FRAKSİYONEL AKIM REZERVİNE GÜNCEL YAKLAŞIM

Transkript

1 50 FRAKSİYONEL AKIM REZERVİNE GÜNCEL YAKLAŞIM Dr. Hüsnü Değirmenci, Dr. Eftal Murat Bakırcı, Dr. Ergün Topal Erzincan Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Kliniği, Erzincan GİRİŞ Anjiyografik olarak orta derecede (%40-70 arası) darlıkların hemodinamik önemini değerlendirmede fraksiyonel akım rezervi (FAR) önemli bir girişimsel tanı aracı olarak kullanılmaktadır. DEFER (The Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis) çalışmasında kritik olmayan koroner lezyonda optimal medikal tedaviye perkütan koroner girişim eklenmesinin optimal medikal tedaviyle karşılaştırıldığında ek bir faydası olmadığı bulunmuştur 1., sadeleştirilmiş formülünde basitçe hiperemik distal koroner basıncın (Pd) aort basıncına (Pd) oranı (Pd/Pa) olarak hesaplanmaktadır 2,3. Dolayısıyla FAR, basınç ölçümüne dayalı epikardiyal koroner darlığı değerlendiren bir parametredir. İşlemin deneyimli bir ekip tarafından uygun teknik kullanılarak gerçekleştirilmesi sonuçlarının güvenirliği açısından son derece önemlidir. Bu yazıda günlük hayatta oldukça faydalı ve pratik bir yöntem olan FAR'a güncel bir yaklaşım yapmak istedik. FAR: FAR, stenotik koroner arterdeki hiperemik akımın aynı koroner arterin tamamen normal olması durumundaki hiperemik akıma oranı olarak tarif edilebilir. Başka bir deyişle FAR, maksimum hiperemik akımı normal akımın fraksiyonu olarak ifade eder (Şekil 1). Normal maksimal miyokardiyal kan akımı (NMMKA)= PA (ortalama aortik basınç)-pv(ortalama santral venöz basınç)/ MR (miyokardiyal rezistans); Epikardiyal darlık durumundaki maksimal miyokardiyal kan akımı (EMMKA)= PD (hiperemik distal koroner basınç)-pv/ Yazışma Adresi: Dr. Hüsnü DEĞİRMENCİ Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği/ Erzincan, Tel: Fax: Geliş Tarihi: Kabul Tarihi: Revaskülarizasyon kararının alınmasında, koroner lezyonun hemodinamik açıdan değerlendirilmesi çok önemlidir. Aynı zamanda gereksiz işlemlerden kaçınılması da fraksiyonel akım rezervinin saptanması ile mümkündür. Bifurkasyon girişimi ve ostial lezyonlarda, ana dal stentlemesi, yan dal anjiyoplastisi sonrasında ve çok damar hastalığının perkütan koroner girişiminde en doğru kararı alabilmek için mutlaka fraksiyonel akım rezervi belirlenmelidir. Anahtar kelimer: Koroner girişim, Revaskülarizasyon, (Türk Girişimsel Kard. Der. 2014;18:50-56) MR; olarak ifade edilebilir. Maksimal hiperemi altında miyokardiyal rezistans sabit ve minimal olduğu için, FAR= EMMKA / NMMKA= PD-PvV/ PA-PV formülüyle hesaplanır. Sol kalp yetersizliği hariç santral venöz basınç ihmal edilecek düzeyde düşüktür. Dolayısıyla, FAR= EMMKA/ NMMKA= PD/PA şeklinde ifade edilebilir (Şekil 2). Kalp hızı, kan basıncı ve kontraktilite gibi hemodinamik değişkenlerden etkilenmemesi, lezyona spesifik olması, net kesme değere sahip olması ve kollateral dolaşımın da hesaba katılması nedeniyle koroner arter darlığının değerlendirilmesinde FAR altın standart olarak kabul edilmektedir. Normal bir epikardiyal arterde FAR daima 1'dir. FAR için kritik eşik değeri 0.80'dir. Eğer FAR 0.80'in altında ise bu ölçüm koroner lezyonun hemodinamik açıdan önemli olduğunu, koroner arterin beslediği miyokardda indüklenebilir iskeminin varlığını, gösterir 4. Koroner içi basınç ölçümleri inch kalınlığında basınç ölçer teller vasıtasıyla yapılmaktadır. Bu tellerde basınç ölçer sensör, telin ucundan 3 cm proksimale konumlandırılmıştır. Kısaca, hemodinamik yönden değerlendirilecek lezyon bölgesi basınç ölçer tel ile geçilir. Sensör telin radyoopak işaretinin bittiği yerdedir. Önce bazal