Hiper tan si yon da Bes len me

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sağlıkta ve Hastalıkta Beslenme Sempozyum Dizisi No: 41 Kasım 2004; s Hiper tan si yon da Bes len me Uzm. Dr. Demet Özgül Yetkin Son 25 yılda, kontrol altına alınamayan hipertansiyonun ta şı dı ğı risklere dair bilgilerimiz gittikçe artmış tır lı yılların sonlarına doğru gerçekleştirilen bir ça lışma, kısmen kontrol edilebilen hipertansiyonun dahi komplikasyon riskini azalttı ğı nı or ta ya koy duk tan son ra bu ko nu da ki ça lışmalar hız ka zanmış t ır. 1 Hipertansiyon tedavisinin kardiyovasküler, serobrovasküler ve renovasküler komplikasyon riskini azaltmadaki rolünü ortaya koyan yayınlanmış bü yük klinik çalışmalara rağmen toplumdaki hipertansiyonun etkin bir biçimde kontrol al tına alındı ğı nı söylemek mümkün değildir. Amerika Birleşik Devletlerinde ya pı lan bir kli nik araş t ırmada, yaşları ara sındaki hipertansiyonlu ki şilerin %32 sinin hipertansif oldukları nı bilmedikleri, bunlardan %53 ünün tedavi gördüğü, an cak yal nız %27 si nin kan ba sınçları nın kontrol altında olduğu görülmüş tür. Bu ora nın Ka na da da %19, İn gilterede %6 olduğu bil dirilmiştir. 2 Ül ke miz için net ra kam lar ol ma sa da du ru mun pek fak lı olmadı ğı dü şünülmektedir. Yüksek tansiyonun her 5 ki şiden birinde görülebilecek kadar yaygın bir hastalık olmasına rağ men son 30 yıldaki yakla şım hipertansif ki şiyi belirleyerek tedavi etmek stratejisine dayanmakta idi. Ancak bu yak la şım yüksek maliyet ve ilaç la rın potansiyel yan etkileri gibi sakıncalar içermektedir. Ayrıca kan basıncı yüksekli ğinden haberi olmayan pek çok ki şinin de tedavisiz kaldı ğı dü şünülecek olursa, hipertansiyonun primer korunması nın öne mi açıktır. Yapı lan pek çok ran do mi ze ve kont rol lü ça lışmada gösterildiği gi bi di yet, egzersiz ve stress azaltı mı nın hipertansiyon üzerine olumlu etkilerinin oldu ğuna şüphe yoktur. Yine vücut ağır lı ğı ve BMI ile kan ba sıncı ara sında güçlü bir pozitif korelasyon mevcuttur, ayrı ca Na alı mı ile kan ba sıncı ara sındaki ilişki 85

2 Demet Özgül Yetkin de oldukça açıktır. K, ome ga-3 yağ asi di içeren balık ya ğı, Ca ve Mg gi bi di ğer maddelerin diyetteki içerikleri ile kan basıncı ara sın da da ne gatif bir korelasyon mevcuttur. Hipertansif hastalarda diyet de ği şikliklerini de içeren ya şam şekli modifikasyonları ile il gi li pek çok ran domize ve kontrollü klinik çalışma mevcuttur. Bunlardan hipertansiyonda prevansiyon çalışması olan (tri als of hyper ten si on prevention) TOHP-1 çalışmasın da stre si azalt ma ve ek be sin mad de le ri ni de içe ren pek çok fak tö rün kan ba sıncına etkisi araş t ı rılmış ve ki lo kay bı nın kan basıncında en anlamlı dü şü şü sağladı ğı yi ne Na kı sıtlaması nın kan ba sıncı nı azaltmakta etkili oldu ğu ancak stresi azaltmanın anlamlı bir etkisinin olmadığı görülmüştür. Yaş lılarda nonfarmakolojik yaklaşım ça lışması olan TO NE da de ki lo kay bı ve Na kı sıtlaması nın bunların teker teker uygulanmasından daha faydalı ol du ğu gösterilmiştir. 3 Hipertansiyonu durdurmak üzere besinsel yakla şımlar (dietary approaches to stop hyper ten si on) DASH ça lışması hi per tan si yon te da vi si ve di yet ilişkisi üzerinde oldukça cesaret verici sonuçlar sunmuştur. Meyve, sebze içeri ği yüksek, dü şük yağ lı süt ürünleri içeren ve total yağ mik tarı ve tuz içe ri ği azaltılmış olan bir beslenme rejimi ile ortalama amerikan beslenme rejiminin kan basıncı üzerine etkilerinin kontrollü olarak kar şılaş tı rıldı ğı bu ça lışmada hipertansif hastaların kan ba sıncın da 11,4/5,5 mmhg düş me izlenirken hipertansif olmayan grubun kan basıncın da da 5,5/3,0 mmhg dü şüş tes bit edil miştir. 