BÖBREK TAŞI TEDAVİSİNDE PERKUTAN NEFROLİTOTOMİ SONUÇLARI, KOMPLİKASYON VE BAŞARI ORANLARI İLE BUNLARI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Şef: Doç. Dr. Tahir Karadeniz Üroloji Klinik Şefi BÖBREK TAŞI TEDAVİSİNDE PERKUTAN NEFROLİTOTOMİ SONUÇLARI, KOMPLİKASYON VE BAŞARI ORANLARI İLE BUNLARI ETKİLEYEN FAKTÖRLER (Uzmanlık Tezi) DR. SONER YALÇINKAYA İSTANBUL 2007

2 Teşekkürler 5 yıllık Üroloji ihtisasım boyunca bilgi ve deneyimlerini aktaran, her türlü yardım ve emeği esirgemeyen değerli hocam Doç.Dr. Tahir Karadeniz'e sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. İhtisas süremin ilk iki yılında çalışma fırsatı bulduğum değerli hocam Op. Dr. Rahmi Öztürk'e ve tüm ihtisas sürem içinde her türlü bilgi ve deneyimlerini paylaşan, medikal- paramedikal yardımlarını esirgemeyen klinik şef muavinimiz Op. Dr. Ahmet Arıman'a ve klinik uzmanlarımız Op.Dr. Fikret Bulut'a, Op.Dr.Erol Aras'a, Op.Dr. Galip Dedekargınoğlu'na, Op.Dr. Faysal Güler'e saygı ve teşekkürlerimi sunarım. İhtisasım boyunca beraber çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum Op. Dr. Cengiz Atakanlı'ya ve Op. Dr. Mehmet Yücel'e, Dr. Namık Kemal Hatipoğlu'na, şimdi aramızda olmayan sevgili Afşar Akyüz'e, Dr. Gökhan Çalık'a ve Dr. Tamer Alışkan'a teşekkürlerimi sunarım. İhtisas süresi boyunca uyum içinde çalıştığım 1. Üroloji klinik hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunarım. İhtisas süresi boyunca uyum içinde çalıştığım 2. Üroloji klinik uzmanları, asistan doktorları ve hemşirelerine teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca her konuda her zaman desteklerini hiç üstümden eksik etmeyen sevgili anneme, babama ve eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 1

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ AMAÇ 3 GENEL BİLGİLER 4 PERKUTAN NEFROLİTOTOMİ 20 MATERYAL- METOD 38 SONUÇLAR 43 TARTIŞMA 54 SONUÇ 65 KAYNAKLAR 66 2

4 GİRİŞ VE AMAÇ Üriner sistem taş hastalığı çok eski çağlardan beri insanların genel durumunu ve sosyal yaşamını etkileyen ilk hastalıklar arasında bilinmektedir. O dönemlerden beri de bu hastalığın nedenlerini ve tedavisini bulma adına önemli ölçüde çabalar sarfedilmektedir. Son yüzyıla kadar bu çabalar sayesinde önemli adımlar atılmış olmasına rağmen asıl gelişmeler son yıl içerisinde meydana gelmiştir. Üriner sistem taş hastalığının prevalansı dünyada coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermekle birlikte ülkemizde iklim ve çevre koşullarına bağlı olarak % 15 civarındadır. Üriner sistem taş hastalığının tedavi alternatifleri arasında takip, medikal tedavi, Ekstracorporal Şok Dalga Litotripsi (ESWL), Perkütan nefrolitotomi (PCNL), üreterorenoskopi ve açık cerrahi yer almaktadır. Teknolojideki gelişmelere bağlı olarak endoskopik aletlerin hızlı bir şekilde geliştirilmesiyle birlikte üriner sistem taşlarının açık cerrahiye gerek kalmadan tedavisi günümüzde artık mümkün olmuştur. Perkutan yolla endoskopik taş tedavisi artık, özellikle böbrek taşlarının tedavisinde, tüm üroloji kliniklerince yüksek başarı oranları ile uygulanabilmektedir. Yapılan çalışmalarda bu yöntemin başarısının %95 lerin üzerinde olduğu bildirilmektedir. Bu çalışmamızda perkutan yolla yapılan endoskopik böbrek taşı tedavisinin sonuçları, komplikasyonları başarıyı etkileyen faktörleri analiz edip ortaya koymaktır. 3

5 GENEL BİLGİLER Üriner sistem taş hastalığı, üriner enfeksiyonlar ve prostat patolojilerinden sonra üriner sistemi etkileyen üçüncü patolojik durumdur. Üriner sistem taş hastalığı M.Ö yıllarından beri bilinen bir hastalıktır. MÖ 4800 lü yıllardan kalan Mısır mumyalarında böbrek ve mesane taşlarına rastlanılmıştır. 1 Eski Roma, Yunan, Çin, Hint, Mısır ve Mezopotamyada taş hastalığının teşhisi için birçok kıstas ortaya atılmıştır. İdrarın rengine, tadına ve miktarına göre taş hastalığının varlığına dair fikirler belirtilmiştir dan sonra taş teşekkülü ile ilgili bir takım fizyolojik gözlem ve araştırmaların sonuçları sunulmaya başlanmış olup kalsiyum ve ürik asitin önemi, idiopatik hiperkalsiürinin hiperparatroidizmden ayrılması ve taşın böbrekte teşekkül yerleri, taşların kristaloid ve kolloid yapıları belirlenmiştir. Taşın kimyasal ve striktürel yapısı, terkibi hakkında oldukça yeterli bilgiler sağlanmış, fakat teknolojideki tüm gelişmelere rağmen etiyolojisi bugün bile hala tam aydınlatılamamıştır. Taş hastalığı tek bir nedenle değil, multipl, karmaşık ve birbiri ile ilişkili birçok faktörün rol aldığı olaylar dizisidir. Taş hastalığının cerrahi tedavisinde klasik yöntemler, böbrek taşlarının tedavisinde giderek az oranda kullanılmalarına karşın günümüzde de etkin ve geçerli yöntemlerdir. Postoperatif rezidü taş oranı düşüktür. (%5-15) de ESWL nin uygulanmaya başlaması, böbrek taşlarının tedavisinde cerrahinin rolünü önemli ölçüde azaltmıştır. 53 Daha sonra da gelişmiş perkutan teknikler ve laparaskopinin kullanımı açık cerrahinin sınırlarını daraltmaya devam etmiştir. Üçüncü basamak tedavi merkezlerinde açık cerrahi taş vakaların %1 inden daha azında uygulandığı bildirilmektedir. 2,3 Cerrahi taş tedavisi için en uygun teknik seçilirken taşın yeri, boyutları, hastanın birlikte olan diğer sağlık problemleri, hekimin deneyimi ve elindeki olanaklar göz önünde bulundurulmalıdır. Epidemiyoloji: Üriner sistem taş hastalığı endüstriyel toplumun %1-5 ine etki eden bir hastalıktır. 1 Böbrek taşlarının endüstriyel toplumlarda en sık görülen tipi öncelikle kalsiyum oksalat ya da bunun hidroksiapatit kombinasyonudur. Yetişkin beyaz erkeklerde ömür boyu taş biçimlenim riski %20 dir. Bu oran bayanlarda %5-10 arasındadır. Nefrolitiazisli hastalarda rekürrens oranı ilk taş oluşumundan 4

