Dr Hatice KÖSE DEÜTFH ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ A.D Haziran 2011

Transkript

1 Dr Hatice KÖSE DEÜTFH ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ A.D Haziran

2 Sunum Planı Deri yumuşak doku enfeksiyonu (DYDE) Bakteremi ve infektif endokardit Pnömoni Kemik eklem enfeksiyonu Santral sinir sistemi enfeksiyonu Destek tedavi Vankomisin Doz ve izlemi Duyarlılık testleri Tedavi başarısızlığı Yenidoğan MRSA enfeksiyonları 2

3 Giriş 1961 MRSA Sağlık bakımı ilişkili, hastane kökenli Prevalans artmakta 1990 toplum kökenli, sağlıklı kişilerle ß laktam dışı birçok antibiyotiğe duyarlı SCCmec, ekzotoksin, PVL 3

4 DERİ ve YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI 4

5 DYDE Kutanöz abse -insizyon ve drenaj Antibiyoterapi (A-III) -Ciddi ve yaygın hastalık -Hızlı progresyon -Sistemik hastalık -Komorbidite ve immunsupresyon -İleri yaş -Yüz el ve genital bölge -Septik flebit 5

6 Pürülan selülit -TK-MRSA tedavi önerilir -ß hemolitik streptokok tedavi önerilmez gün Nonpürülan selülit -ß hemolitik streptokok tedavi önerilir -TK-MRSA için ampirik tedavi; ß laktam ile yanıt (-) sistemik toksisite (+) gün 6

7 TK-MRSA -Klindamisin -TMP-SMX -Tetrasiklin(doksisiklin,minosiklin) -Linezolid ß hemolitik streptokok ve TK MRSA -Klindamisin -Linezolid -TMP-SMX/tetrasiklin+ ß laktam Tedavide rifampin önerilmez (A-III) 7

8 HK Komplike DYDE -Derin yumuşak doku enfeksiyonu -Cerrahi ve travmatik yara enfeksiyonu -Abse -Yanık -Enfekte ülser 8

9 KDYDE Debritman,ampirik tedavi 7-14 gün -Vankomisin IV (A-I) -Linezolid 2x600 mg PO/IV (A-I) -Daptomisin 1x4mg/kg IV (A-I) -Telavansin 1x10 mg/kg IV (A-I) -Klindamisin 3x600 mg PO/IV (A-III) 9

10 KDYDE Pediatrik öneriler Minör cilt enfeksiyonları(impetigo) Sekonder enfekte lezyonlar(ekzema,ülser,laserasyon) -mupirosin %2 topikal (A-III) 8 yaş< tetrasiklin kullanılmamalı 10

11 KDYDE Pediatrik Öneriler -Vankomisin -Linezolid >12 y 2x600 mg PO/IV <12 y 3x10 mg/kg/doz PO/IV -Hasta stabil(bakteremiø) Klindamisin 4x10 mg/kg/doz IV 11

12 Tekrarlayan DYDE Kişisel hijyen ve yara bakımı Çevresel temizlik önlemleri Dekolonizasyon (A-III) (C-III) -Nazal :Mupirosin, 5-10 gün -Cilt: Klorheksidin, 5-14 gün Sodyum hipoklorid 3 ay -Oral antibiyoterapi(ø) (C-III) (C-III) (A-III) 12

13 BAKTEREMİ VE ENDOKARDİT 13

14 Bakteremi ve İnfektif Endokardit Komplike bakteremi Komplike olmayan bakteremi -Kan kültürü(+) -Endokardit(Ø) -Yabancı cisim(ø) -2-4 gün sonra kültürde üreme olmaması -72 saatte klinik yanıt(+) 14

15 Bakteremi ve infektif endokardit Komplike olmayan bakteremi -Daptomisin 6 mg/kg/gün (A-I) -Vankomisin -En az iki hafta Komplike bakteremi -Daptomisin 8-10 mg/kg/gün -4-6 hafta (B-III) 15

16 İnfektif Endokardit,Doğal Kapak -Vankomisin -Daptomisin 6 mg/kg/gün IV (A-I) -Daptomisin 8-10 mg/kg/gün IV (B-III) 16

17 Bakteremi ve doğal kapak endokarditinde -Vankomisin + Gentamisin - Vankomisin + Rifampin (A-I) 2-4 gün sonra kontrol kan kültürü EKO tüm erişkin hastalarda, TOE 17

18 Kapak replasman cerrahisi; -vejetasyon >10 mm -ilk iki haftada emboli -ciddi kapak yetmezliği,perforasyon -dekompanse kalp yetmezliği -perivalvuler, miyokardiyal abse -yeni kalp bloğu -dirençli ateş ve bakteremi 18

19 İnfektif Endokardit, Yapay Kapak -Vankomisin +Rifampin 3x300 mgpo/iv, 6 hf (B-III) -Vankomisin +Gentamisin 3x1mg/kg/doz, 2 hf(b-iii) -Kapak replasman cerrahisi 19

20 Pediatrik Öneriler-Bakteremi ve İnfektif Endokardit -Vankomisin 4x15mg/kg/doz IV -Daptomisin 6-10 mg/kg/gün (C-III) -Klindamisin ve linezolid kullanılmamalı (B-III) -Rifampin ve gentamisin ile kombinasyon (C-III) 20

21 EKO (A-III) -Konjenital kalp hastalığı -2-3 günden uzun süren bakteremi -İnfektif endokardit diğer bulguları 21

22 PNÖMONİ 22

23 PNÖMONİ MRSA için ampirik tedavi (A-III) -Yoğun bakım gereksinimi -Nekrotizan ve kaviter infiltrat -Ampiyem 23

24 Sağlık bakımı ilişkili ve toplum kökenli pnömoni -Vankomisin -Linezolid 2x600 mg PO/IV -Klindamisin 3X600mg PO/IV (B-III) Ampiyem;drenaj (A-III) 24

25 Pediatrik Öneriler-Pnömoni -Vankomisin -Linezolid <12 y 3x10mg/kg/doz >12 y 2x600 mg -Klindamisin 40 mg/kg/gün hasta stabil bakteremi (Ø) direnç düşük ise oral tedavi 25

26 KEMİK-EKLEM ENFEKSİYONU 26

27 Osteomyelit -Cerrahi debritman ve drenaj -Vankomisin (B-II) -Daptomisin 6mg/kg/doz IV (B-II) -TMP-SMX 2x4mg/kg/doz (B-II) Rifampin 1x600 mg -Linezolid 2X600 mg (B-II) -Klindamisin 3x600 mg (B-III) 27

28 Osteomyelit Rifampin ile kombinasyon 1x600 mg (B-III) Tekrarlayan bakteremide rifampin eklenmeli En az 8 hafta 28

29 Tedaviye ek olarak 1-3 ay Rifampin+TMP-SMX Tetrasiklin Klindamisin Kinolon (C-III) MR Sedim, CRP (B-III) 29

30 Septik Artrit Drenaj ve debritman Osteomyelit tedavi seçenekleri 3-4 hafta (A-III) 30

31 Protez Enfeksiyonu Erken başlangıç(cerrahi sonrası<2 ay) Semptomlar <3 hafta -Debritman -Rifampin+başlangıç parenteral ted,2 hf -Rifampin+Kinolon TMP-SMX Klindamisin Tetrasiklin, 3-6 ay 31

32 Geç başlangıç(cerrahi sonrası>2 ay) Semptomlar>3 hafta -Debritman -Protez çıkarılması 32

33 Spinal İmplant Enfeksiyonu Erken başlangıçlı (cerrahi sonrası<30 gün) -Rifampin +parenteral tedavi -Uzun süreli oral tedavi (B-II) -Tedavi süresi? Geç başlangıçlı(cerrahi sonrası>30 gün) -İmplant çıkarılması (B- II) 33

34 Uzun süreli supresyon tedavi -TMP-SMX -Tetrasiklin -Kinolon -Klindamisin -Rifampin ile kombinasyon(+) (B-III) 34

35 Pediatrik Öneriler -Hematojen osteomyelit (4-6 hafta) -Septik artrit (3-4 hafta) Vankomisin Klindamisin(bakteremi Ø) Daptomisin Linezolid (C-III) (C-III) 35

36 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONU 36

37 Menenjit -Vankomisin, 2 hafta Rifampin eklenmesi 1x600mg (B-II) (B-III) -Linezolid 2x600mg PO/IV (B-II) -TMP-SMX 2X5mg/kg/doz (C-III) -Şant enfeksiyonunda kateter çıkarılması 37

38 Beyin Absesi, Subdural Ampiyem,Spinal Epidural Abse -Cerrahi insizyon ve drenaj -Vankomisin 4-6 hafta (B-II) Rifampin ile kombinasyon (B-III) -Linezolid (B-II) -TMP-SMX (C-III) 38

39 Kavernöz Sinüs ve Dural Sinüs Septik Trombozu -Cerrahi insizyon ve drenaj -Vankomisin 4-6 hafta Rifampin ile kombinasyon -Linezolid -TMP-SMX (B-II) (B-III) (B-II) (C-III) Çocuklarda -Vankomisin 39

40 MRSA Enfeksiyonları İçin Destek Tedavi Protein sentez inhibitörleri Klindamisin ve linezolid Ø (A-III) İVİG Ø (A-III) Nekrotizan pnömoni ve ciddi sepsiste (C-III) 40

41 Klindamisin ve linezolid; TSST-1 ve PVL(-) Linezolid ;alfa ve beta hemolizin,enterotoksin A B,protein A İVİG;süperantijen ve ekzotoksin nötralizasyonu 41

42 Vankomisin Dozu ve İzlemi Vankomisin mg/kg/doz 8-12 h (B-III) 25-30mg/kg yükleme dozu, uzun infüzyon (C- III) Serum çukur düzeyi µg/ml (B-II) DYDE 2x1 gr, düzey takibi önerilmez (B-II) Obesite,renal yetmezlik düzey takibi Sürekli infüzyon önerilmez 42

43 Çocuklarda Vankomisin Doz ve İzlemi -4-6 saatte bir 15mg/kg/doz (B-III) -Çukur düzeyi µg/ml (B-III) 43

44 Vankomisin Duyarlılık Testleri MİK 2 µg/ml, klinik yanıt takip edilmeli III) (A- MİK>2 µg/ml VİSA,VRSA alternatif tedavi (A- III) E test MİK >broth mikrodilüsyon 44

45 Persistan Bakteremi ve Tedavi Başarısızlığı -Odak? Drenaj, debritman (A-III) -Daptomisin(10 mg/kg/gün) + Gentamisin Rifampin Linezolid TMP-SMX ß laktam (B-III) 45

46 -Vankomisin ve daptomisin direnci (C-III) Kinopristin/ Dalfopristin 3x7.5mg/kg/doz TMP-SMX 2x5mg/kg/doz Linezolid 2x600 mg Televansin 1x10mg/kg 46

47 YD MRSA Enfeksiyonları Neonatal püstülozis -Lokalize ise mupirosin (A-III) -Prematüre, DDA IV vankomisin klindamisin Sepsis -Vankomisin -Klindamisin ve linezolid (endovasküler enfeksiyon) (B-II) 47

48 ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ 48

49 Klindamisin Bakteriostatik Endovasküler enfeksiyon kullanılmaz Doku penetrasyonu iyi-kemik, abse TK-MRSA duyarlı Diyare %20 Clostridium difficile Gebelik kategori B 49

50 Daptomisin Lipopeptid Bakterisid Sağ kalp endokardit, bakteremi, komplike deri yumuşak doku enfeksiyonu Pnömonide kullanılmamalı S.aureus mik<1µg/ml Vankomisin çapraz direnç? Rabdomyoliz, haftalık CK takibi Eozinofilik pnömoni Gebelik kategori B 50

51 Linezolid Oxazolidinon Bakteriostatik DYDE, nozokomiyal pnömoni VİSA, VRSA Oral biyoyararlanım %100 Direnç nadir Pansitopeni, optik nöropati, laktik asidoz MAO inhibitörü, serotonin sendromu Gebelik kategori C 51

52 Kinopristin-Dalfopristin Ükemizde bulunmamakta Streptogramin Vankomisin tedavi başarısızlığı,kurtarma tedavi Artralji miyalji Gebelik kategori B 52

53 Rifampin Bakterisid Hücre içi Biofilm Kombinasyon tedavi 1x600 mg, 2x mg 53

54 Televansin Lipoglikopeptid MRSA, VISA, VRSA DYDE Gebelik kategori C Nefrotoksik 54

55 Tetrasiklin Doksisiklin -DYDE -Tet K-minosiklin -Tet M-tetrasiklin Tigesiklin -DYDE,intraabdominal enfeksiyon -Bakteriostatik -Ciddi enfeksiyonlarda mortalite artış -<8 yaş önerilmez 55

56 TMP-SMX Stafilokokal enfeksiyonlar (-) TK-MRSA % duyarlı DYDE Hiperkalemi Gebelik kategori C/D 2 ay< 56

57 Vankomisin Yavaş bakterisid aktivite Direnç MSSA bakteremi ve enfektif endokardit,ß laktam Kemik, SSS geçiş kısıtlı Gebelik kategori C 57

58 TEŞEKKÜR EDERİM 58