T.C BAŞKE T Ü ĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ A ABĐLĐM DALI

Transkript

1 T.C BAŞKE T Ü ĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ A ABĐLĐM DALI KADAVRA KOYU OMUZLARI DA KÜÇÜK VE ORTA BOY ROTATOR MA ŞET YIRTIKLARI DA YIRTIK BOYUTU ĐLE DĐKĐŞ TEK ĐĞĐ Đ KARŞILAŞTIRILMASI UZMA LIK TEZĐ Dr. ULAŞ O AY Ankara-2009

2 T.C BAŞKE T Ü ĐVERSĐTESĐ TIP FAKÜLTESĐ ORTOPEDĐ VE TRAVMATOLOJĐ A ABĐLĐM DALI KADAVRA KOYU OMUZLARI DA KÜÇÜK VE ORTA BOY ROTATOR MA ŞET YIRTIKLARI DA YIRTIK BOYUTU ĐLE DĐKĐŞ TEK ĐĞĐ Đ KARŞILAŞTIRILMASI UZMA LIK TEZĐ Dr. ULAŞ O AY Tez Danışmanı: Doç. Dr. Sercan AKPI AR Ankara-2009 Bu çalışma Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir. Proje o: KA09/387

3 TEŞEKKÜR Tezimin her aşamasında benden desteklerini esirgemeyen başta Prof.Dr.Đ.Cengiz Tuncay ve tez danışmanım Doç.Dr.Sercan Akpınar olmak üzere Doç.Dr.Hüseyin Demirörs, Doç.Dr.Đlhami Kuru, Yrd.Doç.Dr. Rahmican Akgün ve tüm asistan doktor arkadaşlarıma; Makine Mühendisi Yrd.Doç.Dr.Cenk Balçık ve Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Dr. Elif Durukan a ve her zaman yanımda olan biricik eşim ve oğluma sonsuz teşekkürlerim ile... Dr. Ulaş O AY iii

4 ÖZET Onay U, Kadavra koyun omuzlarında küçük ve orta boy rotator manşet yırtıklarında yırtık boyutu ile dikiş tekniğinin karşılaştırılması, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2009 Rotator manşet yırtıkları sık gözlenen patolojilerdir. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen yırtıklarda cerrahi tedavi planlanır. Cerrahi tedavi sonrası en sık gözlenen komplikasyon rekürren yırtıklardır. Bu nedenle cerrahi tamir sonrası biyolojik iyileşmeye yardımcı yeni tekniklere ihtiyaç vardır. Bu çalışmada da rotator manşet yırtıklarında kullanılan yeni bir teknik analiz edilmiştir. 1 cm lik ratotor manşet yırtıklarında düğümsüz single-row tekniği olan SpeedFix (Arthrex) ve 3 cm lik yırtıklarda düğümsüz double-row tekniği olan SpeedBridge (Arthrex) teknikleri transosseoz tamir tekniği ile karşılaştırılmıştır. Toplam 64 adet kadavra koyun omuzu kesilme işleminden 6-12 saat sonra -20 C de dondurularak saklanmış ve deneyden 4-6 saat önce oda sıcaklığında eritilip çalışmaya alınmıştır. Toplam 4 grup oluşturulmuştur. Grup 1 16 denekten oluşturulmuş, koyun supraspinatus tendonu tüberkulum majusa yapışma yerinden 1 cm lik rotator manşet yırtığı oluşturulacak şekilde keskin bir biçimde kesilmiş ve düğümsüz single-row tekniği (SpeedFix - Arthrex) ile primer tamir uygulanmıştır. Grup 2 toplam 11 denekten oluşturulmuş ve koyun supraspinatus ve infraspinatus tendonları humerusa yapışma yerinden 3 cm lik yırtık oluşturacak şekilde keskin biçimde kesilmiş ve düğümsüz double-row tekniği (SpeedBridge - Arthrex) ile primer tamir uygulanmıştır. Grup 3 te 9 denekte 1 cm lik supraspinatus yırtığı oluşturulup 1 adet kemik tünel içerisinden 1 adet no 5 polyester ethibond dikiş (Ethicon) ile transosseoz primer tamir uygulanmıştır. Grup 4 te 9 denekte 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus yırtığı oluşturulup 2 adet kemik tünel içerisinden 2 adet no 5 polyester ethibond dikiş (Ethicon) ile transosseoz primer tamir uygulanmıştır. Sonrasında koyun humerusu eksternal fiksatör yardımıyla, koyun skapulası ise 3 delikli el yapımı klemp yardımıyla sabitlenip Đnstron 8874 cihazına bağlanarak 2.5 kgn yük hücresi altında 5mm/dk statik hız ile yapılan tamir kopana dek çekilmiştir. iv

5 Deneyler sonucu gözlenen kopma kuvvetleri ortalama±sd değerleri grup 1 için 176.4±121.9 N, grup 2 için 341.7±173.8 N, grup 3 için 229.3±187.3 N, grup 4 için ise 408.6±235.0 N olarak ölçülmüştür. Çalışmanın verileri SPSS versiyon 17.0 istatistik paket programına (Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill, USA) aktarılarak analiz edilmiştir. Gruplar arası farkın değerlendirilmesinde mann whitney-u testi kullanılmıştır. Đstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlenmiştir. 1 cm SpeedFix grubu ile 1 cm transosseos grubu mann whitney-u testi ile karşılaştırıldığı zaman p=0.610 (p>0.05) bulunmuş ve bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. 3 cm SpeedBridge grubu ile 3 cm transosseos grubu mann whitney-u testi ile karşılaştırıldığı zaman p=0.425 (p>0.05) bulunmuş ve bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. 1 cm SpeedFix grubu ile 3 cm SpeedBridge grubu mann whitney-u testi ile karşılaştırıldığı zaman p=0.012 (p<0.05) bulunmuş ve 3 cm SpeedBridge grubunun 1 cm SpeedFix grubuna istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde üstün olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızın sonuçları daha önceki birçok klinik ve biyomekanik çalışmaya benzer şekilde bulunmuştur. Ancak yeni bir teknik olması nedeniyle klinik kullanımın artması ile birlikte yeni klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Rotator manşet yırtığı, düğümsüz single-row tekniği, düğümsüz double-row tekniği, biyomekanik çalışma v

6 ABSTRACT Onay U. Comparison of repair technique with the tear size in small and medium-sized rotator cuff tears in cadeveric sheep shoulders. Baskent University Faculty of Medicine, Department of Orthopedics and Traumatology, Thesis, Ankara, 2009 Rotator cuff tears can be observed frequently. The surgical procedures are prefered when the conservative treatments fails. The most common complication after the surgical treatments are the recurrent tears. That s why we need new techniques that help to achive tendon fixation secure enough to hold the repaired tendon in place until biological healing occurs. In this study, we analyzed a new technique that is supposed to use in rotator cuff tears. We compared the knotless single-row suture anchor technique (SpeedFix-Arthrex) in 1 cm rotator cuff tears and knotless double-row suture anchor technique (SpeedBridge-Arthrex) in 3 cm rotator cuff tears with transosseous sutures. Sixty-four cadaveric sheep shoulders were stored at -20 C within 6-12 hours of death and were unfreezed at room temperature 4-6 hours before the study. The sheep shoulders were divided into 4 groups. Group 1 included 16 experiments and the supraspinatus tendon was sharply detached from its insertion side on the tuberculum majus for the 1 cm rotator cuff tears and were repaired with the knotless single-row suture anchor technique (SpeedFix- Arthrex). Group 2 included 11 experiments and the supraspinatus and infraspinatus tendons were detached from their insertion side for the 3 cm rotator cuff tears and were repaired with knotless double-row suture anchor technique (SpeedBridge-Arthrex). In group 3, we repaired the 1 cm supraspinatus tears with no 5 polyester ethibond sutures (Ethicon) through one bone tunel in 9 experiments. And in group 4, we repaired the 3 cm supraspinatus and infraspinatus tears with no 5 polyester ethibond sutures (Ethicon) through two bone tunels in 9 experiments. We fixed the humerus with an external fixatör and the scapula with a 3 holed hand made clamp. Then the repaired tendons were loaded with 5 mm/min static velocity with 2.5kgN load cell in Instron 8874 machine until the repaires failed. The load failures observed as a mean value±sd were in group ±121.9 N, in group ±173.8 N, in group ±187.3 N and in group ±235.0 N. vi

7 The data of the study were analyzed with SPSS v. 17 (Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill, USA) and mann whitney-u test was used for determining the statistical significance between the groups. The statistical significance was set at p<0.05. There was no statistically significent difference between the 1 cm SpeedFix group and the 1 cm transosseous group (p>0.05) There was no statistically significent difference between the 3 cm SpeedBridge group and the 3 cm transosseous group (p>0.05). The 3 cm SpeedBridge group was statistically superior to 1 cm SpeedFix group (p<0.05). As a result, our data were similar to other studies in literature but more clinical studies with knotless suture anchors are needed. Key words: rotator cuff tears, knotless single-row technique, knotless double-row technique, biomechanical study vii

8 ĐÇĐ DEKĐLER Sayfa o ÖZET...iv ABSTRACT...vi ĐÇĐNDEKĐLER DĐZĐNĐ...viii KISALTMALAR VE SĐMGELER DĐZĐNĐ... x ŞEKĐLLER VE RESĐMLER DĐZĐNĐ...xi TABLOLAR DĐZĐNĐ...xiii 1. GĐRĐŞ VE AMAÇ GENEL BĐLGĐLER Omuz Ağrısı Nedenleri Omuz Anatomisi ve Rotator Manşet Kasları Fizik Muayene Fizik Muayenede Özel Testler Tanı Yöntemleri Radyolojik Değerlendirme Artroskopi Rotator Manşet Yırtıkları Parsiyel ve Tam Kat Rotator Manşet Yırtıkları Parsiyel ve Tam Kat Rotator Manşet Yırtıklarında Tedavi Masif ve Tamir Edilemez Rotator Manşet Yırtıkları Tedavi Sonrası Komplikasyonlar GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR viii

9 5. TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERĐLER KAYNAKLAR ix

10 KISALTMALAR VE SĐMGELER DĐZĐ Đ cm : santimetre dk : dakika kgn : kilogram Newton mm : milimetre N : Newton x

11 ŞEKĐLLER VE RESĐMLER DĐZĐ Đ Şekil Sayfa o 2.1. Supraspinatus ve infraspinatus kaslarının anatomik görünüşü Subskapularis ve teres minör kaslarının anatomik görünüşü Neer impigment testi Hawkins-Kennedy testi Jobe testi Speed testi Yergason testi Lift off testi Omuzun MRG ile değerlendirilmesi Koyun omzunda 1 cm lik supraspinatus kesisi Koyun omzunda 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus kesisi Swivelock-C ankor (Arthrex) Swivelock-C ankorun hazırlanmış hali SpeedFix cerrahi tekniği xi

12 Şekil Sayfa o 3.6. Ankorun kemiğe tespit edilmesi cm lik supraspinatus yırtığında SpeedFix tekniği ile tamir SpeedBridge cerrahi tekniği cm lik supraspinatus ve infraspinatus yırtığında SpeedBridge tekniği ile tamir cm lik supraspinatus yırtığında transosseoz tamir cm lik supraspinatus ve infraspinatus yırtığında transosseoz Tamir Skapulanın tespiti Humerusun tespiti Koyun omzunun instron cihazında test edilmesi Grupların dayanıklılık değerlerinin newton cinsinden box-plot grafik ile gösterilmesi xii

13 TABLOLAR DĐZĐ Đ Tablo Tablo 4.1. Đnstron cihazında çekme sonrası gözlenen yetmezlik Sayfa o değerlerinin Newton (N) cinsinden değerleri Tablo 4.2. Kopma kuvvetlerinin ortalama, standart deviasyon, ortanca ve minimum-maksimum değerlerinin Newton (N) cinsinden değerleri Tablo 4.3. Grupların istatistiksel anlamlılıklarının karşılaştırılması xiii

14 1. GĐRĐŞ ve AMAÇ Rotator manşet yırtığı olan hastaların bir çoğunda progresif ağrı, güçsüzlük ve omuz aktif hareketlerinde kısıtlanma olmaktadır. Ağrı özellikle gece artmakta ve deltoid kasının yapışma yerine lokalize olmaktadır. Rotator manşet yırtıkları; akut veya kronik, parsiyel veya tam kat; travmatik veya dejeneratif yırtıklar olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca yırtığın büyüklüğüne göre küçük (<1 cm); orta (1-3 cm); büyük (3-5 cm) ve masif (>5 cm) yırtıklar olarak sınıflandırılabilir(1). Parsiyel yırtıkların birçoğu supraspinatus kasının eklem yüzünde yapışma bölgesinde lokalize olur. Kalan sağlam liflerdeki gerilmeye bağlı olarak birçoğu tam kat yırtıklara göre daha ağrılı olabilir. Parsiyel yırtıklar için öncelikle aktivite modifikasyonu, fizik tedavi programı ve NSAĐD tedavi uygulanır. Konservatif tedaviye yanıt alınamayan parsiyel rotator manşet yırtıkları ve birçok tam kat rotator manşet yırtığı için cerrahi tedavi planlanır. Cerrahi tedavi açık veya artroskopik olarak yapılabilir. Cerrahi tedavi tekniği yırtığın büyüklüğüne, hastanın aktivite düzeyine ve yaşına bağlı olarak değişir. Cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyon yapılan tamirin yetersizliğidir(2,3). Ameliyat sonrası görüntüleme teknikleri ile desteklenen birçok klinik çalışmada yüksek oranda rekürren yırtıklar veya rezidüel defektler gözlenmiştir(4,5). Bu nedenle rotator manşet yırtıklarında başarı oranını artırabilecek çalışmalara ihtiyaç vardır. Farklı klinik ve biyomekanik çalışmalarda rotator manşet yırtıklarında single-row ve double-row tamir teknikleri karşılaştırılmış ve farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bu çalışmada kadavra koyun omuzlarında 1 cm lik supraspinatus kas yırtığı oluşturulan grupta düğümsüz single-row tekniği (Arthrex, SpeedFix), 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus kas yırtığı oluşturulan grupta ise düğümsüz double-row (Arthrex, SpeedBridge) tekniği ile primer tamir uygulanıp kontrol grubu olarak transosseoz tamir tekniği ile karşılaştırılıp hangi tekniğin daha üstün olduğunu tespit etmek amaçlanmıştır. 1

15 2.GE EL BĐLGĐLER 2.1.Omuz Ağrısı edenleri 1.Rotator manşet patolojileri a.kalsifik tendinitler b.subakromiyal sıkışma sendromu c.rotator manşet parsiyel ve total yırtıkları 2.Bisipital tendon patolojileri a.bisipital tendinit b.biseps kasının uzun başının yırtığı 3.Omuz kapsülünün patolojileri a.adeziv kapsülit b.glenohumeral instabilite 4.Glenohumeral eklem yüzeyinin patolojileri a.osteoartroz b.enflamatuar artritler c.posttravmatik artrit d.milwaukee omuzu e.avasküler nekroz 5.Diğer eklemlerin patolojileri a.akromiyoklavikuler eklem patolojileri b.sternoklavikuler eklem patolojileri 6.Kemik patolojileri a.kırıklar b.enfeksiyonlar c.tümörler 7.Miyofasyal ağrı sendromları 8.Sinir kaynaklı patolojiler a.servikal diskopati b.brakial nöropati c.torasik çıkış sendromları d.refleks sempatik distrofi sendromu 2

16 9.Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler 10.Đç organlardan yansıyan ağrı a.karaciğer ve safra kesesi hastalıkları b.miyokard enfarktüsü c.dalak travması, subfrenik abse(6) Omuz Anatomisi ve Rotator Manşet Kasları Omuz eklemi, üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan vücudun en kompleks eklemidir. Kemik yapısını klavikula, skapula ve humerus oluşturur. Glenohumeral, akromiyoklavikular, sternoklavikular ve skapulotorasik eklemlerden oluşur(6). Rotator manşet kasları skapuladan başlayan dört kastan oluşan, eklem kapsülü boyunca ilerleyip humerusun tüberkulum majus ve minusuna yapışma yerinde kapsül lifleri ile karışıp tutunan bir komplekstir. Biceps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile birlikte omuz ekleminin hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar(7). M.supraspinatus, m.infraspinatus, m.teres minör ve m.subskapularis kaslarından oluşur. M.Supraspinatus: Skapulanın üst kısmında bulunur. Rotator manşetin en önemli ve en çok yaralanmaya maruz kalan kasıdır(8). Fossa supraspinatustan başlar ve korakoakromiyal arkın altından geçerek tüberkulum majusa yapışır. Alt lifleri ile eklem kapsülü birbirinden ayrılmaz. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza abdüksiyon yaptırır. Omuzun elevasyon ile ilgili tüm hareketlerinde aktif rol oynar. Maksimum kasılmayı 30 elevasyonda yapar(9). Glenohumeral eklem stabilizasyonunda önemli rol oynar. Üstte subakromiyal bursa ve akromiyon, altta humerus başı ile çevrelendiği için tendon kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır. M.Đnfraspinatus: Omuzun en önemli dış rotator kaslarından biridir. Tüberkulum majusun arkasına yapışır. Humerus başı depresörüdür. Đç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abduksiyon ve dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya doğru çekerek anterior subluksasyonu önler. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır. 3

17 Şekil 2.1 Supraspinatus ve infraspinatus kaslarının anatomik görünüşü M.Teres minör: Skapulanın lateral kenarının orta kısmından başlar, tüberkulum majus arka alt kısmına yapışır. M.teres minörün alt kısmında posterior kapsül, üst yüzünde ise deltoid kası yer alır. Aksiller sinirin posterior dalı (C5-C6) ile uyarılır. Omuzun dış rotatorudur ve anterior yöndeki stabilizasyonunda rol oynar. M.Subskapularis: Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlar, eklemin önünden geçerek tüberkulum minusa yapışır. N.subskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza internal rotasyon yaptırır ve alt lifleri ile humerus başının depresörü olarak fonksiyon görür. Özellikle omuzun anterior subluksasyonunda pasif stabilizatör olarak rol oynar. 0 abduksiyonda subskapularis kası tek başına öne dislokasyonu önlerken, 45 abduksiyonda subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu önler. Şekil 2.2 Subskapularis ve teres minör kaslarının anatomik görünüşü 4

18 2.3.Fizik Muayene Omuzda ağrıya sebep olabilecek nedenler arasında sıkışma sendromları, parsiyel ya da tam kat rotator manşet yırtıkları, kalsifik tendinitler, donmuş omuz, nöropatiler yer almaktadır. Bu ayırıcı tanıların hepsinde benzer hikayeler, ağrı şekilleri ve benzer fizik muayene bulguları vardır. Ağrı, genellikle başın üzerindeki aktif hareketlerde ve gece uykudan uyandıracak karakterdedir ve genellikle deltoid kasının yapışma yerine lokalize olur. Fizik muayenede bir çok test sensitiftirdir ancak spesifik değildir. Fizik muayene inspeksiyon ile başlar. Hasta soyularak muayene edilmelidir. Her iki omuz karşılaştırılarak değerlendirilmelidir. Ekimoz, rotator manşet ya da biceps tendonunun uzun başının yırtıklarında gözlenebilir. Palpasyon ile akromiyoklavikuler, sternoklavikuler eklem ve klavikula ve akromiyon gibi yüzeyel kemiklerdeki patolojiler değerlendirilebilir. Krepitasyon ya da atlama sesi herhangi bir patoloji için spesifik değildir. Dirsek eklemi değerlendirilmeli ve tam bir nörovasküler muayene yapılmalıdır. Aktif ve pasif hareket açıklığına bakılıp ağrılı olduğu noktalar tespit edilmelidir Fizik muayenede özel testler a. eer Đmpingment Đşareti ve Testi Hasta oturur pozisyonda iken skapula sabitlenerek omuz fleksiyona getirilir ve akromiyon altında tüberkulum majusun sıkışıp sıkışmadığı değerlendirilir(şekil 2.3). Bu test sıkışma sendromlarında ağrıya yol açabileceği gibi adhesif kapsülit, osteoartrit, kalsifik tendinitler ve diğer kemik patolojilerinde de ağrıya sebep olabilir. Neer tarafından ayrıca subakromiyal bölgeye 10 ml %1 lidokain enjeksiyonu ile impigment testi tariflenmiştir. Subakromiyal sıkışmaya bağlı ağrı bu enjeksiyon ile azalırken, diğer patolojilere bağlı ağrılarda değişme olmaz. Bu testin rotator manşet yırtıklarında %88 sensitif, %51 spesifik olduğu bildirilmiştir. Şekil 2.3 Neer Đmpigment Testi 5

19 b.hawkins-kennedy Testi Omuz 90 ye kadar öne fleksiyona alınıp iç rotasyona zorlanır(şekil 2.4). Bu manevra ile tüberkulum majus korakoakromiyal ligaman altından kayar ve sıkışmaya bağlı olan ağrı azalır. Bu testin rotator manşet yırtıklarında %88 sensitif, %43 spesifik olduğu bildirilmiştir. Şekil 2.4 Hawkins-Kennedy Testi c.jobe Testi (Supraspinatus Testi) Omuz 90 abduksiyon, 30 öne fleksiyon ve iç rotasyonda iken yani elin başparmağı yeri gösterirken zorlu supraspinatus kas gücünün değerlendirilmesidir(şekil 2.5). Kas gücündeki zayıflık supraspinatus kasındaki yırtığa ya da diğer rotator manşet sıkışma patolojilerine bağlı olabilir. Şekil 2.5 Jobe Testi d.gerber Subkorakoid Đmpigment Testi Hawkins-Kennedy testine benzer şekilde omuz 90 öne fleksiyona alınıp addusiyona alınıp karşı omuza yönlendirilerek tüberkulum minus korakoid ile temas haline getirilip rotator manşet kaslarının korakoid altında sıkışması değerlendirilir. 6

20 e.speed Testi El bileği supinasyonda ve dirsek ekstansiyonda iken omuz 90 öne fleksiyona alınıp ön kola kuvvet uygulandığında bicipital olukta ağrı olması biceps tendiniti ya da superior anterior-posterior labral lezyonlarını düşündürür(şekil 2.6). Şekil 2.6 Speed testi d.yergason Testi Dirsek 90 fleksiyonda ve ön kol pronasyonda iken hastanın el bileğini zorlu supinasyona zorlaması ile bicipital olukta ağrı oluşması biceps kasının uzun başın inflamasyonunu düşündürür(şekil 2.7). Parsiyel ya da tam kat rotator manşet yırtıklarında test negatif çıkabilir. Şekil 2.7 Yergason testi e.lift Off Testi Hasta ayakta ya da oturur pozisyonda iken el dorsal kısmı sırtı gösterecek şekilde omuz iç rotasyona alınır(şekil 2.8). Hasta elin dorsal kısmını kaldıramaması subskapuler kas patolojilerini düşündürür. Şekil 2.8 Lift off testi 7

21 2.4.Tanı Yöntemleri Radyolojik Değerlendirme Direkt Grafi Omuz ağrısı ile başvuran bir hastanın radyolojik değerlendirilmesi direkt grafiler ile başlamalıdır ve en azından anteroposterior, aksiller yan ve supraspinatus outlet grafilerini içermelidir. Anteroposterior grafiler omuz nötral pozisyonda iken, iç rotasyonda iken ya da dış rotasyonda iken çekilebilir. Omuz iç rotasyonda iken çekilen anteroposterior grafilerde hill-sachs lezyonu, dış rotasyonda çekilen grafilerde ise tüberkulum majus ve immatür hastalarda proksimal humerus fizis hattı daha iyi değerlendirilir. Tam anteroposterior çekilen bir grafide glenoid kıkırdak çatısı ve humerus başı daha iyi değerlendirilir. Aksiller yan grafilerde glenoid, akromiyon, korakoid ve humerus başını değerlendirmek daha kolaydır. Supraspinatus outlet grafiler ile rotator manşet patolojileri daha iyi değerlendirilir. Grafi tüp 10 kaudel açı yapacak şekilde skapulanın yan grafisi şeklinde çekilir ve akromiyon patolojileri hakkında bilgi verir. Ayrıca direkt grafiler ile kronik rotator manşet yırtıklarında olabilecek subakromiyal sklerozis, ekzositozlar, tuberkulüm majusta kist ve sklerozis tespit edilebilir. Akromiyohumeral aralığın 7 mm nin altına inmesine sebep olan humerus başının proksimale migrasyonu rotator manşet yırtıklarında tespit edilebilir. Bu aralığın 5 mm nin altına inmesi masif rotator manşet yırtıklarını düşündürür Artrografi Glenohumeral ekleme kontrast madde enjeksiyonu sonrasında direkt grafiler çekilerek kontrast maddenin tendon içine intravazasyonu ya da subakromiyal subdeltoid bursaya intravazasyonu değerlendirilir. Kontrast madde olarak iodine ya da iodine allerjisi olanlarda hava kullanılabilir. Tam kat yırtıkların değerlendirilmesinde daha olumlu sonuçlar elde edilirken, parsiyel yırtıklar ya da tendinitlerin değerlendirilmesi daha zordur. Rotator manşet kaslarının durumu hakkında ve de yırtığın büyüklüğü hakkında bilgi veremez. Hastanın 8

22 komorbid rahatsızlıkları nedeniyle magnetik rezonans görüntülemenin kontraendike olduğu durumlarda, artrografi tercih edilebilir Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme rotator manşet yırtıklarının değerlendirilmesinde sıklıkla tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Anatomi, rotator manşet kaslarının durumu ve yırtığın büyüklüğü hakkında tama yakın bilgi verir. Parsiyel yırtıkların ve tendinitlerin tanısında artrografiden üstündür. Koronal, sagital ve aksiyel boyutta görüntü elde etme olanağı sağlar(şekil 2.9). Koronal planda supraspinatus tendon ve kasının boyu ve retraksiyonu hakkında bilgi verir. Supraspinatus boşluğundaki yağ görünümü kronik patolojilere işaret eder. Sagital plandaki görüntüler supraspinatus kasının ön-arka uzanımını ve diğer rotator manşet grubu kaslar hakkında bilgi verir. Aksiyel görüntüler ise biceps tendonu, subskapularis ve infraspinatus kasları hakkında bilgi verir. Yanlış pozitif sonuçlar olabileceği için radyolojik değerlendirme her zaman klinik değerlendirme ile birleştirilmelidir. Kalp pili, serebral anevrizma klipsi, intraoküler metal ya da kardiyak stent gibi bazı komorbid rahatsızlıklarda magnetik rezonans görüntüleme ile değerlendirme kontraendikedir. Ayrıca cerrahi planlanmayan hastalarda magnetik rezonans görüntüleme ile değerlendirme maliyet açısından uygun olmayabilir. Şekil 2.9 Omuzun MRG ile değerlendirilmesi 9

23 Ultrasonografi Radyasyon içermemesi, kolay yapılabilirliği, hızlı, güvenli ve ucuz olması nedeniyle rotator manşet patalojisi düşünülen hastalarda tercih edilebilir. Ayrıca tetkik sırasında eş zamanlı klinik değerlendirme ile desteklenebilir. En büyük dezavantajı yapan kişinin tecrübe ve yorumuna bağlı olmasıdır Artroskopi Son yıllarda omuz patolojilerinde tanı ve tedavi amacıyla uygulanmaya başlayan bir yöntemdir. Đnvaziv bir yöntem olup tanıdaki değeri %100 dür. Rotator manşet yırtıkları, biseps tendon yırtıkları, glenoid labrum yırtıkları, intraartiküler lezyonlar, glenohumeral subluksasyonlar, sinovitler ve romatolojik hastalıklar gibi birçok patolojinin hem tanısında hem de tedavisinde kullanılabilir. 2.5.Rotator Manşet Yırtıkları Rotator manşet ile ilgili herhangi bir patolojiye sahip hastalarda özellikle omuzun aktif hareket açıklık kaybı ile birlikte ağrı ve güçsüzlük görülür. Ağrı özellikle geceleri şiddetlenir ve deltoid kasının yapışma yerine lokalize olur. Omuzda adeziv kapsülit gelişene dek genellikle pasif hareket açıklığı korunur. Hastanın yaşına, semptomlarına, aktif omuz hareket açıklığına ve rotator manşet kaslarının durumuna göre tedavi planlanır. Rotator manşet yırtıklarının doğal seyrini önceden öngörebilmek zordur. Bazı tam kat rotator manşet yırtıklarında hastaların herhangi bir semptomu olmaz ve konservatif tedavilere iyi yanıt verirken, bazı asemptomatik yırtıklar semptomatik hale gelir ve yırtığın boyutunda artış gözlemlenir. Rotator manşet patolojileri sık gözlenen bir patolojidir. Kadavra çalışmalarında %30 ile %50 arasında rotator manşet yırtığı tespit edilmiş ve bunun yaşlanma süreci ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Rotator manşet yırtıklarının hayatın beşinci dekadından sonra arttığı belirtilmiştir(10). Sher ve ark(11) asemptomatik hastalarda MRG inceleme ile yaptıkları çalışmada, parsiyel ve tam kat yırtıkların yaş grubu arasında %28, 60 yaş üstünde ise %54 olduğunu bulmuşlardır. 10

24 Yamaguchi ve ark(12) tek taraflı omuz ağrısı ile gelen hastaları bilateral omuz ultrasognorafi ile değerlendirmişler ve hastaların %30 unda bilateral yırtık, %34 ünde tek taraflı yırtık ve %36 sında sağlam rotator manşet kasları tespit etmişlerdir. Yırtık olmayan hasta grubunun yaş ortalaması 48.7, tek taraflı yırtık olan hasta grubunun yaş ortalaması 58.7, bilateral yırtık olan hasta grubunun yaş ortalaması 67.8 bulunmuştur. Yaşlı ve düşük aktivite kapasitesine sahip hastalarda konservatif tedaviler ile şikayetler büyük oranda azalır, bu nedenle bu hasta grubunda şüpheli yırtıklarda cerrahi tedavi önerilmez. Ağrısı olmayan ya da günlük aktivitelerini sıkıntısız yapabilen hasta grubunda da cerrahi dışı tedavi yöntemleri tercih edilmelidir. Konservatif tedavi planı alındıktan sonra tedavi protokolü hızlı ve agresif bir şekilde başlatılmalıdır. Harryman ve ark(13) 89 hastada 105 rotator manşet kas tamiri sonrası ultrasonografi ile değerlendirme yapmışlar ve izole supraspinatus yırtıklarının %80, kombine supraspinatus ve infraspinatus yırtıklarının tamir sonrası %57 oranında intakt olduğunu görmüşler. Đntakt olanlarda küçük ve büyük yırtık gruplarının klinik sonuçlarının benzer olduğunu, ancak rekürren yırtık boyutunun artması ile güç, fonksiyon ve hareket açıklığının azaldığını belirtmişlerdir. Rekürren yırtık olan hastaların %85 nin ağrısız olduğu, ancak tam kat rekürren yırtık olan hastaların da %70 inde ağrı olmadığı tespit edilmiştir. Bu çalışma sonucunda yırtık boyutu küçük iken ve minimal dejeneratif değişiklikler var iken yapılan cerrahi tedavilerin klinik sonuçları artırdığı söylenmiştir. Rotator manşet yırtıkları akut veya kronik, parsiyel ya da tam kat, travmatik veya dejeneratif olarak sınıflandırılabilir. Ayrıca Cofield tarafından tam kat rotator manşet yırtıkları yırtık boyutuna göre küçük yırtıklar (<1 cm), orta büyüklükte yırtıklar (1-3 cm), büyük yırtıklar (3-5 cm) ve masif yırtıklar (>5 cm) şeklinde sınıflandırılmıştır(1). Ayrıca kronik rotator manşet yırtıkları CT veya MRG deki yağ infiltrasyonu yüzdesi ile de sınıflandırılabilir. Goutallier yağlı dejenerasyonun beş evresini tariflemiştir. Evre 0 da yağlı dejenerasyonun olmadığı normal kas bütünlüğü, evre 1 de biraz yağlanmanın olduğu, evre 2 de kas dokusunun yağlanma oranından daha fazla olduğu, evre 3 de kas dokusu kadar yağlanmanın olduğu, evre 4 de ise kas dokusundan daha fazla yağlanmanın olduğu belirtilmiştir(14). Çalışmanın sonucunda hastaların omuz ağrısı ile ilgili semptomları ne kadar uzun ise yırtık rotator manşet kaslarının yağlı dejenerasyonunun o kadar belirgin olduğunu ve yağlı dejenerasyon ne kadar fazla ise tamir sonrası yeniden yırtılma riskinin o kadar yüksek olduğu belirtilmiştir. 11

25 Ellman yırtıkları lokalizasyonlarına göre eklem içi, bursal ve interstisiyel olarak; ve derinliklerin göre grade 1, <3 mm derinlik; grade 2, 3-6 mm derinlik; grade 3, >6 mm derinlik şeklinde sınıflandırmıştır(15) Parsiyel ve Tam Kat Rotator Manşet Yırtıkları Parsiyel rotator manşet yırtıkları eklem içinde, bursal yüzde veya intratendinöz olabilir. Parsiyel yırtıkların insidansının tam kat yırtıkların iki katı olduğu tahmin edilmektedir(16). Kadavra çalışmalarında supraspinatus tendonunun parsiyel yırtıklarının %32 oranında, tam kat yırtıklarının %19 oranında olduğu tespit edilmiştir(17). Başka bir kadavra çalışmasında parsiyel yırtıkların %13, tam kat yırtıkların ise %7 oranında görüldüğü ve parsiyel yırtıkların %7.2 sinin intratendinöz, %3.6 sının eklem içi ve %2.4 nün bursal yüzde yerleştiği tespit edilmiştir(18). Klinik çalışmalarda ise eklem içi yırtıkların bursal yüzdeki yırtıklara göre iki-üç kat daha fazla olduğu söylenmektedir. Payne ve ark(19) genç atletlerde parsiyel rotator manşet yırtıklarının %91 ni eklem içi yırtıkların oluşturduğunu tespit etmiştir. Kadavra ve klinik çalışmalar arasındaki bu farklılık intratendinöz yırtıkların artroskopik, MRG ve ultrasonografi ile tespitinin eklem içi ve bursal yüzdeki yırtıklara göre daha zor olmasına bağlanabilir. Parsiyel yırtıkların doğal seyri bilinmemektedir. Görüntüleme ve klinik çalışmalar parsiyel yırtıkların ilerleyebileceğini bildirmektedir Parsiyel ve Tam Kat Rotator Manşet Yırtıklarında Tedavi Parsiyel yırtıklar için konservatif tedavi aktivite modifikasyonu, güçlendirme egzersizleri ve anti-inflamatuar ilaçları kapsar. Konservatif tedavi ile başarısız olunursa cerrahi tedavi planlanır. Artroskopik olarak yırtık tanımlanıp eğer subakromiyal sıkışma bulguları var ise subakromiyal dekompresyon uygulanır. Hastanın yaşına, aktivite seviyesine ve yırtıklığın büyüklüğüne göre parsiyel yırtık için debridman ya da primer tamir planlanır. Eğer yırtığın boyu tendon kalınlığının %50 sinden daha küçük ise artroskopik akromiyoplasti ve debridmandan fayda sağlanabilir. Eğer yırtık daha uzun ve daha kalın ise o zaman tendon tamiri planlanmalıdır(20). Parsiyel yırtıklarda konservatif tedavilerin sonuçları çok net bilinmemektedir. 12

26 Esch ve ark(21) artroskopik debridman ve subakromiyal dekompresyon yaptıkları hastalarda parsiyel yırtığı olan hastaların %76 sında ağrı, fonksiyon, aktif hareket açıklığı ve kuvvet anlamında iyi sonuçlar elde etmişler ve tam kat yırtıklar ile parsiyel yırtıklar arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır. Cordasco ve ark(22) normal kas bütünlüğü olan ve parsiyel yırtığı olan 162 hastada artroskopik debridman ve akromiyoplasti yapmışlar ve tendon kalınlığının %50 sinden daha az yırtığı olan parsiyel yırtıklar ile normal kas grubu arasında bir fark bulamamışlardır. Cerrahi tedavinin primer amacı ağrısız eklem hareket açıklığını sağlamaktır. Fonksiyonel kazanımlar hastanın yaşına, yırtığın büyüklüğüne, ameliyat öncesi geçen zamana ve ameliyat sonrası rehabilitasyon programına bağlıdır. Genellikle yaşlı hasta grubunda altı haftalık bir konservatif tedavi programı uygulanır. Eğer tedavi protokolü başarılı ise devam edilir. Başarılı sonuç elde edilemez ise artropatiyi önleyebilmek için cerrahi tedavi yöntemlerinden bir tanesine geçilir. Eğer hastalarda akut rotator manşet yaralanması gelişmiş ise genç ya da yaşlı olmasına bakılmaksızın ilk önce cerrahi tedaviler tercih edilir. Çünkü bu hasta grubunda cerrahi sonrası fonksiyonel ve kuvvet kazanımı genellikle mükemmele yakın sonuçlar vermektedir. Eğer hastalarda rotator manşet yırtığı ile birlikte adeziv kapsülite bağlı eklem sertliği de var ise bu hastalarda öncelikle sertlik tedavi edilmeli sonrasında tendon tamirleri planlanmalıdır. Cerrahi tedavi planlanırken eğer mümkün ise öncelikle tanısal artroskopi yapılması önerilmektedir. Artroskopi sonucuna göre tedavini artroskopik mi yoksa açık yöntem ile mi yapılabileceği kararlaştırılır. Parsiyel yırtıklar ile küçük-orta büyüklükteki tam kat yırtıklar için artroskopik tamir daha uygundur. Artroskopik cerrahinin avantajları glenohumeral ekleme iyi bir bakış olanağı sağlaması, eklem içi patolojilerin tanısına ve tedavisine olanak sağlaması, minimal yumuşak doku hasarına sebep olması, ameliyat sonrası rehabilitasyon sürecinin daha kısa olması ve hastanede yatış süresinin kısa olması şeklinde özetlenebilir. Açık cerrahi tedavi yöntemleri tercih edilirken yırtığın büyüklüğü ve tendonun kalitesi dikkate alınmalıdır. Eğer yırtık küçük, ince ve retraksiyon yok ise akromiyoplasti için standart anterior insizyon kullanılabilir. Bu yaklaşım ile rotator manşete iyi bir bakış sağlanıp 1 cm den daha küçük yırtıklar primer tamir edilebilir. Büyük yırtıkların tamiri daha zordur ve genellikle yumuşak dokuların serbestleştirilmesini gerektirir. Açık cerrahiler ayrıca deltoid kası split edilerek mini artrotomi ile de yapılabilir. Severud ve ark(23) mini artrotomi ile artroskopik tedavi yöntemlerini karşılaştırmışlar ve 29 omuzda mini artrotomi sonrası %93, 35 omuzda artroskopi sonrası %91 başarılı sonuç elde etmişlerdir. 13

27 Cerrahi sonrası omuz abdüksiyon yastığı ya da standart omuz immobilizeri ile altı hafta omuz sabitlenir. Bu dönemde omuz ekleminde sertliği önleyebilmek için pasif fleksiyon ve dış rotasyon egzersizlerine başlanır. Tendonun tam gücüne kavuşması genellikle cerrahi sonrası üçüncü ayda gerçekleşir. Bu nedenle izometrik dış rotasyon egzersizleri altıncı haftada, aktif eklem hareketleri ise üçüncü ayda başlanır. Altı on ikinci aya kadar hastaların aşırı omuz hareketleri yapılan tamirde kopmalara sebep olabilir Masif ve Tamir Edilemez Rotator Manşet Yırtıkları Bazı yırtıklar o kadar büyük ya da retraktedir ki hiçbir yöntemle primer tamir mümkün olamamaktadır. Bu durumda ideal yöntemler olmamasına rağmen kas transferleri ya da kaydırmaları veya sadece debridman yapılabilir. McLaughlin tendonun serbestleştirilmesinden sonra humerus başına gelebildiği noktaya tespitini tariflemiştir(24). Yapılan parsiyel bir tamirdir. Klinik çalışmalarda tariflenen bu yöntem, izole debridmana, kas transferlerine ya da greftleme yöntemlerine göre daha başarılı bulunmuştur(25,26). Kas transferleri için rotator manşet grubunun diğer kasları ya da omuz çevresindeki kaslar kullanılabilir. Supraspinatus tendonun yapışma yerindeki büyük defektlerin kapatılabilmesi için subskapularis kasının transferi tariflenmiştir(27). Hem subskapularis hem de supraspinatusu içeren anterosuperiordaki yırtıklar için pektoralis majör transferleri tanımlanmıştır(28). Supraspinatus ve infraspinatusu içeren posterosuperior yırtıklar için latismus dorsi transferi kullanılmıştır(29). Ayrıca biceps, fasiya lata ya da değişik sentetik greftler denenmiştir ancak literatürde bu yöntemler ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bazı masif yırtıklarda barsak mukozası ile tamirin augmente edildiği cerrahi tedavi yöntemleri tariflenmiştir. Hayvansal deneylerde başarılı sonuçlar alınmış ise de klinik çalışmalarda greftlemenin tendon kemik iyileşmesini ya da klinik sonuçları artırmadığı görülmüştür(30). Masif yırtıklar için diğer bir tedavi alternatifi debridman ve sınırlı dekompresyondur. Gartsman 33 masif rotator manşet yırtığı olan hastada debridman ve sınırlı dekompresyon uyguladıktan sonra primer tamire göre daha az olmakla birlikte ağrıda azalma, hareket açıklığında artma ve günlük işlerini yapabilmede başarılı sonuçlar elde etmiştir(31). Eğer cerrahi tedavinin amacı yaşlı hasta grubunda ağrı kontrolü ise bu yöntem tercih edilebilir. 14

28 2.5.4.Tedavi Sonrası Komplikasyonlar Rotator manşet yırtığı tamiri sonrası komplikasyonlar tüm yırtık boyutlarında görülebilmesine rağmen özellikle büyük ve masif yırtıklar sonrasında gelişir. Rotator manşet ve deltoid kasının tamiri sırasında emilmeyen dikişler kullanılmalıdır. Sütur ankor yöntemleri kemik tünel açılarak uygulanan dikiş yöntemlerine göre daha güçlü görünmektedir. Tüm cerrahi tekniklere rağmen bazı hastalarda cerrahi öncesi aktivite seviyesine ulaşılamaz. Bazılarında cerrahi sonrası immobilizasyona bağlı eklem sertliği, bazılarında da kalıcı gece ağrıları görülebilir. Hastaların ancak %80 ninin tamamen ağrısız ve önceki aktivite seviyelerine ulaşabileceği kabul edilir. Cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyon, yapılan tamirin yetersizliğidir(2,3). Ameliyat sonrası görüntüleme teknikleri ile desteklenen birçok kinik çalışmada yüksek oranda rekürren yırtıklar veya rezidüel defektler gözlenmiştir(4,5). Supraskapular sinir glenoid çatıdan ortalama 1.8 cm posterosuperiorda yer aldığından, tendon uçları serbestleştirilirken bu mesafe dikkate alınmalıdır. Aksi halde cerrahi sırasında supraskapuler sinir zedelenebilir. Subskapuler kasının transferi ile omuzda anterior instabilite ve iç rotasyonda güçsüzlük gelişebilir. Teres minör ve infraspinatus transferleri ile dış rotasyonda güçsüzlük görülebilir. Bazı anterosuperior manşet yırtıklarının cerrahi tedavisi sonrasında korakoakromiyal arkta yetersizlik var ise humerus başının subluksasyonu gözlemlenebilir. Rotator manşet patolojilerinin son evresi rotator manşet artropatisi olarak kabul edilir. Supraspinatus patolojisi ile birlikte humerus başının fizyolojik depresyonu kaybolur ve deltoid kasının gücü ile glenoide doğru karşılanmamış artmış bir kuvvet uygulanmaya başlar. Eklem kıkırdağında hasar ve dejeneratif değişiklikler başlar. Ayrıca nutrisyonel yetmezlik ve normal eklem sıvısının kaybı da bu sürece katkıda bulunur. Radyolojik olarak subakromiyal bölgenin erozyonu, inferior humerus başında osteofitler ve glenohumeral eklem aralığının daralması tespit edilir. Artropati tedavisinde artroplasti yöntemleri tercih edilmelidir. 15

29 3. GEREÇ VE YÖ TEM Çalışmamızda kadavra koyun omuzlarında 1 cm ve 3 cm lik rotator manşet yırtıkları oluşturulup 1 cm lik supraspinatus kas yırtığı oluşturulan grupta düğümsüz single-row tekniği (Arthrex, SpeedFix), 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus kas yırtığı oluşturulan gruplarda ise düğümsüz double-row (Arthrex, SpeedBridge) tekniği ile primer tamir uygulanıp kontrol grubu olarak transosseoz tamir tekniği ile karşılaştırılması planlanmıştır. Daha önce yapılmış olan çalışmalar referans alınarak yapılan örneklem büyüklüğü hesaplamasında α=0.05, power (1-β)=0.80 ve etki büyüklüğü 0.68 ( 0.7) alındığında örneklem büyüklüğü 16 olarak hesaplanmıştır(32). Toplam oluşturulan 4 grup için 64 adet 8-12 aylık koyun omuzu lokal bir et merkezinden temin edilmiş ve kesilme işleminden sonraki ilk 6-12 saat içinde hazırlanıp -20 C de dondurularak saklanmıştır. Toplanan kadavra koyun omuzları çalışma zamanından ortalama 4-6 saat önce dondurucudan çıkartılıp kendiliğinden erimesi sağlanmıştır. Koyun omuzlarının 28 tanesi sağ omuz, 36 tanesi sol omuz olup çalışma grupları oluşturulurken omuzlar rast gele seçilmiştir. Omuz ekleminde arka yüzünde supraspinatus ve infraspinatus kasları korunurken, ön yüzünden deltoid kası ve eklem içinden biseps tendonu kesilmiş, sadece subskapularis kası korunmuştur. 1 cm lik yırtıklar için supraspinatus tendonu tuberkulüm majusa yapışma noktasından tam kat bir rotator manşet yırtığı oluşturacak şekilde keskin biçimde kesilmiştir(şekil 3.1). Şekil 3.1 Koyun omzunda 1 cm lik supraspinatus kesisi 16

30 3 cm lik yırtıklar için supraspinatus ve infraspinatus tendonları birlikte kullanılmış ve tendon genişliği ölçüldükten sonra yapışma yerlerinden keskin bir biçimde kesilip tendon uçları tamir için hazırlanmıştır(şekil 3.2). Hem çalışma grubunda hem de kontrol grubunda dikiş materyalleri tendon distal ucundan 10 mm uzaklıktan geçirilmiştir. Tendonlar tamir sonrası normal yapışma yerlerine tespit edilmiştir. Şekil 3.2 Koyun omzunda 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus kesisi Oluşturulan yırtıklar Bio-Swivelock-C (Arthrex) ankorlama sistemi ile tamir edilmiştir. Bu sistem tam yivli eriyebilir mm çaplı PEEK ankor cisminden, 2mm genişliğinde fiberwire iplikten oluşmaktadır(şekil 3.3). Şekil 3.3 Swivelock-C ankor (Arthrex) 17

31 Şekil 3.4 Swivelock-C ankorun hazırlanmış hali 1 cm lik supraspinatus kas yırtığı oluşturulan grupta düğümsüz single-row tekniği (Arthrex, SpeedFix) kullanılmıştır. Bu teknikte ilk önce 2 mm fiberwire ipliğin her iki ucu oluşturulan supraspinatus tendon ucundan 10 mm uzaklıktan içten dışa geçirilmiş ve sonrasında ipliğin her iki ucu PEEK ankor cisminden geçirilmiştir(şekil 3.5). Humerus üzerinde supraspinatus yapışma yeri tape ile hazırlandıktan sonra ankor sistemi kemiğe gömülmüştür(şekil 3.6, 3.7). 18

32 Şekil 3.5 SpeedFix cerrahi tekniği 19

33 Şekil 3.6 Ankorun kemiğe tespit edilmesi Şekil cm lik supraspinatus yırtığında SpeedFix tekniği ile tamir 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus kas yırtığı oluşturulan gruplarda ise düğümsüz double-row (Arthrex, SpeedBridge) tekniği kullanılmıştır(şekil 3.8). Bu teknikte önce 2 mm fiberwire takılı 2 adet ankor sistemi hazırlanıp bunlar yırtığın altında kalacak şekilde humerusa tespit edilmiştir. Sonrasında her iki ipin uçları serbest iğne yardımıyla yırtık 20

34 uçlarından 10 mm uzaklıktan içten dışa geçirilmiştir. Sonrasında her iki ipin uçları çapraz alınarak boş üçüncü ve dördüncü ankor sistemlerine takılmış ve her ikisi daha önceki ankorların 10 mm lateralinde humerusa tespit edilmiştir(şekil 3.9). Şekil 3.8 SpeedBridge cerrahi tekniği 21

35 Şekil cm lik supraspinatus ve infraspinatus yırtığında SpeedBridge tekniği ile tamir Kontrol gruplarında ise çalışma grubuna benzer şekilde 1 cm ve 3 cm supraspinatus ve infraspinatus tendon kesileri hazırlanmıştır. 1 cm lik yırtıklar için 1 adet, 3 cm lik yırtıklar için 2 adet kemik tünel hazırlanmıştır. Hazırlanan bu kemik tünellerden 1 cm lik yırtıklar için 1 adet, 3 cm lik yırtıklar için 2 adet no 5 polyester ethibond dikiş (Ethicon) geçirilerek primer transosseoz tamir tekniği ile tespit sağlanmıştır(şekil 3.10, 3.11). Şekil cm lik supraspinatus yırtığında transosseoz tamir 22

36 Şekil cm lik supraspinatus ve infraspinatus yırtığında transosseoz tamir Skapulanın tespiti 3 delikli el yapımı bir klemp yardımıyla sağlanmıştır(şekil 3.12). Şekil 3.12 Skapulanın tespiti Humerusun tespiti skapula ile 135 açı yapacak şekilde 2 adet 6.5 mm şanz ile bir eksternal fiksatör yardımıyla sağlanmıştır(şekil 3.13). 23

37 Şekil 3.13 Humerusun tespiti Sonrasında hazırlanan omuzlar Đnstron 8874 cihazına bağlanarak 2.5 kgn yük hücresi kullanılarak 5mm/dk statik hız ile yapılan tamir kopana dek çekilmiştir(şekil 3.14). Şekil 3.14 Koyun omzunun instron cihazında test edilmesi 24

38 4. BULGULAR Çalışmamızda toplam dört grup oluşturulmuş ve her bir grupta 16 adet omuz kullanılmıştır. 1 cm lik supraspinatus kas yırtığı oluşturulan grupta düğümsüz single-row tekniği (Arthrex, SpeedFix) ile toplam 16 adet deney yapılmıştır. 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus kas yırtığı oluşturulan grupta ise düğümsüz double-row (Arthrex, SpeedBridge) tekniği ile 16 adet deney yapılmış ancak 5 deneyde instron cihazında çekme sırasında yapılan tendon tamiri sağlam kalırken supraspinatus ve/veya infraspinatus kasları skapuladan yapışma yerinden sıyrıldığı için analiz dışı bırakılmış ve bu gruptan toplam 11 deney sonucu değerlendirilmiştir. Kontrol gruplarda ise 16 deney ile çalışmaya başlanmış ancak benzer şekilde kas tendon bileşkesi sıyrılmaları, bir deneyde skapula tespit kırılması, bir deneyde ise humerus şanz tespit kırılması nedeniyle bu deney sonuçları analiz dışı bırakılmış ve bu gruplar toplam 18 deneyden oluşturulmuştur. Hiçbir deneyimizde humerustan ankor tespit ayrılması gözlenmemiştir. Đnstron 8874 cihazına bağlanıp 2.5 kgn yük hücresi kullanılarak 5mm/dk statik hız ile çekme sonrası yapılan tamirlerin kopma kuvvetleri(newton-n) tabloda verilmiştir(tablo 4.1). 25

39 Tablo 4.1 Đnstron cihazında çekme sonrası gözlenen yetmezlik değerlerinin Newton (N) cinsinden değerleri 1cm 3cm Kontrol 1 cm Kontrol 3 cm SpeedFix SpeedBridge ( ) ( ) ( ) ( ) Çalışmanın verileri SPSS versiyon 17.0 istatistik paket programına (Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill, USA) aktarılarak analiz edilmiştir. Yapılan tamir dayanıklılıkları ortalama ±SD ve median (minimummaximum) cinsinden sunulmuş (Tablo 4.2) ve box-plot grafik (Şekil 4.1) ile gösterilmiştir. Gruplar arası farkın değerlendirilmesinde mann whitney-u testi kullanılmıştır. Đstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlenmiştir. 26

40 Tablo 4.2 Kopma kuvvetlerinin ortalama, standart deviasyon, ortanca ve minimum-maksimum değerlerinin Newton (N) cinsinden değerleri Grup sayı Ortalama ( ) Standart deviasyon Ortanca ( ) Minimum ( ) maksimum ( ) 1 cm SpeedFix cmSpeedBridge Kontrol 1 cm Kontrol 3 cm cm SpeedFix grubu ile 1 cm transosseoz grubu mann whitney-u testi ile karşılaştırıldığı zaman p=0.610 (p>0.05) bulunmuş ve bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. 3 cm SpeedBridge grubu ile 3 cm transosseoz grubu mann whitney-u testi ile karşılaştırıldığı zaman p=0.425 (p>0.05) bulunmuş ve bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. 1 cm SpeedFix grubu ile 3 cm SpeedBridge grubu mann whitney-u testi ile karşılaştırıldığı zaman p=0.012 (p<0.05) bulunmuş ve 3 cm SpeedBridge grubunun 1 cm SpeedFix grubuna istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde üstün olduğu tespit edilmiştir. Tablo 4.3 Grupların istatistiksel anlamlılıklarının karşılaştırılması grup ortalama±sd median (min-max)( ) 1 cm SpeedFix 176.4± (28-379) Kontrol 1 cm 229.3± (47-517) p p> cm SpeedBridge 341.7± (92-551) Kontrol 3 cm 408.6± (32-684) p p>

41 Şekil 4.1 Grupların dayanıklılık değerlerinin Newton cinsinden box-plot grafik ile gösterilmesi 28

42 5.TARTIŞMA Rotator manşet yırtıkları sık gözlenen ve hasta için yaşam kalitesini bozan patolojilerdir. Birçok rotator manşet yırtığı tanısı konan hasta için öncelikle konservatif tedavi denenir. Konservatif tedaviden fayda görmeyen bazı parsiyel yırtıklar ve tam kat yırtıklar için ise cerrahi tedaviler denenir. Cerrahi tedavi seçenekleri farklı şekillerde mümkün ise de cerrahi sonrası başarı oranını etkileyen en önemli kriter sonradan gözlemlenen rekürren yırtıklardır. Daha önceki birçok klinik çalışmada cerrahi sonrası gözlemlenen en sık komplikasyon rekürren yırtıklar veya rezidüel defektler olarak bildirilmiştir(2,3,4,5). Bu nedenle rotator manşet yırtıklarında başarı oranını artırabilecek klinik ve biyomekanik çalışmalara halen ihtiyaç vardır. Cerrahi tedavideki esas amaç yapılan tendon tamirinin biyolojik iyileşme tamamlana dek güvenli bir şekilde korunabilmesidir. Biz de bu çalışmamızda bu amaçtan yola çıkarak tendon tamirinin dayanıklılığını artırabileceğini düşündüğümüz farklı ve yeni iki sütur ankor tekniğini kullandık. Çalışmamızda kadavra koyun omuzlarında 1 cm lik supraspinatus ve 3 cm lik supraspinatus ve infraspinatus tendon yırtığı oluşturup literatürde son zamanlarda ilgi odağı olan transosseoz dengi teknikleri kullanarak 1 cm lik yırtıklarda düğümsüz single-row tekniği (Arthrex, SpeedFix), 3 cm lik yırtıklarda ise düğümsüz double-row tekniği (Arthrex, SpeedBridge) ile tamir uyguladık. Kontrol grubu olarak ise 1 cm lik yırtıklarda 1 adet, 3 cm lik yırtıklarda ise 2 adet tranosseoz no 5 polyester ethibond dikiş (Ethicon) ile primer tamir uygulanmıştır. 1 cm lik yırtıklar için supraspinatus tendonu tercih edilmiştir ancak bu tendon genişliği 3 cm lik yırtık oluşturmak için yetersiz kaldığından ve literatürde yayınlanmış koyun omuzlarındaki biyomekanik çalışmalarda koyun infraspinatus tendonu insan supraspinatus tendonuna benzer özellikte tespit edildiği için 3 cm lik yırtıklar için supraspinatus tendonu ile birlikte infraspinatus tendonunun da kullanılmasına karar verilmiştir(33,34,35,36). Çalışmamızda her bir grubun 16 denekten oluşması planlamıştır. Ancak deneyler sırasında yaşanan bazı problemler nedeniyle hedeflenen sayılara ulaşılamamıştır. Yaşanan en büyük sıkıntı biyomekanik test sırasında, bazı deneylerde supraspinatus ve/veya infraspinatus kaslarının skapulaya yapışma yerinden sıyrılması olmuştur. Hazırlanan koyun omuzları standart olarak kesilme işleminden 6-12 saat sonra -20 C de dondurularak saklanmıştır. Koyun omuzları arasındaki yaş farklılığı, dondurucuda bekleme süreleri ya da erime sırasındaki ortam sıcaklığının farklılığından dolayı bazı omuzlarda düşük kuvvetlerde bu kas 29

43 sıyrılmaları ya da kopmalarının olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca bir deneyimizde skapula klempinin kemiği sıyırması, bir deneyimizde ise humerus eksternal fiksatör şanzlarının humerusu kırması nedeniyle test sonlandırılmış ve bu deneyler analiz dışı bırakılmıştır. Rotator manşet yırtıkları genellikle yaş grubunda, dejeneratif ekleme sahip ve rotator manşet grubu ile birlikte diğer anatomik yapılarda da dejenerasyona sahip hasta populasyonunda gözlenmektedir. Bizim çalışmamızda ise 8-12 aylık sağlam rotator manşete sahip kadavra koyun omuzları kullanılmıştır. Bu farklılık bizim deneyimizin bir dezavantajı gibi değerlendirilebilir. Ancak Vipool K.Goradia, Daniel J.Mullen ve ark(37) 30 taze donmuş kadavra insan omuzu üzerinde yaptığı ve rotator manşet yırtığı oluşturup metal sütur ankor ve tranosseoz tamir tekniklerini siklik yüklenme altında test ettikleri çalışmada yetmezlik ile kadavra kemik mineral yoğunluğu arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirmişler ve anlamlı bir farklılık tespit edememişlerdir. Bizim çalışmamızda hiçbir ankor tespitinin kemikten sıyrılmamış olması da bu sonucu desteklemektedir. Cerrahi tamir sonrası gözlenen rekürren yırtıkların bir kısmı ani yüklenmeler sonrası gözlenirken, bir kısmı ise kronik dönemde tekrarlayan minör travmalar sonrası gözlenmektedir. Bizim çalışmamızda ise Đnstron 8874 cihazı ile 5mm/dk statik hız ile yapılan tamir kopana dek test uygulanmış olması, ani ve büyük kuvvetlere maruz kalma sonucu oluşabilecek yırtıklar için bilgi verirken, kronik dönemdeki minör travmalara maruz kalma sonucu oluşabilecek siklik yüklenmeler hakkında bilgi verememiştir. Daha önceki birçok klinik ve biyomekanik çalışmalarda single-row ve double-row teknikleri incelenmiş ve farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bizim test ettiğimiz düğümsüz single-row tekniği (Arthrex, SpeedFix) ve düğümsüz double-row tekniği (Arthrex, SpeedBridge) yeni tasarlanmış teknikler olup klinik kullanıma yeni sunulmuştur. Düğümsüz single-row tekniği (Arthrex, SpeedFix) küçük ve retrakte olmamış rotator manşet yırtıkları için tasarlanmıştır. Bizim çalışmamızda da 1 cm lik supraspinatus tendon yırtıkları için kullanılmıştır. Yapılan 16 deney sonucunda ortalama N yüklenmeye dayanıklılığı gösterilmiştir. 11 deneyde tamir sırasında kullanılan 2 mm genişliğindeki fiberwire dikiş materyalinin kopması sonucu yetmezlik gözlemlenmiştir. 5 deneyde ise fiberwire dikiş materyalinin supraspinatus tendonunu kesmesi sonucunda daha düşük değerlerde yetmezlik gözlemlenmiştir. 1 cm lik transooseoz kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilememesine rağmen fiberwire dikiş materyalinin daha kuvvetli kompresyon yapabildiği ve bunun sonucunda da tendon kalitesindeki olumsuz değişikliklere bağlı olarak tendon ezilmesi sonucu daha düşük 30