şartlarda ve sonrasında intrakoroner papaverin veya intrakoroner veya intravenöz adenozin ile sağlanan hiperemi altında kılavuz kateterden ve darlık distalindeki basınç sensöründen alınan basınçlar eş zamanlı olarak kaydedilir. Hiperemik ortalama distal koroner basıncın hiperemik ortalama aort basıncına oranı FAR değerini verir. Peki FAR'ın ölçümünde dikkat edilmesi gereken şartlar nelerdir? FAR ölçümünde dikkat edilmesi gereken şartlar: Basınç transduseri ile kalp aynı hizada olmalıdır. Anjiyoplasti işlemi için önerilen dozlarda heparinize edilmelidir. Yan delik içeren kılavuz kateter kullanılmamalıdır. Ölçümden en az 30 sn önce en az 200 mcg nitrat bolus

2 51 Şekil 1: nin ölçümü verilmelidir. Sol ana koroner arter lezyonları, ostial lezyonlar, diffüz hastalık ve aynı damarda çoklu hastalık durumlarında mutlaka intravenöz adenozin kullanılmalıdır. Eğer bu özellikler yoksa yani kısa, tekli ve osteal olmayan lezyon ise intrakoroner bolus adenozin kullanılmalıdır. İntravenöz adenozin 140 µgr/kg/dk 1-2 dakikada infüzyon şeklinde verilir. Hastada göğüste sıkıntı hissi, nefes darlığı, çarpıntı ve anjina benzeri gibi semptomlar başladığında hasta ölçüme hazır demektir. Bu semptomlar olmuyorsa doz 2 katına çıkılabilir. İntrakoroner adenozin bolus dozu yapıldıktan 3 diyastol sonrası, ölçüm başlatılmalıdır. Sağ koroner için 60 µgr, şüphe varsa 100 µgr adenozin kullanmak gerekirken sol sistem için 100 µgr, şüphe varsa 150 µgr adenozin kullanılmalıdır. Ölçüm sonucu girişim gerektiren darlık için eşik FAR değeri < 0.80'dir. Eğer damar ince ve çok önemli bir alanı beslediği düşünülmüyorsa FAR'ın (gri bölge) olması durumunda hekimin kararı ile girişim ertelenebilir 5. FAR'ın Özellikleri: Epikardiyal darlığın şiddetini belirlemede lezyon spesifik bir indekstir. Basınçtan türetilmiş FAR epikardiyal lezyona spesifik bir indekstir. Ayrıca kalp hızı, kan basıncı ve kontraktiliteden bağımsızdır. Mikrovasküler rezistans tayini ise sadece mikrovasküler fonksiyonlar hakkında fikir verici olur. FAR'ın değeri, her hasta, her koroner arter ve her miyokardiyal bölge için normal değeri 1'dir. Koroner arter lezyonunun hemodinamik önemini belirlemede (< 0.80) ve yapılan girişimsel işlemin başarısını belirlemede (> 0.90) net kesme değerlerine sahiptir 6. Kollateral akımın miyokardiyal perfüzyona katkısını da hesaba katar. Tek ve çok damar hastalığında kullanılabilir. Ayrıca bir referans normal koroner artere ihtiyaç duymaz. Koroner içi basınç teli uygulaması ile tespit edilen hiperemik ortalama distal basıncın aort basıncına bölünmesi ile kolayca hesaplanabilir. FAR bazal veya hiperemik transstenotik basınç gradientinin ifadesi değildir. Birbirinden çok farklı transstenotik gradientlere sahip lezyonlar benzer FAR değerlerine sahip olabilirler. FAR, fizyolojik önemi değerlendirilen koroner lezyonun bulunduğu koroner arterin suladığı miyokard bölgesinin genişliğinden bağımsızdır 7. Yani, büyük bir miyokard alanını perfüze eden bir koroner arterdeki lezyonun bu koroner arterin perfüze ettiği miyokard da yaratacağı iskemi lezyonun koroner arterde anotomik olarak kapladığı alana göre çok daha fazla olabilir (veya tamamen tersi) ve FAR bu parametreyi hesaba katar. Basınç teli vasıtasıyla yapılan FAR ölçümleri büyük ölçüde tekrarlanabilir özellik gösterir. FAR'ın Kısıtlılıkları: Sol ventrikül hipertrofisi durumunda vasküler yataktaki büyüme ventrikül kasındaki artış ile orantılı değildir. Dolayısıyla, miyokardiyal vasküler yatağın normal akım rezervi sol ventrikül hipertrofisi varlığında düşer. Miyokardiyal