4 KİLO VERME Vücut kütle indeksi ile hipertansiyon arasında yakın bir iliş ki var dır. Trunkal obesitesi olan hipertansiflerde dislipidemi, insülin direnci, kardiyovasküler olay, diabetes mellitus sıklı ğı art mış tır. Kontrollü çalışmalarda 1 kg zayıflamanın sistolik ve diastolik kan ba sınçların da 1,6 mmhg ve 1,3 mmhg düşme sağlayabildi ği gösterilebilmiştir. Az kalori alı mıyla, başlangıçta ortaya çıkan yo ğun natriürez sonucunda önemli boyutta kilo azalması ve kan ba sıncı düşmesi görülür. Daha sonra kan basıncındaki düşmenin sürmesinde iki önemli etken sorumlu gibi durmaktadır; bunlar, sempatik sinir etkinli ğinde azalma ve sodyum duyarlı lı ğında azalmayla ilişkili olarak insülin duyarlı lı ğı nın olumlu yön de ge lişmesidir. Kilo kontrolünün sağlanmasında anorektik ilaçlar kan basıncın yükseltebilece ği ve pulmoner hipertansiyona neden olabilece ği için kullanılmamalı dır. 5 TUZ KISITLAMASI 86

3 Hiper tan si yon da Bes len me Tuz ve sod yum kav ramları ka rış t ı rılmamalı dır. Klorür sodyumun etkisini arttırmaktadır. Sod yum, ço ğunlukla sofra tuzu (NaCl) şeklinde gıdayla alınmaktadır. Sod yum di ğer şekillerde alındı ğın da (NaH CO3 gi bi) kan ba sıncı nı arttı rı cı etkisi fazla de ğildir. Diyette tuz kı sıtlaması nın tansiyonu dü şürebildi ği 1906 yı lında Ambart tarafından gösterilmişse de tedavi için tuz kı sıtlamasına gidilmesi ilk kez 1948 de Kemp ner ta ra fından önerilmiş tir yı lında yapı lan kan ba sıncı üzerine dü şük sod yum ve hi pertansiyonu durdurmak üzere besinsel yaklaşım lar DASH-Na ça lışması günlük olarak alınan yakla şık 140 mmol NaCl nin ortalama 100 mmol indirilmesi ile kan basıncın da 2,1 mmhg ka dar bir düşme izlenmiş bi raz da ha sı k ı tuz kont ro lü ya pı la rak gün de 65 mmol NaCl alı mı nın ek ola rak 4,6 mmhg kan ba sıncı düşmesine yol açtı ğı gösterilmiştir. 6 Hatı rı sa yı lır derecedeki çalışmalar rağ men tuz kı sıtlaması nın han gi me kaniz ma ile tan siyonu düşürdüğü netlik kazanmamış tır. Arter distensibilitesinde düşme, plazma atriyal natriüretik peptid düzeylerinde azalma, β-adrenerjik ya nıt verebilme özelli ğinde artma gibi sonuçlar tespit edilmiş se de bun ların kan ba sıncı nı na sıl etkiledikleri tam olarak bi linmemektedir. Öte yandan uzun süreli orta derecede tuz kı sıtlaması nı kalp ve böb rek le rin ya pı ve işlevlerini olumlu yönde etkilemekte, sol ventrikül hipertrofisi ve glomerül filtrasyonu ile proteinüriyi azaltmaktadır. 7 Orta derecede tuz kı sıtlaması kalsiyum kanal blokerleri hariç tüm antihipertansif ilaçların etkinli ğini arttırmaktadır. Kalsiyum kanal blokerlerinin intrensik natriüretik özelliklerinden dolayı bu etki görülmez. Ayrıca orta derecede tuz kı sıtlaması, anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) lerin ve nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerlerinin antiproteinürik etkisini güçlendirmektedir, ayrıca tuz kı sıtlaması ile diüretik kullanan hastalarda olu şan potasyum kaybıda azaltılmış olur. 8 Tuz alı mı nın kı sıtlanması ile yal nız kan damarlarındaki düz kaslar gevşemekle kalmayıp, bron şiyal düz kaslarda gevşemektedir. Sodyum kı sıtlaması ayrıca idrarla kalsiyum kayıpları nı azal tır ve böb rek taşlarına kar şı koruma sağlar. Bütün bunların dı şında, bebekken daha az tuz verilenler 15 ya şına geldiklerinde kan basınçları nın da ha dü şük bulunması da hipertansiyona kar şı koruma potansiyeli yönünden dikkat çekicidir. Orta derecede tuz kı sıtlaması basitçe, yemekleri pi şirirken ve sofrada tuz eklememek, konserve gibi aşı rı tuzlu besinlerden kaçınmak şeklinde özetlenebilir. Diyetle alınan tuzun önemli bir kısmı iş len miş gıdalardan gelmektedir. 87

