Disfoni Nedenleri. Prof. Dr. Nermin Baflerer, Dr. Burak Ertafl. stanbul Üniversitesi KBB. Ana Bilim DAl. Özet

Transkript

1 Klinik Geliflim 18 (1) - (22-26) 2005 Disfoni Nedenleri Prof. Dr. Nermin Baflerer, Dr. Burak Ertafl stanbul Üniversitesi KBB. Ana Bilim DAl Özet Disfoni terimi sesin fliddeti, t n s, fundomental frekans, maksimum fonasyon zaman ile ilgili tüm bozukluklar tan mlamaktad r. Sesi meydana getiren sistemler, aerodinamik enerjiyi sa layan solunum sistemi, aerodinamik enerjiyi akustik enerjiye titreflerek dönüfltüren vokal kordlar (ses telleri) ve fonotuar karakterleri sa layan larenksteki ventrikülden dudaklara kadar olan rezomotor sistem, solunum ve larenks reflekslerini kontrol eden Merkezi Sinir Sistemi dir. Bu sistemlere ait patolojilerde veya ekstrafizyolojik durumlarda ses bozukluklar (disfoni) meydana gelir. En s k izlenen disfoni nedenleri larenks patolojileri ile ilgili olanlard r ve bunlar n içerisinde en s k rastlan lan da hiperkinetik fonksiyonel disfoni sonucu geliflen kordlar n 1/3 ön-orta bileflkesinde görülen vokal nodüllerdir. Sigara içenlerde Reinke ödemi, hiperkeratoz, lökoplazi fleklinde displazi ve infiltratif larenks tümörlerine s kl kla rastlan r. Kord paralizileri bilateral olduklar nda ses k s kl ndan çok dispne flikâyeti ile belirir. Tek tarafl paralizilerde ses yorgunlu u, hiperkinetik disfoni ve band hipertrofisi görülür. Medializasyon tiroplasti ile bu patoloji düzeltilebilir. Larenjitler, akut ses k s kl nedeni olarak s k rastlan lan larenks enfeksiyonlar d r. Fonasyon sisteminin herhangi bir bölümünde primer patoloji olmaks z n görülen disfonilere fonksiyonel disfoni ad verilir. Bu gruptan psiflik afoni özellikle kad nlarda s kça rastlan lan disfoni fleklidir. Larenks d fl patolojiler; respiratuar sistem hastal klar nda, gastrointestinal sistem hastal klar sonucu geliflen larengofarengeal reflü, nörolojik hastal klar, otoimmün hastal klar ve endokrin sistem hastal klar disfoni nedeni olabilir. Bu patolojiler d fl nda ilaç kullan m na ba l geliflen disfoni nedenleri de mevcuttur. Bu ilaçlar aras nda; sempatomimetikler, parasempatolitikler, dekonjestanlar, antihistaminikler, antiparkinsonlar, kodeinli antitussifler, sedatifler, inhale steroidler, cinsiyet hormonlar, NSA ilaçlar ve afl r C vitamini say labilir. Baz yaflam tarz flekilleri ve al flkanl klar da çeflitli disfonilere sebebiyet verebilir. Bunlardan baz lar ; sigara ve alkol kullan m, afl r kafeinli, ya l, asitli g da al m olarak s ralanabilir. Anahtar kelimeler: Disfoni, larenks, tiroplasti, fonksionel disfoni Abstract The term dysphonia includes all the troubles regarding the strength, the tone, the fundamental frequency and the maximum phonation time of the voice. The respiratory system, that provides the aerodynamic energy; the vocal cords, that transform the aerodynamic energy into acoustic energy via vibration; the resomotor system, that creates the voice character between the ventricule and the lips; and finally, the central nervous system, that controls the reflex of the larynx and the respiratory system all together create the voice. The dysphonia occurs either as a result of the pathologies of these systems or in extraphysiologic cases. The major reasons of the dysphonia are the pathologies of the larynx. The most common type of this pathology is the vocal nodule, which developes at the border situated between the 1/3 anterior and the middle region of the vocal cord, as a consequence of the hyperkinetic functional dysphonia. By the smokers; Reinke oedema, hyperkeratozis, leukoplasy together with dysplasy and the infiltrative larynx tumour are often observed. When the cord paralysis are bilateral, they appear as the dyspne rather than the voice hoarse. The symptoms of the unilateral cord paralysis are the fatigue of the voice, the hyperkinetic dysphonia and the laryngeal band hypertrophy. This pathology could be cured with the 22