3 52 TGKD Cilt 18, Sayı 2 Şekil 2: nin anjiyografik değerlendirilmesi hipertrofinin artışı ile birlikte FAR'nin kesme değeri de 0.75'in üzerine çıkar Tam bir rakam söylenememek ile birlikte en azından 0.80 ve altındaki değerlerin indüklenebilir iskemiyi gösterebileceği beklenebilir. Yaygın mikrovasküler hastalık varlığında FAR ölçümleri bu durumdan etkilenecektir. Şöyle ki, normal maksimal miyokardiyal kan akımı mikrovasküler hasar varlığında hiçbir zaman normal olamayacaktır. FAR epikardiyal darlığın miyokardiyal perfüzyona etkisine spesifik bir indeks olduğu için bu darlığın ortadan kaldırılmasının miyokard perfüzyonuna ne kadarlık bir fayda sağlayabileceğinin cevabı yine de FAR ölçümleri ile verilebilir. Epikardiyal lezyon ve mikrovasküler hastalık birbirine seri halde bağlanmış koroner dolaşımın komponentleri olduğuna göre, hiperemik akımda azalma bu sistemin herhangi bir yerinde akıma bir obstruksiyon olduğunu söyler. Azalmış FAR öncelikle epikardiyal obstruksiyonun göstergesidir 12,13. Dolayısıyla, hangi komponentin ne kadar katkısı olduğunu ayırt etmek için hiperemik basınç ve akımın aynı anda kaydedilmesi gerekir. Öte yandan, son dönemin gelişen teknolojisi koroner basıncı ve akımın aynı tel üzerinden (0.014 inch) kaydını mümkün kılmaktadır. Mikrovasküler hastalık ve epikardiyal obstruksiyonun bir arada olduğu infarktüs sonrası gibi durumlarda distal koroner hiperemik basınç yeteri kadar düşmeyeceği için FAR olduğundan fazla tahmin edilebilir. Fakat temel soru olan söz konusu olan bu epikardiyal lezyonun tedavisi (baypass veya stent) miyokardiyal perfüzyona ne kadar katkıda bulunacak sorusuna cevabı FAR ölçümü sağlıklı bir şekilde verecektir. Hiperemik Uyaran: Koroner içi basınç ve akım ölçümleri her zaman maksimal hiperemi altında yapılır. Maksimal vazodilatasyon sağlandığı durumdaki otoregülatuar mekanizmalar devre dışı kalmıştır ve miyokardiyal kan akımının direkt belirleyicisi, koroner içi basınçtır. Maksimal hiperemik şartlar FAR için temeldir. Maksimum hiperemik ajan olarak intrakoroner papaverin veya intrakoroner veya intravenöz infüzyon şeklinde adenozin verilir. Kullanılan bu vazodilatatör ajanlar epikardiyal koroner arterde dilatasyona yol açmaksızın spesifik olarak mikrosirkülasyonda vazodilatasyon yaparlar. İntrakoroner adenozinin etkinliği çok kısa sürede bittiği için ayrıntılı incelemelerde ve basınç teli ile geri çekme eğrilerinin alınması amacıyla kullanılamaz. Uygun dozlarda intrakoroner papaverin hem yeterli zamanı büyük ölçüde sağlar (maksimal hiperemi yaklaşık 20 sn'de pik yapar ve 1. dakikada sonlanır) hem de maksimal vazodilatasyonu mümkün kılar. İntrakoroner adenozin dozu sol sistem için 20-40, sağ koroner için15-30 mikrogramdır 14. İntrakoroner adenozin uygulamadan 15 sn sonra hiperemi zirveye ulaşır ve 25 sn'de ise etkisi sonlanır. Adenozinin intravenöz infüzyon hızı 140 mikrogram/kg/dk'dır. İntravenöz infüzyon sürdüğü sürece maksimum vazodilatasyon altında ölçümler yapılabilir. İnfüzyonun kesilmesi ise etkinin sonlanmasını hemen sağlar. Papaverin dozları ise intrakoroner uygulamada sol sistem için 15 mg ve sağ koroner arter için 10