4 Demet Özgül Yetkin Ayrıca bazı antiasitler, enjektabl antibiyotikler ve şi şelenmiş su lar da da bol miktarda tuz bulunabilmektedir. 9 POTASYUM ALIMI Tablo 1. Yemeklere eklenen tuzun günlük Na alımına etkisi NaCI (mg/meq) Bir çim dik tuz 200/3,5 Ha fif tuz lu ye mek 800/13,5 Tuz lu ye mek 2200/38 Bir avuç tuz 4800/82 Tab lo 2. De ği şik iş len miş gı da lar da ki Na mik tar la rı Sod yu mu yük sek MG/Por si yon Sod yu mu dü şük MG/Por si yon Hunt mar ka do ma tes 660 Ta ze do ma tes 18 Corn fla kes 290 Ta hıl ez me si 0 Ri ce-o (pi rinç) 520 Be yaz pi rinç 3 Mar ka mı sır 360 Ta ze mı sır 14 Diyetle taze meyve ve sebzelerden sağlanan yakla şık gün lük 90mmol KCl hi per tan sif ler de kan ba sıncı nı 4,4/2,4 mmhg ka dar dü şürmektedir. Potasyum sitrat veya potasyum bikarbonat kullanılması potasyum klorüre göre daha faz la kan ba sıncı azalması sağlar. Framingham çalışmasında potasyumdan zengin beslenen insanlarda 20 yıl lık takipte inme riskinin %22 azaldı ğı gösterilmiş tir. Po tas yu mun da mar en do tel hüc re le rin de ve mak ro faj lar da ser best ra dikal olu şumunun inhibisyonu, vasküler düz kas hücresinin proliferasyonunu inhibisyonu, trombosit agregasyonu ve ar teryel trombozun inhibisyonu, renal damar direncinde düşme ve glomerüler filtrasyon hı zında artmaya yol açtı ğı ayrıca Na/K ATPase etkinliğinde artma ile damarların gev şemesine yardımcı ola rak kan ba sıncı dü şürücü etki yaptı ğı dü şünülmektedir. 10 Potasyum takviyeleri kan basıncı nı dü şürebilmek açı sından yararlı ol masına kar şı lık, pahalı dır ve normopotasemik hastalarda potansiyel olarak tehlikelidir. Toplum geneli açı sından, olası yararları el de emek ama cıyla potasyumdan zengin ve sodyumdan fakir doğal gıdaların tüketimini arttırmaktır. Porsiyon ba şı na en çok po tas yum içe ren gıdalar meyveler ve fasülyedir. KALSİYUM ALIMI 88

5 Hiper tan si yon da Bes len me Epidemiyolojik çalışmalarda kan basıncı dü ze yi ile di yet le alınan kalsiyum arasındaki ilişki çelişkili sonuçlar göstermiştir. Ancak son dönemlerde yapılan iki büyük meta-analizde aynı sonuca varılmış t ır; ge nel lik le gün de 1 gr ola rak uygulanan kalsiyum takviyeleri sistolik kan ba sıncında hafif bir azal ma sağ larken, diyastolik kan ba sıncı nı etkilememektedir. Ancak bu etki hipertansiyondan koruma veya tedavi amacıyla kalsiyum alı mı nın art tı rılması nı gerektirecek özellikte de ğildir, kalsiyumun fazla miktarda alınması hipertansiyonda zaten mevcut olan hiperkalsüriyi arttırarak böbrek taşları na ve üri ner sis tem de in fek si yo na yol aça bi lir. 11 MAGNEZYUM ALIMI Magnezyum takviyelerinin antihipertansif etkisi, potasyum ve kalsiyumun antihipertansif etkilerine göre daha az araş t ı rılmış t ır. Ça lışmalar, düşük magnezyumlu diyet alanlarda hipertansiyon prevalansı nın faz la ol du ğunu göstermektedir. Ancak bu iliş ki, kan ba sıncı nın dü şürülmesi için magnezyum alı mı nı gerektirecek düzeyde de ğildir. Kronik diüretik tedavisi alan hipertansiflerin %50 sinin kaslarda magnezyum düzeyi düşüktür. Potasyum verilmesiyle düzelmeyen hipokalemiden de magnezyum eksikliği sorumludur. Bu has ta lar da gün de 15 mmol Mg ve rilmesi