Taş Çıkarma Stent Takma. Dr Bahattin Çiçek Acıbadem Üniversitesi Acıbadem Maslak Hastanesi

Transkript

1 Taş Çıkarma Stent Takma Dr Bahattin Çiçek Acıbadem Üniversitesi Acıbadem Maslak Hastanesi

2

3 1974 ilk sfinkterotomi Classen M, Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus Choledochus. Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Kohli Y, Nakajima M. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20:

4 Koledok taşı doğal seyir Semptomatik kese taşı olanların % 8-18 inde koledok taşı var Doğal seyir iyi bilinmiyor Muhtemelen safra kesesi taşına göre daha çok ve daha ciddi komplikasyon görülür Tesadüfen saptanabilir, kısmi ya da nadiren tam obstrüksiyon yapabilir. Koledok taşı obstrüksiyonu ortalama 5 yılda biliyer siroz yapar Kolanjit (koledok taşları bakteri biyofilmi ile kaplı, tıkanma olunca sıklıkla kolanjit, halbuki taş olmadan malign obstrüksiyonda kolanjit nadirdir) Biliyer pankreatit Çok nadiren karaciğer absesi

5

6 Kısaca <1 cm genellikle basket-balonla kolay çıkarılır >2 cm genellikle litotripsi gerektirir Bazı durumlarda taşı çıkarmak için striktür dilatasyonu gerekir Koledok taşına bağlı kolanjit acil müdahale gerektirir Stent ya da nazobiliyer drenaj hayat kurtarıcı olur

7 Gerekli Yeterli ekipman Değişik aksesuvarlar Eğitimli asistan

8

9

10 Taş çıkarma balonu Kateter çapı 8 Fr, balon çapı 8,12,15, 18 mm Önce balonu dışarda kontrol et Balonun ucu düz ve biraz serttir, önce hafif bir kıvrım vermeli ya da kılavuz tel üzerinden Balon en alttaki taşın üzerine çıkarıldıktan sonra şişirilmeli Çok şişirme, koledok çapı kadar şişir Balonu çekerken duodenoskobun ucu papilladan uzaklaştırılmalı

11 Taş çıkarma balonu Balonu koledoğun aksı paralelinde çekmeli Duodenoskobun ucu sfinkterotomiye önce yaklaştırılır Daha sonra balon çekilirken skobun ucu papilladan uzaklaştırılır Eğer çıkmaz ise uç tekrar sfinkterotoma yaklaştırılıp balon çekmeye devam ederken uzaklaştırılır Skobun ucu downda tutularak right yapılıp taşa daha fazla güç verilebilir Bazen balon aşırı şişirilmiş olduğu için çekilemiyor olabilir, balonun basıncı biraz azaltıldığında çıkar En alttaki taşın sadece alındığından emin olmalı!

12 Balon Balon lümenin tamamını kaplayacak kadar şişirilerek çamur ve küçük taşların bütünüyle çıkmasını kolaylaştırır Oklude kolanjiyogram ile taş kalıp kalmadığı kontrol edilir Kılavuz tel üzerinden intrahepatik dallara girilip taşlar temizlenebilir

13 Taş sıkışması Balon ile alınan taş bazen papillaya impakte olabilir Taş sert bir aksesuvar ile (balon ucu, biyopsi forcepsi vb) yukarı itilebilir Sfinkterotom proksimale geçirilebilir ise sfinkterotomi genişletilebilir İğne uçlu sfinkterotomla sfinkterotomi tamamlanabilir. Eğer impakte taş aynı seansta çıkarılamaz ise mutlaka NBD ya da stent ile safra akışı sağlanarak kolanjit önlenmelidir.

14 Basketlerin çapı değişik, 1,5 cm-3 cm Uzunluğu 3,5 cm-6 cm

15 Basket Basketle 5 mm den 3 cm ye kadar değişik boyutlarda taş çıkarılabilir Ancak orta- büyük taşlarda daha iyidir Küçük taşlar için 8 telli olanlar ya da spiral şeklinde basketler var, spiral basketler litotripsiye uygun değil 2 cm den büyük taşları parçalamadan çıkarmak zor Standart basketler 4 telli hegzagonal yapıdadır, çelik ya da nitinolden yapılmıştır

16 Basketle taş çıkarma Basketi taşın üzerinde aç Aşağıya çekerek taşı yakala Yavaşça kapatarak taşı kavra Skopu duodenum ikinci kıtasına doğru ilerleterek basketi çek Basketi biyopsi kanalı civarında kavrayarak kuvvet uygula Baskete kuvvet uygulanırken aynı zamanda skop down ve right yapılarak taşın çıkarılması sağlanır Taş çıkarılıncaya kadar bu manevra tekrarlanır Taş zor çıkıyorsa basketi kapatırken çekmek daha etkili, daha iyi kuvvet verilir Ancak kapatmak için çok aşırı güç uygulanırsa sıkışma riski artar

17 Taş sıkışması Basket balona göre daha fazla kuvvet uygulanmasına olanak sağlar, dolayısı ile daha büyük taşlarda etkilidir Küçük taşlarda ve intrahepatik taşlarda ise balon daha üstündür Taş baskete impakte oldu ise yukarı itip basketi aç Sfinkterotomiyi genişlet ya da taşı mekanik kır

18 EST & Balon dilatasyonu Taş çıkarma başarısı benzer Balon: %94,3 EST. % 96,5 Komplikasyon Balon: %10,5 Kanama:% 0 Pankreatit:%7,4 EST: %10,3 Kanama % 2 Pankreatit: 4,3 Mekanik litotripsi gereksinimi Balon % 20,9 EST: %14,8 AJG 2004

19 Balon mu basket mi Endoskopistin tercihi Taşın büyüklüğü Büyük taşlarda basket Küçük taşlarda balon İntrahepatik taşlarda balon

20

21 Mekanik litotripsi Keski Mekanik litotriptör her zaman bulunmalı

22

23 Mekanik litotripsi Mekanik litotripsi en sık uygulanan ve en ekonomik olanı Değişik litotritörler var Sohendra basket kılıfının ve duodenoskobun çıkarılmasını gerektiriyor, 14 french Genellikle 2x3 ya da 3 x 5 cm, 4 telli standart basketlerle Mekanik litotripsi başarısı %

24 Litortipsi komplikasyonları Mekanik litotripsi komplikasyonları nadir Kılıf çıkınca çıplak tel ampulla, incisula angularis ya da kardiyada laserasyon olabilir Eğer impakşın papillanın yukarısında ise metal kılıf koledoğu zedeleyebilir, dikkatli ilerletilmeli Bazen taş değil basket kırılabilir, ancak basket çıkarılarak alternatif yol denenebilir

25 Litotripsi Genellikle: Taş çok büyük Taş-kanal orantısız Sfinkterotomi yetersiz: bazen tam sfinkterotomi kanama ya da perforasyon riskini çok arttırabilir Balon sfinkterotomi yapılanlarda daha fazla

26

27 Balon dilatasyonu Pankreatit iki katı Kanama nadir Etkinlik ES ye yakın, ancak büyük taşlarda fark var Mekanik litotripsiye daha çok ihtiyaç oluyor Koagülopatisi olan ya da yaşlılarda seçilebilir

28

29 ESWL İlk defa 1980 de böbrek ve ureter taşları için 5 mm den büyük pankreas taşlarında ve büyük koledok taşlarında Koledok taşları radyoopak olmadığı için NBD yerleştirilmeli, hem görüntüyü sağlar hem de salin içinde daha iyi parçalanır Taşlar kırıldığında da genellikle ERCP ile temizlemek gerekir Pankreas taşlarında hedef 3 mm nin altına indirip ERP ile çıkarmak

30

31 Pankreas taşlarında ESWL Ağrı predominant ve 5 mm den büyük başgövde pankreas kanal taşlarında Kuyruk taşlarında dalak hasarı riski fazla

32

33 Stent takma Taş çıkarılamadığında geçici stent konması yararlıdır Ancak mümkünse taş daha sonra çıkarılmalıdır, uzun dönemde stentli gurupta komplikasyon fazladır.

34 Taş çıkarmada başarısızlık en çok sıkışma nedeniyle Basketle taş bırakılamıyorsa bifurkasyoya doğru geri it

35 Dikkat! Büyük taşı çıkarmak: büyük sfinkterotomi, artmış kanama riski Artmış perforasyon riski, daha uzun ERCP süresi, daha çok hipoksi demektir.

36 Koledok taşı Hayır Duodenuma ulaşılabiliyor ERCP Biliyer sfinkterotomi Evet Rutin taş Zor/büyük taş Balon/basketle Taş çıkarma Büyük balon dilatasyonu Başarısız Mekanik litotripsi Ünitenin/hekimin deneyimine göre Değişik yaklaşımlar Mother-baby sistemi Spyscope İntraduktal litotripsi Başarısız Operatif risk Tersiyer merkez Başka cerrahi gerekliliği PTK Cerrahi Stent /oral çözücü ESWL

37 Stent takma Plastik stent Metal stent Benign darlık Malign darlık Kaçaklar

38 Malign biliyer darlıklar Pankreas CA kolanjiyoca Safra kesesi CA Dıştan bası Benign biliyer darlıklar Cerrahi yaralanma Anastomoz darlıkları Kronik pankreatit vb Safra kaçakları Stent endikasyonları biliyer

39 Stent endikasyonları pankreatik Kronik pankreatit Post ERCP pankreatitni önleme Pankreas kanal kaçakları

40

41 Stentler 8,5 Fr den ince plastik stentler kılavuz tel üzerinden pusher ile yerleştirilebilir Daha kalın stentlerde ise iç guiding kateter ve dış itici gerektirir. İç kateter özellikle sıkı darlıklarda stabilite için gereklidir Hemen bütün duodenoskoplar 11,5 Fr stentin geçebildiği 4,2 terapötik kanal içerir Mümkünse 10 Fr stent takılmalı, daha uzun açık kalır

42

43 Stent takarken: Distal darlıklarda daha fazla kuvvet uygulanabilir Darlık skoptan uzakta ise kuvvet uygulamak daha zordur, önce dilate edilmelidir Hiler darlıklarda stent ortalama mm olmalı. Bifurkasyo Oddiden 9 cm kadar yukardadır.

44 Eğer birden çok stent konacak ise ya iki dala birer kılavuz tel yerleştirildikten sonra stentler takılır ya da önce bir stent sonra kılavuz tel ve diğer stent yerleştirilir Sıkı darlıklarda itici katater yardımı ile iki kılavuz tel yerleştirilebilir

45 Pankreas stentleri uzun bırakıldığında kronik pankreatit benzeri kanal bozuklukları yapar Pankreas stentleri çok delikli olmalı

46 Klatskin tümöründe Drene edemeyeceğin safra yoluna kontrast verme!

47 Tek stent için sfinkterotomi gereksiz Çok stent takılacak ise (genellikle benign durumlar) sfinkterotomi gerekir Tek stentde genellikle dilatasyon gerekli değil Sıkı darlıkta, çok stentte buji ya da balon dilatasyonu gerekir Çoklu stentde stent konmadan önce bir kılavuz telin bırakılması yararlı olur Çok stent konacaksa uzun stenti önce koymak ve bu stenti dışarda biraz fazla bırakmak faydalı

48 Stentin distal ucu uzun bırakılırsa duodenumda perforasyon yapabilir Stentin proksimal ucu darlıktan 2 cm yukarda olacak şekilde ayarlanmalı Kılavuz tel çok proksimale ilerletilmemeli kapsül hasarı olabilir Stent duodenoskobun ucuna gelene kadar kaldıraç kapalı, sonra açılarak stentin ilerlemesine imkan vermeli sonra kapatılarak stentin papillaya girmesine imkan vermeli Mümkün olduğunca papillaya yakın ve kısa pozisyonda kalarak mekanik avantaj sağlamalı Kaldıraç açılıp kapatılarak stent ilerlenir Skopun fleksiyon ve kısa pozisyonu da ilerletmeye yardımcı Stentten çıkıp duodeumda kalan stent kısmı mümkün olduğunca kısa olmalı yoksa ilerletilemez Asistan kılavuz tel ve iç katateri gergin tutarak yardımcı olabilir Yerleştirdikten sonra iç katater çıkarılırken dış katater stantin düşmemesi için stenti tutmalı

49 Çoklu stentler

50 Stent takma komplikasyonları ERCP, Sfinkterotomi komplikasyonları Stent komplikasyonları Stent tıkanmasına bağlı kolanjit Sistik kanal ağzını kapatmaya bağlı kolesistit Stent migrasyonu (yukarıaşağı) Duodenum duvarında hasar

51

52

53

54

55

56 Sohendra stent çıkarıcı

57 Kement tekniği

58 Pankreas taşları

59 Randevu

60

61