KARACİĞER NAKLİ. Dr.Yaman Tokat Florence Nightingale Hastanesi, Hepatobilier Cerrahi ve Karaciğer Nakli Bölümü

Transkript

1 HEPATOSELLULER KANSERLERDE KARACİĞER NAKLİ Dr.Yaman Tokat Florence Nightingale Hastanesi, Hepatobilier Cerrahi ve Karaciğer Nakli Bölümü İBÜ Onkoloji Günleri,2009

2 HEPATOSELLULAR KANSERLER Epidemioloji Dünyada yıllık insidans 1 milyon vaka %70 inden çoğu ğ Asyada ölüm / yıl Kanser ölümleri arasında 7. Etyoloji hepatitis B hepatitis C alkol aflatoxin

3 HCC %50 den fazlası tek,5 cm den küçük ve extrahepatik yayılım yok %10-30 Resektabl %70-90 Unresektabl %70 rezeksiyona rağmen kür olamıyor

4 HCC li hastalarda KC naklinin mantığı Multisentrik Tümörler Lokal tedavilerden sonra yüksek nüks riski Kronik Karaciğer ğ Hastalığı Karsinolojik faktor Karaciğer ğ yetmezliği ğ

5 HCC de Karaciğer Nakli Avantajları : Tam tümör rezeksiyonu Altta yatan karaciğer hastalığının iyileşmesi Multifokal tm veya displastik nodul bulunan dokunun eradikasyonu Dezavantajları : Cerrahi risk Organ kısıtlılığı Uzun bekleme listeleri Yüksek maliyet Ömürboyu immunosuppresive kullanımı

6 HCC de Karaciğer Nakli Authors years mortality otaty 3yeassu years survival O Grady % 32% Ringe % 20% Iwatsuki % 52% Bismuth % 49% Mazzaferro % 83% Figueras % Llovet % 74% Bismuth % 68% Herrero % Hemming % 63% Beaujon % 73%

7 HEPATOSELULER KANSERLER Rezeksiyon Vs Transplantasyon 3-yr Hastalıksız Yaşamş Resection Transplantation Overall 27% 46%* Size and number < 3 cm and <3 nodules 18% 83% # 3 cm and 3 nodules - 44% * p< # p<0.01 Bismuth et al, Ann Surg 1993

8 HEPATOSELÜLER KANSERLER Karaciğer ğ Nakli- Seçim Kriterleri Solitary tumor 5 cm or less in diameter 3 or less tumor nodules each of 3 cm or less in diameter 75% urvival (%) Patient s Months Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996

9 Karaciğer Nakli Sonrası Yaşam Author Year n Pt selection Survival (5 years) Mazzefero lesion<5 cms 75 % 3 lesions<3cms Llovet lesion <5 cms 74 % Bechstein lesion <5 cms <3 lesions <4cms 71 % Yao lesion < 6.5 cms 75.2 % <3 lesions <4.5 cms total tm diameter<8 cms

10 HCC Karaciğer ğ Nakli Parsiyel hepatektomi veya HCC için diğer tedaviler Hasta için i en iyi i tedaviyi i seçmek gereklidir HCC için karaciğer nakli Tedavi için en iyi hastayı seçmek gereklidir

11 HCC için Karaciğer Nakli Transplantation decision Tumor growth Transplantation Vascular invasion

12 HCC Karaciğer Nakli

13 HCC Canlı vericili karaciğer ğ nakli için seçim kriterleri Alıcılar Unrezektabl HCC 3 tumor nodulü 6.5 cm tm çapı Görüntülemede vasküler invazyon yok Genişletilmiş endikasyonlar?: olası Donorler İsteklilik ve kabul ABO uygunluğu negative hepatit serolojisi ve normal karaciğer testleri Ekstra ameliyat riski olmayacak Greft boyutları >30% total KC ağırlığı

14 HCC için Canlı Vericili Karaciğer ğ Avantajları Bekleme zamanı yok Tümörün ilerleme riskini yokeder Transplant olamama ihtimalini ortadan kaldırır Nakli Dezavantajları Donor Riskleri Bilinen canlı transplantasyon sorunları

15 Prognostik Model 58 yaşında erkek hasta, Child A siroz 3.5 cm HCC Nodulü, Non resektable. Extrahepatik tik dağılım ğ yok 1- Transplant spa olmuyor 2- Kadaverik Tx için uğraşılıyor 3- Canlı Vericili Karaciğer Nakli Cheng et al.,transplantation Sept.,2001

16 Prognostik Model (58 yaşında, Child A Siroz, 3.5 cm HCC,Extrahepatik dağılım yok) Beklenen Ortalama Yaşam Süresi No Transplant = 2 Yıl Kadaverik Tx = 7.6 Yıl CVKN = 12.2 Yıl Cheng et al.,transplantation Sept.,2001

