HEKİM BOZKURT Dr. Koray KARA Dr. Genco Usta

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Doğum Mevsimi İlişkisi. Dr. Özlem HEKİM BOZKURT Dr. Koray KARA Dr. Genco Usta Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Doğum Mevsimi İlişkisi Dr. Özlem HEKİM BOZKURT Dr. Koray KARA Dr. Genco Usta Giriş DEHB (Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu), çocukluk çağının en sık görülen

Detaylı

Doç. Dr. Halil Coşkun. Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu

Doç. Dr. Halil Coşkun. Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu Doç. Dr. Halil Coşkun Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu GİRİŞ 2010 verilerine göre dünyada erişkinlerde (20-79 yaş) diabet prevalansı %6,4 (285 milyon). 2030 da bu oranın %7,7 ye (439 milyon) yükseleceği öngörülüyor.

Detaylı

Dr. Nalan Ogan. Ufuk Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları A.D.

Dr. Nalan Ogan. Ufuk Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları A.D. Dr. Nalan Ogan Ufuk Ü.T.F. Göğüs Hastalıkları A.D. Giriş Astım ve KOAH, en sık görülen kronik akciğer hastalıkları Her ikisi de havayolu obstruksiyonu ve kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize Sigara

Detaylı

ÖZEL BİR HASTANEDE YENİDOĞAN ÜNİTESİNE YATIRILAN İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ OLGULARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ

ÖZEL BİR HASTANEDE YENİDOĞAN ÜNİTESİNE YATIRILAN İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ OLGULARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ ÖZEL BİR HASTANEDE YENİDOĞAN ÜNİTESİNE YATIRILAN İNDİREKT HİPERBİLİRUBİNEMİLİ OLGULARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ *Aysun Çakır, *Hanife Köse,*Songül Ovalı Güral, *Acıbadem Kadıköy Hastanesi GİRİŞ

Detaylı

KRONİK ASTIM TEDAVİSİ ( ASTIMIN UZUN SÜRELİ TEDAVİSİ) Dr. Ali BAKİ KTÜ Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Allerji Bilim Dalı

KRONİK ASTIM TEDAVİSİ ( ASTIMIN UZUN SÜRELİ TEDAVİSİ) Dr. Ali BAKİ KTÜ Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Allerji Bilim Dalı KRONİK ASTIM TEDAVİSİ ( ASTIMIN UZUN SÜRELİ TEDAVİSİ) Dr. Ali BAKİ KTÜ Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Allerji Bilim Dalı ASTIMIN TANIMI Hava yollarının kronik İnflamatuar bir hastalığıdır.

Detaylı

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri

GARD Türkiye Projesi. Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri GARD Türkiye Projesi Kronik solunum hastalıkları Evde Sağlık Hizmetleri KBYM Triaj Bilgilendirme Eğitim İleri teknoloji hastaneleri 2. Basamak hastane Evde bakım I. basamak Acil Servisler Özel bakım kuruluşları

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

AKILCI İLAÇ KULLANIMI

AKILCI İLAÇ KULLANIMI AKILCI İLAÇ KULLANIMI Sunum Planı Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) Kavramı AİK te Paydaşlar AİK Süreç Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı ve Problemin Boyutu Türkiye deki AİK Uygulamalarına Genel Bakış AKILCI İLAÇ

Detaylı

ÜÇLÜ ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİSİ. Derun Taner Ertuğrul KEAH Endokrinoloji

ÜÇLÜ ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİSİ. Derun Taner Ertuğrul KEAH Endokrinoloji ÜÇLÜ ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİSİ Derun Taner Ertuğrul KEAH Endokrinoloji NİYE KOMBİNE EDİYORUZ? ADA ve EASD basamak tedavisi öneriyor. Önce metformin, sonra diğer ilaçları ekle: OAD, GLP1 agonistleri veya

Detaylı

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İnfeksiyon Hastalıklar kları ve Klinik Mikro. ABD. Risk? Başlangıç tedavisine yanıtsızlık değil. Ciddi

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ. Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ. Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi KOAH ALEVLENMELERİNİN TEDAVİSİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi ÇIKAR ÇATIŞMALARI Abdi İbrahim Actavis Bayer Biofarma Boehringer Ingelheim Glaxo Smith Kline İbrahim Ethem Novartis

Detaylı

Dr. Aysun Yalçı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Dr. Aysun Yalçı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Dr. Aysun Yalçı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji HKP Prognostik Faktör Tedavi Önceden antibiyotik kullanımı (90 gün içinde), 5 gün

Detaylı

ALLERJİ AŞILARI. Prof. Dr. Ömer KALAYCI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji ve astım Ünitesi

ALLERJİ AŞILARI. Prof. Dr. Ömer KALAYCI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji ve astım Ünitesi ALLERJİ AŞILARI Prof. Dr. Ömer KALAYCI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji ve astım Ünitesi Allerji aşıları Allerjen immunoterapi Allerjik bir hastaya giderek artan miktarlarda allerjen

Detaylı

Obstrüktif Havayolu Hastalıkları nda Tedavi Astım ve KOAH Tedavisi Dr. Alev GÜRGÜN

Obstrüktif Havayolu Hastalıkları nda Tedavi Astım ve KOAH Tedavisi Dr. Alev GÜRGÜN Obstrüktif Havayolu Hastalıkları nda Tedavi Astım ve KOAH Tedavisi Dr. Alev GÜRGÜN Dr. Ersin Aslan a saygı ile Astım tedavisinin amacı Hastalık Kontrolünü Sağlamak ve Sürdürmek Minimal gündüz semptomu

Detaylı

Avrupa Antibiyotik Farkındalık Günü ve Amacı

Avrupa Antibiyotik Farkındalık Günü ve Amacı Avrupa Antibiyotik Farkındalık Günü ve Amacı Antibiyotik direnci, toplum sağlığını tehdit eden en önemli unsurlardan biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu problemin kontrolü için, toplumun ve siyasi yetkililerin

Detaylı

TÜRK TORAKS DERNEĞİ ASTIM ALLERJİ ÇALIŞMA GRUBU EYLEM PLANI ÇALIŞMA GRUBU PROJELERİ

TÜRK TORAKS DERNEĞİ ASTIM ALLERJİ ÇALIŞMA GRUBU EYLEM PLANI ÇALIŞMA GRUBU PROJELERİ TÜRK TORAKS DERNEĞİ ASTIM ALLERJİ ÇALIŞMA GRUBU EYLEM PLANI 2018-2020 ÇALIŞMA GRUBU PROJELERİ Proje Adı tarih Hedef İzlenecek strateji Sorumlu kişiler DEVAM EDEN PROJELERİMİZ: İkinci Ve Üçüncü Basamak

Detaylı

Astım hastalarında görülen öksürük, hırıltı ve nefes darlığı gibi yakınmaların sebebi, solunum

Astım hastalarında görülen öksürük, hırıltı ve nefes darlığı gibi yakınmaların sebebi, solunum Bölüm 28 Çocuğum Astımlı mı Kalacak? Dr. S. Tolga YAVUZ Astım hastalarında görülen öksürük, hırıltı ve nefes darlığı gibi yakınmaların sebebi, solunum yollarında ortaya çıkan ve şiddeti zaman içinde değişmekle

Detaylı

Peptik Ülser Kanamasında Tedavi Yaklaşımı

Peptik Ülser Kanamasında Tedavi Yaklaşımı Peptik Ülser Kanamasında Tedavi Yaklaşımı Plasebo? H 2 RA? PPİ? H.pilori eradikasyonu? Endoskopik tedavi? Prof.Dr. Ömer ŞENTÜRK 1 2 Her 100 000 yatıştan 10-50 üst gis kanama En sık neden p.ülser Mortalite

Detaylı

Şizofreni tanılı hastada antipsikotiklerletetiklenen nonkonvulsif statusepileptikus olgusu

Şizofreni tanılı hastada antipsikotiklerletetiklenen nonkonvulsif statusepileptikus olgusu Şizofreni tanılı hastada antipsikotiklerletetiklenen nonkonvulsif statusepileptikus olgusu Ass. Dr. Toygun Tok İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikiyatri Kliniği

Detaylı

REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD REHBERLER: TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAMALI? Dr. Behice Kurtaran Ç.Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 1 2 3 4 ANTİRETROVİRAL TEDAVİ HIV eradiksayonu yeni tedavilerle HENÜZ mümkün değil

Detaylı

TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ. Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi

TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ. Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi TRANSPLANTASYONDA İNDÜKSİYON TEDAVİSİ Dr Sevgi Şahin Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi TRANSPLANTASYONDA İMMUNSUPRESİF TEDAVİ İndüksiyon İdame Kurtarma Am J Surg 2009 Transplantation 2006 İndüksiyon tedavilerinin

Detaylı

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir.