6 itibaren 5 yıllık bir süreç içinde %50 den yüksek olarak rapor edilmiştir. Bununla birlikte yetişkin siyah erkklerde taş hastalığı beyaz erkelere göre 1/3 ya da 1/4 oranında daha azdır. Ancak siyah hastalarda üre parçalayan organizmalarla oluşan taş hastalığı prevalansı daha yüksektir. 4 Avrupa ülkelerinde üriner sistem taş hastalığı prevelansı %3-11 arasında değişmektedir. 6,7 Japonya da bu oran ortalama %7 olarak verilirken, erkeklerde %9,6, kadınlarda ise %4,5 olduğu bildirilmektedir. 8 Sıcak iklimin hâkim olduğu Arap ülkelerinde ise prevelans %20 lere yükselebilmektedir. Ülkemizde Akdeniz, Karadeniz ve Güneydoğu illerinde prevalans yüksektir. Türkiye den, Akıncı ve arkadaşlarının yapığı bir çalışmada ise hastalığın prevelansının genel olarak %14,8 olduğu bildirilmektedir. 5 Ülke çapında 14 bölgeden toplam 1500 kişinin, ele alındığı ve yaşamları boyunca en az bir kez taş hastalığına yakalanmaları sorgulandığında, 1989 yılındaki insidans da %2,2 olarak verilmektedir. Hastalığın en sık 30 ve 40 lı yaşlarda görüldüğü, erkeklerde 1,5 kat daha fazla olduğu, düşük sosyoekonomik seviyeli kişilerde ve daha düşük eğitim almışlarda daha sık görüldüğü, buna karşılık şehirde ve kırsal alanda yaşayanlar arasında prevelans açısından farklılık saptanmadığı bildirilmektedir. Stamatelou ve arkadaşlarını yaptığı yeni bir derleme ise, taş hastalığı prevelansının tüm yaş dekadlarında arttığını göstermektedir 9. Taş hastalığı en çok 30 ile 60 yaşları arasında görülür. 13 Taş hastalarının %67 sinde 1,5 ile 8 yıl arasında tek ya da birden fazla nüks e rastlanır. 57 Nüks eden vakalar idiopatik kalsiyum taşları ve ürik asit taşlarıdır. E/K oranı: 3/1 dir. Çocuklarda ise testesteron nedeniyle karaciğerde yapılan endojen oksalat miktarı az olduğundan her iki cinste de yakın oranda görülmektedir. 12 Taş hastalığında hereditenin rolü üzerinde durulmuş ve poligenik defekt bulunmuştur. 1 Renal tubuler asidozis, sistinüri gibi belirgin familial hastalıklar vardır. 1 Taş hastalığında bazı coğrafi bölgelerde daha sık görüldüğü tespit edilmiş ve dünya taş haritası çıkarılmıştır. İskandinav ülkeleri, Akdeniz ülkeleri, Kuzey Hindistan, Pakistan, Kuzey Avustralya, Avrupa nın orta kısımları, Malezya ve Orta Amerika da taş hastalığı yoğun olup Güney Amerika ve Afrika da daha seyrektir. Ülkemizde Akdeniz, Karadeniz ve Güneydoğu da daha fazla görülür. 1 İklim ile taş oluşumu arasında direkt ilişki bulmak güç ise de sıcaklığın yüksek olduğu yerlerde ve yaz mevsimlerinde daha fazla görülmektedir. Güneş ışınlarına fazla maruziyet barsaktan kalsiyumun emilimini ve idrar kalsiyum atılımını arttırdığı bildirilmiş ise de tam ispat edilememiştir. Ancak sıcak iklimde yaşamanın risk faktörü olduğu kesindir. Su alımı da çok önemlidir. 15,19 Günlük idrar miktarını 800 ml den 1200 ml ye çıkarmak bile taş oluşumunu % 86 azaltır. ² Bununla birlikte diürezin idrardaki iyon aktivitesini arttırarak kristal oluşumunu hızlandırdığı gösterilmiştir. Mineral yönünden zengin 5

7 sodalı sular konusu tartışmalıdır. Araştırmaların bir kısmı, kalsiyum fosfat gibi maddeleri içeren aşırı sert suların taş oluşumunu kolaylaştırdığını bildirmesine karşın, diğer bir kısım araştırmacı sodyum karbonat gibi maddeleri içeren yumuşak suların da bu olayı artırdığını bildirmişlerdir 18,19. Kalsiyum kristalizasyonunun inhibitörü olan çinko gibi eser elementlerin suda az bulunması da muhtemelen olayı kötü etkilemektedir 19. Diyet faktörü taş oluşumunda önemlidir 11. Pürin, oksalat, kalsiyum, fosfat ve diğer maddelerin diyetle aşırı alınması idrarla bu maddlerin aşırı atılmasına ve taş oluşumunun kolaylaşmasına yol açabilir 14,20. Diyetteki hayvansal proteinlerin azalması ile özellikle mesane taşı arasında bir ilişki vardır. 21 Bu proteinler idrardaki inhibitör aminoasitlerin ana kaynağıdır. Diyetle alınan fazla şeker üst üriner sistemde taşa neden olabilir 1. Şekerin idrar kalsiyumunu arttırdığı ileri sürülmektedir. Alkol alımı ile de kanda ürik asit, idrarda kalsiyum, fosfat düzeylerinde artış olduğu ileri sürülmektedir. Böylece alkol alışkanlığı olanlarda üriner sistem taş hastalığı riski normalden daha fazla olduğu düşünülmektedir. Taş oluşumunda mesleğin de rolü vardır. Büro hizmeti yapan veya yüksek ısıda çalışanlarda daha yüksek oranda görülürken aktif görevi olanlarda, tarım işçilerinde daha az rastlanır. Diyet, aktivite ve heredite birbirini tamamlayan olaylardır. Her biri primer bir faktör olarak etkilemez. Beraberce etki göstererek taş oluşumunu kolaylaştırır. Yaşam tarzı da üriner sistemde taş oluşumunu etkileyen bir faktördür. Taş hastalığının sedanter yaşam sürenlerde daha sık olduğu öne sürülmektedir. Etiyoloji: Taş olşumunun etiyolojisini izah etmek için çeşitli teoriler öne sürülmüştür. 1. Süpersatürasyon- kristalizasyon teorisi 2. İdrar inhibitörlerinin yokluğu teorisi 3. Matriks- nükleasyon teorisi 4. Epitaksi teorisi 5. Kombine teoriler Taş oluşumunda esas olay süpersatürasyondur. Tuz ya da sodyum klorid kristalleri içeren bir su dolu bir bardakta eğer tuz miktarı az ise tuz eriyik halde kalır. Daha fazla tuz eklenmesi halinde sodyum klorid konsantrasyonunun artması ve kristallerinin eriyemez hale gelmesine satürasyon denir. Eğer tuz miktarı dahada artırılırsa sıcaklık ya da ph değişikliği olmazsa ya da tuzun erimesini sağlayan maddelerin miktarında değişiklik yapılmadığında kristaller çöker. Kristalizasyonun başlaması için gerekli doygunluk seviyesinde, termodinamik çözünürlükten (thermodynamic solubulity product-ksp) bahsedilir. Bu değer sabittir ve katı- sıvı evrelerin dengedeolduğu ortamda saf kimyasal elemeanlrın konsantrasyonuna eşittir. 6

8 Eğer idrardaki kalsiyum ve oksalat konsantrasyonları sudaki termodinamik çözünürlüklerini aşarsa, kalsiyum oksalat kristalleri çökebilir. Bununla birlikte idrarın içerisindeki inhibitörler ve diğer moleküller sayesinde kalsiyum oksalat solüsyon içerisindekinden daha yüksek konsantrasyonda bulunabilir ve bu durumdaki idrara metastabl denir. Kalsiyum oksalat konsantrasyon miktarı daha da artırılırsa solusyon olarak kalamayacak bir seviyeye ulaşılmış olur. Bu konsantrasyonda (Kf) kalsiyum oksalat idrarda oluşmuş olur. İdrardaki birçok taş komponentinin konsantrasyonu Ksp ve Kf arasındaki metastabl aralıktadır. Üriner sistem taşları idrarda kristal olmadıkça oluşmaz. Krista oluşması için idrarın tuzla süpersatüre olması gerekir. Kristaloid oluşturan kimyasalların idrar eksresyonunun artmasıyla, kristalizasyon riski artar. Taş oluşum ve gelişimi için idrarın kristaller tarafından sürekli süpersatüre kalmasına gerek yoktur. Dehidratasyon ya da postparandiyal olduğu gibi intermitant süpersatürasyon yeterlidir. İdrarın kompleks solüsyon olması nedeniyle, bir çok faktör kristalizasyon için gerekli iyonların oluşmasını etkiler. Bu nedenle, kalsiyum oksalatın kristalizasyon potansiyeli kalsiyum ve oksalatın idaradaki toplam konsantrasyonundan ziyade iyonların kimyasal aktivitesi ile ilgilidir. Sitrat ve fosfat gibi maddeler, kalsiyum ile; magnezyum ve sodyum gibi elementlerse oksalatla kompleks oluşturarak, herbirinin serbest iyon konsantrasyonu azaltırlar. İdrar süpersatürasyonu tek başına taş oluşumu için yeterli değildir. İdrar kristalleri çoğu idrarda izlenmekle birlikte, bu kişilerin çoğunda taş oluşumu izlenmez. Taş oluşan kişilerin idrarlarında daha büyük kristaller vardır. Normal kişiler idrarlarında kristal oluşum, gelişim ve agregasyon inhibitörleri taşırlar. Bunlar sitrat ve pirofosfat gibi düşük molekül ağırlıklı maddeler olabildiği gibi glikozaminoglikanlar, nefrokalsin, Tamm-Horsfall proteini gibi daha büyük moleküller de olabilir. Böbrekte oluşan serbest kristaller, toplayıcı kanalları tıkayıp üriner sistem içinde tıkayıcı taş oluşturabilecek potansiyele sahip değildirler. Böbrekte kristal agregasyon ve birikmesi, taşa dönüşümde ilk aşamalardan biridir. Kristal agregasyonu, idrarlarında agregasyon inhibitörleri eksik olanlarda oluşur. İdrar glikoproteinleri; nefrokalsin ve Tamm- Horsfall proteini, basit solüsyonlarda kristal agregasyonun potent inhibitörleridir. Ancak sitrat ve magnezyum, kristal gelişiminin inhibitörleridir. Üreteropelvik bileşke tıkanıklıkları, medüller sünger böbrek ya da tübuler epitelin yapışkanlığının arttığı durumlarda, kristal birikme riski artar. Ürat ve kalsiyum oksalat kristalleri, kültür ortamında böbrek epitel hücrelerine yapışırken invivo ortamda da tübüler hücreler ya da ürotelyuma yapışırlar. İspatlanmamış olmakla birlikte bakteriyel enfeksiyonlar idrar matriksini artırarak, kalsiyum oksalat taş oluşumu riskini artırırlar ki, bu da kristalin 7

9 yapışmasını hızlandırır. Sonuç olarak, böbrek epitel hücrelerinden, değişmiş kalsiyum ve oksalat transportu, interstitisyel ve intrasellüler kristalizasyonla sonuçlanır. Bu kristaller böbrekte kalarak taşın nidus yani çekirdeğini oluştururlar. Taş oluşumu ile ilgili, papilla ucunda kristal birikimi ilk olarak 1937 yılında Randall tarafından tarif edilmiş vu bu oluşumlar Randall plakları olarak adlandırılmıştır. 34 (Şekil-1) Randall, intestisyel alanda kalsiyum fosfat kristallerinin birktiğini, bunları zamanla toplayıcı sistem atılıp, kalsiyum oksalat için heterojen nükleizasyon odağı oluşturduğunu tarif etmektedir. 34 Serbest parçacık hipotezi olarak da bilinen kristal agregasyonu ve bunun tubulus lümenini tıkayıcı taş oluşturması bir dönem kabul görse de 1978 de Finlasyon ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarda tubulusu tıkayacak kristal agregasyonu ve nükleizasyonunun matematiksel olarak olanaksız olduğunu öne sürdü. 35 Araştırmacılar glomerulusta oluşan idrarın, 5-7 dakikada tubulusu geçip renal pelvise atıldığı gözönüne alındığında, serbest kristallerin 200 μm çapında tubulus lümenini tıkayabilmesi için dakika geçmesi gerektiği, bununsa olanaksız olduğunu, kristallerin lümeni tıkaması için mutlaka epitel hücresine yapışması ve üzerinde heterojen nükleizasyonun gerçekleşmesi gerektiğini savunmuşlardır. 35 Taş oluşumu ile ilgili deneysel modeller ve elektron mikroskopisi çalışmalarıyla önemli katkılarda bulunan, Florida dan Khan ve arkadaşları ise, kristal agregasyonunun mikrolit oluşturup, tubulus epitelinin hemen altına yapışarak, tubulusu kısmen de olsa tıkayabileceğini, bunun proksimalinde ise lokal bir supersature ortam gelişeceğini, bunun da agregasyonu ve nukleizasyonu arttırabileceğini bildirmektedir. 36 Lieske ve arkadaşları da, CaOx kristallerinin, tubulus epitel hücrelerinin yüzeyine yapışabileceğini ve bunların ya endositozla alınıp, ya da yüzeye asılı kalarak heterojen nukleizasyon için odak oluşturabileceğini belirtmektedir. 36 Yakın zamanda Lingeman ve ekibinin yaptığı çalışmalar ise, idiopatik CaOx taş hastalığının nerede ve nasıl oluştuğunu büyük ölçüde ortaya koydu. 38 Araştırmacılar, bu amaçla, idiopatik CaOx taş hastalarından perkütan nefrolitotomi sırasında Randall plakları ve çevresinden biyopsi örnekleri alarak, bunları elektron mikroskopisi ve immunohistokimyasal yöntemlerle ayrıntılı olarak incelediler. 38 İdiopatik CaOx taş hastalarında, CaOx kristal depozitlerinin, ince Henle kulpunun Bazal Membranı üzerinde, intersisyel alanda birikmeye başladığını göstermektedir. Depozitler, konsantrasyon arttıkça üretelyumun altında, renal papillaya doğru ilerlemekte ve buradan renal pelvise dökülmektedir. Dolayısıyla, tubulus lümeni içinde birikim olmaz. 8

10 Birikim, 1937 de Randall ın da tarif ettiği gibi intersisyel alandadır. Tubulus epitel hücreleri de primer olarak zarar görmez. Bu bulgular, idiopatik CaOx taş hastalığının, ince Henle kulpunu bazal membranına ait bir hastalık olduğunu açıkça ortaya koymaktadır. 35,36 Bu bölge incelendiğinde, bazal membran tabakasının tubulusun diğer bölgelerine göre ince Henle kulpunda daha kalın, protein ve mukopolisakkaritlerden oldukça zengin olduğu görülmektedir. Ayrıca tubulusların bu bölgesi daha konsantre idrar içerir. Dolayısıyla, kalın bazal membran elektrostatik olarak Ca ve fosforu tubulus lümeninden diffüzyonla çeker. Bazal membranın kalın protein matriksi üzerinde heterojen nükleizasyon meydana gelir. Bu patogenezi yönlendiren güç ise idrar Ca yoğunluğu ve bazal membran geçirgenliğindeki değişimlerdir. Şekil-1- Randall s plakları Böbrek Taşları: Günümüzde en çok görülen taş kalsiyum oksalat ve kalsiyum oksalat- kalsiyum fosfat karışımı olan mixt taşlardır. 24 Böbrek taşlarının %80 i kalsiyum (Ca) içerir. 22,23 Ca insan vücudunda en çok bulunan katyondur. 24 Ca taşları çoğunlukla mixt tipte bulunur. Ca oksalat taşları monohidrat (COM- Whewellite) veya dihidrat (COD-Weddellite) olarak ya da ikisinin kombinasyonu şeklinde bulunur. 24 Ca okasalt ve fosfatın her ikisi de normal idrarda oldukça erimemiş halde bulunur. Ca taşları erkeklerde kadınlara nazaran 3 kat daha fazla görülür. İdrar miktarının azalması, Ca, fosfat ve oksalattan zengin diyet, taş oluşumuna meyilli kişilerde Ca taşına neden olabilir. CaOx taş hastalarında bu metabolik anomalilere rastlama oranı %97 ye ulaşabilmektedir. 25 9

11 Hiperkalsemi: Diyetle ortalama günde mg Ca alınır. Bunun çoğu Ca bağlayıcı prekürsörler vasıtasıyla D vitamini kontrolü altında duodenum ve jejenum üst kısmından absorbe edilir. Kalsiyumun kandaki miktarı %9,6 mg olup bunun %45 i serbest gerisi proteine bağlı halde bulunur. Glomerüllerden günde 47 gram kalsiyum atılmasına karşın çoğu reabsorbe edilerek günde ortalama 4mg/kg/24 saat atılır. Bu değer geçmesi durumuna Hiperkalsiüri adı verilir. İdardaki kalsiyum miktarı mutlaka 24 saatte bakılmalıdır. Çünkü bazen 30 dakika içinde aşırı atılım olabilir ve bu Fp değerini geçerek kristalizasyona neden olabilir ve agregasyon ile büyüyebilir. Hiperkalsiüri: Normal idrar kalsiyum atılımının üst sınırı 4mg/kg/24 saat dir. Bu değerin üstü hiperkalsiüri adını alır ve absortif, rezorptif ve renal yolla oluşabilir. 26,27,28 Ancak Caox taş hastalığına eşlik eden en sık hiperkalsiüri nedeni idiopatiktir ve idrar kalsiyum atılımın normalden fazla olduğu ancak bu durumu açıklayacak herhangi bir patoloji saptanmayan durumlarda idiopatik hiperkalsiüri terimi kullanılır. 30 Absortif hiperkalsiürde temel problem kalsiyumun intestinal emilimin artmasıdır. Renal hiperkalsiüride kalsiyumun renal tubuler reabsorbsiyonundaki bozukluk vardır ve kalsiyum normalden fazla atılır. Rezorbtif hiperkalsiüri primer hiperparatrioidizm olgularında görülür. Parathormon yükselmesi, intestinal Ca emilimini arttırdığı gibi, D3 vitamin sentezini de indükleyerek hiperkalsüriye katkıda bulunur. 12 Kalsiyum Taşlarının Diğer Sebepleri: Hiperoksalüri: Hiperoksalürik kalsiyum taşları idrar oksalat atılımın günde 40 mg üzerinde olması durumunda görülür. Hiperoksalüri sıklıkla oksalatın barsaktan hiperabsorbsiyonu sonucu oluşmaktadır. Bunun ana nedeni de ileal hastalıklardır. Hiperoksalüri yapan nedenler üç başlıkta incelenir. Primer hiperoksalüri otozomal resesif hastalık olup çocuklarda sık nükseden Caox taşı ve nefrokalsinozise neden olur. Tip I de Glioksalat carboligase enzimi yetersizliğinden glioksalik asit daha çok glioksalat ve oksalata dönüşür, glisine dönüşmez. Tip II Hiperoksalüride D-glyserate dehydrogenase enzimi yetersizliğine bağlı günde 100mg dan fazla oksalat idrarla atılır. Bu hastalara organ nakli uygulanmaz. Tedavide günde mg pridoksin verilmesi idrarla atılan oksalatı azaltabilir. Enterik Hiperoksalüride oksalatın barsaklardan reabsorbsiyonu artmıştır. Diğer hiperoksalüri nedenleri, otomobillerde antifiriz olarak kullanılan etilen glikol çok süratli oksalata dönüştüğünden yanlışlıkla alımı masif oksalüriye neden olur. Günde 5 mgdan fazla C vitamini alımı hiperoksalüriyle taş oluşumuna neden olabilir. Florlu bir 10

12 inhalasyon anesteziği olan Methoxyflurane karaciğerde oksalata dönüştüğünden yoğun oksalüriye neden olur. Hiperürikozürik Ca Taşlari: Pürinden zengin yiyeceklerin diyet ile aşırı alımı ya da endojen ürik asit üretiminin aşırı fazlalığı nedeniyle ortaya çıkar. Yüzde 10 kadar Caox taşlarında da saptanır. 39 Hastaların idrar ürik asit düzeyleri 24 saatte 600 mg ın üstündedir. İdrar ph sı 5,5 üzerindedir. Tedavisi allopürinoldür. 39 Hipositratürik Ca Taşlari: Sitrat üriner sistem taşlarına inhibitör etki yapan önemli bir maddedir. Ca ile komplex oluşturarak Caox kristalizasyonunu inhibe eder. Hipositratüri Caox taş hastalığına %15-65 oranında eşlik edebilir. 30,31,32,40 Hipositratürik kalsiyum taşları genellikle renal tubüler asidoz tip I tiazid tedavisi ve kronik diareli hastalara eşlik eder. Potasyum sitrat ile başarılı bir şekilde tedavi edilir. Hipomagnesürik Ca Taşlari: Magnezyum(Mg) Ca böbrek taşları oluşumunda önemli bir inhibitördür. Preminger ve ark. yaptığı bir çalışmada Caox taş hastalarının % 4,3 ünde hipomagnezüriye rastlanmıştır. 33 Enfeksiyon (Struvite) Taşları: Bütün taşların % ini oluşturur. K/E oranı 3/1 dir. Taşın oluşumu için üre parçalayan bakterilerin yol açtığı bir enfeksiyon ve Mg, amonyum, fosfat ve karbonatlardan idrarın doymuş olması gerekir. Enfeksiyon olsa bile idrar ph sı5,85 in üzerine çokmadıkça struvit taşları oluşmaz. Kritik parametre bakteriyel üreaz aktivitesi ile ürenin enzimatik yıkımına bağlı idrardaki amonyak oluşumudur. Bu tür taşlar böbreğin tüm anatomik yapılarını dolduracak kadar gelişir (Koraliform veya staghorn taş). Böbrekte görülen koraliform taşların % ı üreaz(+) bakteri enfeksiyonu sonucu oluşur. Geriye kalan % ise sistin, Caox ve ürik asit taşları ile oluşur. Son yıllarda yapılan çalışmalar, nanobakterilerin de CaOx taş hastalığının oluşumuna katılabildiğini bildirmektedir. 29 Ürik asit Taşları: Ürik asit pürin metabolizmasının son ürünüdür. Ürik asit taşları Amerika da bütün taşların %5-10 unu teşkil eder. 30 Ülkemizde batı ülkelerine göre daha az görülür. İdrar ph sı 5 ise 50mg/dl ph=7 olan idrarda ise 200mg/dl ürik asit erir. Bu yüzden ürik asit taşı olan hastalarda idrar ph sı 5,5 in altında bulunur. 11

13 Sistinüri: Protein metabolizmasının bir ürünü olan sistinin renal tubuler rezorbsiyonunun bozulmasına yol açan enzim transportunda otozomal resesif konjenital bir eksikliğe bağlıdır. Sistin özellikle düşük idrar ph ında insolubl olduğundan taş oluşumuna eğilim artar Böbrek Taşları: Semptomlar: Renal kolik üreter ve toplayıcı sistemin gerilmesi ve hiperperistaltizm nedeniyle, künt, kolik tarzında olmayan ağrı ise böbrek kapsülünün gerilmesiyle oluşur. Hematüri; taşın pelvis veya kalis mukozasını travmatize etmesi sonucu görülür. Antikoagülan alanlarda terapötik dozlarda bile taş hematüriye neden olur. Ancak taşın tam obstrüksiyon yaptığı durumlarda hematüri görülmeyebilir. İnfeksiyon; obstrüksiyon varlığında tüm taşlarda görülür. Bunların dışında böbrek taşı hastalarında ateş ve bulantı-kusma da sık görülen semptomlardır. Radyolojik Bulgular: Üriner sitem taş hastalığında en çok kullanılan labaratuvar yöntemi radyolojik incelemedir. Bunun için Direkt Üriner Sistem Grafisi (DÜSG), Ultrasonografi(USG), Intravenöz Ürografi(IVU), Bilgisayarlı Tomografi(BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) ve Nükleer radyoloji gibi tekniklerden yararlanılır. DÜSG; renal taşların yaklaşık % 90 ı radyoopaktır ve direkt grafilerde saptanabilir. 4 CaOx ve/veya CaFosfat taşları radyoopak, struvit veya matriks taşları semiopak saf ürik asit taşları ise radyolüsen olup ancak ek komponent içerdiklerinde DÜSG de saptanabilirler. Direkt filmlerde böbrek lounda görülen opasiteler, mezenter lenf kalsifikasyonu, safra kesesi taşları, kotların kartilaj kısmının kalsifikasyonu, intestinal veya ekstraintestinal yabancı cisimler ve dalak veni kalsifikasyonu ile karışabilir. Ayrımında yan grafilere başvurulur, böbrek taşlarına ait opasiteler vertebra üzerine düşerken diğer patolojiler daha önde yer alır. IVU; taşın lokalizasyonu, böbreğin fonksiyonu, büyüklüğü ve obstrüksiyon şekli ve derecesi hakkında bilgi verir. Pyelogram fazının gecikmesi obstrüksiyonu gösterir. Küçük forniksiyel yırtıklardan retroperitoneal bölgeye kontrast madde ekstravazasyonu olabilir. Filmlerde dramatik görüntü vermesine rağmen klinik önemi fazla değildir. Nonopak taşlarda ise IVU de taşlar dolma defekti şeklinde görüntü verir. İVU, kontrast madde alerjisi olanlarda, serum kreatinin değeri 200 μmol/l üzerinde olanlarda, metformin kullananlarda ve myelomatozisi olanlarda kontraendikedir

14 Bilgisayarlı Tomografide(BT) taşlar, içeriği ne olursa olsun aynı radyoopasiteye sahiptir. Taşın matriksindeki kalsiyum tomografik görünüm için yeterlidir. IVU da nonopak olarak görülen ürik asit taşları ve ksantin taşları BT de tanımlanabilir. İndinavir taşı ise BT de görüntülenemeyen tek taş türüdür. Retrograd Pyelografi, fonksiyonu olmayan veya azalmış fonksiyonu olduğu düşünülen böbreklerde toplayıcı sistemin görüntülenmesi için kullanılır. Ultrasonografi(USG), direkt grafilerde şüphelenilen alanlar üzerinde yapılmalıdır. Duyarlılığı radyografiye göre daha düşüktür. 42 Distal üreter mesanenin sağladığı akustik pencereden kolaylıkla görüntülenir. Nonopak taş ile renal pelvis tümörünün ayırımında en iyi yöntem USG dir. Renal Sintigrafi, ürografin allerjisi olan hastalarda böbreklerin fonksiyonu ve anatomik yapısı hakkında bilgi verir. Bazı araştırmacılar tarafından radyonüklid renal görüntüleme şüpheli renal koliği olan hastalarda başlangıç değerlendirme tekniği olarak önerilmiştir. 45 MR, iyonizan radyasyon ve kontrast madde verilmediği özellikle gebelerde, çocuklarda ve adelosanlarda kullanımı yaygındır. T2 ağırlıklı MR görüntüleri ile üreteral obstrüksiyon ve taş tanısı konulabilmektedir. 43,44 Böbrek Taşlarının Tedavisi: Teşhis ve tedavide karar aşaması: Üriner sistem taş hastalığı teşhisinden sonra ilk değerlendirilmesi gereken hastalığın ciddiyet derecesidir. Coe ve Parks (1988) akut renal koliği olan hastaların %20-40 nın hastaneye ihtiyaç duyabileceğini, fakat deneyimlerine göre bu oranın %10 un altında olduğudur. Anlamlı bir tıkanıklık, ilerleyici böbrek fonksiyon bozukluğu, dirençli pyelonefrit ya da sürekli ağrı durumunda tıkanıklığın giderilmesi ya da taşın çıkartılması gerekir. Böbrek taşı olan hastaların 3 durumda hastaneye yatırılması gerekir; oral tedavi ile semptomları kontrol edilemeyen hastalar, sıklıkla soliter böbrekte görülen taş varlığında anürinin olması veya taşın üriner sistemde tıkanıklık yapması ya da enfeksiyonun-yüksek ateşin eşlik etmesidir. 6mm den büyük obstrüksiyon yapan taşların spontan düşmesi nadirdir ve erkenden tedavi işlemine alınmalıdır. Nonmedikal Tedavi Seçenekleri: Tarihsel Gelişme: Endüstri devriminden önce böbrek taşları nadir olmasına rağmen böbreklerin ilk hastalığı adı altında semptomları tanımlayan Hippocrates zamanından beri nefrolitiazisin 13

15 varlığı bilinmekteydi. Bazı tarihçiler Hippocrates in böbrek ameliyatı yaptığını savunmuşlarsa da diğerleri böbreğe ulaşmayan insizyon yapılmasını savunduklarını söyleyerek buna karşı çıkmışlardır. Ancak perinefrik abse için insizyon yapılmasını savunduğu ve böbrek taşlarının çıkarılması için lomber ya da böğür bölgesinden yapılmasını tavsiye ettiğine dair şüphe bulunmamaktadır. 1 İlk böbrek taşı ameliyatı 1550 de genç bir kızda lomber bir abse açan ve 18 taş çıkartan Milanlı Cardan a aittir. Boston Şehir Hastanesinden William Ingalls ın 1872 de ilk planlı nefrolitotomiyi yaptığına inanılır de Morris normal görünümlü böbreğin orta kalisinden 31 gr taş çıkarttı la birlikte Morris 34 hastalı bir seri yayınladı de Hyrtl ve 1902 de Brödel böbreğin konveks kenarında orta hatta yakın bir yerde avasküler bir plan tanımladı de Zückerlandl pyelolitotomi insizyonunu alt pole doğru uzatarak inferior pyelolitotomiyi tanımladı. Partner böbreğin kutuplarına yönelik olacak şekilde V- şekilli insizyonu tanımladı.(murphy,1972) Czerny 1887 de nefrotomi insizyonuna sütur atan ilk cerrah olarak kabul edilir da Kümmell kalkülöz pyonefroz nedeniyle parsiyel nefrektomiyi ilk tanımlayan cerrah oldu. (Redmon,1983). Smith ve Boyce tarafından 1967 de tanımlanan intrasegmental nefrolitotomi ya da anatrofik nefrolitotomi(anl) staghorn taşların tedavisinde o yılların gold standartı olmuştur ve günümüze kadar da popülerliliğini sürdürmüştür. 47 Açık cerrahinin en sık uygulama alanları başarısız endoürolojik girişimler ve kabul edilebilecek sürede veya tekrarda taşın endoürolojik yöntemlerle temizlenebileceği düşünülmeyen kompleks olgular olmaktadır. UPJ darlığı, taş yükünün fazla olduğu kompleks taşlar, fonksiyon göstermeyen böbrek veya böbrek polü, büyük taş içeren obstruktif, özellikle anterior yerleşimli kalisiyel divertikül taşı açık böbrek cerrahisinde diğer indikasyon alanlarını oluşturmaktadır. 59 Laparoskopi, özellikle pelvik veya atnalı böbreklerde yardımcı olabilmektedir. 61 Nefrektomi veya parsiyel nefrektomide de laparoskopi göz ardı edilmemesi gereken bir alternatiftir. Ayrıca hayvan çalışmaları, laparoskopik anatrofik nefrolitotominin dahi yapılabileceğini göstermektedir. 62 Fiberoptik teknolojisindeki gelişmeler, üriner sistemin incelenmesinde üreterorenoskopi (URS) kullanımına olanak tanıdı. 51,55,58 Ancak URS nin taş hastalığının tedavisinde güncel yerini alabilmesi, intrakorporeal lithotriptörlerin ve laser teknolojisinin gelişmini beklemek zorunda kaldı. Tüm bunların yanı sıra, üriner sistemi taş hastalığında açık cerrahinin önemini azaltan ve daha da önemlisi tedavi yaklaşımını tamamen değiştiren en önemli gelişme, 1980 yılında Chaussy tarafından ESWL cihazının kullanıma sokulması oldu 52. ESWL kullanımı, yılları arasında üriner sistem taşlarının büyük çoğunluğunda ilk tedavi seçeneği olarak gündeme geldi

16 Son yıllarda özellikle intrakorporeal lithotripside ve fleksibl cihazlardaki teknolojik gelişmeler ve ESWL tedavisinde gözlenebilen başarısızlıklar, ESWL nin, özellikle nispeten büyük taşlarda geri plana atmış olsa da, günümüzde spontan düşmeyen taşların %85 e yakın oranı bu yöntemle tedavi edilebilmektedir 54. Bununla beraber, PCNL ve URS deki gelişmeler, büyük taş merkezlerinde, açık taş cerrahisini olguların %0,7-3 ünde gerekli olabildiğini göstermektedir 51,55,56,59. Ancak günümüzde PCNL nin rutin kullanıma girmesi ve yüksek başarı düşük morbidite oranları sayesinde staghorn kalkül tedavisinde ANL popülerliliğini yitirmiştir. Avrupa Üroloji Derneği (EAU) 2007 böbrek ve üreter taşlarında yaklaşımda taşın boyutu, opasitesi ve konumuna göre kılavuzunu yayınladı. Kılavuza göre proksimal üreter taşlarına ESWL önerilirken midüreter ve distal üreter taşlarında üreterorenoskopi (URS) ESWL ile birlikte ilk tercihler arasında yer almaktadır(tablo-1). Böbrek taşlarında taşın boyutu önem kazanmaktadır. 2 cm den küçük radyoopak ve sistin taşlarında ESWL birinci tercih olmakta ürik asit taşlarında ise ilk tercih hala kemolizistir. 2 cm den büyük tüm böbrek taşlarında(ürik asit taşı hariç) ve koraliform kalküllerde ilk tercih Perkutan Nefrolitotomi (PCNL) olarak belirtilmiştir. Bu klavuza göre artık açık cerrahi sadece radyoopak staghorn kalküllerde 4. tercih olarak geçmektedir. (Tablo-2) Açık cerrahi girişim aşağıdaki endikasyonlar haricinde önerilmemektedir. Matlaga(2002). - Kompleks toplayıcı sistemle birlikte olan büyük staghorn taşlar - Büyük taş ile birlikte olan anterior kaliks divertikülü - Dumpbell şekilli kaliks - Kaliksiyel ekstansiyon - Dar infundibulum - Taşlı nonfonksiyone böbrek veya böbreğin bir kısmında fonksiyon görülmemesi - Endopyelotomi ile iyi sonuç alınamayacağı düşünülen üreteropelvik darlıklar - Endoürolojik girişimlerdeki başarısızlıklar - Multipl perkütanöz girişim ve sonrasında tekrarlayan ESWL seanslarının gerekliliği EAU nun kılavuzunda parsiyel ve komplet koraliform böbrek taşları için ayrı bir bölüm ayrılmış ve bu taşların tedavi seçenekleri de ayrıntılı olarak incelenmektedir. Parsiyel koraliform taş, en az bir kaliksi dolduran ve santral gövdesi olan taş olarak tanımlanırken; komplet koraliform taş ise tüm kaliksleri ve renal pelvisi dolduran taş olarak tanımlanmaktadır. 15

17 Tablo-1: Üreter taşlarına yaklaşımda EAU 2007 kılavuzu Proksimal üreter Orta üreter Distal üreter Radyoopak taşlar (1)ESWL (2)Push-up sonrası ESWL (3)URS+disintigrasyon (4)Perc. Antegrad URS (1)ESWL (1)URS+disintigrasyon (2)UC/i.v kontrast+eswl (2)Push-up+ESWL (3)Perc.Antegrade URS (1)ESWL (1)URS+disintigrasyon (2)UC+ESWL Ürik asit taşları (1)Stent+oral kemolizis (2)ESWL+oral kemolizis (3)URS+disintigrasyon (4)Perc.antegrad URS (1)ESWL (1)URS+disintigrasyon (2)UC/i.v kontrast+eswl (2)Push-up+ESWL (2)Stent+oral kemolizis (3)Perc.Antegrade URS (1)ESWL (1)URS+disintigrasyon (2)UC+kontrast+ESWL (3)PN+kontrast+ESWL Sistin taşları (1)ESWL (2)Push-up sonrası ESWL (3)URS+disintigrasyon (4)Perc. Antegrad URS Perc.=Percutan UC=üreteral katater PN=perkutan nefrostomi katateri (1)ESWL (1)URS+disintigrasyon (2)UC/i.v kontrast+eswl (2)Push-up+ESWL (3)Perc.Antegrade URS (1)ESWL (1)URS+disintigrasyon (2)UC+ESWL Tablo-2 Böbrek taşlarına yaklaşımda 2007 EAU Kılavuzu Radyoopak taşlar Enfeksiyon taşları Ürik asit taşları Sistin Taşları (1)ESWL (2)PCNL Taş 20 mm Taş 20 mm Staghorn kalkül (1) AB+ESWL (2)AB+PCNL (1) Oral kemolizis (2)Stent+ESWL+oral kemolizis (1)ESWL (2)PCNL PCNL=perkutan nefrolitotomi AB=antibioterapi (1)PCNL (2)ESWL (3)PCNL+ESWL (1) AB+PCNL (2)AB+ESWL (3)AB+PCNL++ESWL (1)Oral kemolizis (2)Stent+ESWL+oral kemolizis (1)PCNL (2)PCNL+ESWL (1)PCNL (2)PCNL+ESWL (3)ESWL+PCNL (4)Açık cerrahi (1)PCNL (2)PCNL+ESWL (3)PCNL/ESWL (4)ESWL+PCNL (5)AB+ESWL+lokal kemolizis (1)PCNL (2)PCNL+ESWL (2)PCNL/ESWL+oral kemoliziss (3)ESWL+PCNL (1)PCNL (2)PCNL+ESWL (3)ESWL+PCNL 16

18 ÜRETERORENOSKOPİ Üreter taşlarının tedavisinde ilk seçenek ESWL dir. AUA nın 1997 deki guideline panelinde proksimal üreterdeki 1 cm den küçük taşlarda insitu ESWL nin %85 başarı sağladığı, distal üreterde de aynı başarının elde edileceği bildirilmiştir.58 Bu panelde ayrıca proksimal ve distal üreterdeki 5 mm den küçük taşların %98 oranda spontan düşebileceği de vurgulanmaktadır. Taş çapı büyüdükçe insitu ESWL nin başarısı %70-75 lere düşmektedir. Bu nedenle üreterde 1 cm den daha büyük yarıçapı olan taşlarda üreteroskopik litotripsi uygulanmalıdır. Günümüzde ince çaplı ve geniş çalışma kanalı olan semirijid üreteroskopların kullanılması, gerek endoskopik cihazların gelişmesi gerekse endokameranın kullanılması sonucu görüntü kalitesinin artması, pnömotik ve holmiyum lazer litotripsinin intrakorporeal olarak kullanılması üreter taşlarının tedavisinde başarı oranlarını%100 e yaklaştırırken komplikasyon oranlarının da azalmasına yol açmıştır. Üreter taşlarının tedavisinde, rijid ve fleksibl olmak üzere iki tip üreteroskop kullanılmaktadır. Klasik olarak iliak damarların altında rijid üreteroskop kullanılırken, bu seviyenin üzerinde fleksibl üreteroskopun kullanımı daha güvenlidir. Rijid kısa üreteroskop alt üreter için yeterlidir. Orta ve üst üretere ulaşmak için semirijid uzun aletler seçilmelidir. Gerek rijid gerekse fleksibl üreteroskopi ile litotripsi uygulanırken, işlem esnasında taş yukarı sisteme kaçabilir. Böyle bir durumda fleksibl üreteroskop ile pyelokalisiyel sistemde taşı görüp basket katater içirisine almak ve üretere geri çekmek mümkündür. Bu amaçla da atravmatik nitinol zero tip veya graspit gibi basketler kullanılmaktadır. Tekrar yukarıya kaçmasını önlemek amacıyla da taş basket içerisinde parçalanır veya taşın proksimaline oklüzyon balonu yerleştirilebilir. Son zamanlarda stone-cone da bu amaçla kullanılabilmektedir. Ucu spiral şeklinde kıvrılabilen atravmatik katater taşın yukarıya kaçmaısını engellediğigibi, taşın basket arasında sıkışması gibi bir problem de yaratmaz. 60,63 Access sheath kullanılması ise, fleksibl üreteroskopiyi kolaylaştırmakta ve ameliyat süresini de kısaltmaktadır. Üreteroskopik litotripside komplikasyonları erken ve geç olmak üzere 2 bölümde değerlendirmek gerekir. Erken komplikasyonlar arasında; üreteral giriş, intrakorporeal litotripsi veya taşların çıkarılması esnasında oluşan perforasyon ve avulsiyonlar, sepsis, kanama, taşın proksimale kaçması sayılabilir. Geç komplikasyonlar arasında ise üreterde darlık oluşması ve sistemde reziduel taş kalması sayılabilir. 64,65,66,67 Antegrad Üreteroskopi Üreter üst bölümdeki taşlarda ESWL nin başarısız olması veya üreteral yoldan taşa ulaşılamaması halinde perkütan yolla böbreğin toplayıcı sistemine girip, buradan üreterdeki taşa ulaşmak mümkündür. Bu amaçla genelde üst kaliks veya bu zor ise orta kaliks girişi 17

19 yapılmalıdır. Emniyet rehber tel üreterden aşağıya, taşın distaline itilmelidir. Bu işlem floroskopi altında yapılabileceği gibi direkt vizyon altında da gerçekleştirilebilir. Amplatz kılıf yerleştirildikten sonra endoskop ile sistemin içerisine girilir. Üst kaliks girişi yapılmışsa, rijid aletlerle de üst üretere ulaşılabilir, ancak mevcutsa fleksibl üreteroskop veya sistonefroskop kullanılmalıdır. DIŞARIDAN ŞOK DALGA İLE TAŞ KIRMA (ESWL) ESWL, vücut dışındaki bir kaynaktan elde edilen ses dalgalarının şok dalgaları haline getirilip, taşa göndermek suretiyle taşın parçalanmasıdır yılında Eisenmenger tarafından ilk fiziksel incelemeler gerçekleştirilmiştir de Chaussy tarafından Münich Üniversitesi üroloji kliniğinde ilk klinik uygulama başarılmıştır. Bundan iki yıl sonra ilk ESWL merkezi Münich üniversitesinde kurulmuştur. İlk kullanılan makine Dornier HM3 tür. 68,69,70,71 ESWL de şok dalgasını üreten jenaratörler litotriptör olarak adlandırılır. Tüm litotriptörler için, enerji kaynağı, odaklayıcı sistem, temas ortamı (komplet su yatağı, parsiyel su yatağı ve su yastığı+jel) ve taş lokalizasyonunu sağlayan görüntüleme sistemine (Ultrasonografi ve/veya floroskopi) ihtiyaç vardır. Bir litotriptörü diğerinden ayıran gerçek fiziksel karakteristik şok dalgası üretim yöntemidir. Şok dalgası üretiminde; noktasal kaynak (spark gap, elektrohidrolik) ve yaygın kaynak (piezoelektrik, elektromagnetik) olmak üzere iki temel enerji kaynağı kullanılmaktadır. 69,71 ESWL böbrek ve üreter taşlarının hepsine uygulanbildiği halde, gebelik ve tedavi edilemeyen koagülopati varlığında uygulanması mutlak kontrindikedir. Aktif tüberküloz, tedavi edilmemiş üriner sistem infeksiyonu ve üriner sistemde darlık69 olması ise ESWL nin relatif indikasyonlarını oluşturur. Boyu 100 cm den küçük olan çocuklarda ve çok şişman hastalarda teknik nedenlerle uygulanması zordur. 69,72 ESWL ile %75 oranında taşsızlık oranı elde edilir. ESWL sonrası klinik önemi olmayan rezidüel fragman %20 oranında saptanırken, hastaların %5 inde kalan fragmanlara müdahale edilmesi gerekmektedir. %13 hastada multipl ESWL seanslarına ihtiyaç duyulmaktadır. Pelvis lokalizasyonlu taşlarda ESWL ile en yüksek başarı oranları elde edilirlen, alt kaliks yerleşimli taşlar diğer lokalizasyondakilere göre daha zor temizlenir. Ürik asit taşları ESWL ile en kolay kırılan taşlardır (%85).Bunu %80 başarı oranı ile COD ve %70 oranı ile COM taşları izler. Özellikle 2 cm üzerindeki sistin taşları ESWL tedavisine en az cevap veren grubu oluşturmaktadır. Multipl taşlar, 2 cm den büyük taş, sistin taşı, alt kaliks yerleşimli taş, kalisiyel divertikül taşı varlığında ESWL ile taşsızlık oranı azalmaktadır. Atnalı böbrek ve medüller sünger böbrekteki taşlar ESWL ile daha zor tedavi edilmektedir. 18

20 Komplikasyonlar Ve Morbidite Tedavi esnasında komplikasyonlar çok nadirdir (<%1). Kardiak aritmi, işitmede azalma, senkoplar ve peridural anestezi durumunda bulantı sayılabilecek yan etkilerdir. Takip sırasında da şiddetli komplikasyonlar çok nadirdir. İntra ve perirenal hematom insidans oranı %0,5 in altındadır ve bu oran düşük basınçlı litotripsi ile düşmektedir. Dornier HM3 ile tedavi edilen hastaların %10 unda peteşiyal cilt hematomları görülmüştür. Bu oran kuru coupling ve elektromagnetik litotriptörler ile artmaktadır. ESWL den sonra kolik ve ateş görülme oranı taşın büyüklüğüne bağlıdır. Aritmi, 1. jenerasyon litotriptörler ile %80 görülürken, yeni jenerasyonda bu oran %1 e düşmüştür. Taş yolu (Stein strasse) %5-%11 oranında görülür, bunun önlenmesi için double J stent uygulanır. Taş 2,5 cm den küçük ise stent koymanın üstünlüğü yoktur. 2,5 cm nin üzerindeki taşlarda ise stent konması obstrüksiyon oranını %26 dan %7 ye, yardımcı girişim oranını ise %15 den %6 ya düşürür. Enfekte hidronefroz, devam eden kolik, 6 haftadan fazla devam eden üriner obstrüksiyon varlığında stein strasseye müdahale endikasyonu vardır. ESWL sonrası görülen diğer komplikasyonlar arasında subkapsüler-perirenal hematom (%0,66), ciltte peteşi ve ekimoz, hipertansiyon (%8), kolik (%13-%36), ateş (%5-%36), hastaneye yatma gereği (%3-8), hematüri (Çoğu olguda 1-2 gün) sayılabilir. 19