Kalp Yetmezliği ve Dirençli Ödem DİÜRETİKLER ve YENİ İLAÇLAR. Dr. Yener KOÇ Şişli Hamidiye Etfal EAH, Nefroloji Kliniği

Transkript

1 Kalp Yetmezliği ve Dirençli Ödem DİÜRETİKLER ve YENİ İLAÇLAR Dr. Yener KOÇ Şişli Hamidiye Etfal EAH, Nefroloji Kliniği

2 Sunum Planı Tanım Kalp yetmezliği sınıflaması Kalp yetmezliği tedavisinde diüretikler Diüretik direnci ve tedavileri Diğer tedaviler AVP antagonistleri Vazodilatatörler Endotelin antagonistleri (Relaxin) İnotropik ajanlar

3 Tanım Konjestif kalp yetmezliği vücudun ihtiyacını yeteri kadar karşılayamayan kardiak output nedeniyle oluşur. Sistolik disfonksiyon (azalmış EF) Diyastolik disfonksiyon Valvular kapak hastalığı Sağ kalp yetersizliği Aritmi Yüksek output lu KKY (ciddi anemi, AV malformasyonlar) nedeniyle kalp yetmezliği oluşabilir. Akut kalp yetmezliği: Kalp yetmezliği semptom ve bulgulardaki ani değişimler veya kötüleşme European Heart Journal 2016; Clinical Pharm and Therpeutics 2013;

4 Kalp yetmezliği sınıflama Kalp Yetmezliği (KY) Evreleri NYHA Fonksiyonel Sınıflandırma A KY için yüksek risk ancak yapısal kalp hastalığı ya da kalp yetmezliği belirtisi yok B KY belirti ve bulguları olmadan yapısal kalp hastalığı C Eski ya da yeni gelişen KY belirtileri ile birlikte yapısal kalp hastalığı Yok I Fiziksel aktivitede kısıtlanma yok. Günlük fiziksel aktiviteler KY semptomlarına neden olmuyor. I Fiziksel aktivitede kısıtlanma yok. Günlük fiziksel aktiviteler KY belirtilerine neden olmuyor II Fiziksel aktivitede ılımlı azalma. İstirahat halinde belirti yok ancak günlük fiziksel aktiviteler ile KY kalp yetmezliği belirtileri mevcut III Fiziksel aktivitede belirgin azalma. İstirahat halinde belirti yok, ancak günlük aktiviteden daha azında KY belirtileri mevcut. IV KY belirtisi olmadan herhangi bir fiziksel aktivite yapamıyor ya da istirahat halinde KY belirtileri mevcut D Özel yaklaşımlar gerektiren refrakter KY IV KY belirtisi olmadan herhangi bir fiziksel 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure J Am Coll Cardiol. 2013;e147-e239.

5 Kriterler Kalp yetmezliği sınıflama Kalp Yetmezliği Tipi HFrEF (sistolik disfonksiyon) HFmrEF (sınırda) HFpEF (EF korunmuş) 1 Belirti ve Bulgular Belirti ve Bulgular Belirti ve Bulgular 2 EF < %40 EF % EF >% Natriüretik peptit seviyelerinde yükselme 2-En az bir ek kriter; a. İlgili yapısal kalp hastalığı b. Diyastolik işlev bozukluğu 1- Natriüretik peptit seviyelerinde yükselme 2-En az bir ek kriter; a. İlgili yapısal kalp hastalığı b. Diyastolik işlev bozukluğu 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure J Am Coll Cardiol European Heart Journal 2016;

6 Belirtiler Sistemik konjesyon (Ödem, Juguler ven distansiyonu) Akciğer fonksiyon bozukluğu, solunum kasları fonksiyon bozukluğu, diğer faktörler Artmış hidrostatik basınç Azalmış onkotik basınç Artmış permeabilite Lenfatik drenaj kapasitesi Alveolar-kapiller membran bütünlüğü Artmış RV + RA Basıncı Artmış PA Basıncı Artmış PCWP (konjesyon) Artmış LA ve LV diyastolik basınç Bozulmuş Hacim Regülasyonu Dispne Alveolar Ödem Pulmoner vasküler yatakta yeniden dağılım ve interstisyel ödem Mitral Regürjitasyon Anormal LV fonksiyonu (sistolik ve/veya diyastolik) Gheorghiade et al. Eur J Heart Fail,