2 Vokal nodül; sesi fazla kullanman n, yorman n (hiperkinetik fonksiyonel disfoninin) vokal kord mukozas ve lamina propria yüzeyel tabakas nda yapm fl oldu u travma sekelidir. Nodül, vokal kordlar n fonasyonda en çok titreflen 1/3 ön-orta bileflke bölümünde meydana gelir. Bafllang çta nodül ödem tarz ndad r (reversibld r). Ses istirahat ve ses e itimi ile düzelebilir. Vokal kordlardaki kronik tekrarlayan travma (kronik hiperkinetik disfoni) nodülün fibrözleflmedialization thyroplasty surgery. The laryngitis, the most common type of the larynx infection, are among the causes of the acute hoarses. The dysphonia occuring without any primary pathology in any part of the phonation system is defined as the functional dysphonia. From the above mentioned group, the psychic aphonia is mostly seen by women. The causes of the dysphonia could be extralaryngeal pathologies, that include respiratory system disorders, endocrine system disorders, autoimmune system disorders, neurologic disorders, and finally laryngopharengeal reflux as a consequence of the gastrointestinal system. Excluding these pathologies, there are various dysphonia causes related to the usage of the medicine. Sympatomimetic drugs, parasympatolitic drugs, decongestan drugs, antihistaminic drugs, antiparkinson drugs, antitussive drugs with codein, sedative drugs, inhale steroids, sexual hormones, NSA drugs and excessive C vitamin usage all together can cause dysphonia. Certain way of life and several habits could be one of the reasons for the dysphonia. Some of them could be classified as the usage of alcohol and cigarettes, consumption of excess caffeine, fatty and acidic food. Keywords: Dysphonia, lerynx, functional dysphonia, tyroplasty Ses ve konuflma basit bir biyolojik fonksiyon olmay p, insanlar aras ndaki iletiflimi sa layan en önemli medyalardan biridir. Normal fizyolojik insan sesinin meydana geliflinde, esas motor fonksiyonu aerodinamik enerjiyi gelifltirip glottik seviyeye ulaflt ran solunum sistemi(akci er, solunum kaslar ) üstlenir. Vokal kordlar (ses telleri) aerodinamik enerjiyi nöral fonksiyonla akustik enerjiye (sese) dönüfltüren, bir transduser görevi üstlenerek, sesin meydana getiren anahtar yap lard r Sesin fonetik özelliklerini ventrikülden bafllay p, supraglottik bölgeden dudaklara kadar uzanan rezonans bölgesi sa lar. Rezonans bölgesi larenks, hipofarenks, orofarenks, nazofarenks, burun ve paranazal bölge, dil, difl, damak ve dudaklar içerir. Santral sinir sistemi larenks fonksiyonlar ve reflekslerini düzenleyen sistem olarak fonasyona ifltirak eder. Solunum sistemi, larenks, rezonator bölgeler ve santral sinir sistemi ile ilgili tüm patolojiler fonasyonu etkileyecektir. Disfonilere sesi gelifltiren sadece larenkste de il, tüm fonatuar sisteme ait sorunlarda rastlan lmaktad r. Larenks mukozas yalanc çok katl silendirik epitelden oluflur. Mukozada muköz glandlar özellikle ventrikül ve band seviyesinde (supraglottik bölgede) yo un olarak bulunmaktad r. Larenks mukozas, mukosilier aktivite ile çok katl yass epitelden oluflan kord mukozas n daima nemlendirerek mukoza kayganl n sa lar. Böylece dalgalanma hareketi düzenlenmifl olur. Larenksin mukozas n n kurumas fonasyonu olumsuz etkileyen önemli bir patolojik durumdur. Vokal kordlar n lamina proprias ihtiva etti i elastik ve kollajen liflerin yo unlu una göre yüzeyel, orta ve derin olmak üzere üç bölümden oluflur. Ses tellerinin dalgalanma hareketinde mukoza ve lamina propria yüzeyel tabakas kapital rol üstlenir. Elastik liflerin yo unlu u yafla ve cinse göre de iflim gösterir. Vokal kordlarda selim patolojik doku de iflimi daha çok mukoza ve yüzeyel lamina propria seviyesinde geliflir, nadiren orta tabaka de iflime ifltirak eder. LARENKS PATOLOJ LER LE LG L D SFON LER 23

3 mesine, irreversbl hale dönüflmesine neden olur. Bu durum; fonacerrahi ve ses e itimi ile hipertonik hiperkinetik disfosinin düzeltilmesi ile ortadan kald r labilir. Vokal kordun polipoid dejenerasyonu ve Reinke ödeminde; lamina propriada fibrin ve fibronektin depolanmas mevcuttur. Oluflum mekanizmas nodüldeki kadar iyi bilinmemektedir. Çevre faktörlerinin, özellikle sigaran n patolojik etken olarak rolü herkesçe kabul edilmektedir. Larenks paralizileri: Larenksin en önemli görevi yutma esnas nda alt solunum yolunu sindirim yolundan, glottisi bir valf fleklinde kapatarak korumas d r. Larenksin intrensek kas grubunda sadece m. Cricoarytenoideus posterior kordlar n birbirinden uzaklaflmas n (abduksiyonunu) sa larken, di erleri [m. thyreoarytenoideus, m. Cricoarytenoideus lateralis (relaksör), m. cricothyroideus (tensor)] kordlar birlefltiren, glottisi kapatan adduksiyona ifltirak eder. Bu kaslar n motor uyaran m. cricothyroideusun (n. Laryncicus superior) d fl nda n. recurrens taraf ndan sa lan r. N. recurrensin iatrojen, enfeksiyöz, tümöral, travmatik veya idiyopatik paralizilerinde ses k s kl na rastlan r. Bilateral recurrens paralizisinde kordlar orta hatta yak n, fiske olduklar ndan dispne, disfoniye göre birinci plandad r. Tek tarafl kord paralizisi, normal hareketi yapan karfl kordun hiperfonksiyonu ile bafllang çta kompanse edilirken zaman içinde ses yorgunlu u ve band ventriküler (yalanc ses teli) sesinin geliflimine neden olur. Tek tarafl kord paralizilerinin tedavisinde medializasyon tiroplastiler ile çok baflar l sonuçlar al nmaktad r. Larenks enfeksiyonlar nda disfoni: Akut viral larenjit; akut bafllayan k sa süre ses k s kl na neden olur. Kronik larenjit (spesifik Tbc larenjiti veya kronik atrofik ve hipertrofik larenjit) kord vokalde hiperemi, ödem, atrofi veya hiperplazi, mukozada kanama, kabuklanma, sekresyonun viskozitesinin art fl ile disfoniye neden olur. Larenksin selim ve habis tümörlerinde disfoni: Glottik bölgedeki tümörün lokalizasyonu ve evresine göre larenksin anatomisinin bozulma sonucu dispne ve disfoni birlikte geliflir. Kronik sigara içen yetiflkinlerde, 15 günden daha fazla süren ses k s kl klar nda, olas basit akut larenjit veya üst solunum yolu enfeksiyonu olarak de erlendirmek yerine, tümör flüphesi ile larengoskopik tetkiklerin yap lmas flartt r. FONKS YONEL D SFON Ses t n s n n bozulmas ve sesi kullan m becerisinin azalmas ile tan mlanan disfoni grubunu teflkil eden hastal klar söz konusudur. Fonksiyonel disfonilerde fonasyon sisteminde primer organik de iflim görülmez. Bu grup disfonide etken olan faktörler; yap sal, al flkanl a ba l, sesin gere inden fazla kullan m ve psikolojik kökenli olarak grupland r labilir. Hiperfonksiyonel (hiperkinetik) disfoni: Sesi fazla yorma ve sesin yanl fl kullanmas sonucu ortaya ç kan fonasyon kaslar n n istemsiz olarak fazlaca kas lmas ile karakterize disfoni fleklidir; bu disfonide intrensek kaslar n yan nda ekstra larengeal kaslar ve solunum kaslar birlikte kas - l r. Disfoni; sesi ekonomik kullanmayan kiflilerde ve ba ran çocuklarda, yanl fl teknikle flark söyleyenlerde, larenjitten sonra sesi yeterli derecede koruyamayan kiflilerde görülür. Nodül, hiperfonksiyonel disfoni sonucu geliflir. Fizyolojik seste, yalanc ses telleri (ventriküler bandlar) fonasyona ifltirak etmez. Hipekinetik disfonide bantlar n adduksiyonu ile bant sesi geliflir. Bu durum hiperfonksiyonel disfoni için ekstrem bir örnektir. Hipofonksiyonel (Hipokinetik) disfoni: Bu tür disfonide kaslar n zay fl ve buna ba l vokal kordlar n iyi birleflmemesi söz konusudur. Larenks kaslar n n zay fl ; genel vücut yap s nda zay fl k, yafll l kta direnç eksikli i, afl r kilo kayb, uzun süreli hiperfonksiyonel disfoni sonucu larenks kaslar n n yorulmas ile ortaya ç kan sekonder hipofonksiyon, al flkanl kla yap lan 24

4 yanl fl davran fllar veya korkular hipofonksiyonel disfoni nedeni olabilir. Larenks muayenesinde fonasyonda kordlar orta hatta aç k kal r (internus paralizisi) veya poteriorda kapanmaz (posterior üçgen görünümü- transvers yetmezli i). Psikojen disfoni: Kord hareketlerinin hiper veya hipofonksiyonu ile birlikte oluflan psikojen ses k s kl söz konusudur. Psikojen afazi (konvers afoni): Hasta kord vokal hareketini istemli olarak yapmaz, nonfizyolojik f s lt sesi ile konuflur. Ay r c tan da ö ürtü, öksürme ve gülme esnas nda kordlar n normal refleks hareketleri ses ç karmas ile konulur. Ses tellerine dokunmak ö ürtü refleksinin dil kökü ile uyarmak tan da yard mc d r. EKSTRA LARENGEAL KÖKENL D SFON LER Respiratuar sistem hastal klar : Ast m, KO- AH, akci er tümörü (rekürren paralizi nedeni ile), uzun süreli pulmoner steroid inhalasyonu sonucu geliflen miyopatiler disfoniye neden olurlar. Ayr ca abdominal kaslar, diafragma ve sternal-torasik kaslar n yetersizliklerinde aerodinamik enerji azalmas ile disfoni geliflebilir. Gastrointestinal sistem hastal klar : Gastroözofageal reflü (GER), patolojik larengeal proseslerde önemli rol oynar. Larengofarengeal reflü (LFR) gastrik asit ve pepsinin neden oldu u larenjitin ilk belirtileri ses k s kl d r. Ço u kez hastalar n anemnezinde parodoksal olarak mide flikâyetine rastlanmaz. Belirtiler postnazal ak nt, bo az temizleme hissi, bo azda yanma, globus farinjikus, paroksismal larengospazm, kronik öksürük fleklinde görülür. Ço u kez iyi al namayan anemnezle kronik nazofarengeal ve alerjik iritasyon sebep olarak yanl fll kla gösterilebilir. Nörolojik hastal klar: Larenksin fonksiyonlar SSS nin kontrol etti i refleks mekanizmas ile sa lan r. Norolojik hastal klar n ço u larenks refleksindeki bozuklukla fonksiyon kayb na neden olur. Parkinson, musküler distrofi, myestenia gravis vs. abduktör spazmotik disfoniye kord vokallerin hipoadduksiyonu ile neden olurlar. Psödobulber paralizi, Huntington koresinde adduktör spazmotik disfonia kord vokalleri hiperadduksiyonu sonucu geliflir. Multipl skleroz, Amiyotrofik lateral skleroz ataksik disfoniye hem abduktör hem abduktör kompenentle (miks) neden olurlar. Otoimmün hastal klar: Romotoid atrit; vokal kordda romatoid nodül ve krikoaritenoid eklemde atritle kord hareketlerinin s n rlanmas na neden olabilir. Sistemik Lupus Eritamatozis (SLE); kordlarda hafif ülserasyondan, kord paralizisi, nekrotizan vaskülit ile hava yolu t - kan kl na neden olabilir. Syögren hastal, tükürük grandlar ndaki atrofinin mukozay kurutucu etkisi ile kordlar n kayganl n azaltarak titreflimi önler. Endokrin sistem patolojileri: Hipotiroidi kordlarda ödem, ses k s kl, ses yorgunlu u meydana getirir. Hipertiroidide (tirotoksikozla seyreden) hipotiroidideki gibi disfoni meydana getirir. Androjen hormonlar ndaki dengesizlik de disfoniye neden olabilir. Androjenler fundomental frekansta azalmaya ve dolay s ile sesin t n s nda düflmeye, seste kal nlaflmaya irreversibl olarak neden olur. Ayr ca büyüme hormonunun hiperfonksiyonuna ba l geliflen akromegalide kordlarda kal nlaflma ile seste kabalaflma irreversibl yol açmaktad r. Östrojen horman de iflimi de (premenstruel, postmenstruel, gebelik ve postmenapozal dönem) ses de iflimine neden olabilir. LAÇLARIN SES ÜZER NE ETK LER Medikal tedaviye ba l iatrojen disfoni birçok ilac n direkt veya indirekt olarak larenks mukozas na olumsuz etkisi ile geliflir. Bu etki larenks mukozas nda kuruma ve sekresyonun koyulafl p viskozite art fl ile meydana gelmektedir. Mukosilier aktivitenin, yo unlu u artan sekresyon nedeni ile kaybolmas kord vokallerin titreflen yüzeylerinin kayganl n n yitirilmesi (mukoza ku- 25

5 rulu u) kordlar n titreflimini olumsuz yönde etkilemektedir. Fonatuar traktusta kuruluk yapan ilaçlar: Antihistaminikler (antikolinerjik-sempatomimetik etkisi belirgin olanlar), diüretikler, dekonjestanlar, trisiklik antidepresanlar ve sedatifler, kodeinli antitussifler, antiparkinson ilaçlar (L-Dopa), alfa adrenerjik antihipertansifler, afl r doz C vitamini ve retinoik asit deriveleri... Bu ilaçlar mukozada kuruma ile birlikte sekresyonda viskozite art fl na neden olurlar. Uzun süreli pulmoner steroid inhalasyonu; Vokal korda iritasyon, kordit, mukoza kurulu u ve atrofisine neden olabilmektedir. Ayr ca aspirin ve di er NSA ilaçlar vokal kordda hemorajiye neden olabilir. ALIfiKANLIKLAR VE YAfiAM TARZININ SES ÜZER NE ETK S Sigara, larenks mukozas nda, sekresyonun vizkozitesinin artmas ve mukozal kuruluktan polipoid dejenerasyona lökoplazi, displazi ve infitratif yass epitel hücreli karsinoma kadar genifl spekturumda de iflikli e yol açmaktad r; alkolün, sigara gibi mukoza kurutucu etkisi mevcuttur, ayr ca sigaran n kanserojen etkisi için kofaktör olarak rol oynamaktad r, kafeini yo un içecekler, fazla ya l g dalar, baharatl ve asitli g dalar, alkol ve sigara kullan m, yemek yedikten hemen sonra yatma al flkanl gastroözofageal reflü (GER), larengofarengeal reflü (LFR) oluflumuna yol açarak larengeal patolojiye ve disfoniye neden olurlar. Yüksek rak m ve mevsimlerin etkisi (s cak kuru hava, afl r so uk) mukozay kurutarak disfoniye yol açmaktad r. Kaynaklar 1. Cevanflir B, Gürel G: Foniatri..Ü. st. T p Fak. Sanal Matbaac l k stanbul Fréche Ch, Dejean Y, Demard F, et all: La Voix Humaine et ses Troubles: Sociéte Francaise d ORL. et de Pathologie Cervico Faciale. Librarie Arnette Paris; Gray SD.: Celluler Physiology of the Vocal Fold. Otolarengol Clin of North Amer. 33:679-95; Koufman JA, Isaacson G: The Spectrum of Vocal Disfonction. Otolaryngol Clin of North Amer. 24:985-88; Koufman JA, Blaloc DP: Functionel Voice Disorders. Otolaryngol Clin Of North Amer. 24: ; Simpson CB, Fleming DJ: Medical and Vocal History in the Evaluation Dysphonia. Otolarengol Clin of North Amer. 33:719-29; Spiegel JR, Hawkshaw M, Sataloff RT: Dysphonia Related to Medical Therapy. Otolaryngol Clin Of North Amer. 33:771-83;