kan ba sıncı nı dü şürebilir ve hipokaleminin düzenlenmesine yardımcı olur. MAKROBESİNLER (12) Altı yıldan uzun bir süre boyunca izlenen den fazla er kekte, kan basıncıyla doymuş yağ asitleri, kolesterol ve ni şasta arasında pozitif, protein alı mı ve doy ma mış yağ asitlerinin doymuş yağ asit le ri ne ora nı ara sında da ters yön de bir ilişki bulunmuştur. Lifli gıdalar; günde 12 gr dan daha az lifle beslenenlerde, hipertansiyon gelişmesinde relatif risk, günde 24 gr la beslenenlerden 1,6 kat daha fazla bulunmuştur. Vejeteryan diyetlerin bir özelli ği lif içe ri ğinin daha çok olmasıdır. Lif li gıdalar daha fazla potasyum ve daha az sodyum içermektedirler. Diyetteki yağ; klinik kontrollü çalış ma lar di yet te ki çok lu ve tek li doy mamış, ya da doy muş yağ asitlerinin kan basıncı üzerinde anlamlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. Ancak dislipideminin koroner arter hastalı ğı için ba ğımsız bir risk fak tö rü ol du ğu göz önün de bu lun du ru lur sa su tür du rum lar da di yet uygulamanın de ğeri yadsınmaz. Balık ya ğı; en yüksek konsantrasyonlarda soğuk deniz balıklarında bulu- 89

6 Demet Özgül Yetkin nan omega-3 çoklu doymamış yağ asit le ri nin (n-3-pu FA) gö re ce yük sek miktarda tüketilmesinin mütevazi miktarda bir antihipertansif etkisinin bulunduğunu gösteren kanıtlar giderek güçlenmektedir. Balık ya ğı takviyeleri üzerine yapılmış bir me ta-ana liz de gün de 3-6 gr n-3-pu FA alın ma sı nın hipertansif hastalarda ortalama 4/3 mmhg lık bir düşme sağlayabildi ği gösterilmiştir. 13 Yalnız ca kan ba sıncı de ğil li pid ler ve he mostaz üzerine de geçerli olan ve kardiyovasküler hastalıklara kar şı önemli boyutta korunma sağlayan bu yararlara kar şın ba lık ya ğı nı çok uzun süreler tüketme ihtimali dü şüktür. Öte yandan, yalnızca daha fazla balık yenmesi bile koroner arter hastalı ğı riskini azaltabilmektedir. Protein; yüksek miktarda protein alınması nı büyük ölçüde böbreklere fazladan yük yükleyerek yı k ı cı etkilere yol açtı ğı dü şünülmekle birlikte, yapılan çalışmalarda protein alı mı ortalamadan %30 oranında yüksek olanlarda kan basınçları ortalamadan %30 düşük olan la ra gö re 3/1,5 mmhg da ha dü şük bulunmuştur. Karbonhidratlar; rafine şekerlerin kan basıncı nı yükseltti ği, komp leks şekerlerin kan basıncı nı dü şürme eğiliminde olduğunu ileri süren çalışmalar vardır. Ancak bu konuda bulgular kesin de ğildir. Yine de özellikle karbonhidrattan zengin beslenmenin aşı rı kalori alı mı açı sından anlamı var dır. Kafein; erişkinlerin %80 kadarı nın kahve, çay yada kolalı içecekler içinde aldı ğı ka fe in, hem sis to lik hem de di yas to lik kan ba sınçları nı bir kaç sa at sü reyle 5-15 mmhg yük selt mek te dir. Bu et ki nin en do jen ade no zin an to go ni ze edilme si ile ol du ğu dü şünülmektedir. Özellikle tekrarlayan alımlarda daha hızlı olmak üzere kafeinin kan basıncı yükseltici etkisine hızla tolerans gelişmektedir. 12 saatlik bir sürede tolerans hız la kay bo lur. Gün de iki, üç fin can kah ve içerek alı nan ka fe inin kan ba sıncı yükseltici etkisi hipertansif hastalarda farklı lık gösterir, bu nedenle kafeinin kan basıncı nı yük sel ti ci et ki si her has ta da kan ba sıncı ölçülerek kontrol edilmelidir. Anlamlı kan ba sıncı yükseltici etki saptanırsa kafeinsiz içecekler önerilmelidir. 14 Di ğer faktörler; C vitaminin kan basıncı nı dü şürebilece ğini ileri süren çalışmalar olmakla birlikte kesin kanıtlar yoktur. Kontrollü klinik çalışmalarda akapunkturun kan basıncı dü şürücü etkisi gösterilememiştir. Ayrıca sarımsak ve so ğanın kan ba sıncı nı dü şürdüğünü gösteren yeterli veri yoktur. Alkol kullanı mı; etil al kol mik ta rı nın günde gr dan fazla tüketilmesi daha yüksek hipertansiyon prevalansıyla ilişkilidir ve merkezi yoldan düzenlenen sempatik etkinleşmeyle akut bir presör etkide bulundu ğu gösterilmiştir. Bu ki şilerde alkol hipertansif ilaçların etkisini azaltır ve inme riskini arttı rır. 90

7 Hiper tan si yon da Bes len me Az miktarda alkol kullanı mı hiç içmemeye veya daha fazla alkol kullanmaya oranla daha düşük koroner arter hastalı ğı mortalitesi ve morbiditesiyle birlik te dir. Al kol tü ke ti mi gün lük 60 ml vis ki, 300 ml şa rap ve 720 ml bi ray la sı nırlandı rılmalı dır. Za yıf in san lar da al ko lün et ki si nin da ha çok ola ca ğı ay rıca kadın lar da da etil al kol emi li mi nin er kek le re gö re da ha faz la ol ma sı nedeniyle günlük alkol alım sı nı rı nın ya rı ya rıya indirilmesi gerekmektedir. İlaçsız tedavilerin daha da büyük bir potansiyel yararları da top lum ge nelinde kan basıncı nı az mik tar da dü şürebilme potansiyelleridir; bu yakla şım hipertansiyon gelişmesini önlemese bile geciktirir ve yalnızca hastalık bu lunanların tedavi edilmesi şeklindeki yüksek riskli yakla şı ma gö re çok da ha bü yük bir et ki gös te re bi lir. KAYNAKLAR 1. Ta guc hi JF, Fre is ED: Par ti al re duc ti on of blo od pres su re and pre ven ti on of comp li ca ti ons in hyper ten sion. N Engl J Med 1974; 291: Mo ser M, He bert PR: Preven tion of disease prog res sion, left vent ricular hypert rophy and con ges tive heart failure in hyper ten sion treat ment trials. J Am Coll Car diol 1996; 27: The trial of hyper tension prevention collaborate research group: the effects on nonpharmacologic interventions on blood pres sure of per sons with high nor mal levels: result of the trials of hyper ten sion preven tion, phase-1. JAMA 1992; Ap pel LJ, Moore TJ, Obar zanek E, Vol mer WM, for the DASH col laborative research group: A clinical trial of the ef fects of dietary pat terns on blood pres sure. DASH col laborative research group. N Engl J Med 1997; 36: Schot te DE, Stun kard AJ. The ef fects of weight reduc rion on blood pres sure in 301 obese patients. Arch In tern Med 1990; 150: Sacks FM, Svet key LP, Vol mer WM, Ap pel LJ. Ef fects on blood pres sure of reduced dietary sodium and the dietary app roac hes to stop hyper ten sion. N Engl J Med 2001;344: Weir MR, Den gel DR. salt in duce inc reases in systolic blood pres sure af fect renal hemody namics and proteinuria. Hypertension 1995; 25: Bak ris GR, Weir MR. Salt in take and reduc tions in ar terial pres sure and proteinuria. Is there a direct link. Am J Hypertens 1996; 9: Bes len me ve Diyet Kitabı 1994;sf Whel ton PG, He J, Cut ler JA, ef fects of oral potas sium on blood pres sure. JAMA 1997; 277: Al len dar PS, Cut ler JA. Dietary cal cium and blood pres sure: a meta analy sis of ran domized clinical trials. Ann In tern Med 1996;124; Stam ler J, Cag giula A. Relations hip to blood pres sure of com binations of dietary mac ronutritians. Findinge of multiple risk factor intevention trial (MRFIT) Circulation 1996; 94: Mor ris MC, Sacks FM. Does fish oil lower blood pres sure. A metaanaly sis of cont rol led trials. Circulation 1993; 88: James Je. Is habitual caf feine use a prevan tab le car diovas cular risc fac tor. Lan cet 1997; 349: Rip sin CM, Keeanan JM. Oat products and lipid lowering. A meta analy sis. JAMA 1992;267: