Akut Koroner Sendrom. Dr. Fatma SARI DOĞAN Kartal Dr. Lütfi Kırdar E.A.H Acil Tıp Anabilim Dalı

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Akut Koroner Sendrom. Dr. Fatma SARI DOĞAN Kartal Dr. Lütfi Kırdar E.A.H Acil Tıp Anabilim Dalı"

Ufuk Isler
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Akut Koroner Sendrom Dr. Fatma SARI DOĞAN Kartal Dr. Lütfi Kırdar E.A.H Acil Tıp Anabilim Dalı

2 Olgu 1: 58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı var, TA:145/87, Nb:121/dk, SS:18/dk, SPO2 : %98 Özgeçmiş: Hipertansiyon, DM Fizik muayene: Doğal, Ön tanınız? Kartal Dr. Lütfi Kırdat E.A.H 2

3 3

4 Olgu 2 : 43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte. TA:105/69, Nb:101/dk, SS:20/dk, SPO2:95 ÖG: Doğal, FM: Epigastrik duyarlılık mevcut, Tedavi öncelikleriniz nelerdir? 4

5 5

6 EPİDEMİYOLOJİ n İskemik kalp hastalıkları yetişkinlerde en sık ölüm sebebi (500000/yıl ABD) n ABD de acil servis başvurularının % 5 ini oluşturur. (5 milyon Acil Servis başvurusu/yıl ABD) n %15 AMI, %25-30 UA

7 Angina Miyokardın oksijen ihtiyacı ile oksijen sunumu arasındaki uyumsuzluk nedeniyle mg. n Efor, soğuk, tokluk ve emosyonla ortaya çıkar; dinlenmek ve sublingual nitrogliserin ile geçer = stabil = kararlı angina pektoris

8 Anjina sınıflandırması Canadian Cardiovascular Society Classification of Angina n Class 1 Hızlı-uzun fizik aktivite ile anjina (günlük aktivitede yok) n Class 2 Günlük aktivitenin hafif sınırlanması n Class 3 Günlük aktivitenin belirgin sınırlanması n Class 4 İstirahat anjinası

9 Unstabil anjina n İstirahat anjinası (son bir haftada sıklıkla >20 dk ) n Yeni başlayan anjina (son iki ayda Class 3 anjina) n Artan anjina (sıklaşan eski tanı anjina Class 3)

10 Myokardial infarktüs n Aşağıdaki 3 bulgudan 2 si var ise; n 1. Klinik n 2. EKG degisikligi n 3. Kardiyak enzimler

11 11

12 Tanı: -Klinik -EKG -Troponin 12

13 Klinik 13

14 Klinik Substernal göğüs ağrısı tipik baskı / sıkışma, dinlenirken veya eforla başlayabilir. omza, boyna, çeneye, kola veya sırta yayılım dakikalardan - bir saate kadar

15 15

16 EKG: n n n 10 dk içinde çekilmeli ve yorumlanmalı Hızlı, non-invaziv, ucuz Kesin tanı koydurucu değil, tanıya yardımcı AMI lı hastaların ancak % 50 sinin ilk EKG leri tanısal özellikler taşır AMI lı hastaların % 1-5 inde EKG normal olabilir

17 EKG: n Persistan ST elevasyonu n V1-3 de 2 mm ve üzeri n n V3-6 da 1 mm ve üzeri İnferior 1 mm ve üzeri n Yeni gelişen ya da yeni geliştiği düşünülen sol dal bloğu

20 AMI olmadan ST yüksekliği n Erken repolarizasyon n Sol ventrikül hipertrofisi n Perikardit n Miyokardit n Sol ventrikül anevrizması n Hipertrofik KMP n Hipotermi n Ventriküler pace ritimleri n Sol dal bloğu

21 d2 d3 avf st elevasyonu + v1 v2de st elevasyonu d3>d2 ste İnferior MI + sağ ventrikül MI?

22 Sağ EKG çekiliyor V4R de STE

23 Sağ EKG Çekimi 23

24 Post EKG Çekimi 24

25 Klinik Yaklaşım

26 26

27 27

28 Görüntüleme -EKO -Segmenter duvar hareket bozukluğunun gözlenmesi yüksek duyarlılık -Komplikasyonların saptanması -BT -Multidedektör bilgisayarlı tomografi ile koroner anjiyografi (MDCTCA) önerilmektedir. - İnvazif koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığında doğruluk oranı yüksek

29 Takip Süresi Soru: İlk Ekg (-), Trop (-); güvenle taburcu edelim mi? AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk EKG nin ve biyobelirteçlerin negatif olması AKS yi dışlamak için kullanılamaz. Hastaya tanı koymak ve tedavi kararı verebilmek için mutlaka bir takip süresi gereklidir.

30 Tedavi Ağrı - anksiyete tedavisi Nedene yönelik tedavi Komplikasyonların yönetimi

32 Tedavi - Analjezik Soru: Hangi analjeziği tercih etmeliyim? Öncelikle NİTRAT SKB > 90 mmhg + devam eden iskemik göğüs ağrısı gliseril trinitrat her 5 dk. bir 3 doza kadar 0.4 mg sl. (SKB takibi!) 48 saat içinde Fosfodiesteraz inh. kullanımı Sağ ventrikül MI şüphesi SKB<= 90 mmhg + bradikardi verilmemelidir.

33 Tedavi - Analjezik Soru: Nitrata yanıt vermezse ne yapayım? NSAII tan kaçın Morfin 3-5 mg iv ağrısı 1-2 dkda bir ağrı geçene kadar Her ampulde 1 ml içinde 20 mg M var. Venodilatasyon, sedasyon riskleri Alerji, hipota

34 Tedavi - Oksijen Soru: Oksijen vereyim mi? AKS olduğu düşünülen akut göğüs ağrısı hastalarında hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça rutin oksijen desteği önerilmez. Komplike olmayan miyokard enfarktüsünde hiperoksinin zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır.

35 TEDAVİ Hedefe Yönelik ASETİL SALİSİLİK ASİT ADP(adenozindifosfat) RES İNHİBİTÖRLERİ Klopidogrel Prasugrel Tikagrelor ANTİTROMBİNLER FİBRİNOLİTİK PRİMER PERKÜTAN GİRİŞİM

36 Tedavi Hedefe Yönelik Trombosit Agregasyon İnhibitörleri tedavinin temel taşı. ASA ADP res inhibitörleri Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve agregasyonu akut koroner sendromların esas patofizyolojik mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da elevasyonsuz AKS de reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir.

37 Tedavi ADP res. inhibitörleri Klopidogrel: yüksek risk non-stemi AKS hastalarına heparin ve ASA ya ek olarak verildiğinde sonuçları iyileştirir. Konservatif yaklaşım için 300 mg, PKG planlananlar için 600 mg önerilir. Prasugrel: NSTEMI da yeri yok Tikagrelor: En son ESC kılavuzlarına göre, invazif girişim planlansın veya planlanmasın, orta veya yüksek riskli bütün Non-STEMI AKS hastalarına ASA ya ek olarak tikagrelor (180 mg yükleme dozu) verilmelidir.

38 Tedavi- ADP res. inh n Klopidogrel: Plavix, Clopra, Diloxol, Karum, Clopis, Opigel, Pingel, Planor n Tikagrelor: Brilinta n Prasugrel: Effient

39 Tedavi Anti-Trombinler Soru: Clexane? Non-STEMI AKS de majör advers kardiyak olayları azalttığından tanı konduğu andan itibaren antitrombositer ilaçlara ek olarak parenteral antikoagülasyon verilmesi önerilmektedir. Fondaparinuks en iyi anti-trombin ilaçtır. Yoksa Enoksaparin veya UFH (Clexane ) başlanmalıdır.

40 Tedavi Reperfüzyon n Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içerisinde başvuran STEMI hastalarında mümkün olan en kısa süre içerisinde uygun strateji ile reperfüzyona başlanmalıdır. n Fibrinoliz, PPKG veya ikisinin kombinasyonu ile reperfüzyon sağlanabilir. Reperfüzyon tedavisinin etkinliği semptom başlangıcından itibaren geçen süreye bağlıdır. n Fibrinoliz, semptom başlangıcından itibaren ilk 2 ila 3 saatte etkili iken, PPKG zamana daha az duyarlıdır.

41 Tedavi - Fibrinolitik Hastane öncesinde fibrinolitik tedavi verilmesi, uzun transport süresi varsa avantajlıdır. Etkinlik, semptomların başlangıcından hemen sonra en yüksektir. Direkt olarak acil servise başvuran, AKS semptomları olan ve EKG de STEMI kanıtları bulunan hastalarda, eğer vaktinde PPKG uygulanamayacaksa mümkün olan en kısa sürede fibrinolitik tedaviye başlanmalıdır.

43 Tedavi ÖZEL DURUMLAR Beta bloker: erken dönemde beta bloker ile tedavi edilen hastalarda mortalite, reinfarktüs ve kardiyak rüptür, ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler aritmi insidansı azalmaktadır. STEMI hastalarında intravenöz beta bloker ile kardiyojenik şok riski artmaktadır. Hastane öncesi veya acil servis şartlarında rutin İV beta bloker kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir. Hipotansiyon veya konjestif kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda erken İV beta bloker kullanımı kontraendikedir. Kontraendikasyon yok ise, ciddi hipertansiyon veya taşiaritmi varlığı gibi özel durumlarda endike olabilir. Hasta stabilize edildikten sonra düşük dozlarda oral beta bloker başlamak uygundur.

44 Tedavi ÖZEL DURUMLAR n Beta blokerlerden başka, AKS sonrası profilaktik antiaritmik kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır. n Lidokain ile profilaksi VF insidansını azaltmakta ancak mortaliteyi arttırmaktadır. n AMI hastalarında rutin magnezyum tedavisi mortaliteyi azaltmamaktadır. n AKS nin ilk saatlerinde verilen disopiramid, meksiletin, verapamil veya diğer antiaritmikler mortaliteye fayda sağlamamaktadır. n Bundan dolayı profilaktik antiaritmikler önerilmemektedir.

45 Tedavi ACE inhibitörleri Soru: Kapril verelim mi? erken reperfüzyon tedavisi planlansın veya planlanmasın, özellikle anterior infarktı olan, pulmoner konjesyonu olan veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalara, semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte oral ACE inhibitörü verilmelidir. Semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ACE inhibitörü verilmemelidir.

46 Tedavi - Statin Kontraendike değilse, AKS semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte statin tedavisi başlanmalıdır.

47 Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sonrası hastane reperfüzyon kararları Kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanıp, EKG sinde ST elevasyonu OLAN seçilmiş erişkin hastaların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi (ve gerekirse acil PKG) önerilmektedir.

48 MI ve İskemi Komplikasyonları n Disritmiler ve ileti bozuklukları n Kalp yetmezliği n AMI ın mekanik komplikasyonları n Perikardit n Sağ ventrikül infarktı n Diğer

49 AMI ın mekanik komplikasyonları n Papiller kas rüptürü % 1 inf MI da sık 3-5 gün sonra n İnterventriküler septum rüptürü n Ventriküler serbest duvar rüptürü %5 1-5 gün sonra Perikardiyal tamponad ve ölüm

50 Perikardit n % n Transmural infarktta sık n 2-4 gün sonra n Dressler sendromu MI dan 2-10 hafta sonra Göğüs ağrısı + ateş + plöroperikardit

51 Yeni Sol Dal Bloğu + n QRS kompleksi ile aynı yönde 1 mm veya daha fazla ST yüksekliği n V1, V2, veya V3 te 1 mm veya daha fazla ST çökmesi n QRS kompleksi ile zıt yönde 5 mm veya daha fazla ST yüksekliği = MI

Benzer belgeler

AKS KILAVUZU ERC 2015 GUIDELINES ROSEN S EM. Uz. Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM KEAH ACİL TIP

AKS KILAVUZU ERC 2015 GUIDELINES ROSEN S EM Uz. Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM KEAH ACİL TIP Sizi TROLLEMEYE geldim gençler! Korcan Cinemre 1.yıl Acil Tıp Asistanı http://ercguidelines.elsevierresource.com/european-resuscitation-councilguidelines-resuscitation-2015-section-8-initial-management-acute