7 Amaç: Tedavi Preload ve afterload azaltmak Myokardiyal kontraktiliteyi artırmak Nörohormonal aktivasyonu bloke etmek Hemodinamik olarak klinik semptomları düzeltmek (özellikle dispne) ve sağkalımı artırmak Clinical Pharm and Therpeutics 2013;

8 (LVEF>%45); 150 hasta (1) diüretik, (2) diüretik +irbesartan, (3) diüretik +ramipril. Tüm hastaların yaşam kalite skorları(qol) Yaşam kalitesini iyileştirme ve semptomları azaltmada diüretikler daha etkili, İrbesartan veya ramipril eklenmesinin etkisi saptanmadı. Heart 2008;94:

9 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2016) 37,

10 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

11 Diüretikler

12 Diüretik etkinliği Diüretik cevabının belirleyen faktörler

13 Loop diüretik tedavisi Yüksek oranda proteine bağlanır. Proksimal tubulde tubuler sekresyonla idrara atılır. Henlenin çıkan kalın kolunda NaK2Cl kanalına etki eder. Maksimum efektif doza ulaşıncaya kadar doz arttıkça diürez artar. Maksimum efektif doz: UpToDate 2016

14 Akut Kalp Yetmezliği (n:308) 2x2 Faktöryel Randomizasyon Düşük Doz, (1 x Oral) 12 saatte 1, IV Bolus Düşük Doz, (1 x Oral) Devamlı İnfüzyon Yüksek Doz,(2.5 x oral) 12 satte 1, Bolus Yüksek Doz,(2.5 x oral) Devamlı İnfüzyon 48 saat 1- Oral diüretiklere geçiş 2- Mevcut yönteme devam 3- %50 doz azaltımı 72 saat Primer sonlanım noktaları 60 gün Klinik sonlanım noktaları N Engl J Med 2011; 364:

15 Primer sonlanım: Visual analog scale 72. saat serum kreatinin değişikliği N Engl J Med 2011; 364:

16 Sekonder sonlanım Bolus(12saat) Devamlı infüzyon Dispne VAS AUC (72 saat) Kilo değişimi(72 saat) Net volüm kaybı (72.saat) (ml) Saat NTproBNP değişikliği (pg/ml) Saat içinde kreatininde > 0.3 mg/dl artış (%) 17% 19% 0.64 Yatış günü, (median) Düşük doz Yüksek doz P Dispne VAS AUC (72 saat) Kilo değişimi(72 saat) Net volüm kaybı (72.saat) (ml) Saat NTproBNP değişikliği (pg/ml) Saat içinde kreatininde > 0.3 mg/dl artış (%) 14% 23% Yatış günü, (median) P N Engl J Med 2011; 364:

17 Akut dekompanse kalp yetmezliğinde diüretik tedavisinin veriliş yolu ve dozunun hastanın semptomlarının global değerlendirilmesinde ve renal fonksiyon değişimlerine etkisi yok N Engl J Med 2011; 364:

18 Kronik kalp yetmezliği Loop diüretiklerin pozitif etkileri Prostaglandin Sentezi Loop Diüretikleri Loop diüretiklerin negatif etkileri Maküla densa baskılanması Negatif sodyum ve su dengesi RAAS aktivasyonu Vasküler düz kas relaksasyonu Renal ve pulmoner vazadilatasyon Fonksiyonel MR Azalması Kardiyak dolum basıncının düşmesi Sol Ventrikül dilatasyonunun azalması Artmış miyokardiyal fonksiyon Azalmış ventrikül duvar stresi ve iskemi Aldosteron antagonistlerinin natriüretik dozları Sekonder Hiperaldosteronizm Distal nefron hipertrofisi Diüretik Direnci Distal sodyum sunumunun azalması Tiyazid diüretikler Artmış renal fonksiyon J Am Coll Cardiol 2012;