Yapılan her öneri için bakım sürecinde önemini gösterecek açık bir sıralama verilmelidir. TERCİH EDİLEN YAKLAŞIM MODELİ KILAVUZLARI İÇİN ÖZET KARŞILAŞTIRMALI DEĞERLENDİRMELER Giriş Bunlar Akademinin tercih edilen yaklaşım modeli kılavuzlarının özet kriterleridir. Tercih edilen yaklaşım model

Detaylı

Sunum planı. Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet

Sunum planı. Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet Sunum planı Epidemiyoloji Tanım Sınıflama Değerlendirme Tedavi Özet En sık hekime başvuru nedeni Okul çağındaki çocuklarda %35-40 viral enfeksiyonlar sonrası 10 gün %10 çocukta 25 günü geçer. Neye öksürük

Detaylı

ŞİMDİ META-ANALİZ ZAMANI

ŞİMDİ META-ANALİZ ZAMANI ŞİMDİ META-ANALİZ ZAMANI Dr. Hakan Bozcuk T. Onkoloji BD. Akdeniz Üniversitesi, Antalya, 2014 + = PLAN Giriş (Metaanaliz nedir? ne değildir?) Bazı örnekler Hadi metaanaliz yapalım. Sonuç PLAN Giriş (Metaanaliz

Detaylı

Abdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor

Abdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor Abdominal Myomektomi Fertiliteyi Arttırıyor Amaç: Bu çalışmanın amacı, abdominal myomektomi sonrası fertiliteyi değerlendirmek ve uterin fibroid lerin sayı, büyüklük ve lokalizasyonunun cerrahi sonrası

Detaylı

STABİL KOAH DA HASTA EĞİTİMİ VE FARMAKOLOJİK TEDAVİ YAKLAŞIMI

STABİL KOAH DA HASTA EĞİTİMİ VE FARMAKOLOJİK TEDAVİ YAKLAŞIMI STABİL KOAH DA HASTA EĞİTİMİ VE FARMAKOLOJİK TEDAVİ YAKLAŞIMI ÖĞRENİM HEDEFLERİ KOAH tedavi hedeflerini açıklayabilmeli, Hasta eğitiminin bileşenlerini sayabilmeli, KOAH da risk faktörlerini tanımlayabilmeli,

Detaylı

STATİN FOBİSİ Prof. Dr. Mehmet Uzunlulu

STATİN FOBİSİ Prof. Dr. Mehmet Uzunlulu STATİN FOBİSİ Prof. Dr. Mehmet Uzunlulu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD KV olay riski (%) Statin çalışmaları: Primer koruma 10 8 6 4 2 0 1 Statin Placebo WOSCOPS WOSCOPS

Detaylı

Prof. Dr. İpek Türktaş. Gazi Üniversitesi, Pediatrik Allerji ve Astım BD

Prof. Dr. İpek Türktaş. Gazi Üniversitesi, Pediatrik Allerji ve Astım BD ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER Prof. Dr. İpek Türktaş Gazi Üniversitesi, Pediatrik Allerji ve Astım BD Basamak tedavisi : Amaç kontrolü sağlamak 2 2. Start at initial Level of severity; gradually step up.

Detaylı

Nonvalvular Atriyal Fibrilasyonda İnmenin Önlenmesinde Antikoagülan Tedavide Kanıtlar, Gerçekler, Deneyim ve Gelecek

Nonvalvular Atriyal Fibrilasyonda İnmenin Önlenmesinde Antikoagülan Tedavide Kanıtlar, Gerçekler, Deneyim ve Gelecek Nonvalvular Atriyal Fibrilasyonda İnmenin Önlenmesinde Antikoagülan Tedavide Kanıtlar, Gerçekler, Deneyim ve Gelecek Porsuk, Eskişehir Prof.Dr.Bülent Görenek Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Kardiyoloji

Detaylı

İnfertil çiftlerde bağlanma ve mizaç özellikleri tedavi başarısını etkiler mi? Stresin aracı rolü