4 53 mg'dır 15. Papaverinin bazen QT uzamasına ve ventriküler aritmilere sebep olabileceği ve enjeksiyon esnasında iyonik olmayan kontrast ajanlarla karışırsa kristalleşebileceği unutulmamalıdır. Önerilen dozların uygulaması ile maksimal hipereminin sağlanıldığından emin olunmalı ve gerekirse ek doz yapılmalıdır. FAR ölçümünde adenozini ne kadar verelim?: FAR ölçümünün doğru olması için maksimum hiperemi sağlanması önemlidir ve bu amaçla genellikle adenozin kullanılır. Adenozinin intrakoroner (İK) yerine intravenöz (İV) verilmesi önerilir. Ancak İV adenozin kullanıldığında işlem süresi daha uzundur ve daha çok ilaç kullanmak zorunda kalırız. Günlük pratikte birçok merkez İK adenozin kullanıyor. İlk başlarda FAR ölçümünde İK verilen adenozin dozu çok düşük idi. Giderek bu doz artırıldı. Artık 150 µgr civarındaki dozları rahatlıkla kullanıyoruz. Son zamanlarda çok daha yüksek doz kullanılmaya başlandı. Bu yüksek İK dozların hiperemi sağlama etkinliğinin, İV adenozin kadar iyi olabileceği ve güvenli olduğu yönünde veriler gelmeye başladı 16. Yapılan bir çalışmada 17 çok yüksek doz İK adenozinin güvenirliği ve etkinliği araştırıldı. Çalışmaya radiyal yolla FAR yapılan 102 hasta, 108 lezyon alındı. FAR ölçümleri adenozinin İK bolüs 60, 180, 300, ve 600 µg, İV 140 µg/kg/dak, 200 µg/kg/dak ve İV 140 µg/kg/dak + İK 120 µg dozlarında FAR ölçümleri yapıldı. Çalışma sırasında bir önceki adenozin dozunda >3 sn duraklama (AV blok) olan hastalarda bir sonraki doza çıkılmadı. İV adenozin ile karşılaştırıldığında, İK 60 µg dozuyla elde edilen FAR değeri daha yüksek, İK 300 ve 600 µg dozlar ile elde edilen FAR değerleri daha düşük bulundu. IK 600 µg dozu kullanıldığında, İV 140 µ/kg/dak, İV 200 µ/kg/dak ve İK 60 µg, 180 µg dozlarına göre daha çok sayıda hastanın FAR'ı < 0.80 bulundu. İK 60 µg dozunda duraklama yoktu, İK 180 µg dozunda 3 hastada, 600 µg dozunda 4 hastada > 3 sn duraklama meydana geldi. Duraklama süresi ortalama 4.9 ±1.2 sn idi. Tüm duraklamalar spontan veya öksürme ile düzeldi. İK yüksek doz ve İV adenozin alan tüm hastalar bir miktar göğüste rahatsızlık hissetmedi. Hiçbir hastada önemli hemodinamik bozulma olmadı. Bir hastada 140 µ/kg/dak İV doz verilirken paroksismal AF atağı oldu. Literatürde yüksek doz İK adenozin kullanan başka çalışmalar da var. Bunlardan biri olan Leone ve ark yaptığı 45 hastanın alındığı çalışmada 16, İV adenozin ile FAR <0.80 olan 7 hastanın 3'ünde, İK 600 µg adenozin ile FAR >0.80 bulundu. Bu son çalışmada ise İK 600 µg dozunda FAR>0.80 olup 140 IV adenozin ile FAR<0.80 olan hiç hasta yoktu. De Luca ve arkadaşlarının hasta, 50 lezyon üzerinde yaptıkları ve IK adenozin 60, 120, 180, 360 ve 720 µg dozlarının kullanıldığı bir başka çalışmada, doz arttıkça FAR<0.75 altında olan hasta sayısı giderek arttı ve 360 µg ile 720 µg dozları arasında da artış devam etti. Ayrıca yüksek dozların iyi tolere edildiği görüldü. Bütün bu veriler ışığında; Öncelikle 150 µg civarındaki konvansiyonel IK adenozin dozları yeterli olmadığı, yüksek doz ( µg) İK adenozin ile İV adenozine yakın FAR değerleri elde etmek mümkün olduğu, yüksek dozların genel olarak iyi tolere edildiği, yüksek dozların güvenli olduğu ve geçici atriyoventriküler blok dışında önemli bir problem olmadığı görüldü. İK adenozin kullanan merkezlerin daha yüksek dozları içeren bir protokol uygulamalarında yarar vardır. Ancak yüksek doz demek her hastaya direk µg dozlarını vermek demek değildir. Örneğin, 180 µg ile başlayıp FAR >0.80 ise basamaklı olarak üst dozlara çıkılmalıdır. FAR, günlük pratikte kararımızı ne kadar etkiliyor? Koroner arter hastalarında revaskülarizasyon kararı vermede FAR önemli bir tetkiktir. DEFER ve FAME çalışmaları koroner revaskülarizasyonun FAR sonucuna göre yapılması veya vazgeçilmesinin iyi sonuç verdiğini göstermiştir. Genel toplumda koroner anjiyografi yapılan hastalarda, FAR'ın koroner revaskülarizasyon kararı üzerine etkisi ve bu yaklaşımın güvenli olup olmadığı hakkında büyük veriler yoktur. Yakın zamanda yapılan çalışmalardan biri olan R3F kayıt çalışmasına ciddi olup olmadığı şüpheli (görsel olarak %35-65 arası) en az bir koroner