Soru ve Olgularla Servikal Preinvaziv Hastalıklar Paneli

Transkript

1 Soru ve Olgularla Servikal Preinvaziv Hastalıklar Paneli Panelistler Sinan Berkman, Macit Arvas Fuat Demirkıran, Yavuz Salihoğlu, Tugan Beşe Sorular Samet Topuz

2 Olgu sunumu 35 yaşında, nullipar yeni evli Özgeçmiş ve soygeçmişinde özellik yok Servikal smear sonucu HGSIL geldi

3 Bu hastada ne yaparsınız A. 6 ay sonra smear takibi B. 6 ay sonra ko-test C. HPV tiplemesi D. Kolposkopi E. Konizasyon

4 HGSIL Yönetimi LEEP (Gör ve tedavi et) Kolposkopi (ECC ile birlikte) CIN 2,3 Yok CIN 2,3 ASCCP Önerilerine Göre Yönet ASCCP Önerilerine Göre Yönet

5 Kolposkopi Video

6 Bu kolposkopik bulgularla ne yaparsınız? Biyopsi Konizasyon

7 Biyopsi Video

8 Biyopsi: invaziv skuamoz hücreli karsinom geldi sonraki yaklaşımınız ne olur? Leep konizasyon Soğuk konizasyon

9 Konizasyona ECC ekler misiniz? Evet Hayır

10 LEEP KONİZASYON- Video

11 Konizasyon: invaziv skuamoz hücreli karsinom. Vertikal tutulum 7mm, horizontal tutulum 15 mm, LVAT (+), cerrahi sınırlar negatif, hastalığın evresi nedir 1a1 1a2 1b1 1b2

12 Bu hastaya ne önerirsiniz? Geniş konizasyon pelvik lenfadenektomi Vaginal trakelektomi Abdominal trakelektomi Radikal histerektomi Basit Histerektomi

13 Abdominal vs vaginal trakelektomi Parametrium uzunluğu 3.97 cm vs 1.45 cm

14 Trakelektomi Videosu

15 Patoloji sonucu: Piyeste tümör yok, 20 lenf nodu negatif, cerrahi sınırlar negatif Bu hastaya ne önerirsiniz? Brakiterapi Pelvik RT ve brakiterapi Yardımlı üreme teknikleri ile gebelik Doğal gebelik

16 Prognostik faktörler (Adjuvan RT endikasyonları) Rekürrens için orta riskler Tümör boyutu Servikal stromal invazyon LVAT Rekürrens için yüksek riskler Cerrahi sınır pozitifliği Lenf nodu pozitifliği Parametrial tutulum 2 faktör 1 faktör

17 Türkiyede serviks kanseri insidansı etkin tarama ve aşılama yapılmamasına rağmen düşük. Bunun sebebini neye bağlıyorsunuz?

18 Dünyada Serviks Kanser İnsidansı

19 Serviks kanseri insidansı bu kadar düşük iken, tarama ve aşılamaya gerek var mı?

20 Türkiyede tarama modelinin ne olması gerektiğini düşünüyorsunuz

21 Türkiye de Yaşlara Göre Kadın Nüfusu (Tüm nüfus 77 milyon) Yaş aralığı Nüfus Türiye de yaklaşık 1000 civarında patolog var 260 gün x 40 smear x 1000 patolog: tarama/yıl

22 Sağlık Bakanlığı HPV bazlı Tarama Programı yaş arası

23 2006 yılı klavuzu yıllık tarama önerirken 2012 yılı klavuzuna göre tarama aralıkları açıldı. Bu konuda ne düşünüyorsunuz

24 ASCCP-2012, Yenilikler 2006 kılavuzu ALTS çalışmasını esas alıyordu, 2012 kılavuzu 1.4 milyon kadını içeren KPNC (Kaiser Permenante Northern California, Medical Care plan ) çalışmasına dayanıyor. Sayı çok yüksek olduğu için yaşa bağlı öneri farklılığı sunuyor 21 yaş altı taramadan çıkartıldı HPV daha çok işin içine girdi Kotest uygulaması yaygınlaştı Taramalar gevşetildi Tarama aralıkları açıldı

25 Tarama Sıklığı Yıllık tarama önerilmiyor Kanser insiansını azaltmıyor Gereksiz girişim, tedavi ve maliyet artıyor Geçici HPV enfeksiyonlarının prevalansı yüksek

26 21 yaş altında tarama önerir misiniz Hangi grupta yapılmalı

27 Taramaya Başlama Yaşı Taramaya başlama yaşı 21 (immunsüprese hastalar hariç ) 21 yaş altı cinsel ilişki varlığında bile taramaya gerek yok Serviks kanserlerinin % yaş altında Sasieni P, BMJ. 2009

28 Konvansiyonel smear mı sıvı bazlı smear mi alıyorsunuz

29 SIVI BAZLI Avantajları Hücrelerin lama transferinin daha iyi olması Materyal yetersizliğinin daha az olması Daha az zaman alıcı HPV tiplemesi ve immunohistokimyasal çalışmaların yapılabilmesi Üniform ince bir tabaka, daha çok hücre Hücreleri örten inflamasyon, debris kanama yok Tespit problemi ve kuruma artefaktı saptanmaz Dezavantajları Teknisyen ve sitopatolog için ilave eğitim Daha yoğun işyükü Konvansiyonel Pap smear a göre maliyet yaklaşık iki kat fazla McNeeley SG, Am J Obstet Gynecol, 2003

30 30-65 yaş arası kadınlarda smear mi alıyorsunuz kotest mi yapıyorsunuz

31 Tarama Özet (ACOG-2016)

32 CIN 2-3 tedavisi gören hastaları ne sıklıkta kaç yıl takip ediyorsunuz hangi yöntemle

33 Özel Durumlar CIN2, CIN3, AIS anamnezi olanlar Rutin tarama en az 20 yıl devam etmeli Histerektomi olup CIN2 ve üstü anamnezi olmayanlar Taramaya gerek yok HPV aşılı kadınlar Tarama programında aşıya bağlı değişiklik yok Piscitelli JT,. Am J Obstet Gynecol. 1995, Melnikow J.. J Natl Cancer Inst. 2009

34 Taramayı bıraktığınız belli bir yaş var mı?

35 65 Yaş Üstü Kadınlar Yeterli tarama yapılmış ise Son 20 yılda CIN2 ve üstü lezyon yoksa TARAMAYA GEREK YOK Yeterli tarama: Son 10 yıl içinde ardışık 3 negatif smear veya 2 negatif kotest Son yapılan test son 5 yıl içinde olmalı

36 32 yaşında nullipar bir hasta smear ASCUS geldiğinde yönetiminiz ne olur?

37 ASCUS

38 Smear CIN2-3 Karsinom ASCUS %5-17 % ASC-H %24-94 %1 LGSIL %28 %0.1 HGSIL %60-80 %2 AGC %38 %3-17

39 35 yaşında hasta, smear negatif HPV pozitif, yaklaşımınız ne olur?

40 30 Yaş üstü, Sitoloji negatif, HPV pozitif

41 29 yaşında G2P2, smear sonucu LGSIL gelen hastada yaklaşımınız ne olur?

42 LGSIL

43 42 yaşında 3 sağlıklı çocuğu olan hastanın smear sonucu ASC-H, HPV tiplemesi negatif, yaklaşımız ne olur?

44 ASC-H

45 42 yaşında 2 sağlıklı çocuğu olan hastanın smear sonucu HGSIL geldi Yaklaşımınız ne olur?

46 HGSIL

47 Kendi pratiğinizde gör ve tedavi et yöntemini mi uyguluyorsunuz, iki aşamada mı tedavi ediyorsunuz.

48 31 yaşında nulipar bir hastada smear sonucu atipik glandüler hücreler geldi, yaklaşımınız ne olur?

49 Atipik Glandüler Hücreler Temel Değerlendirme

50 AGC Yönetim

51 21 yaşında nullipar bir kadında smear sonucu LGSIL geldi. Yaklaşımız ne olur

52 21-24 yaş, ASCUS veya LGSIL

53 22 yaşında smear sonucu HGSIL gelen nullipar bir hastaya yaklaşımınız ne olur?

54 21-24 Yaş ASC-H, HGSIL Yönetim

55 Smear sonucu HGSIL biyopsi sonucu CIN 1 gelen 33 yaşında iki çocuklu bir hastada yaklaşımız ne olur?

56 Biyopside CIN 1 Biyopside CIN 1 gelen lezyonun CIN 3 e ilerleme riski önceki smear sonucuna bağlıdır Smear LGSIL, ASCUS veya HPV pozitif biyopsi CIN I ise, beş yıllık takipte CIN 3 e progresyon riski %3.8 Smear HGSIL, biyopsi CIN 1 ise beş yılda CIN3 riski %15

57 Smear ASC-H veya HGSIL, Biyopsi CIN 1

58 Smear ASCUS, biyopsi CIN 1 gelen 35 yaşında 3 çocuklu bir hastada yaklaşımız ne olur? CIN 1 de tedavi endikasyonunuz nedir?

59 Smear ASCUS veya LGSIL Biyopsi CIN1

60 41 yaşında 3 çocuklu hastanın smear sonucu LGSIL, kolposkopik biyopsi sonucu CIN3 geldi. Yaklaşımız ne olur?

61 Biyopsi CIN 2, 3

62 22 yaşında çocuğu olmayan bir kadında smear sonucu HGSIL, kolposkopi yeterli ve kaba mozaik alandan alınan biyopsi sonucu CIN 2 geldi yaklaşımınız ne olur?

63 Genç hastalarda CIN 2-3 CIN 2 Kolposkopi yeterli CIN 3 veya Kolposkopi yetersiz

64 30 yaşında nullipar bir kadında smear AGC-NOS, biyosi sonucu adenokarsinoma insitu geldi. Yaklaşımız ne olur

65 Eksizyonda Adenokarsinoma in-situ (AIS)

66 Preinvaziv hastalıkların tedavisinde ablatif yöntemlerimi eksizyonel yöntemleri mi kullanıyorsunuz?

67 CIN tedavisi etkinlik Cochrane review Kriyoterapi %77-93 Laser ablasyon %94-95 LEEP %91-98 Laser konizasyon %93-96 Soğuk konizasyon %90-97 KyrgiouM, the Cochrane colposcopy and cervical cytopathology collaborative groupapproach. Cancer Treat Rev 2006

68 Ablazyon vs Eksizyon Ablatif tedaviler Uygulaması daha kolay Ofis şartlarında yapılabilir Eksizyonel tedaviler Doku elde edilir Neyi tedavi ettiğimizi biliriz Tedavi etkinliğimizi biliriz

69 Servikal preinvaziv hastalıkların tedavisinde LEEP konizayon ve soğuk konizasyonu neye göre seçiyorsunuz?

70 Konizasyon Endikasyonları Biyopsi ile CIN 2, CIN 3 Persiste CIN 1? (hasta anksiyetesi) HGSIL, yetersiz kolposkopi ECC de HGSIL veya kanser Kolposkopi ile açıklanamayan smearda HGSIL veya kanser Biyopside mikroinvazyon varlığı Sitoloji veya biyopside AIS

71 LEEP- Konizasyon Avantajları Güvenli bir işlem Uygulaması daha kolay Lokal anestezi ile ofiste yapılabilir Maliyeti daha az Komplikasyonu az Dezavantajları Termal hasar sınır değerlendirmesini zorlaştırabilir Vajen veya topraklama çevresinde termal hasar Buhar inhalasyon riski Büyü veya kanal içne ilerliyen lezyonlarda etkinlk yeterli olmayabilir

72 Soğuk konizasyon Avantajları Anestezi altında hasta işlemi daha rahat Marginleri bozulmamış doku elde edilir Hemoraji olursa yönetmesi daha kolay Dezavantajları Hemoraji riski fazla Daha uzun işlem süresi Postoperatif rahatsızlık (ağrı) fazla Genel veya bölgesel anestezi gerekli Servikste distorsiyon Maliyeti yüksek Ameliyathane gerekir Daha fazla serviks dokusu çıkarılır Reprodüktif yan etkisi daha fazla

73 Soğuk konizasyon endikasyonları Lezyon endoservikal kanal içine ilerliyorsa Lezyon büyükse Mikroinvazyon şüphesi yüksekse Endoservikal glanduler hastalık varlığı LEEP ile tedavilere rağmen tekrarlayan CIN 2, CIN 3 Yetersiz kolposkopi?

74 Hangi olgularda ECC ekliyorsunuz

75 Cerrahi sınır pozitif gelen hastalarda yaklaşımınız nedir?

76 Margin rekürrens ilişkisi Rek/Marjin (-) % Rek/Marjin (+) % Gardeil 2/ / Murdoch 7/ / Dietrich 39/ / Livasy 14/ / Costa 26/ / Flanelly 23/ /76 14 Paraskevaides 35/ / M.Noor 19/ / Lapaquette /47 36 Reich 15/ / Total 180/7200 % /1426 %21

77 Margin Pozitifliğinde prognoz 390 CIN 3, cerrahi sınır pozitif 19 yıllık takip süresi %20 (78) preinvaziv yenileme %2 (6) invaziv yenileme Reich O, et al Obstet Gynecol, 2002

78 Margin pozitifliğinde ne yapalım? (%15 (%1-68) Takip (smear, HPV, kolposkopi) Koterizasyon margini sterilize ediyor (%35 rezidiv,%63 rekürrens saptanmaz) Rekonizasyon Eşlikli invaziv ca olabilir, endoserviks pozitifliği daha önemli Histerektomi Fertilite kaygısı yoksa, eşlikli invaziv ca! AIS margin pozitif ise rekonizasyon veya histerektomi

79 Leep konizayon yaparken koter ayarlarını nasıl seçiyorsunuz?

80 Konizasyonun olası obstetrik komplikasyonlara (abortus erken doğum) yol açması konusunda ne düşünüyorsunuz?

81 Perinatal sonuçlar Tedavi grubu Kontrol grubu Sayı Erken doğum % Düşük doğum ağırlığı % Perinatal mortalite % Erken doğum ve düşük doğum ağırlığı tedavi grubunda daha fazla, perinatal mortalitede fark yok Jakopson M. Obstet Gynecol 2007

82 Konizasyon vs leep obstetrik sonuçlar (metanaliz) Soğuk konizasyon (RR) Leep konizasyon Perinatal mortalite hafta öncesi doğum hafta öncesi doğum Soğuk konizasyon 28 hafta altı erken doğumları artırırken, leep konizasyon sadece arasında hafif artışa eden oluyor Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008; 337:a1284.

83 Çıkarılan spesimenin etkisi Koni derinliği<15 mm ise olumsuz etki yok Frencezy A, 1995, Haffenden DK, 1993, Tan L, 2004 Koni derinliği>15 mm ise %25 erken doğum, %18 PROM Bazı çalışmalarda eşik değer 10 mm kabul ediliyor Sadler L. Et al., Am J Med Ass, 2004

84 Erken doğum riski Koni derinliği: 12 mm yi geçtiği her bir mm için erken doğumda %6 risk artışı var Noehr B Am J Obstet Gynecol 2009 Konizasyon sayısı: 2 ve üstü konizasyon olanlarda risk 2-5 kat artıyor Ortoft G. BJOG 2010 Gebeliğe kadar geçen süre: çalışmalar arasında uyum yok

85 Konizasyon sonrası hastaları nasıl izliyorsunuz?

86 Tedavi sonrası İzlem

87 Konizasyon sonrası histerektomi kararı verirseniz ne zaman yapıyorsunuz?

88 Konizasyon sonrası histerektomi zamanı Ya ilk 48 saat içinde (enflamasyon başlamadan) Frozen yapılırsa bu mümkün Ya da 6 hafta sonra (parametrial ınflamasyon geçtikten sonra İnvaziv sonuç gelirse radikal histerektomi için beklemeye gerek yok Malinak LR. Obstet Gynecol 1964 Rouzier R. Gynecol oncol 2003

89 Konizasyon sonrası gebe kalan hastaları erken doğum abortus açısından nasıl takip etmeli, proflaktik serklaj gerekli mi?

90 Konizasyon geçiren gebe kadınlar Soğuk konizasyon olanlarda 24 haftaya kadar seri servikal uzunluk takibi önerilir Soğuk konizasyon geçirmek proflakitk serklaj için endikasyon oluşturmaz LEEP konizasyondan sonra servikal uzunluk takibi önerilmez. Ancak 1 cm den daha derin alınmışsa veya multipl LEEP geçirilmişse servikal uzunluk bakılabilir Konizasyon doğum şeklini etkilemez

91 Dikkatiniz İçin Teşekkürler

92 Vırgo hastalarda 21 yaş sonrası smear alıyor musunuz