İnfertil çiftlerde bağlanma ve mizaç özellikleri tedavi başarısını etkiler mi? Stresin aracı rolü İnfertil çiftlerde bağlanma ve mizaç özellikleri tedavi başarısını etkiler mi? Stresin aracı rolü Dr. Fatma Fariha Cengiz, Dr. Gülhan Cengiz, Dr. Sermin Kesebir Erenköy RSHEAH, İstanbul 29 Mayıs Hastanesi,

Detaylı

Astım-KOAH Overlap Sendromu. Yrd. Doç. Dr. Serhat Karaman Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Astım-KOAH Overlap Sendromu. Yrd. Doç. Dr. Serhat Karaman Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Astım-KOAH Overlap Sendromu Yrd. Doç. Dr. Serhat Karaman Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Sunum Planı Tanı Tarihçe (Çok yakın tarih! ) Rehberlerde Akos Prevelans Klinik Literatür

Detaylı

Diyaliz tedavisinde ilk seçenek: Periton diyalizi. Neslihan SEYREK, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD

Diyaliz tedavisinde ilk seçenek: Periton diyalizi. Neslihan SEYREK, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD Diyaliz tedavisinde ilk seçenek: Periton diyalizi Neslihan SEYREK, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD KBY PREVALANSI Dünyada SDBY Prevalans ve Prevalans İnsidansı İnsidans USRDS 2009 Önümüzdeki

Detaylı

Serevent TM Diskus TM

Serevent TM Diskus TM Serevent TM Diskus TM Formülü Serevent Diskus plastik bir inhaler cihazı içinde, her biri 50 mikrogram salmeterol (salmeterol ksinafoat halinde) ve laktoz karışımı içeren 60 blisterlik alüminyum folyo

Detaylı

Serevent TM İnhaler 25mcg

Serevent TM İnhaler 25mcg Serevent TM İnhaler 25mcg Formülü Her uygulamada 25 mikrogram salmeterol (salmeterol ksinafoat halinde) püskürten 60 ve 120 dozluk ölçülü dozlu bir aerosoldür. Serevent Inhaler, kloroflorokarbon (CFC)

Detaylı

ARAŞTIRMA TÜRLERİ R. ALPAR

ARAŞTIRMA TÜRLERİ R. ALPAR ARAŞTIRMA TÜRLERİ R. ALPAR ARAŞTIRMA TÜRLERİ Araştırmanın yapılacağı yer, amaç, kapsadığı zaman ve veri toplama biçimine göre değişik biçimlerde sınıflandırılabilir. Araştırmanın kapsadığı zamana göre:

Detaylı

BKİ farkı Standart Sapması (kg/m 2 ) A B BKİ farkı Ortalaması (kg/m 2 )

BKİ farkı Standart Sapması (kg/m 2 ) A B BKİ farkı Ortalaması (kg/m 2 ) 4. SUNUM 1 Gözlem ya da deneme sonucu elde edilmiş sonuçların, rastlantıya bağlı olup olmadığının incelenmesinde kullanılan istatistiksel yöntemlere HİPOTEZ TESTLERİ denir. Sonuçların rastlantıya bağlı

Detaylı

BİRLİKTE ÇÖZELİM Mİ? NSAii. Dr Gözde KÖYCÜ BUHARİ Dr Ferda ÖNER ERKEKOL

BİRLİKTE ÇÖZELİM Mİ? NSAii. Dr Gözde KÖYCÜ BUHARİ Dr Ferda ÖNER ERKEKOL BİRLİKTE ÇÖZELİM Mİ? NSAii Dr Gözde KÖYCÜ BUHARİ Dr Ferda ÖNER ERKEKOL HASTAYI POLİKLİNİKTE NASIL DEĞERLENDİRELİM? 1) Klinik özellikler ( semptom, bulgu, eşlik eden hastalıklar) Reaksiyon ilaç aşırı duyarlılık

Detaylı

KPR SIRASINDA TROMBOLİTİK TEDAVİ. Dr ERTAN SÖNMEZ ACİL TIP A.B.D

KPR SIRASINDA TROMBOLİTİK TEDAVİ. Dr ERTAN SÖNMEZ ACİL TIP A.B.D KPR SIRASINDA TROMBOLİTİK TEDAVİ Dr ERTAN SÖNMEZ ACİL TIP A.B.D KPR de trombolitik neden düşünülmüş? 1- Kardiyak arrestlerin %50-70 i PE veya AMI ya bağlı 2- Dolaşımın durmasına bağlı intravasküler mikrotrombüslerin

Detaylı