19 Diüretik direnci Günde> 80 mg furosemid ve artan dozlara rağmen konjesyonun devam etmesi Sodyum miktarı filtre edilen yükün <% gün içinde 2 defa 160 mg furosemid ile atılan sodyum miktarının <90 mmol Am heart journal 2002 J Cardiovasc Pharmacol1997 Curr Therap Res 1977

20 Diüretik direnci Ter Maaten JM, Nature Rew. Cardiol 2015

21 Diüretik direnci (dirençli ödem) olan hastaya yaklaşım Diyete uyumsuzluk (fazla tuz alımı) 24 saatlik idrarda Na >100 mmol/gün kısıtlama yok Önerilen Na <2-3 gr/gün Loop diüretikleri İntravenöz uygulama Diüretik kombinasyon tedavisi Natriüretik dozlarda tiyazid ve/veya mineralokortikoid ekle Eğer tolere edilmezse ya da kontrendike ise, Metolazon, asetazolamid ya da mannitol ekle

22 55 KBY+diüretik direnci olan akut dekompanse KY hastası (33 metolazone, 22 Chlorothiazide) Büyük oranda EF düşük (median EF:%33) Median furosemid dozları benzer EF oranları benzer Yatış süresi metolazon grubunda daha az Her iki tiyazid de etkili ve güvenli Michael P et al Cardivasc Therap 2015;42-49

23 Çift-kör randomize plasebo kontrollü Akut dekompanse Kalp yetmezliği olan Oral loop diüretik ek HCTZ veya plasebo (5 gün) 24 merkez, 300 civarında hasta Primer sonlanım: Vücud ağırlık değişikliği (bazal-3 gün) Dispne skoru değişimi (VAS) Sekonder sonlanım: Vücud ağırlık değişikliği (5 günlük) Dispne skoru değişimi (VAS, likert 7 scale) Yatış süresi Mortalite Tekrar hastaneye yatış Clinicaltrial.gov: NCT Trullas JC et al. J of Cardiac Failure 2015

24 Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri Loop Diüretik Tedavisi Kalp Yetmezliği Maküla densa inhibisyonu Negatif sodyum dengesi RAAS Mineralokortikoid antagonistlerinin natriüretik dozu Sekonder Hiperaldosteronizm Distal sodyum sunumunun azalması Distal nefron hipertrofisi; NaCl taşıyıcısı ekspresyonunda artış Mineralokortikoid antagonistlerinin natriüretik dozu Loop diüretik direnci Bansal S, et al Circ Heart Fail 2009

25 Spironolacton: 25 mg/gün (n:822 hst) Placebo: 841 hasta Tüm hastalar NYHA klas 3-4, EF %35 N Engl J Med. 1999;341:709.

26 Eplerenone: 3319 hst 25-50mg/gün Placebo: 3313 hst Kardiyovasküler olay Hasta sağkalımı Ani ölüm N Engl J Med. 2003;

27 Eplerenone: 1364 hst Placebo: 1373 hst N Engl J Med 2011; 364:11-21

28 Spironolacton grubu: 50 hasta (Ort.1.gün 94.5±23mg 3.gün 62.7±24 mg) Kontrol grubu: 50 hasta Primer sonlanım: 3.günde konjesyonsuz hasta oranı (JVB<8cmH₂O, ortopne-, ödem-) Renal fonk. bozulma kontrol grubunda daha fazla (20% vs. 4%; p = 0.038), Serum potasyum farklı değil Plasma NT-proBNP tedavi grubunda anlamlı olarak daha fazla azalma. Yüksek doz spironolacton konjesyonun düzelmesinde olumlu etkisi vardır. Ferreira JP et al. European J of Intern Medicine 2014;67-72

29 Mineralokortikoid Reseptör Antagonistleri Spironolacton+loop diüretik kombinasyonu dirençli ödemi olan veya loop diüretiklerine yetersiz cevap veren hastalarda düşünülebilir. (Öneri: class IIb, kanıt düzeyi: C) BAŞLANGIÇ DOZU (mg/gün) İDAME DOZU (mg/gün) +ACE-I/ARB -ACE-I/ARB +ACE-I/ARB -ACE-I/ARB Spironolacton Eplerenone Amilorid Triamteren European Heart Journal 2016;

30 Diüretik direnci (dirençli ödem) olan hastaya yaklaşım Loop diüretikleri İntravenöz uygulama Diüretik kombinasyon tedavisi Natriüretik dozlarda tiyazid ve/veya mineralokortikoid ekle Eğer tolere edilmezse ya da kontrendike ise, Metolazon, asetazolamid ya da mannitol ekle Hipertonik Salin

31 Hipertonik saline + Furosemid infüzyonu (SMAC-HF) Verbrugge FH, et al, J Am Coll Cardiol. 2015

32 Her üç grup hastada benzer etkinlik Hipertonik salin+furosemid tedavi grubundaki hastalarda yatış süresi daha az Yayla C, et al Herz 2015

33 Diüretik direnci (dirençli ödem) olan hastaya yaklaşım Loop diüretikleri İntravenöz uygulama Diüretik kombinasyon tedavisi Natriüretik dozlarda tiyazid ve/veya mineralokortikoid ekle Eğer tolere edilmezse ya da kontrendike ise, Metolazon, asetazolamid ya da mannitol ekle Hipertonik Salin AVP Antagonistleri

34 Arginin Vazopressin Antagonistleri Circulation. 2008;118:

35 Efficacy of Vasopressin antagonism in heart failure: outcome Study with Tolvaptan (EVEREST) Sites assigned to Trial A or B 4133 hasta from October 7, 2003 and February 3, days or discharge Randomization Trial A Trial B n=2048 n=2085 Oral Tolvaptan 30 mg QD Placebo QD Oral Tolvaptan 30 mg QD Placebo QD Visits daily in-hospital through day 7 or discharge Long-term outcomes trial Primer sonlanım: Vücud ağırlık değişimi Hasta bazlı global değerlendirme (VAS) Gheorghiade M, JAMA. 2007;297:

36 Efficacy of Vasopressin antagonism in heart failure: outcome Study with Tolvaptan (EVEREST) Sodyum düzeyinde normalleşme, renal fonksiyonlarda stabilite Uzun süreli tedavide mortalite veya kardiyak morbiditeye etki yok Gheorghiade M, JAMA. 2007;297:

37 The short-term and long-term effects of tolvaptan in patients with heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Mart 2015 öncesi PubMed, MEDLINE ve Cochrane Library veri tabanı 5574 Kalp yetmezliği olan hastaların alındığı 10 çalışmanın metaanalizi Tolvaptan: Tüm nedenlere bağlı mortalite (RR: 0.96; 95 % (CI) ; P = 0.40) Kardiyak olay insidansına etkisi (RR 1.03; 95 % CI ; P = 0.40) Vücud ağırlığında azalma (P < 0.001) Serum sodyumunda artma; (P < 0.001) Serum kreatinin düzeyinde hafif artış (P < 0.001) Serum potasyumunda değişiklik yok (P = 0.577) Xiong B, Heart Fail Rev. 2015

38 Clinical Effectiveness of Tolvaptan in Patients with Acute Heart Failure and Renal Dysfunction - AQUAMARINE Study Prospektif, çok merkezli, randomize Amaç: Renal disfonksiyonlu (egfr: ml/min/1.73 m2) akut kalp yetmezlikli hastalarda konvansiyonel tedaviye tolvaptanın eklenmesi ile kısa süreli etkinliğinin değerlendirilmesi Primer sonlanım: 48 saatlik idrar volümü Sekonder sonlanım: Renal fonk kötüleşme Furosemid dozu Likert 7 levels scale Dispne rahatlama Matsue, Y. Journal of Cardiac Failure (2016),

39 Clinical Effectiveness of Tolvaptan in Patients with Acute Heart Failure and Renal Dysfunction - AQUAMARINE Study Konvansiyonel grup(n = 109) Tolvaptan grup (n = 108) 48 saatlik idrar miktarı (ml) ± ± < Renal fonk kötüleşme (%) 30 (27.8) 26 (24.1) saat içinde diüretik kullanımı (mg) 120 (80 180) 80 (40 150) < saat içindeki net sıvı kaybı (ml) ± ± Kilo değişimi (bazal-48.saat) (kg) 1.99 ± ± 2.66 < Yatış süresi (gün) 14.6 ( ) 14.2 ( ) 0.36 Hastanede ölüm (%) 5 (4.6) 4 (3.7) > 0.99 Sonuç olarak; renal disfonksiyonlu akut kalp yetmezliği olan hastalarda konvansiyonel tedaviye tolvaptan eklenmesi diürezde artışa, dispne semptomlarında düzelmeye yolaçar. p Matsue, Y. Journal of Cardiac Failure (2016),

40 Arginin Vazopressin Antagonistleri Secret of CHF: Devam eden çalışmalar US national library of medicine, Tactics-CHF: US national library of medicine,

41 Diüretik direnci (dirençli ödem) olan hastaya yaklaşım Loop diüretikleri İntravenöz uygulama Diüretik kombinasyon tedavisi Natriüretik dozlarda tiyazid ve/veya mineralokortikoid ekle Eğer tolere edilmezse ya da kontrendike ise, Metolazon, asetazolamid ya da mannitol ekle Hipertonik Salin AVP antagonistleri Vazodilatatörler Nesiritide Ularitide Carperitide

42 VAZODİLATATÖRLER Pulmoner kapiller wedge basıncını ve sistemik vasküler direnci azaltır. Preload ve afterload azaltır, stroke volüm artar. Ventriküler dolum basınçlarını ve myokardial oksijen tüketimini azaltır Klasik Vazodilatatörler Nitrogliserin İsosorbit dinitrat Nitroprusid B tipi Natriüretik Peptid Nesiritide Ularitide Alfa Atrial Natriüretik Peptid Carperitide Martens P et al, Curr Heart Fail Rep 2015

43 Klasik Vazodilatatörler Yüksek doz nitrat(+düşük doz furosemid) daha etkili (yüksek doz furosemid+düşük doz nitrat) Yüksek doz nitrat ile MI riski ve intübasyon ihtiyacında azalma Cotter, G. et al. Lancet IV Nitratlar MD veya AD olmayan SKB>110 mmhg ve pulmoner konjesyon/ödemli hastalarda önerilir (tavsiye: class IIa, kanıt düzeyi B) Bu hastalarda sodium nitroprusside ise nitratlara alternatif olarak düşünülmeli (tavsiye class IIb, kanıt düzeyi B ). European Heart Journal 2016;

44 Nesiritide Recombinant B-tipi Natriüretik Peptid Arteryel ve venöz dilatatör Hafif diüretik ve natriüretik etkileri Pulmoner kapiller wedge basınçda azalma ile dispne de düzelme The Vasodilatation in Management of Acute CHF (VMAC) Circulation. 2000;102:2794 ADHERE registry; uzun süredir kullanılmakta (2001 FDA onayı)

45 Effect of Nesiritide in patients with acute Decompensated Heart Failure (ASCEND-HF) Çift kör çok merkezli randomize Nesiritide: 3496 hst Plasebo: 3511 hst Nesiritide tedavisinin plaseboya üstünlüğü yok Hipotansiyon daha sık N Engl J Med 2011; 365:32-43

46 Akut KY+Renal disfonksiyonlu hastalarında diüretik tedaviye ek low-dose dopamine (2 μg/kg/min), low-dose nesiritide (0.005 μg/kg/min), Placebo Dopamin ve nesiritide tedavisinin idrar volümü, sistatin-c düzeylerine etkisi saptanmadı. Jama. 2013;310(23): Nesiritide rutin kullanımda önerilmiyor. AKB normal olan ve diüretik tedaviye yanıtsız vakalarda düşünülmeli

47 ULARİTİDE Anker SD, et al.european Heart Journal 2015;

48 Randomize faz II çalışmalarda; The SIRIUS I-II (Safety and efficacy of an Intravenous placebo-controlled Randomized Infusion of Ularitide in a prospective double-blind Study in patients with symptomatic, decompensated chronic heart failure) hemodinamic parametrelerde düzelme NT-pro-BNP azalma Dispne şikayetinde iyileşme. Anker SD, et al.european Heart Journal 2015;

49 Sentetik alfa ANP Vazodilatatör Proximal tubul, kortikal ve iç medüller toplayıcı kanallarda natriuretic peptide receptor-a (NPRA) bağlanır. Sodyum ve su atılımını artırır, GFR, Renal plazma akımını artırır. Carperitide Japonyada Akut KY başlangıç tedavisinde sıklıkla kullanılıyor.

50 Carperitide:111hst, Tuz+düşük doz furosemid:64 hst Carperitide grubunda hipotansiyon daha sık (p:0.05), Okuhara Y et al Heart Vessels 2016

51 Diüretik direnci (dirençli ödem) olan hastaya yaklaşım Loop diüretikleri İntravenöz uygulama Diüretik kombinasyon tedavisi Natriüretik dozlarda tiyazid ve/veya mineralokortikoid ekle Eğer tolere edilmezse ya da kontrendike ise, Metolazon, asetazolamid ya da mannitol ekle Hipertonik Salin AVP antagonistleri Vazodilatatörler Nesiritide Ularitide Cartperitide Endotelin antagonistleri Relaxin/Serelaxin

52 RELAXİN Relaxin insülin benzeri peptid yapıda hormon Fonksiyonel endotelin-1 antagonisti Fizyolojik olarak hamileliğin son dönemlerinde salınır. Hamileliğe annenin adaptasyonunu sağlar. Kardiyovasküler sistem üzerine vazodilatatör ve kardiyak stimulandır. Vazodilatatör etki primer olarak Nitrik oksit sentaz aktivasyonu sonrası NO üretimindeki artış ile oluşur. SERELAXİN: Relaxin-2 nin rekombinan formu mcg/kg/gün dozlarında sistemik vasküler dirençde, sağ atrial basınç, pulmoner kapiller wedge basıncı ve pulmoner arter basıncında düşme Jaime A et al. Curr Heart Fail Rep 2013;

53 Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF) 11 ülke, 96 merkez, faz III çalışma, Serelaxin (n = 581): 30mcg/kg/gün 48 saat IV infüzyon Placebo (n = 580) Primer sonlanım Teerlink JR, et al. Lancet 2013; 29-38

54 Sekonder Sonlanım: Konjesyon semptom ve bulgularında azalma yatış süresinde azalma Yoğun bakım süresinde azalma 180 günlük periyodda tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalitede %37 azalma Teerlink JR, et al. Lancet 2013; 29-38

55 RELAX-AHF-2 trial (clinicaltrial.gov NCT ) Plasebo kontrollü faz III çalışma, serelaxin 48 saat IV infüzyon 30mcg/kg/gün 5.gün kalp yetm kötüleşmesi, 180 günlük sağkalım Yaklaşık 6800 hasta (2017) RELAX-AHF- ASIA (clinicaltrial.gov NCT ) En az 8 Asya ülkesinde kalp yetmezliğinde etkinliğin değerlendirilmesi

56 Diüretik direnci (dirençli ödem) olan hastaya yaklaşım Loop diüretikleri İntravenöz uygulama Diüretik kombinasyon tedavisi Natriüretik dozlarda tiyazid ve/veya mineralokortikoid ekle Eğer tolere edilmezse ya da kontrendike ise, Metolazon, asetazolamid ya da mannitol ekle Hipertonik Salin AVP antagonistleri Vazodilatatörler Nesiritide Ularitide Cartperitide Endotelin Ant. Relaxin/Serelaxin İnotropik ajanlar Levosimendan Dopamin

57 Fosfodiesteraz inh. Vazodilatatör, Pozitif inotropic Renal fonksiyonlara olumlu etkisi Levosimendan Avrupa, kuzey amerika ve asya da çeşitli ülkelerde kullanılmakta

58 Int Journal of Cardiol 2016; 77 83

59 Yaşam kalitesi veya fonksiyonel kapasite benzer Levosimendan alan hastalarda SKB daha düşük, 6. ayda Ölüm riski, transplantasyon veya AKY riski daha düşük European Journal of Heart Failure 2014;

60 Kontrol // Levosimendan // Nesiritide // Levosimendan + nesiritide Her grup 30 hasta Levosimendan 0.1 mcg/kg/dk dozunda 24 saat Nesiritide 2 mcg/kg İV ve daha sonra 0.1 mcg/kg/dk infüzyon 72saat Kombinasyon tedavisi Plasebo veya tek başına olan tedaviye oranla daha etkili (P:0.004) Am J Med Sci 2015:

61 Levosimendan Sadece şok, hipotansiyon veya hipoperfüzyonla giden akut kalp yetmezliği olan hastalarda (Öneri: class IIb, kanıt düzeyi: C) European Heart Journal 2016;

62 DOPAMİN Düşük dozlarda; dopaminerjik reseptörler uyarılır, vazokonstriksiyon olmaksızın renal kan akımı artar ve diürez artar. Impact of Dopamine Infusion on Renal Function in Hospitalized Heart Failure Patients: Results of the Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure (DAD-HF) Trial. Düşük doz furosemid (5 mg/s) + dopamin (5 μg/kg/min) Yüksek doz furosemid (20 mg/s) Saatlik idrar çıkışı benzer Renal fonksiyon bozukluğu (1.gün) yüksek doz furosemid alan hastalarda daha sık (30% vs. 6.7%; P = 0.04). Dispne, 60. gün mortalite veya hastaneye yatış oranlarında düzelme yok Journal of Cardiac Failure. 2010:

63 161 hasta (1:1:1 randomize) 40 mg İV bolus furosemid sonrası 3 gruba ayrıldı. HDF: Yüksek doz furosemid 20 mg/saat inf LDFD: Düşük doz furosemid (5 mg/s) +dopamin 5μg/kg/min LDF: Düşük doz furosemid (5 mg/s) HDF - LDF idrar çıkışı benzer Dopamin eklenmesi ek fayda sağlamıyor.

64 Dopamin ve nesiritide tedavisinin idrar volümü, sistatin-c düzeylerine etkisi saptanmadı. Jama. 2013;310(23): Dopamin akut kalp yetmezlikli hastalarda diüretik cevabını artırmıyor veya düzeltmiyor. Yeterli kanıt olmamasına rağmen düşük doz dopamin pratikde hala kullanılmakta (Hipotansiyon(SKB<90 mmhg) veya hipoperfüzyon semptom ve bulguların varlığında) Tavsiye :class IIb, kanıt düzeyi: C European Heart Journal 2016;

65 Olumsuz çalışmalar Tezosentan: endotelin antagonisti. VERITAS çalışmasında olumlu etki gözlenmedi Rolofilin: adenozin a1 resseptör antagonisti PROTECT çalışmasında İV rolofilin semptomlarda, sağkalımda, hastaneye yeni yatışlar üzerine etkisi saptanmadı. Cross-linked polyelectrolyte (CLP) olan akrilic polimer: GİS yoluyla sodyum, potasyum ve sıvı kaybı (RAS aktivasyonu olmaz) Yapılan çalışmada tedavi kolunda hasta kaybı Milrinone: Fosfodiesteraz inh.(inotropik,dilatatör) OPTİME-CHF ; mortalite, yatış süresine etki yok, atrial ve vetriküler taşiaritmi, uzamış hipotansif peridlar

66 SONUÇ KKY ödem tedavisinde loop diüretikleri en önemli yapı taşıdır. Yüksek doz İV bolus uygulama akut dönemde konjesyonun giderilmesinde daha etkili Diüretik direnci olduğu durumlarda İV uygulamalar, kombinasyon tedavileri önerilmekte. Tiyazid veya yüksek natriüretik dozda MRA ilk tercih Hiponatremik durumlarda AVP antagonistleri konjesyonun giderilmesinde faydalı olabilir. Ancak sağkalıma etki yok.

67 Serelaxin dispne semptomunda ve kardiyak/tüm nedenlere bağlı sağkalımda önemli etkileri gösterilmiş, Şok, hipoperfüzyon, hipotansiyonla giden AKY durumlarında levosimendan denenebilir. (düşük doz dopaminde tercih edilebilir) Natriüretik peptidler nesiritide, carperitide konjesyonu kısmen düzeltmekte, sağkalıma etki yok

68 Dikkatiniz ve sabrınız için Teşekkürler