BEAH SAĞLAM ÇOCUK POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN 0-1 YAŞ BEBEĞİ OLAN ANNELERDE DEPRESYON TARAMASI ve DEPRESYONDA ETKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİ BELİRLEME

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ BEAH SAĞLAM ÇOCUK POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN 0-1 YAŞ BEBEĞİ OLAN ANNELERDE DEPRESYON TARAMASI ve DEPRESYONDA ETKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİ BELİRLEME UZMANLIK TEZİ DR. NURCİHAN AYDEMİR AİLE HEKİMLİĞİ İSTANBUL 2007

2 TEŞEKKÜR Hastanemizde huzurlu, güvenli ve verimli çalışma ortamı sağlayan Başhekim Sayın Dr.Zafer Çukurova ya teşekkür ederim. Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bana aktaran, davranış ve kişiliğiyle örnek olan, Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Hocam Dr.Sami Hatipoğlu na minnet ve şükranlarımı sunarım. Rotasyonlarım sırasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Uzm. Dr. Sami Hatipoğlu na, Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr. Abdulbaki Kumbasar a, Dahiliye eski Klinik Şefi Doç. Dr. Meshut Başak a, Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Erşan Aygün e, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr.Kadir Savan a ve Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 1. Psikiyatri Klinik Şefi Uzm. Dr. Nihat Alpay ve klinik şef yardımcıları Sayın Doç. Dr Nesrin Karamustafalıoğlu, Uzm. Dr. Nesrin Buket Tomruk, Uzm. Dr. Reşit Kükürt e teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen, başta Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği koordinatör hocam Uzm. Dr. Sami Hatipoğlu na, 1. Psikiyatri Klinik Şefi Uzm. Dr. Nihat Alpay a ve Tez danışman hocalarım Sayın Doç. Dr Nesrin Karamustafalıoğlu ile Uzm. Dr. Nesrin Buket Tomruk a ve tez çalışmama katkıda bulunan tüm uzman, asistan, hemşire, personel ve laboratuvar çalışanlarına teşekkür ederim. Eğitimim süresince bana abla ve abilik yapan uzmanlarıma, sevgili asistan arkadaşlarıma, uyum içinde çalıştığımız hemşire arkadaşlarıma ve yardımlarını esirgemeyen personelimize teşekkür ederim. Dr. Nurcihan Aydemir

3 İÇİNDEKİLER KISALTMALAR... 2 TABLO LİSTESİ... 3 ŞEKİL LİSTESİ... 4 GİRİŞ VE AMAÇ... 5 GENEL BİLGİLER DEPRESYON TANIMI ve ÖNEMİ EPİDEMİYOLOJİ SEMPTOMLAR ve KLİNİK BULGULAR AYIRICI TANI DEPRESYONDA RİSK FAKTÖRLERI DSM-4 TANI KRİTERLERİNE GÖRE MAJOR DEPRESYON TANIMI: POSTPARTUM RUHSAL BOZUKLUKLAR TANIMI ve ÖNEMİ EPİDEMİYOLOJİ SINIFLANDIRMA POSTPARTUM BLUES (ANNELİK HÜZNÜ) POSTPARTUM PSİKOZ POSTPARTUM DEPRESYON Tanımı ve Önemi: Epidemiyoloji: Semptomlar ve Klinik Bulgular: Risk Faktörleri: Biyolojik Etkenler: Psikososyal Etkenler: MATERYAL ve METOD İSTATİKSEL ANALİZ BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ: ÖZET KAYNAKLAR EKLER POSTPARTUM SOSYODEMOGRAFİK VERİ FORMU EDİNBURGH DOĞUM SONRASI DEPRESYON ÖLÇEĞİ (EPDS)

4 KISALTMALAR BEAH : Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi C / S : Sezaryen Doğum DM : Diabetes Mellitus DSD : Doğum Sonrası Depresyon EPDS : Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası (Ediburgh Postnatal Depression Scale) HIV : İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü (Human Immunodeficiency Virus) Max : Maksimum Min : Minimum MSS : Merkezi Sinir Sistemi NSD : Normal Spontan Doğum Ort : Ortalama PMS : Premenstrual Sendrom PPD PPP SD : Postpartum Depresyon : Postpartum Psikoz : Standart Deviasyon 2

5 TABLO LİSTESİ Tablo 1: Depresyon Hastalarının Epidemiyolojik Özellikleri Tablo 2: Bireysel Özelliklere Göre Dağılımlar Tablo 3: Sosyo-Ekonomik Duruma İlişkin Dağılımlar Tablo 4: Evliliğe İlişkin Değerlendirmeler Tablo 5: Doğurganlık ile İlgili Değerlendirmeler Tablo 6: Gebeliğe Yönelik Değerlendirmeler Tablo 7: Demografik Özelliklerin EPDS Puanlarına Göre Değerlendirmesi Tablo 8: Üreme Sağlığı Öyküsü Özelliklerinin EPDS Puanına Göre Değerlendirmesi Tablo 9: Evlilik İlişkisi Özelliklerinin EPDS Puanlarına Göre Değerlendirmesi Tablo 10: Üreme Sağlığı İle İlgili Değerlendirmelerin EPDS Puanlarına Göre Karşılaştırılması 3

6 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Öğrenim Durumuna Göre Dağılım Şekil 2: Çalışma Durumuna Göre Dağılım Şekil 3: Medeni Durumuna Göre Dağılım Şekil 4: Sosyo Ekonomik Düzeye Göre Dağılım Şekil 5: Yaşanılan Yere Göre Dağılım Şekil 6: Geldiği Yöreye Göre Dağılım Şekil 7: Sosyal Güvenceye Göre Dağılım Şekil 8: Sosyal Destek Durumuna Göre Dağılım Şekil 9: Soy Geçmişte Tanısı Kesinleşmiş Hastalık Durumuna Göre Dağılım Şekil 10: Psikiyatrik Tedavi Öyküsüne Göre Dağılım Şekil 11: İstismar-Travma Durumuna Göre Dağılım Şekil 12: Evlilik Şekline Göre Dağılım Şekil 13: Eşle İletişim Durumuna Göre Dağılım Şekil 14: Evlilikten Memnuniyet Durumuna Göre Dağılım Şekil 15: Aile İçi Şiddet Durumuna Göre Dağılım Şekil 16: PMS Durumuna Göre Dağılım Şekil 17: Ölü Doğum Durumuna Göre Dağılım Şekil 18: Doğum Zamanına Göre Dağılım Şekil 19: Doğumda Annede Sağlık Sorunu Durumuna Göre Dağılım Şekil 20: Bebekte Sağlık Sorunu Durumuna Göre Dağılım Şekil 21: Doğum Zamanına Göre Doğum Sonrası Depresyon Görülme Oranlarının Dağılımı Şekil 22: Bebekte Sağlık Sorunu Olanlarda Doğum Sonrası Depresyon Dağılımı 4

7 GİRİŞ VE AMAÇ Herkes zaman zaman, özellikle bir kayıpla, bir düş kırıklığı ile ya da beklenmedik bir değişiklikle karşılaştığında depresif duygular taşıyabilir. Normalde bu duygular kısa sürelidir ve günlük işlevselliği bozmaz. Biraz destek verilmesi, bir avuntu kaynağı bulunması, sevilen birinin tesellisi, içinde bulunulan ortamın değiştirilmesi mutsuzluğu doğuran olayı ortadan kaldırmasa da uyumu bozulmadan kişinin yaşamını sürdürmesini sağlar. Diğer yandan depresyon, daha yaygın ve sürekli bir yaşantıdır. Basit bir üzüntünün çok ötesine gitmiş olan depresif duygulanıma düşünce, davranış ve biyolojik işlev bozuklukları da eşlik eder. Dünya Sağlık Örgütü major depresyonu bütün hastalıklar arasında en sık dördüncü ve iş görmezlikle geçirilen yılların önde gelen nedeni olarak tanımlamıştır (1) yılı civarında, depresif hastalığın dünyada iş görmezliğin önde gelen ikinci nedeni olması beklenmektedir (2). Yük kadınlarda en fazladır; major depresif bozukluğun yaşam boyu riski %20-25 arasındadır ve erkeklerde %7-12 olan değerin yaklaşık iki katıdır (3). Doğumu izleyen ilk 3 ayda, kadınların %14,5 inde yeni bir major depresyon ya da minor depresyon atağı gelişir (4). Postpartum depresyon (PPD) kadının sosyal hayatını, mesleki işlevselliğini, kendine olan güvenini, evlilik ilişkilerini, çocuğuyla ilişkisini olumsuz etkiler. Bu hastalar genellikle ilk 12 hafta içinde semptom verirler ve tedavi edilmezlerse çoğu ilk bir yıl sonuna kadar depresif kalırlar (5). Postpartum depresyonun sonraki gebeliklerde tekrarlama insidansı yaklaşık %30-50 civarındadır (6). Doğum sonrası dönemde annede ortaya çıkan depresyon annenin, çocuğun ve ailenin çeşitli güçlükler yaşamasına neden olmakta, anne ile çocuk arasında kurulan ilişkiyi, annenin bebek bakımı ve ebeveynlik rolünü öğrenmesini etkileyebilmektedir (7, 8). Toplumda depresif annelerin çoğuna tanı konulamamaktadır. Tedavi edilmeyen depresif anneler bozuk evlilik ilişkileri, iş gücü kayıpları, çocuk istismarı, çocuğa ilgisizlik gibi pek çok sorun yaşamaktadır. PPD semptomları yıkıcıdır. Beck&Gable PPD semptomlarını yalnızlık hissi, uyku bozuklukları, iştah azalması, emosyonel labilite, kendisine ve/veya bebeğe zarar verme düşünceleri olarak tariflemişlerdir (9). Depresyondaki annelerin çocuklarının psikolojik, bilişsel, nörolojik ve motor gelişimlerinin gecikmesi daha olasıdır ve sakınma ile üzüntü davranışı açısından yüksek risk altındadırlar (10,11,12). Depresyondaki annelerin, depresyonda olmayan annelere göre, çocuklarında ciddi duygusal sorunlar görülmesi riski 3 kat ve kötü anne-çocuk ilişkileri riski 10 kat daha 5

8 fazladır (13). Depresif annenin çocuğuyla yüz yüze, göz göze ve sözel ilişkisinin azalması, çocuktan gelen uyaranlara gecikmeli veya atipik tepkiler vermesi, negatif affektif tepkilerin artması gibi psikolojik etkilerin çocukta uyum-davranış sorunlarına yol açtığı söylenebilir. Annenin hastalığının süresi ve şiddeti de kuşkusuz belirleyici bir etken olmaktadır. Annenin bebeğin yaşamının erken dönemlerindeki içine kapanık, tepkisiz ya da negatif davranışlarının anne-bebek bağını etkilediği ve daha az konuşan, daha huysuz bebeklerle sonuçlandığı ve bu bebeklerin, anneleri depresyonda olmayan bebeklere göre olumlu yüz ifadelerini daha az kullandığı tespit edilmiştir (11, 12, 14, 15). Çocukların anne depresyonuna eşlik eden davranışsal güçlükleri en az 4 ile 8 yaşlarına kadar devam edebilir (16,17). Bu çocuklar çok çeşitli kaygılarla sağlık hizmetlerini daha fazla kullanma eğilimindedirler (18). Anne depresyonunun hafiflemesi ile çocuğun akıl ve davranış bozukluklarında azalma olduğu da tespit edilmiştir (19). Anne depresyonuna eşlik eden anormal anne-bebek etkileşimi, kronik akıl sağlığı, duygusal ve aile işlev sorunları olasılığını artıran bir kısır döngü olarak tariflenmiştir (20). Depresif ana-babaların çocuklarının duygudurum bozuklukları için yüksek bir risk grubunu oluşturduğu bilinmektedir. Özellikle bipolar affektif bozukluğu olan ana-babaların çocuklarında yüksek bir affektif bozukluk insidansı olduğuna ilişkin bulgular vardır (21). Doğum sonrası depresyonun saptanması toplum sağlığı ve korunması açısından önemlidir. Erken tanı ve tedavi; hem çocuğun gelişiminin olumsuz yönde etkilenmesini hem de kişinin depresyon şiddetinin artması sonucu kendisine ve çevresindekilere zarar vermesini önler. Sağlık çalışanlarının perinatal mizaç bozuklukları konusunda bilgilendirilmesi, EPDS (Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası) gibi çeşitli tarama / tanı testlerinin uygulanması erken tanı ve müdahale şansı verir. EPDS somatik semptomlara ait soru içermeyen ve toplumda PPD araştırmak için geliştirilmiş, 10 sorulu kendi kendini değerlendirme ölçeğidir (22) ve hekimin değerlendirme yaptığı depresyon ölçümleri ile yüksek oranda korele bulunmuştur. Bu ölçek postpartum dönemde kullanılmak üzere geliştirilmişse de yüksek risk taşıyan kadınların doğumdan önce belirlenmesi önem taşıdığından gebelikte kullanımı geçerli sayılmıştır (23,24). Bizim çalışmamızdaki amaç; BEAH Sağlam Çocuk Polikliniğine 20 Temmuz- 20 Eylül 2007 tarihleri arasında başvuran 0-1 yaş bebeği olan annelerde EPDS ölçeğini kullanarak depresyon oranlarını saptamak ve etkili olan sosyodemografik faktörleri belirlemek ve elde edilen sonuçların diğer çalışmalarla korelasyonunu değerlendirmektir. 6

9 GENEL BİLGİLER 1. DEPRESYON 1.1 TANIMI ve ÖNEMİ Depresyon için anahtar kelimeler depresif bir duygudurum ve ilgi zevk almanın kaybıdır. Hastalar kendilerini sıkıntılı, umutsuz ya da değersiz hissettiklerini söylerler. Hastalar için depresif duygudurum sıklıkla kendini normal üzüntü ya da yastan ayırt ettiren farklı bir niteliktedir. Hastalar sıklıkla depresif belirtileri öldürücü ruhsal bir acı olarak tanımlarlar. Depresif hastalar bazen iyileştikçe kaybolan bir belirti olan ağlayamamaktan yakınırlar (21). Depresyondaki hastalar ailelerinden, arkadaşlarından ve daha önce ilgilendikleri etkinliklerden uzak dururlar. Depresyondaki hastaların hemen hepsi görevlerini yapmakta zorluk çıkaran, okul ve işte başarısızlıkla sonuçlanan bir enerji azlığından ve yeni tasarılar kurmak için istek azlığından yakınırlar (25,26) EPİDEMİYOLOJİ Depresyon psikiyatrik hastalıklar arasında en sık görülenlerden biridir. Kabaca toplumda her 10 kişiden birinde izlenmekte olup, her dört kadından birisi ve her 8-10 erkekten birisi yaşamı boyunca en az bir kez depresif epizod geçirmektedir. Kadınlarda, erkeklerden 2 kat daha fazla görülmektedir. Majör depresyon orta yaşlarda (20-40 yaş) daha sık izlenen bir hastalıktır. Yaşam boyu majör depresyon prevalansını; Angst 1992 deki çalışmasında %4,4-%19,6 ve Kessler 1994 deki çalışmasında %17 olarak belirtmiştir. Doğan ve ark. nın 1995 deki çalışmasında; ülkemizdeki depresyon yaygınlığı (%8-20) diğer ülkelerdeki oranlara benzer bulunmuştur. Yine Kessler in aynı çalışmasında 1 yıllık süre içinde toplumun %10,3 ünde majör depresyon tespit edilmiştir. 1 yıllık prevalans kadınlarda %8, erkeklerde %3 civarındadır. Witchen ve ark. nın 1994 deki çalışmasında yaşam boyu tekrarlayan kısa depresyon oranı %11 olarak verilmiştir (27). 7

10 Tablo 1. Depresyon Hastalarının Epidemiyolojik Özellikleri DEPRESYON Yaşam Boyu prevalans Toplumda: %17 (4-16,9) Kadınlarda: %10-25 Erkeklerde: %5-12 Bir Yıllık prevalans Toplumda: %10,3 Kadınlarda: %8 Erkeklerde: %3 En sık görülme yaşı Cinsiyet Medeni Durum Aile Yüklülüğü Sosyo - ekonomik düzeyle ilişkisi Irkla ilişkisi Kronik stresör etkenler Stresli yaşam olayları Yaşanan Yer Kişilik özellikleri Çocukluk dönemi Yakın ilişki yokluğu Ortalama başlangıç yaşı yaş civarı Kadında iki kat fazla Ayrı yaşayan ve boşananlarda çok Riski %7 oranında artırır Kadında %18 oranında artırır Erkekte %11 oranında artırır İşsiz ve yoksullarda çok İlişkisiz / siyahlarda az Etkili Olumsuz yaşam olayları riski artırır Kırsal kesimde kentten daha az İçe dönük, obsesif, bağımlı kişide çok Erken kayıplar, olumsuz çevre Önemli risk etkeni arası 1.3. SEMPTOMLAR ve KLİNİK BULGULAR Depresyonun genel belirtileri : o Depresif duygudurum varlığı o Hiçbir şeyden zevk alamama (anhedoni) o Konuşmada, düşüncelerde, davranışta yavaşlama o Enerji kaybı, yorgunluk, bitkinlik, letarji, anerji, o Uyku bozukluğu (genellikle insomnia olur) o İştahta değişme (genellikle kilo kaybı olur) o Somatik yakınmalar o Ajitasyon (huzursuzluk olarak yaşanan artmış motor etkinlik) 8

11 o Cinsel ilgi ve etkinlikte azalma o İşe ya da yapılan diğer etkinliklere karşı ilgi kaybı o Değersizlik, kendini küçük görme, kendi kendini kınama, utanç ya da suçluluk duyguları o Düşünmede yavaşlama ya da düşüncelerinin (zihninin) karmakarışık olması yakınmalarıyla belirli düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma o Anksiyete o Benlik saygısında azalma o Çaresizlik duyguları o Karamsarlık ve umutsuzluk o Ölüm düşünceleri veya intihar girişimleri Depresyon tanımlamasının odak noktasını üzüntülü duygudurum (depresyon), azalan keyif alma kapasitesi (anhedoni) oluşturmaktadır. Duygudurum değişikliği depresyonun en temel öğesi olarak düşünülür; acı ve üzüntü duygusu, hoş olmayan olaylara aşırı duyarlılık, mutluluk verici olaylara duyarsızlık, beklenti memnuniyetinde azalma, zevk alamama, afektte küntleşme, apati şeklinde dışa vurum olarak belirtilebilir. Çökkün duygudurum terimi negatif afektif yansımayı simgeler ve çökkün, kederli, dokunaklı, irritabl veya anksiyöz gibi çeşitli şekillerde tanımlanır. Depresyonda genel olarak üç alanda bozukluk olduğu söylenebilir: 1) Emosyonel alanda (disfori, irritabilite, anhedoni, toplumdan uzaklaşma) 2) Kognitif alanda (kendini kınama, değersizlik ya da suçluluk duyguları, umutsuzluk, düşüncelerini belirli bir konu üzerinde toplamada güçlük çekme, bellek bozukluğu, hezeyanlar ya da halüsinasyonlar) 3) Vegetatif alanda (yorgunluk-bitkinlik, enerji kaybı, ansomnia-hipersomnia, anoreksiya-hiperfaji, psikomotor retardasyon / ajitasyon, libido kaybı) Depresyonlu hastanın değerlendirilmesi: 1) Öyküden Elde Edilen Bilgiler: a. Anhedoni-zevk alamama, b. Arkadaşlar veya aileden uzaklaşma, c. Güdülenme yokluğu ve engellenmeye dayanma gücünde azalma, 9

12 d. Vejetatif belirtiler: libido kaybı, iştahsızlık ve kilo kaybı, iştah artışı ve kilo alma, düşük enerji düzeyi, adet düzensizliği, sabah erken uyanma (terminal insomnia) çökkün hastaların yaklaşık %75 i uykusuzluk veya aşırı uyuma gibi uyku bozukluklarına sahiptir, gün içinde dalgalanma (semptomlar sabahleyin kötüleşir). e. Kabızlık. f. Ağız kuruluğu g. Baş ağrısı 2) Ruhsal Durum Muayenesinden Elde Edilen Bilgiler: a. Genel görünüm ve davranış; psikomotor yavaşlama veya ajitasyon, göz temasında azalma, ağlama, vücudun öne eğilmesi, kişisel görünüme dikkat etmeme. b. Duygulanım; sıkıntılı. c. Duygudurum; çökkün. d. Konuşma; azdır ya da kendiliğinden konuşmaz, tek hecelerle, uzun aralıklarla konuşur, hafif, düşük tonda ve monotondur. e. Düşünce içeriği; çökkün hastaların %60 ında özkıyım düşünceleri ve %15 inde tamamlanmamış özkıyım; obsesif yinelemeler; yaygın umutsuzluk; değersizlik ve suçluluk duyguları; bedenle ilgili zihinsel uğraşlar; kararsızlık; içerik yetersizliği; varsanı ve sanrılar (duygudurumla uyumlu suçluluk, yok olma, kötülük görme gibi); kendiliğindenlikte azalma. f. Duyum; çelinebilirlik, yoğunlaşma güçlüğü, bellek zayıflığı, yönelim bozukluğu olabilir. g. İçgörü ve yargılama; kişisel değersizlikle ilgili bilişsel bozukluklar nedeniyle bozulur. 3) Eşlik Eden Bulgular: a. Bedensel yakınmalar; depresyonu maskeleyebilir; özellikle kalp, sindirim sistemi, boşaltım sistemi, sırtın alt tarafında ağrı ve ortopedik yakınmalar. b. Sanrı ve varsanıları mevcut ise içerikleri çökkün duygudurumla uyumlu olmaya eğilimlidir; en yaygın olanlar suçluluk, yoksulluk, hak edilmiş 10

13 kötülük görme, bedenle ilgili ve dünyanın sonu geldiği şeklindedir. Duygudurumla uyumsuz sanrılar, duygudurumla belirgin olarak ilişkisi olmayan içeriktedirler, örneğin çökkün durumlarla ilişkisiz düşünce sokulması, yayınlanması, etkilenme sanrılarıdır. 4) Yaşa Özgü Bulgular: Depresyon değişik yaşlarda farklı şekillerde görülebilir. a. Puberte öncesi: Somatik yakınmalar, ajitasyon, tek sesli işitsel varsanılar, kaygı bozuklukları ve fobiler. b. Ergenlik: Madde kötüye kullanımı, antisosyal davranış, huzursuzluk, okuldan kaçma, okul güçlükleri, gelişigüzel cinsel ilişkiler, reddedilmeye aşırı duyarlılık, yetersiz kişisel bakım c. Yaşlılık: Bilişsel kusurlar (bellek yitimi, yönelim bozukluğu ve konfüzyon, psödodemans ya da depresyonun demans sendromu, apati, çelinebilirlik) 1.4. AYIRICI TANI Kişilerde tespit edilen bütün bulgu ve belirtiler depresyon tanısını düşündürse de, genel olarak depresyon tanısı konmadan önce yapılması gereken üç şey daha vardır: 1) Mevcut belirtilerin herhangi bir medikal hastalığa bağlı olup olmadığını ayırt etmek için iyi bir fizik ve nörolojik muayene ve laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Depresyonun büyük oranda fiziksel hastalıklarla ilişkili olduğu unutulmamalıdır (yaşlılarda yaklaşık %50). 2) Belirtilerin herhangi bir ilaç veya madde (opioid ve benzeri) kullanımına bağlı olup olmadığı iyi bir soruşturma ve muayene ile ayrılmalıdır. 3) Belirtilerin işlevselliği bozacak düzeyde olup olmadığı soruşturulmalı ve mümkünse psikolojik testlerle tespit edilmelidir Tanı koymadan önce yapılması gereken incelemeler: 1) Rutin fizik ve nörolojik muayene 2) İdrar analizi 3) Kan analizi (biyokimya, karaciğer fonksiyon testleri) 4) Akciğer grafisi 5) EKG 11

14 6) Bağımsız hikaye (akraba ve/veya arkadaşlardan alınan bilgiler) 7) Psikolojik testler Depresyon belirtileri birçok başka hastalık ve bozukluğun belirtileri ile karışabilir, bu hastalık ve bozukluklardan bir kısmının klinik özellikleri aşağıda gösterilmiştir: 1) Hipertiroidizm (taşikardi, çarpıntılar, tremor, terleme, ekzoftalmi, tiroid büyümesi) 2) Hiperglisemi (terleme, güçsüzlük, açlık, tremor, baş ağrısı) 3) Feokromasitoma (hipertansiyon, zonklayıcı baş ağrısı, çarpıntı, hiperhidroz) 4) Solunum bozuklukları (nefes darlığı, öksürük, göğüs belirtileri, ateş) 5) Aritmiler (çarpıntılar, göğüs ağrısı, nefes darlığı, bayılmalar, EKG değişiklikleri) Farklı sistemleri ilgilendiren birçok tıbbi hastalık veya belirti dizinleri ya da gidiş özellikleri belirgin olarak farklı olan birçok psikiyatrik bozukluk, iyi bir öykü ve muayene ihmal edilirse depresyon ile rahatlıkla karışabilmektedir. Bu nedenle bu hastalıklar ve bozuklukların depresyon ile uyuşan ve ayrışan belirtilerini çok iyi bilmek ve araştırmak gerekir, çünkü iyi bir öykü, dikkatli fizik ve nörolojik muayene ile rutin laboratuvar muayeneleri ayrımı büyük ölçüde sağlayabilmektedir. Belirtileri depresyonla karışabilen bazı psikiyatrik bozukluklar: 1) Demans (özellikle yakın hafızada bozukluk, konuşma ve anlama bozukluğu, davranış ve kişilikte bozulma, sinsi başlangıç) 2) Anksiyete (sürekli korku veya endişe, terleme, çarpıntı, huzursuzluk gibi fiziksel belirtiler uykusuzluk özellikle uykuya dalmada zorluk, yaygın özgül fobiler) 3) İki uçlu bozukluk (açık epizodik gidiş depresyon mani veya hipomaniyle alternatif olarak yaşanır aile hikayesi belirgindir) 4) Şizofrenik bozukluk (ciddi kişilik bozulması, düşünce bozuklukları, depresif duygu durumu ile uyumsuz hezeyanlar özellikle işitsel halüsinasyonlar, bizar ve uygunsuz duygu durumu, ciddi ilişki bozuklukları, bizar davranışlar, başlangıç geç erişkinlik veya orta yaşta) 1.5. DEPRESYONDA RİSK FAKTÖRLERİ 1) Yaş: Depresyon daha çok orta yaş hastalığıdır. Majör depresyon orta yaş ve 45 yaş altında daha sık görülür. Daha öncesinde var olan yaygın kanının aksine, depresyon 12

15 yaşlılarda daha fazla görülmemektedir, ilerleyen yaşla birlikte hastalarda izlenen depresif belirtilerin artmasına rağmen, majör depresyon sıklığı artmamaktadır (27). 2) Cinsiyet: Majör depresyon kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. Cinsiyete göre ortaya çıkan bu farklılık genç ve orta yaşta daha belirgindir. Yaş ilerledikçe iki cins arasındaki fark da gitgide azalmaktadır. Burada iki konu önem kazanmaktadır: a. Biyolojik ve genetik etkenler: Menstrual siklus gibi normal hormon dalgalanmalarına verilen anormal yanıtlar ya da diğer hormonal etkenler; menopoz, hamilelik, doğum, hormon ve doğum kontrol ilaçlarının etkileri depresyonun ortaya çıkmasında rol oynayabilmektedir. Ayrıca kadınlarda monoaminooksidaz seviyesi yüksektir ve tiroid hormon bozuklukları daha fazla görülür. Postpartum dönemde ortaya çıkan depresyonda ise, düşen östrojen ve artan progesteron düzeyleri sorumlu tutulmaktadır. Premenstrual dönemde duygusal instabilitedeki artış da benzeri bir değişimle ilişkili olabilir. Doğum kontrol haplarının kullanılması sonucu, progesteron artışıyla birlikte depresif belirtilerin de artması, bu yaklaşımı desteklemektedir. b. Psikolojik etkenler: Bu konuda, kadına toplum içinde biçilen rol, bu konuda ona karşı verilen tepkiler, yaşadığı stresler, çatışmalar ve çoğu kez bunlarla başa çıkamamanın verdiği çaresizlik sorumlu tutulmaktadır (27). 3) Irk ve Etnik Gruplar: Yapılan çalışmalarda araştırmacılar iki farklı görüş belirtmişlerdir. Majör depresyon dağılımının ırklara ve etnik gruplara göre farklılık göstermediği ve ırklar arasında görülen bazı farklılıkların daha çok sosyoekonomik durumun etkisinden kaynaklandığı görüşünü ileri sürenler yanında, siyah ırkta daha az oranda majör depresyon izlendiğini ileri sürenler de olmuştur (27). 4) Medeni Durum: Depresyon ayrı yaşayan ya da boşanmış eşler arasında daha yüksek oranda izlenmektedir. Yalnız yaşayan annelerde, evli olanlara göre, depresyon gelişme riski iki kat fazladır. Yapılan çalışmalarda; eş kaybının depresyonun ilk epizoduyla ilişkili önemli bir çevresel stres etkeni olduğu gösterilmiştir. Bu risk cinsiyete göre de değişim göstermektedir. Bekar kadınlar, evlenmiş kadınlara göre daha az depresyon riski yaşarken, bunun tersine evli erkekler bekar erkeklere göre daha az risk taşımaktadır (27). 13

16 5) Aile Öyküsü ve Genetik Özellikler: Kendell 1999 yılında yaptığı çalışmada; kişinin birinci dereceden biyolojik akrabalarında majör depresyon öyküsü varsa, kendisinde de depresyon görülme olasılığının arttığını ifade etmiştir. Biyolojik akrabasında majör depresyon olanlarda, hastalanma oranı erkeklerde %11, kadınlarda %18 düzeyindedir (27). 6) Erken Dönem Çocukluk Yaşantıları: Bazı yazarlar anne baba tarafından sağlanan ve de süreklilik gösteren sevgi ve duygusal beslemenin depresyon oluşumunu önlediğini, buna karşın anne babadan ayrılmanın ya da gerçek kayıpların ileri yaşlarda depresyon gelişimi açısından risk oluşturduğunu ileri sürmüşlerdir. Yapılan çalışmalarda yaşamın ikinci 6 ayında annesinden ayrı kalan bebeklerde açık depresif belirtiler tanımlanmıştır. Kişiyi şekillendiren dönemlerde yaşanan ayrılık ve kayıpların; ya çocuğun depresif yapı geliştirmesine ya da ancak ilkel savunma düzenekleri kullanarak depresyondan uzaklaşmasına yol açtığı belirlenmiştir (27). 7) Çocukluk Dönemi Yaşantıları: a. Kayıplar, özellikle 11 yaş öncesi ebeveyn kaybı ileriki dönemlerde depresyon gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. b. Anne babanın ilgisiz tutumu, özellikle 17 yaşından önce karşılaşılan ihmal bir başka risk etkenidir. c. Çocukluk döneminde yaşanan kötüye kullanım durumları da diğer bir risk etkenidir. Yapılan çalışmalarda; aile üyelerinden şiddet görme, aile içinde ya da yakın çevre tarafından cinsel tacize uğrama gibi olayların depresyonu yaklaşık iki kat artırdığı görülmüştür. (27). 8) Hastalık Öncesi Kişilik Özellikleri: Depresyonun kapsamlı anlaşılabilmesi için, kişinin depresyon epizodu öncesindeki premorbid kişilik yapısı incelenmelidir. Obsesif, histrionik, pasif ve bağımlı ve de sınır kişilik yapısı özelliklerine sahip olanlarda depresyon daha çok izlenirken, antisosyal ve paranoid kişilik yapısına sahip bireylerde daha az izlenmekte olduğu yönünde görüşler vardır (27). 9) Olumsuz Yaşam Olayları ve Stres Etkenleri: Olumsuz yaşam olaylarının tek başlarına değil, ancak kişide genetik, biyolojik, ya da psişik bir yatkınlık bulunması durumunda depresyon oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. Birçok insan olumsuz yaşam olayları yaşadığı halde depresyon epizoduna girmemektedir. Çünkü 14

17 negatif olaylar daha çok afektif diatez e sahip bireyler üzerinde etkili olmaktadır. Yaşanan olayın kendisinden çok, o olayın, o kişi tarafından nasıl algılandığı da ruhsal açıdan çok daha önemlidir. Çalışmalarda etkileri uzun süre devam eden yaşam olaylarının depresyon oluşturmadaki rolü araştırılmış, kısa süreli etki oluşturan olayların depresyona yol açmadığı ileri sürülmüştür (27). 10) Sosyo-Ekonomik Durum ve Sosyal Destek: Bazı çalışmalarda yoksul kişilerde depresyon oranının iki kat fazla olduğu belirlenmiş, yeni yapılan çalışmalarda da depresyonun kentlerde yaşayan işsizlerde 3 kat, yoksullarda 2 kat daha fazla olduğunu belirtilmişlerdir (27). 11) Diğer Psikiyatrik Durumlarla Birliktelik: a. Çalışmalar depresyonun tekrarlayabilen ve kronikleşen bir hastalık olduğunu, birinci epizoddan sonra ortalama %75-80 civarında nüks oranı olduğunu göstermiştir. b. Anksiyete bozukluklarının varlığı, depresyon olasılığını artırmaktadır. c. Nörolojik hastalıklar; örneğin Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı, inme gibi hastalıklarda depresyon yüksek orandadır. d. Birincil uyku bozukluklarının varlığı depresyon sıklığını artırmaktadır. e. Alkol ve madde kötüye kullanımıyla depresyon arasında daha yüksek oranda birliktelik izlenir (27) DSM-IV TANI KRİTERLERİNE GÖRE MAJÖR DEPRESYON TANIMI: A. İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin veya daha fazlasının bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya depresif duygudurum ya da ilgi kaybı veya zevk alamama olması gerekir. 1) Ya hastanın bildirmesi (üzgün ya da boşlukta hisseder) ya da başkalarının gözlemesi (ağlamaklı bir görünüm) ile belirli, hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum bulunması (çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygudurum bulunabilir) 2) Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da bu etkinliklerden zevk 15

18 alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması) 3) Perhizde değilken önemli ölçüde kilo kaybetme ya da kilo alma (bir ayda beden ağırlığını %5 inden fazla değişim) ya da hemen her gün iştahta artma ya da azalma olması (çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması) 4) Hemen her gün uykusuzluk (insomnia) ya da aşırı uyuma (hipersomnia ) olması 5) Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyon olması (bu belirtilerin özellikle başkaları tarafından gözleniyor olması gerekir) 6) Hemen her gün yorgunluk ya da enerji kaybı olması 7) Hemen her gün değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duyguları (sanrısal olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) 8) Hemen her gün düşünme ya da yoğunlaşma yetisinde azalma ya da kararsızlık olması (ya hasta tarafından ifade edilir ya da başkaları bunu gözlemler) 9) Yineleyici ölüm düşünceleri (sadece ölüm korkusu değil), özgül bir plan olmaksızın yineleyici intihar düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarı olması B. Bu belirtiler bir karışık atak (mikst atak) belirtilerini karşılamamaktadır. C. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu belirtiler bir maddenin (ilaç kötüye kullanım ya da bir tedavi ilacı kullanımı) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel bir tıbbi duruma (örn. Hipotroidizm) bağlı değildir. E. Bu belirtiler yasla açıklanamaz. Yasta sevilen birinin kaybından sonra bu belirtiler 2 aydan daha uzun sürer ya da bu belirtiler işlevsellikte belirgin bozulma, değersizlik düşünceleri ile hastalık düzeyinde uğraşma, intihar düşünceleri, psikotik belirtiler ya da psikomotor retardasyonla belirlidir ( 28,29). Majör depresif bozuklukta hastalık dönemleri genellikle haftalar ya da aylar boyu sürebilen prodromal dönemin ardından başlar. DSM- IV- TR major depresif bozukluk tanısı için; 1) disforik duygudurum ya da alışılagelmiş etkinliklere karşı ilgide azalma 16

19 olması, 2) ek olarak en az dört klasik depresif belirti ve bulgu olması, 3) bunların en az iki haftadır sürüyor olması, 4) bu belirti ve bulguların depresif belirtilere yol açabilen başka bir süreç, örneğin yas, sıklıkla depresyonla iç içe giden fiziksel bir durum ya da başka bir akıl hastalığıyla açıklanamıyor olması gereklidir. Tek hastalık dönemi olabilir ya da sıklıkla görüldüğü gibi yineleyici ya da her iki türlü de olabilir. Günümüzdeki tanıma göre bir kişide olumsuz bir yaşam olayının ardından 14 gün süren moral bozukluğu ve kendine olan güvende azalma, uyku ve konsantrasyon bozukluğu ve cinsel ilgide azalma gibi belirtiler ortaya çıkarsa bu kişi ılımlı şiddette major depresif bozukluk tanı ölçütlerini karşılıyor demektir. 2. POSTPARTUM RUHSAL BOZUKLUKLAR 2.1 TANIMI ve ÖNEMİ Gebelik ve doğum, önemli biyolojik değişikliklerin yaşandığı fizyolojik bir süreç olduğu kadar, erken gelişim dönemlerine ilişkin bastırılmış ve çözülmemiş çatışmaların yeniden gündeme geldiği karmaşık bir psikolojik süreçtir (30). Birçok kadın gebelik ve doğumla ortaya çıkan fizyolojik, psikolojik ve sosyal değişimlere kolaylıkla uyum sağlarken, kadınların bir bölümünde ılımlı düzeyde psikiyatrik belirtiler, bir kısmında da hastaneye yatırılmayı gerektirecek derecede ağır psikiyatrik tablolar gelişebilmektedir. Gebelikte evlilik ilişkilerinde değişmeler, yeni sorumlulukların kazanılması, sosyal ve ekonomik sıkıntılar, doğum ve bebeğin bakımı ile ilgili birçok sorun yaşanabilir. Bu sorunlar beraberinde ağır bir yük ve stres oluşturur (31). Komplikasyonsuz doğumları izleyen ilk üç ay içinde ve bazılarına göre ilk iki yıl içinde, kadınların psikiyatrik nedenli hastaneye başvurularında belirgin bir artış olmaktadır (32). Geriye dönük epidemiyolojik taramalar ciddi ruhsal hastalıkların ortaya çıkması bakımından, doğum sonrası dönemin gebelik dönemine kıyasla üç veya dört kez daha riskli olduğunu ortaya koymaktadır (33). Araştırmaların çoğu ilk başvurunun genellikle postpartum ilk dört haftada pik yaptığını göstermektedir. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı na (DSM-IV) (Amerikan Psikiyatri Derneği 1994) göre doğum sonrası dönemde başlayan gerek psikotik gerek psikotik olmayan majör depresyon ve mani, duygudurum bozuklukları bölümünde sınıflandırılır. ICD-10 da ise lohusalıkla bağlantılı ve bir başka yerde sınflandırılmamış 17

20 ruhsal ve davranışsal bozukluklar başlığı altında sınıflandırılmıştır ve doğum sonrası olarak özgülleştirilebilmesi için doğum sonrası dört hafta içinde başlamalıdır (34). 2.1 EPİDEMİYOLOJİ Yapılan çalışmalarda postpartum psikiyatrik bozukluğun ilk üç ayda belirginleştiği belirtilmektedir. Tüm depresif anneler semptomlarının 4-6 hafta sonra başladığını ifade etmektedir. Doğumdan sonraki 1-3 aylık dönem postpartum depresyon açısından en muhtemel zaman olarak kabul edilmektedir. Pitt doğumun ilk aylarında psikiyatrik bozuklukların %24, 3. ayda %40, postpartum yılın son ayında ise %27 olduğunu bildirmiştir. Başta affektif bozukluklar olmak üzere psikiyatrik bozuklukların doğumu takiben iki yıl içinde artan bir insidans gösterdiği tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalar doğumu takiben psikozların arttığını desteklemektedir, dahası bütün psikiyatrik tanılarda doğum sonrası prevalans artışı vardır. Kumar ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada depresif nöroz insidansı erken gebelikte %10, postpartum ilk 3 ayda %14 olarak tespit edilmiştir. Normal gebelerde yapılan çalışmalar erken postpartum dönemde %20-40 emosyonel bozukluk veya kognitif bozukluk ya da her ikisinin birden görüldüğünü ortaya koymuştur. Postpartum psikozun postpartum ilk 1 aylık süre içinde başladığını ve oranın %0,1-0,2 olduğunu Pugh ve ark., Peffenbarger (1964), Kendell ve ark. (1981), Brockington ve ark. (1982) bildirmişlerdir. Pitt ve ark. (1968) postpartum depresif nöroza oldukça sık rastlandığını ve oranın %10 civarında olduğunu ve bazı vakalarda bu depresyonun doğumdan sonra bir yıla kadar uzayabileceğini göstermişlerdir (27). 2.3 SINIFLANDIRMA Doğum sonrası dönemde ortaya çıkan psikiyatrik sendromların sınırları çok net belirlenmemiş olmakla birlikte, konuyla ilgili yayınlar gözden geçirildiğinde, bu sendromların belirtilerine, fenomenolojik özelliklerine, sağaltımlarına, prognozlarına göre tanımlanarak annelik hüznü (maternity blues), doğum sonrası depresyonu (pospartum depression) ve doğum sonrası psikozu (postpartum psychosis) olmak üzere başlıca üç grupta toplandıkları görülmektedir (30, 35-38). Parry (1995) söz konusu sendromların öncelikle psikotik olan ve olmayan duygudurum bozuklukları olduğuna dikkat çekmiştir (38). Klinik 1) Postpartum Blues (Annelik Hüznü): İlk 7-10 günde görülen emosyonel labilite ve ağlamaklı oluşla karakterize sık görülen bir tablodur. 18

21 2) Postpartum Psikoz: Her bin doğumdan 1-2 sinde birkaç hafta içinde ortaya çıkmaktadır. 3) Postpartum Depresyon: Major depresif bozukluktan ayrılamayacağı ve postpartum iki yıla kadar bir dönemde görülebileceği şeklinde tanımlanmaktadır POSTPARTUM BLUES (ANNELİK HÜZNÜ) Birçok kadın, doğumdan sonra belirli bir düzeyde affektif labilite gösterir. Tipik olarak başlangıç hızlı olmasına karşın semptomlar ağlama nöbetleri, mizaç labilitesi, üzüntü, subjektif konfüzyon, uykusuzluk ve anksiyetedir. Postpartum birinci günde başlayabilmesine karşılık sık olarak üç ile yedinci günler arasında görülür. Semptomlar geçici olup 1-2 günden 1-2 haftaya dek sürebilir (39) ; tablo kendini sınırlayıp müdahale gerektirmeyebilir. Bazı annelerde depresyonun aksine mizaçta yükselmeler de görülebilmektedir (38). Annelik hüznünün postpartum kadınların %50-85 ini etkilediği bildirilmektedir (40-42). Levy erken puerperiumdaki kadınların %50-70 inde görülen annelik hüznünün geçici disfori dönemleri ile karakterize ağlama, üzüntülü hissetme, ümitsizlik duyguları, konfüzyon, anksiyete ve uykusuzluk ile karakterize bir durum olduğunu belirtmiştir (41). Stein 1980 de 37 hastayı içeren çalışmasında pik yapan bulguların depresyon, ağlama, irritabilite, yerinde duramama, hayal kurma, baş ağrısı olduğunu bildirmiştir (43). Yorgunluk, dikkat azalması, anoreksinin nispeten yüksek bir düzeyde başladığını ve haftanın kalan kısmı boyunca semptomların giderek azaldığını gözlemiştir. Annelik hüznündeki mizaç değişiklikleri geçici kabul edilir ve kadının işlevselliğinde yetersizliğe neden olmadığı düşünülür. Ancak bazı kadınlarda daha ciddi mizaç bozukluklarına öncü olduğu düşünülmektedir. Annelik hüznü geçici bir tablo olmakla beraber, bu olguların %20 sinde postpartum birinci yılda major depresyon gelişebileceği bildirilmektedir (44, 40). Annelik hüznünün başlangıç zamanlaması doğum sonrası östrojen ve progesteron düzeylerinin ani düşüşü ile eş zamanlıdır. Bu da postpartum hüznün endokrin bir fenomen olabileceğini düşündürmektedir (45). Bazı çalışmalarda postpartum hüzün hastaları ve kontrol grubu arasında belirli günlerde bakılan östrojen ve progesteron düzeyleri açısından farklılık bulunmamıştır (46). O Hara ve arkadaşları ise annelik hüznü olanlarda gebeliğin 38.haftasında ve postpartum günlerdeki serbest östriol düzeylerinin daha yüksek 19

22 olduğunu ve bunlarda ortalama prepartum östriol düzeylerinden postpartum düzeylere daha büyük bir düşüş olduğunu bildirmişlerdir (40). Ancak bu çalışmada östradiol, progesteron ve prolaktin düzeyleri iki grup arasında farklı bulunmamıştır. Harris ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer çalışmada (1996) annelik hüznü olan hastalarda, olmayanlara kıyasla daha yüksek prepartum ve daha düşük postpartum progesteron düzeyleri bildirilmiştir (47). O Hara ve arkadaşlarının (1991) 180 olguluk prospektif bir çalışmasında, annelik hüznü olan kadınlarda premenstrual disfori öyküsünün daha sık olduğu, psikiyatrik öz ve soygeçmişte depresyon öyküsünün daha fazla bulunduğu saptanmıştır (48). Annelik hüznü gelişen olgular postpartum depresyon ya da psikozun varlığının gözardı edilmemesi yönünden psikiyatrik açıdan izlenmelidir. Annelik hüznünün primipar kadınlarda daha sık olduğu, psikososyal problemler ve evlilik uyuşmazlığı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Annelik hüznünün tedavisinde; hasta ve ailesine bu durumun normal olduğu ve psikososyal destek gerektirdiği konusunda bilgi veren destekleyici psikoterapi uygulanır (49) POSTPARTUM PSİKOZ Doğum sonrası dönemde ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukların en şiddetli formudur (32). Her 1000 doğumdan 1-2 sinde görülür. Postpartum psikozların büyük kısmı doğumdan sonraki 3. haftadan sonra başlar ancak doğum sonrası ilk 3 ile 14. günden 1 yıla kadar değişen süreler de bildirilmiştir. Ağır vakaların çoğu postpartum 3.haftadan önce başlar ve gebelik esnasında da semptom öyküsü vardır. Kendell, hastaneye psikiyatrik başvuruların postpartum ilk ayda doğum öncesi döneme göre ortalama 6 kat ve ilk 3 ayda 3-8 kat daha fazla olduğunu göstermişdir (50). Puerperal psikozda prodromal semptomlar; uykusuzluk, huzursuzluk, yorgunluk, ruhsal çöküntü, baş ağrısı, mizaçta labilitedir. Bu hastaların %91,7 sinde delirium hali ve kararsızlıkla karakterize konfüzyon hali tespit edilmiştir. %19,1 inde zaman yöneliminde bozukluk, %2,2 sinde mekana yönelik bozukluk tespit edilmiştir. Yönelimi zamana karşı bozuk olanlarda depersonalizasyon, rüya hali, dejavu, kimlik yanılsamaları ve dikkatte dağınıklık vardır. Zaman hissinde değişme %89,5 inde, uykusuzluk %81 inde, eksite olma hali ve huzursuzluk %63 ünde, tedirginlik %91,6 sında, mizaç dalgalanmaları %79,7 sinde, nedensiz ağlama %94,5 inde görülür. Genellikle yetersizlik duygusuna bağlı utanma, çaresizlik, depresyon sık karşılaşılan duygudurum halleridir. 20

23 PPP epizodu ani başlar, ağır ve şiddetli olma eğilimindedir, konfüzyon, hezeyanlar ve varsanıların olduğu delirium ve psikozla karakterizedir. Klinik semptomları hastanın annelik rolü ve bebek çevresinde gelişmektedir. Depresif hastalar bebeğin sağlığı veya güvenliği konusunda aşırı kaygıya sahiptirler. Bebeği yeterince sevmeme veya bebeğe bakma isteklerinin olmayışı doğrultusunda suçluluk hissederler. Bebeğin bakımı ile ilgili yetersizlik duyguları vardır. Psikoz söz konusu ise bebeğin ölmesi veya bir şekilde malforme olduğu şeklinde hezeyanı söz konusu olabilir. Doğurmuş olmayı reddedebilir, ben evli değilim veya ben bakireyim şeklinde hezeyanlar olabilir. Anneye bebeği öldürmesini söyleyen sesler şeklinde varsanıları olabilir. Bebeğe yönelik davranışta yadsıma veya kaygılı bir aşırı koruyuculuk olabilir. Çocuk öldürme ya da intihar düşüncesi veya eylemi en önemli risk faktörüdür. PPP çoğu olguda kadının işlevselliğini önemli ölçüde bozar. Hasta kendine ve bebeğe tehlike yaratabilir. Özellikle zayıf içgörü ve aşikar hezeyanlar tabloya eşlik ediyorsa, psikoz veya delirium semptomları olan yeni anneler pratik yetmezlik veya hezeyanlar nedeniyle bebeklerine zarar verme riski taşırlar. Ağır olgularda suisid ya da infantisid riski yüksek olabilir. İnfantisid riski doğumda 1-3 olarak bildirilmiştir. İnfantisid gerçekleştiren annelerin %62 si intihar eder (51-54). PPP un diğer önemli bir sonucu da yaşamın diğer dönemlerinde rekürren epizodların olabilmesidir. Postpartum psikozlar, majör depresyon başta olmak üzere manik ve şizoafektif ataklar, kısa reaktif psikoz veya şizofrenik epizodlar olarak görülebilir. Önceden geçirilmiş şizofreni ve duygu-durum bozukluğu öyküsü olan kadınların, puerperal dönemde psikotik bir atak geçirme riskinin, genel popülasyona göre hayli yüksek olduğu ortaya konmuştur (55, 56). Puerperal psikoz atağı geçiren bir anne için sonraki hamilelikte tekrar atak geçirme riski 1/3-1/4 arasındadır. Puerperal psikoz atağı geçiren kadının akrabalarında genel popülasyona göre yüksek puerperal bozukluk oranları gösterilmiştir (57). Postpartum dönemde majör depresyon tanısı alan kadınların çoğu, daha sonra bipolar bozukluk tanısı alan ataklar yaşamışlardır. Bu bulgular postpartum psikoz olgularının genelde birincil duygudurum bozukluklarının doğum stresi ile ortaya çıkmış ataklar olduğunu düşündürmektedir (55,58). Postpartum rahatsızlıklarda psikososyal faktörler olarak eşi tarafından reddedilmişlik hissi ve sevilmeme duygusu, istenmeyen gebelik, daha önceden geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü, boşanmış olma, evlilik problemleri ve planlanmamış gebelik gösterilmektedir (52,51). 21

24 PPP epizodlarında affektif labilite ve mikst mizaç durumları da sık olarak bulunur. Çoğu PPP manik veya depresif afektif epizod ölçütlerini karşılar. Doğum sonrası ilk 2 haftada semptomları başlayan hastalarda afektif psikozun daha sık olduğu bildirilmiştir (39). Çalışmalar PPP epizodlarının afektif özellikle de spesifik olarak bipolar tip olduğunu göstermektedir. PPP veya bipolar bozukluk öyküsü olan kadınlarda profilaktik ilaç tedavisi verilmediği takdirde bu hastalarda PPP gelişme riskinin %20 olduğu tespit edilmiştir (5,7,26). PPP için risk faktörleri primipar oluş ve ailesel ya da kişisel psikiyatrik hastalık öyküsüdür. Genellikle bu kadınlarda manik depresif hastalık ile uyumlu bir klinik gidiş görülür. Ancak bu kadınların çoğunda akut geçici beyin sendromuna benzeyen konfüzyon, çelinebilirlik, dikkat bozukluğu, şaşkınlık hatta delirium durumu gibi ek semptomlar görülür (35,36,26). Doğum sonrası kadın hastalar psikotik depresyon semptomları ya da pür psikoz semptomları (affektif açık semptom yok) ile gelirse postpartum dönemde bipolar epizodların yüksek oranda olması nedeniyle, bipolar bozukluklar kolayca dışlanmamalıdır. Özgeçmişte mani, hipomani ve bipolar aile öyküsü dikkatlice sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıda diğer psikotik bozukluklar (şizofreni ve şizoaffektif bozukluk gibi) da değerlendirilmelidir. Tanı sıklıkla gelecekteki epizodların niteliği ile yaşam boyu gidişi ile doğrulanabilir (38,50). Herhangi bir yeni başlayan psikotik ya da deliryöz semptomların olduğu tabloda toksik, metabolik ve nörolojik nedenler araştırılmalıdır. Akut psikoza neden olabilecek çok sayıda organik neden tanımlanmıştır: kafa travması, MSS enfeksiyonları (Sifiliz, HIV gibi), serebral emboli, psikomotor epilepsi, postiktal durumlar, hepatik yetmezlik, elektrolit dengesizlikleri, diyabetik asidoz durumları, toksik nedenler (metronidazolün toksik dozları, geçmişte laktasyon inhibisyonunda kullanılan dopamin agonisti bromokriptin ve obesite ilaçları), anoksi ve ağır vitamin eksiklikleri (özellikle vitamin B12 eksikliği) gibi (59, 60). PP dönemde özellikle otoimmüniteye bağlı gelişebilen troidit nispeten sıktır ve psikoz semptomları ile ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle ilk kez başlayan puerperal psikozda organik nedenlerin ayırıcı tanısı dikkatli öykü, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleriyle değerlendirilerek yapılmalıdır. 22

25 2.3.3 POSTPARTUM DEPRESYON Tanımı ve Önemi: Nevrotik depresyon ya da - nonpsikotik depresyon - olarak da isimlendirilmekte ve major doğum sonrası depresyonu kavramının kullanılması önerilmektedir (30,38,61). PPD DSM-IV tanı kriterlerinde mizaç bozuklukları kapsamında semptomların doğum sonrası ilk 4 hafta içinde başladığı postpartum başlangıçlı - grup olarak tanımlanmaktadır Epidemiyoloji: Tüm dünyada yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalar sonucu mizaç bozukluklarının kadınlarda erkeklere kıyasla 2 kat daha sık ve ilk başlangıç pikinin doğurganlık yıllarında olduğu saptanmıştır (6). Çoğu çalışmalar postpartum yatışı yapılan hastaların %75-80 inde affektif bozukluk olduğunu ve bunların da %60 ının depresyon olduğunu göstermektedir. Kendell ve ark çalışmasında postpartum kadınlarda psikiyatrik yatışların belirgin oranda arttığı gösterilmiştir. Kadınların tüm psikiyatrik yatışlarının %12,5 a varan oranının postpartum dönemde olduğu ortaya konmuştur (55). Tüm yaş gruplarında PPD prevalansının %20-28 olduğu bildirilmiştir (62). Çeşitli çalışmalarda PPD prevalansının %10-30 arasında değiştiği bulunmuştur ( 5,39,63,64,65). PPD prevalansının %3,5 ile %40 arasında değiştiğini belirten çalışmalar da vardır. (63, 66). Bu çeşitliliğin ülkelerin sosyoekonomik ve kalkınmışlık düzeyleri ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür (67,68,69). Peripartum dönemde kadınların %80 inden fazlasında mizaç dalgalanmaları olabilmekle birlikte, bunların sadece %10-20 si DSM-IV tanı ölçütlerine göre affektif bozukluk tanı ölçütlerini karşılamaktadır. Annelerin %10 ile %20 sinin doğum sonrası herhangi bir zamanda depresyon geçirdiğine inanılmaktadır, böylece doğum sonrası depresyon en sık karşılaşılan ağır doğum sonrası bozukluk haline gelmektedir (70). İngiltere de yapılan bir olgu kontrol çalışmasında doğumdan sonraki 5 hafta içinde depresyon insidansının 3 kat fazla olduğu saptanmıştır (71). 23

26 Norveç te yapılan bir çalışmada doğum sonrası olan ve olmayan kadınlar karşılaştırılmış ve doğum sonrası depresyon riskinin 1,8 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir (72). PPD kadınların %10-22 sini ve adolesan annelerin %26 kadarını etkiler (15, 64, 73). Yeni yapılan araştırmalarda ise adolesan annelerdeki depresyon semptomlarının ilk 3 ayda açığa çıktığı ve bunun prevalansının da %53 (40) ile %56 (41) arasında olduğu tespit edilmiştir. Türkiye de ise PPD prevalansı %14 ile %41arasında değişmektedir (74, 75) Semptomlar ve Klinik Bulgular: Semptomlar tipik olarak PP ilk 6 haftada ortaya çıkar. PPD geçiren kadınların %60 ında bunun onların ilk depresyon atağı olduğu saptanmıştır (35,38). PPD insidansında artış sıklıkla PP ilk 30 gün içindedir ve ağır olgularda 2 yıla kadar uzayabilmektedir. PPD doğumdan sonraki haftadan sonra başlayan (olguların %80 inde ilk 6 haftada), kendini üzgün, endişeli, umutsuz ve yalnız hissetme duygularıyla karakterize bir durumdur (76, 77). PPD doğum sonrası dönemde görülen annelik hüznü gibi kısa süreli ve geçici değildir (47). Postpartum depresyon semptom profili, yaşamın diğer dönemlerinde görülen major depresif epizoda benzer, ancak zamanlaması ve anne-bebek ilişkisi, ailesel ve toplumsal nedenlerden ötürü özellik taşır. Risklere duyarlı süt çocukluğu dönemine getirdiği yük, anne- çocuk ilişkisini olumsuz yönde etkilemesi ve uzun dönemde yarattığı ciddi sonuçları nedeniyle önem taşımaktadır. Doğum sonrası normal sayılabilecek yakınmalar ile depresif semptomlar arasındaki örtüşme bazen klinik tanı koymayı güçleştirebilir. Uyku, iştah, libido değişiklikleri, yorgunluk ve endişe postpartum depresyon belirtileri olmakla birlikte normal postpartum dönemde de görülebilmektedir (36). Postpartum mizaç bozukluklarında konfüzyon, yönelim bozukluğu ve bilişsel değişiklikler daha fazla görülür. Uyku bozukluğu sık görülen prodromal bir semptomdur (38). Özellikle semptomlar hafif ya da orta şiddette olduğunda ve yardım arayışı desteklenmediğinde, PPD un başlangıcı sinsi olup gözden kaçabilir. Bu olgularda PPD 24

27 uzun süre devam edip sonunda hastaneye yatış gerekli olacak kadar ağırlaşabilir. Bu nedenle erken tanı çok önemlidir. Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası (EPDS) gibi tanı araçları sağlık hizmeti veren kişi ve kurumlara erken tanı yönünden yardımcı olabilir (78). Sıklıkla bedensel yakınmalar özellikle aşırı yorgunluk vardır. Hastalarda bebeklerini yeterince sevmedikleriyle ya da bebeğin beslenmesiyle, uykusuyla ilişkili endişeler, bebeğe şiddet uygulamayla ilgili obsesyonel tarzda düşünceler, özkıyım düşünceleri, konsantrasyon güçlüğü, bellek zayıflığı, psikomotor ajitasyon, ağır anksiyete, panik ataklar, kendiliğinden ağlamalar, iştahsızlık, uykusuzluk, bebekle ilgilenmeme ve ağır epizodlarda bebeği öldürmeye ilişkin düşünceler olur (38). Genellikle prepartum depresif semptomlar postpartum döneme göre daha hafiftir. Postpartum birinci yıl hafiften orta dereceye kadar olan depresyon oranının daha yüksek olması beklenir. Kendini yalnız ve desteksiz hisseden ve bu streslerin etkilerine biyolojik duyarlılığı ve zayıf başa çıkma savunma mekanizmaları nedeniyle duyarlı olan kadının bir bebeğe bakmanın akut stresini yaşaması ile ilgilidir. Birçok kadın mutlu olmaları gerektiğine inandıkları bu dönemde depresif duygular taşıdıkları için kendilerini suçlu hissederler (30). Belirtilerini ya da çocuklarına karşı duydukları olumsuz duygularını tartışma konusunda isteksizlik gösterebilirler (30, 38, 79). PPD u doğum sonrası normal uyum reaksiyonlarından ayırt etmek amacıyla yapılan bir çalışmada, uyku bozukluğu, cinsel isteksizlik gibi belirtilerin normal doğum sonrası dönemde de görülebildiği, enerji kaybı, bilişsel-afektif belirtiler, suçluluk duyguları, konsantrasyon güçlüğü, ilgi-istek kaybı gibi belirtilerin ise yalnızca depresif hastalarda görüldüğü saptanmıştır (80). Postpartum depresyondaki bir kadın sık sık ağlama, uykusuzluk, dikkat eksikliği, kendini değersiz hissetme veya kişisel görünümüne dikkat etmeme gibi davranışlar gösterebilir. Kendini umutsuz, huzursuz ve yalnız hissedebilir, bebeğine ve çevresindeki insanlara düşmanca duygulara sahip olabilir. PPD da görülen bu duygu ve davranışlar kadının aile, iş ve sosyal yaşamını olumsuz yönde etkileyebilir. Mancini yaptığı çalışmada deprese annelerin içinde bulundukları ruh hallerini şöyle tanımlamıştır (81) : - Anneler dayanılmaz yalnızlıkla kuşatıldıklarını düşünürler. Başkalarına rahatsızlık verdiklerini, hiç kimsenin kendilerini anlamadığını ve yalnızlıklarını paylaşamayacaklarını düşünürler. Yaşadıkları kabusun sonlanmasının ise 25