17 Living-Donor versus Cadaveric Liver Transplantation for Non-Resectable Small Hepatocellular Carcinoma and Compensated Cirrhosis: a Decision Analysis. Steve J cheng et al. TRANSPLANTATION. 2001: 72; LDLT 50 OLT 40 No Op

18

19 Karaciğer Nakli Deneyimi Total 686 CDLT LDLT

20 Canlı Vericili Karaciğer Nakli Deneyimi LDLT 407

21 HCC için Karaciğer nakli LDLT CLT 27 Total

22 FNH Erişkinden Erişkine Karaciğer Nakli Deneyimi Temmuz Aralık Karaciğer Nakli sayısı : 207 Kadavra : 51 Canlı : 156 HCC için 53 Karaciğer nakli 36 Canlı vericili 17 Kadaverik

23 Çalışma Protokolü Amaç: Canlı vericili karaciğer nakli sonrası Milan kriterleri içindeki ve dışındaki hasta grupları arasında yaşam sürelerini karşılaştırmak

24 Çalışmaya Alınma Kriterleri

25 Milan Kriterlerinde çözülmemiş sorunlar Tümörün Histolojik grade i AFP düzeyleri Micro vascular invazyon Altta yatan hastalık Hastanın yaşı Hastalığın şiddeti (CPT,MELD,UNOS) Lokal tedavilere yanıt ve süresi

26 Hastalar Temmuz 2004 Aralık 2007 Patholoji raporu HCC 36 hasta Milan İçinde Milan Dışında ç 19 patients ş 17 patients

27 Demografi Yaş mean 55 7 (yıl) (40-72) Sex ( M / F ) 27 / 8 AFP 178 mean (2-2271) 2271) MELD Score (calculated mean) Within MC: 16 Beyond MC: A B C CHILD MILAN WITHIN MILAN BEYOND

28 ETYOLOJİ 63% 19% HBV HCV ALCHL CRYPTG

29 KC Nakli Cerrahisi 36 CVKN 35 Sağ lob (MHV 50%) 1 Dual lob (left+left ) Abdominal exp. Portal LN örnekleme Frozen Total hepatektomi

30 Postoperatif Takip AFP Aylık İlk yıl Her 3 ayda bir - daha sonra Abdomen USG Her 3 ayda bir -- İlk iki yıl Her 6 ayda bir -- daha sonra Abdomen CT / MR 6 ayda bir - ilk 2 yıl sonra yıllık

31 Tümörlerin Patolojik Bulguları Tumor sayısı: mean; 3 (1-20) Çap: mean 43.7 mm; (10-140) Toplam tm çapı: mean 72.5 mm (10-175) 175) Multifocal: 18 (%50) Bilober:11 (%30.6) Portal invasion: 2 (%5.6) Intrahepatic portal tumor thrombosis: 4 (%11.1) Differentiation: well: 8 (%22.2) moderate: 21 (%58.3) poor: 6 (%16.7) fibrolamellar 1 (%2.8)

32 Sonuçlar WITHIN MC BEYOND MC p Multifocality Bilobar tumor Microvasc invasion Recurrence Differentiation well moderate 1 8 poor Preoperative AFP 128,06± 94,8 229,60± 569,0 Hospital (mean day ) 18,2 ± 5,2 19,0 ± 5,5

33 Sonuçlar Ortalama takip süresi : 25 months (6-51) Rekürrens : 8 (%22) vaka Mortalite : 5 (%14) vaka Ölüm nedeni: 2 recurrent HCC, 1 e V.cava a thrombosis, s, 1 sepsis, s, 1 HCV recurrence

34 Multifocality

35

36

37

38 Multifocality and Recurrence % n=4 n=4 recurrence multifocal nonmultifocal multifocality in recurrent hcc

39

40 Bilobar

41

42 Invasiveness

43

44

45 Rekurrensi etkileyen faktörler

46

47

48

49 AFP nin tahmin edilen HCC rekurrensine etkisi AFP (ng/ml) Recurrence rate (%) < > < > < >400 75

50

51

52 Beklenen Yaşam Süresi Estimated mean survival 25.8 months

53 Sizin Hattınız Hangisi Majno P and Mazzafero V. Liver Transplantation 12: , 2006

54 Sonuç HCC de karaciğer nakli sonuçları son derece yüz güldürücüdür ve bugün için biinen en iyi tedavi yöntemidir. Canlı vericili karaciğer nakli bizim gibi organ bulma zorluğu çeken ülkeler için iyi bir çözümdür. Gelişen immuno supressiv ajanların hem immunsistemi baskılayıp hemde kansr tedavisinde kullanılabilir olması ileri yıllarda daha iyi sonuçlar alacağımızın ğ göstergesidir

55