darlığı olan 1075 hasta alındı 19. Koroner anjiyografi yapan hekimler, FAR öncesi, koroner anjiyografiye göre revaskülarizasyon stratejilerini kaydettiler. FAR yapıldıktan sonra son kararları soruldu. Karar tıbbi tedavi, PKG veya cerrahi seçenekler olarak belirtildi. Hekimler, FAR yapılmadan önce hastaların %55'inde tıbbi tedavi, %38'inde perkutan koroner girişim (PKG), %7'sinde bypass kararı verilmiştir. FAR sonrası hastaların %58'inde tıbbi tedavi, %32'sinde PKG, %10'unda bypass kararı verilmiştir. Genel olarak revaskülarizasyon kararının oranı pek değişmemiştir (FAR öncesi %45, sonrası %42). PKG kararında ise hafif bir azalma görüldü (FAR öncesi %38, sonrası %32). Ancak hangi hastalara tıbbi tedavi, PKG veya cerrahi uygulanacağı büyük oranda değişmektedir. Hastaların %43'ünde FAR sonrası karar FAR öncesi karardan farklıydı. FAR öncesi tıbbi tedavi kararı verilenlerin %33'ünde, PKG kararı ve-rilenlerin %56'sında, baypass kararı verilenlerin %51'inde karar değişmiştir. Karar değişiminin tedavi yöntemine göre dağılımı: FAR öncesi tıbbi tedavi kararı verilenlerin %67'sinde tıbbi tedavi kararı devam etmiştir, %26'sında PKG, %7'sinde baypass kararı verilmiştir.

5 54 TGKD Cilt 18, Sayı 2 FAR öncesi PKG kararı verilenlerin %44'ünde PKG kararı devam etmiştir, %48'inde tıbbi tedavi, %8'inde baypas kararı verilmiştir. FAR öncesi baypas kararı verilenlerin %49'unda bypass kararı devam etmiştir, %38'inde tıbbi tedavi, %13'ünde PKG kararı verilmiştir. FAR sonucuna göre karar değişikliğine gidilen hastalardaki 1 yıllık klinik olaylar, karar değişikliğine gidilmeyen hastalar ile benzer bulunmuştur (%11.2'ye karşı, %11.9, p=0.78)., PTCA ve stent sonuçları için bize yol göstericidir. FAR>0.90 ise 1 yıl sonundaki restenoz oranları düşükken FAR>0.95 ise optimalstent açıklığı sağlandığını göstermektedir. Çalışma sonuçları, klinik pratikte FAR kullanıldığında, koroner anjiyografiye göre verilen kararların yarıya yakınında değişikliğe gidildiğini ve karar değişikliğinin klinik olayları kötü yönde etkilemediğini göstermiştir. Randomize çalışmalardaki bulguların klinik uygulamada da geçerli olduğu gösterilmiştir. Orta derece darlığı olan hastalarda FAR'ı yaygın kullanmak gerekir. Ancak ülkemizde FAR teli pahalıdır. Yaygın kullanım için FAR telinin daha ucuz olması gerekmektedir. Adenozinsiz FAR (ifr) umut veriyor mu?: Adenozin vermeden FAR ölçümü yapabilirsek işlem büyük oranda kolaylaşacak ve ilave olarak adenozinden kaynaklanan hasta rahatsızlığından kurtulmuş olacağız. Bu nedenle son zamanlarda adenozin vermeden FAR ölçümü üzerinde yoğun çalışmalar yapılmaktadır. Adenozinsiz FAR ölçümü, darlık distalindeki basıncın doğrudan olarak aort basıncına oranlanması (PD/PA) şeklinde ya da diyastolün vasküler direncin en düşük olduğu anındaki distal basıncın aort basıncına oranlanması (İFR) şeklinde yapılabiliyor. İFR'deki "i" harfi instantaneous (anlık) kelimesinden geliyor. Yapılan bir çalışmada 20 büyük bir hasta grubunda, FAR'a göre PD/PA ve İFR'ın doğruluğu karşılaştırılmıştır ve PD/PA ve İFR için sınır değerler belirlenmeye çalışılmıştır. Çalışmaya 15 merkezden 1768 hasta, 1974 lezyon alınmıştır. Bulgular bağımsız bir merkez laboratuvarda incelenmiştir. Çalışmaya alınan lezyonlardan 381'in kayıtları yetersiz bulunduğu için analize 1593 lezyon alınmıştır. FAR ile ifr (r 2 =0.66) ve FAR ile PD/PA (r 2 =0.69) arasında orta derece korelasyon tespit edilmiştir. Buna karşın İFR ile PD/PA arasında kuvvetli bir korelasyon (r 2 =0.95) vardır. Receiveroperating characteristic (ROC) analizde, FAR < 0.80'i kestirmek için İFR'nin C istatistiği 0.81, PD/PA için C istatistiği 0.82 çıkıyor. Bu değerler orta/iyi bir ayırım gücünü göstemiştir. ROC analizde FAR < 0.80'i tahmin etmek için optimal İFR sınır değeri 0.90, PD/PA için optimal sınır değeri 0.92 bulunmuştur. Bu sınır değerlerin FAR < 0.80 tahmin etmedeki doğruluğu sırasıyla %80.4ve %81.5 çıkmıştır. Bu değerler FAR yerine İFR veya PD/PA'yı kullanmak için yeterli değildir. Çünkü böyle bir durumda hastaların yaklaşık %20'si yanlış sınıflanmış olacaktır. İFR değeri < 0.88 (FFR < 0.80'i kestirmek için) ve İFR değeri > 0.97 (FAR >0.80'i kestirmek için) alınırsa İFR'nin doğruluk oranı > %90 olmaktadır. Ve bu sonuca göre çalışmaya alınan 1593 lezyondan 1034'ünün bu aralığa girdiği belirlenmiştir. Yani İFR'nin doğruluğunun > %90 olmasını FAR yerine İFR kullanmak için yeterli kabul edersek, lezyonların yaklaşık %65'inde adenozin kullanmadan İFR ile karar vermek mümkündür. Bu durumda İFR değeri < 0.88 ise lezyonun önemli olduğu yani FAR < 0.80 olduğu, İFR değeri > 0.97 ise lezyonun önemsiz olduğu yani FAR değeri > 0.80 olduğu kabul edilebilir. İFR'nin FAR yerine kullanılabilmesi için > %90 doğruluk yerine > %95 veya > %99 doğruluk olsun istenirse adenozine gerek kalmadan karar verilebilecek hasta oranı sırasıyla %28.6 ve %18 olmaktadır. Yani İFR'ın FAR'la neredeyse birebir doğru olmasını istersek çok az hastada İFR'yi kullanabiliriz. PD/PA değeri < 0.92 (FAR < 0.80'i kestirmek için) alınırsa PD/PA'nın doğruluğu > %90 olmaktadır. Bu sonuca göre çalışmaya alınan 1593 lezyondan 769'unun (%48.3) bu aralığa girdiği bulunmuştur. Buna karşın doğruluk > %90 olacak şekilde FAR > 0.80'si kestirecek bir PD/PA değeri bulunamamıştır. Yani PD/PA değeri 1 olan lezyonlardan %10'dan fazlasının FAR değeri < 0.80 oldu. Özetle PD/PA'nın doğruluğunun > %90 olmasını, FAR yerine pd/pa kullanmak için yeterli kabul edersek, lezyonların yaklaşık yarısında adenozin kullanmadan İFR ile karar vermek mümkündür. PD/PA'nın FAR yerine kullanılabilmesi için > %90 doğruluk yerine > %95 veya > %99 doğruluk olsun istenirse adenozine gerek kalmadan karar verilebilecek hasta oranı sırasıyla %36 ve %19.5 olmaktadır. Yani PD/PA'nın FAR'a neredeyse birebir doğru olmasını istersek çok az hastada PD/PA'yı kullanabiliriz. Yukarıdaki rakamları anlamak biraz zor görünebilir. Çalışmanın ana mesajı: İFR veya PD/PA'nın FAR'ı kestirmedeki doğruluğu yaklaşık %80'lerdedir ve bu rakamlar FAR yerine İFR veya PD/PA'nın kullanılması için yeterli değildir. Buna rağmen tüm hastalarda değil ama belli bir İFR veya PD/PA değerlerinde, FAR yerine İFR veya PD/PA kullanılabilir. Güncel kılavuzlarda FAR'ın yeri: 2013 Avrupa klavuzunda stabil koroner arter hastalığında iskemi kanıtı olmayan hastalarda koroner lezyonun hemodi-

6 55 namik öneminin tespit edilmesinde sınıf 1 endikasyonla FAR önerilmektedir 21. Ayrıca aynı klavuzda FAR < 0.80 veya iskemi kanıtı olmayan orta dereceli koroner lezyonu olan stabil koroner arter hastalıklı hastalarda revaskülarizasyon önerilmemektedir (sınıf 3). Ayrıca 2012 Amerikan klavuzunda orta dereceli koroner lezyonu olan stabil iskemik koroner arter hastalığında revaskülarizasyon kararı için sınıf 1 endikasyonla FAR önerilmektedir 22. Akut koroner sendromlarda FAR'ın yeri: Maksimal hiperemi FAR'ın ölçümünde son derece önemli olup mikrovasküler hasar ve miyokard infarktüsü esnasında ciddi ölçüde azalmaktadır 23. Güncel çalışmalar FAR'ın maliyet artışı ve radyasyon maruziyeti olmaksızın ST yükselmesiz miyokard infarktüsü ve stabil olmayan anjina pektoriste güvenle kullanılabileceğini göstermiştir 24,25. FAMOUS-NSTEMI (Fractional Flow Reserve Versus Angiography in Guiding Management to Optimize Outcomes in Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) çalışmasında 26 ST-yükselmesiz akut miyokard infarktüsünde FAR'ın uygunluğu değerlendirilmiştir. Bu çalışma çok merkezli bir çalışma olup FAR'ın kullanımının tedavi kararını ve maliyeti etkilediği bulunmuştur. Aksine ST-yükselmeli miyokard infarktüsünde ise hedef lezyonlar anjiyografi esnasında ve elektrokardiyografik değişiklikler ile belirlenebilmektedir. Oysaki ciddi olmayan orta dereceli darlıklar FAR ile miyokard infarktüsünden 4 gün sonra genellikle belirlenebilmektedir 27. Sonuç: FAR orta derecede koroner lezyonların fizyolojik öneminin tespit edilmesi yönünden son derece faydali ve pratik bir tanı yöntemidir. Koroner anjiyografi ve sintigrafideki yetersizliklerin üstesinden gelmede klinisyene birçok fayda sağlamaktadır. KAYNAKLAR 1. Islam Y. Elgendy C. Richard Conti,Anthony A. Fractional Flow Reserve: An Updated Review. Clin. Cardiol 2014;37: Onur TAŞAR, Cevat KIRMA. Fraksiyonel Akım Rezervi, İntravasküler Ultrasonografi, Optik Koherens Tomografi. Turkiye Klinikleri J Cardiol- Special Topics 2014;7: Vanoverschelde JLJ, Wijns W, Depre C, Essamri B, Heyndrickx GR, Borgers M, Bol A, Melin JA. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans: new insights from the study of noninfarcted collateral-dependent myocardium. Circulation. 1993;87: Pijls NHJ, Van Son JAM, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould KL. Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1993;87: De Bruyne B, Baudhuin T, Melin JA, Pijls NHJ, Sys SU, Bol A, Paulus WJ, Heyndrickx GR, Wijns W. Coronary flow reserve calculated from pressure measurements in humans: validation with positron emission tomography. Circulation. 1994;89: Emanuelsson H, Dohnal M, Lamm C, Tenerz L. Initial experiences with a miniaturized pressure transducer during coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn. 1991;24: Lamm C, Dohnal M, Serruys PW, Emanuelsson H. High fidelity translesional pressure gradients during percutaneous transluminal coronary angioplasty: correlation with quantitative coronary angiography. Am Heart J. 1993;126: Wilson RF, Wyche K, Christensen BV, Zimmer S, Laxson DD. Effects of adenosine on human coronary arterial circulation. Circulation. 1990; 82: Pijls NHJ, De Bruyne B. Practice and interpretation of intracoronary pressure recordings and calculation of flow reserve. In: Bertrand M, Serruys PW, Sigwart U, eds. Handbook of Interventional Cardiology. London, UK: Churchill Livingstone; Inpress. 10. Gould KL. Functional measures of coronary stenosis severity at cardiac catheterization. J Am Coll Cardiol. 1990;16: Ali Özyol, Mehmet Birhan Yılmaz. Koroner akım ve fraksiyonel akım rezervi. Türk Kardiyol Dern Arş 2007; 35: Ofili EO, Labovitz J, Kern MJ. Coronary flow velocity dynamics in normal and diseased arteries. Am J Cardiol. 1993;71:3D-9D. 13. Anderson HV, Kirkeeide RL, Stuart Y, Smaling RW, Heibig J, Willerson JT. Coronary artery flow monitoring following coronary interventions. Am J Cardiol. 1993;71:62D-69D. 14. Kern MJ, Donohue TJ, Flynn MS, Aguirre FV, Bach RG, Caracciolo EA. Limitations of translesional pressure and flow velocity for long ostial left anterior descending stenoses. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994;33: Mancini GBJ, McGillem MJ, De Boe SF, Gallagher KP. The diastolic hyperemic flow versus pressures lope index: microsphere validation of an alternative to measures of coronary reserve. Circulation. 1991;84: Lopez-Palop R, Carrillo P, Frutos A, Cordero A, Agudo P, Mashlab S, Bertomeu-Martínez V.

7 56 TGKD Cilt 18, Sayı 2 Comparison of effectiveness of high-dose intracoronary adenosine versus intravenous administration on the assessment of fractional flow reserve in patients with coronary heart disease. Am J Cardiol. 2013;111: Leone AM, Porto I, De Caterina AR, Basile E, Aurelio A, Gardi A, Russo D, Laezza D, Niccoli G, Burzotta F, Trani C, Mazzari MA, Mongiardo R, Rebuzzi AG, Crea F. Maximal hyperemia in the assessment of fractional flow reserve: intracoronary adenosine versus intracoronary sodium nitroprusside versus intravenous adenosine: the NASCI (Nitroprussia to versus Adenosin anele Stenosi Coronariche Intermedie) study. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5: De Luca G, Venegoni L, Iorio S, Giuliani L, Marino P. Effects of increasing doses of intracoronary adenosine on the assessment of fractional flow reserve. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4: Van Belle E, Rioufol G, Pouillot C, Cuisset T, Bougrini K, Teiger E, Champagne S, Belle L, Barreau D, Hanssen M, Besnard C, Dauphin R, Dallongeville J, El Hahi Y, Sideris G, Bretelle C, Lhoest N, Barnay P, Leborgne L, Dupouy P; Investigators of the Registre Français de la FFR R3F. Outcome impact of coronary revascularization strategy reclassification with fractional flow reserve at time of diagnostic angiography: insights from a large French multicenter fractional flow reserve registry. Circulation. 2014;129: Jeremias A, Maehara A, Généreux P, Asrress KN, Berry C, De Bruyne B, Davies JE, Escaned J, Fearon WF, Gould KL, Johnson NP, Kirtane AJ, Koo BK, Marques KM, Nijjer S, Oldroyd KG, Petraco R, Piek JJ, Pijls NH, Redwood S, Siebes M, Spaan JA, van 't Veer M, Mintz GS, Stone GW. Multicenter Core Laboratory Comparison of the Instantaneous Wave-Free Ratioand Resting Pd/PaWith Fractional Flow Reserve: The RESOLVE Study. J Am Coll Cardiol. 2014; 63: ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. EurHeart J. 2013;34: ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012;126: Ragosta M, Powers ER, Samady H, et al. Relationship between extent of residual myocardial viability and coronary flow reserve in patients with recent myocardial infarction. Am Heart J. 2001;141: Leesar MA, Abdul-Baki T, Akkus NI, et al. Use of fractional flow reserve versus stress perfusion scintigraphy after unstable angina: effect on duration of hospitalization, cost, procedural characteristics, and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2003;41: Potvin JM, Rod es-cabau J, Bertrand OF, et al. Usefulness of fractional flow reserve measurements to defer revascularization in patients with stable or unstable angina pectoris, non-st-elevation and ST-elevation acute myocardial infarction, or atypical chest pain. Am J Cardiol. 2006;98: Berry C, Layland J, Sood A, et al. Fractional flow reserve versus angiography in guiding management to optimize outcomes in non-st-elevation myocardial infarction (FAMOUS-NSTEMI): rationale and design of a randomized controlled clinical trial. Am Heart J. 2013;166: Ntalianis A, Sels JW, Davidavicius G, et al. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3: