Kostik Maddelerle Zehirlenme

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Kostik Maddelerle Zehirlenme Yılmaz Zengin, Mustafa İçer Giriş: Kostik madde alımı özefagus ve midede ciddi yaralanmalara neden olabilir. Yaralanma şiddeti ve derecesi kostik maddenin aşağıdaki özelliklerine bağlıdır: o Yutulan maddenin korozif özellikleri o Maddenin (katı veya sıvı) miktarı, konsantrasyonu ve fiziksel formu o Mukozaya temas süresi Kostik maddeler: Güçlü Alkaliler o Amonyak: Temizlik ürünleri o Sodyum (Na) ve Potasyum (K) hipoklorit: Saat pilleri, lavabo açıcılar, boya çözücüler, çamaşır tozları Güçlü asitler o Hidroklorik asit: Tuz ruhu (%18), yüzme havuzu temizleyicileri, lavabo temizleyiciler o Nitrik asid: Tüfek namlusu temizleyicileri Kostik madde alımlarının çoğunluğu çocuklarda görülür ve bu durum çocuklarda özofagus darlıklarının önde gelen bir nedenidir. DOI: /DERMAN.4142 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Yılmaz Zengin, Acil Tıp ABD, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır, Türkiye. yilmazzengin79@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 350

2 Çocuklardan sonra psikotik hastalar, intihar girişimleri ve aşırı alkol kullananlarda kostik madde alımlarının geri kalanı oluşur. Çocuklar genellikle kostik maddeleri yutmadan önce tükürmeleri yaralanmayı en aza indirir. Buna karşılık, intihar amacıyla büyük miktarlarda kostik madde alımında kazara alımlara göre daha ağır özofagus ve mide hasarı olması muhtemeldir. Özellikle çocuklarda, kostik alım insidansını azaltmada önleyici tedbirler önemli bir rol oynar. Kostik madde alımları sıklıkla beş yaş altı çocuklarda kazara alıma bağlı iken erişkinlerde ve ergenlerde ise kasıtlı alımlara bağlıdır. En yaygın nedenler güçlü alkali (sodyum veya potasyum hidroksit) içeren lavabo açıcılar gibi drenaj temizleyiciler, diğer ev temizlik ürünleri ve disk pilleridir. Yüksek yoğunluklu asitleri (hidroklorik, sülfürik, ve fosforik asit) içeren tuvalet veya yüzme havuzu temizleyiciler, pas sökücüler ya da pil sıvısı alımları daha sıklıkta görülür. Çamaşır suyu (% 5 sodyum hipoklorit) yutma sık bildirilmektedir ancak nadiren ciddi özofagus yaralanmasına neden olur. Düğme piller yüksek alkali yoğunluklu çözeltileri içerir. Hasar oluşumu alkali salınımı, yerel elektrik akımı deşarjı ve doğrudan yabancı cisim basıncına bağlı nekroz sonucu oluşabilir. Pil özofagusa geçtiğinde, dört saatte hasar oluşumu başlar ve altı saat içinde de perforasyon oluşabilir; bundan dolayı bu durumlarda acil endoskopi endikasyonu ortaya çıkar. Patofizyoloji: Alkali alımları mide veya duedonumdan daha çok tipik olarak özofagus hasarına sebep olurken asit alımları daha şiddetli mide hasarına neden olur. Ayrıca asit veya alkali her iki KM aspirasyonu laringeal ve trakeobronşiyal hasara neden olabilir. a) Alkali madde alımları: Dokuda likefaksiyon nekrozu yapar, proteinlerde hız- Derman Tıbbi Yayıncılık 351

3 lı denatürasyon, lipidlerde sabunlaşma yapar. Tüm hücrelerde destrüksiyon oluşur, doku nekrozuna dek ilerleyen lokal mikrovasküler tromboz, katı ve granüler alkali ajanlar genelde orofarinks ve proksimal özafagus hasarı yapar. Likit alkali ajanlar özafageal hasarlanma, ciddi miktarlardaki alım gastrik perforasyon ve periton nekrozunuda içeren ciddi multisistemik organ hasarı oluşturur. Doku hasarı ve organ perforasyonu alkali madde doku sıvılarında nötralize yada dilüe olana dek sürer ( Tablo 1). Ev temizlik ürünleri düşük konsantrasyonda, özafagusta fazla irritasyon yapmaz. Gastrik irritasyona sekonder kusma yaparlar, midede üretilen klorin gazına sekonder pulmoner irritasyon, endüstriyel ürünler yüksek konsantrasyonda, özefageal nekroza yol açabilir. Özofagusta darlık oluşum olasılığı hasarın derecesiderinliği ve kollajen birikimine bağlıdır. Ölüm ve ağır komplikasyonlar başta şiddetli ikinci derece ve üçüncü derece yanıkları bulunan hastalarda görülür. Tablo 1. Alkali madde alımında hasar oluşumu: Dönemler Akut dönem veya likefaksiyon fazı Subakut veya tamir fazı Skatrizasyon fazı Özellikleri Ortalama 1-4. gün de gelişir. Likefaksiyon nekrozu, damarlarda pıhtılaşma, inflamasyon, mukozada ödem ve eritem günler, Nekrotik alanların dökülmesi, granülasyon dokusu oluşumu, Özefagus duvarı en ince durumda, - fibroblastlar ortaya çıkar, - ikinci haftadan itibaren kollajen birikimi, gün, Fibroblast çoğalması ve kollajen depolanması, Yeni kollajen lifleri kısalır; darlık ve özafagus boyunda kısalma Yeniden epitel oluşumu Derman Tıbbi Yayıncılık 352

4 b) Asidik madde alımları Orofarinkse temas ile şiddetli ağrı yaptığı için daha az yutulur, yüzeyel koagülasyon nekrozu, derin yaralanmaların gelişimini önlediğine inanılan doku destrüksiyonu ve eskar formasyonu gelişir (Tablo 2). Ayrıca daha viskoz alkali çözümlerin aksine, asit preparatları daha hızlı bir şekilde mideye geçme eğiliminde olduklarından özofagusa daha az zarar verirler. Mideye ulaşan asit gastrik nekroz, perforasyon ve kanamaya yol açabilir. Güçlü asit alımları daha az doku hasarına yol açmakla beraber daha mortaldir. Yüksek mortalite güçlü asidin sistemik emiliminin komplikasyonlarına bağlıdır, metabolik asidoz, hemoliz, böbrek yetmezliği gelişir. Tablo 2. Kostik madde alımına bağlı oluşan hasar şiddetinin patolojik derecelendirilmesi. Hasar derecesi Birinci derece hasar İkinci derece hasar Üçüncü derece hasar Özellikleri - Yüzeysel bir mukoza hasarı - Odaksal ya da dağılmış eritem, ödem ve kanama ile karakterize edilir. - Mukozal skar oluşumu olmadan iyileşir. - Mukozal ve submukozal hasar, ülserler, eksüda ve vezikül oluşumu ile karakterizedir. - Sonunda, granülasyon dokusu, skar ve olası darlık üreten fibroblastik reaksiyon. - Transmural hasar - Derin ülserler, siyah renk değişimi ve perforasyon ile karakterizedir. Klinik: Kostik alımı klinik özellikleri büyük ölçüde değişmektedir. Erken belirti ve semptomlar doku hasarı şiddeti ve derecesi ile ilişkili olmayabilir. Hastaların orofaringeal, retrosternal veya karın ağrısı, yutma güçlüğü, ağrılı yutma ve hipersalivasyon şikayetleri olabilir. Kalıcı şiddetli retrosternal veya sırt ağrısı mediastinit ile özofagus perforasyonu görülebilir ( Tablo 3). Oluşabilecek diğer bulgular arasında kusma, hema- Derman Tıbbi Yayıncılık 353

5 temez ve kalıcı, lokalize karında hassasiyet, rebound, ve peritonit ile özofagus veya mide perforasyonu gösterebilen rijidite bulunur. Kostik alımına bağlı orofarinks hasarı ağrı ve faringeal salgıları temizlemede yetersizliğe bağlı ağızdan sürekli sekresyon akışı görülür. Ses kısıklığı, stridor, aphonia ve solunum güçlükleri daha az yaygındır. Bu durum epiglot ve larinks hasarından kaynaklanmaktadır. Pulmoner aspirasyon nefes darlığına yol açar. Ateş, taşikardi ve şok genellikle daha şiddetli ve kapsamlı yaralanma varlığına işaret eder. Tanı ve Evreleme: Orofaringeal yanık olmaması özofagus veya mide yaralanması varlığını dışlamaz. Bundan dolayı, üst gastrointestinal sistem endoskopisi, özofagus ve mide hasarın boyutunu değerlendirmek, prognozu belirlemek ve tedaviye rehberlik etmek amacıyla KM alımından sonra ilk 24 saat içinde yapılmalıdır. Endoskopi, hemodinamik anstabilite, perforasyon işareti olan ciddi solunum sıkıntısı, şiddetli orofaringeal veya glottik ödem ve nekroz olan hastalarda kontrendikedir. Kostik alımına bağlı özofagus hasarı ayrıca bilgisayarlı tomografi ile de tespit edilebilir. Bu değerlendirme endoskopik değerlendirme ile korele olduğu görülmüştür. Ayrıca vaka serilerinde miniprobe kullanarak yapılan endoskopik ultrasonografi de darlık oluşum riskini tahmin konusunda yardımcı olabileceği bildirilmiştir. Tedavi: Güncel yaklaşım çok az randomize çalışma olduğundan klinik deneyim ve hayvan modellerindeki verilere dayanmaktadır. Ciddi KM hasarında acil resüsitasyon ve acil cerrahi debridman gereklidir. Önemli KM alımı şüphesi olan hastalar (öykü, semptomlar ya da endoskopik olarak Grade 2B veya daha Derman Tıbbi Yayıncılık 354

6 Tablo 3. Kostik madde alımına bağlı özofagus hasarının endoskopik sınıflaması Grade Özellikler Tedavi Prognoz 0 Normal Taburcu edilir Normal 1 Mukozal ödem ve hiperemi Tedaviye gerek yok saat sıvı diyet Belirgin akut morbidite veya darlık oluşumu yok 2A Yüzeysel ülserler, kanama, eksuda Tedaviye gerek yok saat sıvı diyet Belirgin akut morbidite veya darlık oluşumu yok 2B Derin fokal veya çevresel ülserler 24 saat sonra nazoenterik başlanmalı Tükürük yutulabiliyorsa 48 saat sonra oral sıvılar Steroidler önerilmez % oranında darlık gelişimi 3A Fokal nekroz 24 saat sonra nazoenterik başlanmalı Tükürük yutulabiliyorsa 48 saat sonra oral sıvılar Steroidler önerilmez Perforasyon için en az 1 hafta gözlenmeli % oranında darlık gelişimi 3B Geniş nekroz 24 saat sonra nazoenterik başlanmalı Tükürük yutulabiliyorsa 48 saat sonra oral sıvılar Steroidler önerilmez Perforasyon için en az 1 hafta gözlenmeli % 65 erken mortalite, özofagus rezeksiyonu sonrası durumunda kolon veya jejunum yerleştirilmesi ihtiyacı, uzamış hastanede kalım, yoğun bakım yatışı, gastrointestinal ve sistemik komplikasyonlar büyük hasar bulgularına dayanarak) akut, hayatı tehdit eden komplikasyonları (mediastinit, peritonit, solunum sıkıntısı, şok) ve geç özofagus darlıkların yakalanma riskini azaltmak için genellikle bir cerrahi ya da dahili yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmelidir. Klinik tablo çok değişkenlik gösterdiğinden dolayı her hasta bireysel olarak değerlendirilmelidir. Tek başına belirti ve bulgular hasar için güvenilir bir rehber değildir (Tablo 3). Derman Tıbbi Yayıncılık 355

7 Hasta asemptomatik ve düşük hacimli, düşük konsantrasyonlu asit veya alkalinin kazara alımı olduğunu gösteren güvenilir bir öykü verirse, endoskopi gerekli olmayabilir. Bu tür hastalar taburcu edilerek ayaktan takip edilebilir. Diğer tüm durumlarda, hasta hastaneye yatırılmalı, oral alım kesilmeli ve seri akciğer ve karın grafileri çekilmelidir. Hasta hipotansif ise, intravenöz sıvılar ve kan ürünleri verilmelidir. İntravenöz proton pompa inhibitörleri ile gastrik asit baskılaması genellikle mide stres ülserlerini önlemek için kullanılır. İntravenöz narkotik kullanımı ile yeterli ağrı tedavisi hasta düzelene kadar durumun kontrolünü sağlamak için gerekmektedir. Perforasyon, mediastinit, ya da peritonit klinik bulguları acil cerrahi endikasyonlarıdır. Geniş spektrumlu antibiyotikler (3. kuşak sefalosporin gibi) genellikle Grade 3 hasar veya özofagus perforasyonu için yüksek şüphe olduğunda hastalara verilir. Profilaktik özofagus stent tavsiye edilmez, kendinden genişleyen plastik stentler ile birlikte, bu uygulama değişebilir. Solunum sıkıntısı olan hastalara trakeostomi ihtiyacını değerlendirmek için laringoskopi yapılmalıdır. Orofarengeal hasarı olan hastalar olası hava yolu tıkanıklığı gelişimi için yakından izlenmelidir. Orofarenks incelenmesinde ödem, erozyonlar, ya da grimsi psödomembranöz derin nekrozlar görülebilir. Epiglot veya larinks ödemli ise, endotrakeal entübasyon kontrendikedir ve havayolu kontrolü için trakeostomi yapılmalıdır. Kostik madde alımı varlığında kontrendike olan ajanlar ve prosedürler: o Emetiklerin kullanılması özofagus ve orofarinks kusma nedeniyle KM ile yeniden karşılaşır ve hasarı daha da ağırlaştırıcağı için kontrendikedir. o Nötralize maddeler(zayıf asidik veya bazik maddeler) uygulanmamalıdır çünkü hasar genellikle anidir. Ayrıca, Derman Tıbbi Yayıncılık 356

8 nötralizasyon ısı salınımı ile devam eden kimyasal yıkıma termal yaralanma ekler. o Kostik maddeleri uzaklaştırmak için nazogastrik sonda uygulaması öğürme ve kusmaya neden olarak hasarı arttırabilir ve zayıflamış özofagus veya mide delinmesine yol açabilir. Cerrahi tedavi: o Özofagektomi ciddi striktürü olan hastalarda gerekli olabilir. Bu durum kostik hasarı olan hastalarda hayatta kalma ve fonksiyonel sonuçlar üzerinde kalıcı uzun vadeli olumsuz etkisi vardır. o Buna ek olarak, perforasyon, mediastinit, ya da peritonit klinik bulgular acil cerrahi için endikasyonlarıdır. Deneyimli ellerde, kombine torakoskopik ve laparoskopik yaklaşımla minimal invaziv özofajektomi standart özofajektomi ile karşılaştırıldığında normal aktivitelerine daha hızlı dönüş ve hastanede kalış süresinde azalma ile ilişkili olduğu için tercih edilebilir. o Yüksek anastomoz darlığı oranları, transhiatal özofajektomi ve servikal anastomoz ile gastrik pull-up ile ilişkili olmasına rağmen korozif özofagus darlığı tedavisinde yapılabilir güvenli bir yöntemdir. Ancak, akut durumda, hastalar sıklıkla son derece kötüdür ve seçilen cerrahi yaklaşım güvenilir olması, uzmanlık alanı ve cerrahın değerlendirmesine dayalı olmalıdır. o Başarılı cerrahi sonuç garantisi için en önemli faktörler iyi damarlanma ve anastomoz yerinde gerginlik olmamasıdır. o Özofagus ile birlikte midenin de zarar görmesi durumunda, bir kolon interpozisyon yeni bir bağlantı için kullanılabilir. Mide hasarsız ise, gastrik transpozisyon genellikle yapılabilir. Prognoz: Prognoz değişkendir ve özofagus yaralanması derecesi ve hastanın altta yatan sağlık durumuna bağlıdır. Çoğu ölüm perforasyon sekeli ve mediastinite bağlıdır. Ağır faringoözofageal kostik yaralanmalarda özofageal rekonstrüksiyon sırasında farengeal rekonstrük- Derman Tıbbi Yayıncılık 357

9 siyon (kolofaringoplasti) gerektiren hastalar için uzun dönem fonksiyonel sonuçlar kötüdür. Geç sekeller: İlk maruziyetten sonra hastalarda özofagus darlığı ve özofagus skuamöz hücreli karsinom gelişimi riski yüksektir. Özet ve Öneriler Kostik madde alımı özofagus ve midede ciddi hasara neden olabilir. Kostik madde alımına bağlı özofagus ve midedeki hasar şiddeti ve genişliği KM nin miktarına, yoğunluğuna, fiziksel formuna (katı veya sıvı) ve mukozaya temas süresine bağlıdır. Orofaringeal yanık olmaması özofagus veya mide hasarı olmadığını göstermez. Kusturucu ve nötralize ajan kullanımı ya da kalan kostik malzemeyi çıkarmak için nazogastrik entübasyon kullanımı kontrendikedir. Hastaların çoğunda, gastrointestinal endoskopi ilk 24 saat içinde yapılmalıdır. Endoskopi hemodinamik instabilite, perforasyon, ciddi solunum sıkıntısı ya da şiddetli orofaringeal veya glottik ödem ve nekroz varsa kontrendikedir. Orta ve ağır hasarlanması olan hastalarda potansiyel hayatı tehdit eden komplikasyonların açısından yoğun bakım ünitesinde gözlem gerekir. Perforasyon, mediastinit ve ya peritonite ait klinik belirtiler acil cerrahi için endikasyonlarıdır. Kostik madde alımına bağlı uzun dönem komplikasyonları arasında özofagus darlıkları ve özofagus skuamöz hücreli karsinom sayılabilir. Kaynaklar 1. Ananthakrishnan N, Kate V, Parthasarathy G. Therapeutic options for management of pharyngoesophageal corrosive strictures. J Gastrointest Surg 2011; 15: Arbell D, Udassin R, Koplewitz BZ, et al. Prevention of esophageal strictures in a caustic burn model using halofuginone, an inhibitor of collagen type I synthesis. Laryngoscope 2005; 115: Atabek C, Surer I, Demirbag S, et al. Increasing tendency in caustic esophageal burns and long-term polytetrafluorethylene stenting in severe cases: 10 Derman Tıbbi Yayıncılık 358

10 years experience. J Pediatr Surg 2007; 42: ASGE Standards of Practice Committee, Lightdale JR, Acosta R, et al. Modifications in endoscopic practice for pediatric patients. Gastrointest Endosc 2014; 79: Bouchard NC., Carter WA. Çeviri: Günay N. Kostikler Tintinalli Acil Tıp. Editör: Tintinalli JE, Stapczynynski JS, et al. Çeviri editörü: Çete Y, Denizbaşı A ve ark. 1st ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2013.p Bothereau H, Munoz-Bongrand N, Lambert B, et al. Esophageal reconstruction after caustic injury: is there still a place for right coloplasty? Am J Surg 2007; 193: Cabral C, Chirica M, de Chaisemartin C, et al. Caustic injuries of the upper digestive tract: a population observational study. Surg Endosc 2012; 26: Cheng HT, Cheng CL, Lin CH, et al. Caustic ingestion in adults: the role of endoscopic classification in predicting outcome. BMC Gastroenterol 2008; 8: Chirica M, Brette MD, Faron M, et al. Upper digestive tract reconstruction for caustic injuries. Ann Surg 2015; 261: Chirica M, Resche-Rigon M, Bongrand NM, et al. Surgery for caustic injuries of the upper gastrointestinal tract. Ann Surg 2012; 256: Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J Gastroenterol 2013; 19: Da-Costa-Pinto EA, Dorsa TK, Altimani A, et al. A functional study of caustic strictures of the esophagus in children. Braz J Med Biol Res 2004; 37: Ekingen G, Ozden M, Sözübir S, et al. Effect of the prostacyclin derivate iloprost in experimental caustic esophageal burn. Pediatr Surg Int 2005; 21: El-Asmar KM, Hassan MA, Abdelkader HM, Hamza AF. Topical mitomycin C application is effective in management of localized caustic esophageal stricture: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr Surg 2013; 48: El-Asmar KM, Hassan MA, Abdelkader HM, Hamza AF. Topical mitomycin C can effectively alleviate dysphagia in children with long-segment caustic esophageal strictures. Dis Esophagus Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G, et al. Self-expanding plastic stents for benign esophageal lesions. Gastrointest Endosc 2004; 60: Fulton JA, Hoffman RS. Steroids in second degree caustic burns of the esophagus: a systematic pooled analysis of fifty years of human data: Clin Toxicol (Phila) 2007; 45: Han Y, Cheng QS, Li XF, Wang XP. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: a 30 years of experience. World J Gastroenterol 2004; 10: Harlak A, Yigit T, Coskun K, et al. Surgical treatment of caustic esophageal strictures in adults. Int J Surg 2013; 11: Javed A, Pal S, Krishnan EK, et al. Surgical management and outcomes of severe gastrointestinal injuries due to corrosive ingestion. World J Gastrointest Surg 2012; 4: Kamijo Y, Kondo I, Kokuto M, et al. Miniprobe ultrasonography for determining prognosis in corrosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2004; 99: Kavalcı C. Acil Serviste Adli Vaka Yönetimi. Journal of Clinical And Analytical Medicine. 2015; DOI: /DERMAN Keh SM, Onyekwelu N, McManus K, McGuigan J. Corrosive injury to upper gastrointestinal tract: Still a major surgical dilemma. World J Gastroenterol 2006; 12:5223. Derman Tıbbi Yayıncılık 359

11 24. Kim JH, Song HY, Kim HC, et al. Corrosive esophageal strictures: long-term effectiveness of balloon dilation in 117 patients. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: Kochhar R, Sethy PK, Kochhar S, et al. Corrosive induced carcinoma of esophagus: report of three patients and review of literature. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: Kukkady A, Pease PW. Long-term dilatation of caustic strictures of the oesophagus. Pediatr Surg Int 2002; 18: Nagi B, Kochhar R, Thapa BR, Singh K. Radiological spectrum of late sequelae of corrosive injury to upper gastrointestinal tract. A pictorial review. Acta Radiol 2004; 45: Okonta KE, Tettey M, Abubakar U. In patients with corrosive oesophageal stricture for surgery, is oesophagectomy rather than bypass necessary to reduce the risk of oesophageal malignancy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 15: Pace F, Antinori S, Repici A. What is new in esophageal injury (infection, drug-induced, caustic, stricture, perforation)? Curr Opin Gastroenterol 2009; 25: Pelclová D, Navrátil T. Do corticosteroids prevent oesophageal stricture after corrosive ingestion? Toxicol Rev 2005; 24: Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, et al. Ingestion of acid and alkaline agents: outcome and prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: Ryu HH, Jeung KW, Lee BK, et al. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of esophageal stricture? Clin Toxicol (Phila) 2010; 48: Radovanović N, Simić A, Kotarac M, et al. Colon interposition for pharyngoesophageal postcorrosive strictures. Hepatogastroenterology 2009; 56: Riffat F, Cheng A. Pediatric caustic ingestion: 50 consecutive cases and a review of the literature. Dis Esophagus 2009; 22: Schmittenbecher, P. A novel approach for preventing esophageal stricture formation: Sphingosylphosphorylcholine-enhanced tissue remodelling. J Pediatr Surg 2005; 40: Spitz L, Kiely E, Pierro A. Gastric transposition in children--a 21-year experience. J Pediatr Surg 2004; 39: Tekin M, Topaloğlu N, Küçük A, et al. Protective effect of glucagon-like peptide-2 in experimental corrosive esophagitis. Dis Esophagus 2015; 28: Temir ZG, Karkiner A, Karaca I, et al. The effectiveness of sucralfate against stricture formation in experimental corrosive esophageal burns. Surg Today 2005; 35: Temiz A, Oguzkurt P, Ezer SS, et al. Long-term management of corrosive esophageal stricture with balloon dilation in children. Surg Endosc 2010; 24: Tiryaki T, Livanelioğlu Z, Atayurt H. Early bougienage for relief of stricture formation following caustic esophageal burns. Pediatr Surg Int 2005; 21: Usta M, Erkan T, Cokugras FC, et al. High doses of methylprednisolone in the management of caustic esophageal burns. Pediatrics 2014; 133:E Vimalraj V, Rajendran S, Jyotibasu D, et al. Role of retrograde dilatation in the management of pharyngo-esophageal corrosive strictures. Dis Esophagus 2007; 20: Zhou JH, Jiang YG, Wang RW, et al. Management of corrosive esophageal burns in 149 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:449. Derman Tıbbi Yayıncılık 360