Dr. Ş. Barçın ÖZTÜRK Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Transkript

1 Dr. Ş. Barçın ÖZTÜRK Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

2 Dissemine hastalık invazif kandidiyaz Direkt inokülasyon (cerrahi / travma) Kontamine odak (diabetik ayak ülseri)

3 Patogenez Avasküler kemiğe adherans Sinoviyal membran infeksiyonu Kemik lizisi Periost reaksiyonu Sekestra kemik Fungal osteomyelit

4 25 yaş, beyaz, K 2 yıldır IV madde kullanımı 9 aydır kronik ilerleyici lumbar ağrı, sol kalçaya yayılıyor, nörolojik defisit Ø Çoklu sellülit atağı >> IV antibiyotik Endokardit öyküsü Ø, tekrarlayan testlerde HIV (-) Travma öyküsü Ø Afebril

5 Lumbar orta hatta yaygın hassasiyet Nörolojik bakı N BK 4400 /µl, ESH 57 mm/sa, CRP 2 mg/dl Kan kültürü >> Üreme Ø HIV (-) MR >> L4-5 diskit ve osteomyelit BT eşliğinde biyopsi Gram boyamada mikroorganizma görülmedi Nadir PNL Kültür 48. saatte C.albicans

6 IV Amp B 0.5 mg/kg/g 4 hf (total 850 mg) İdame PO flukonazol 400 mg/g Ağrı Ø, ESH 29 mm/sa, CRP N Hasta izlenemiyor!!!

7

8 Kandida osteomyeliti Osteolitik lezyonlar Yumuşak dokuda soğuk abse Sinus traktı Vertebra / intervertebral disk Lumbar vertebra Servikal omur El bileği Kostokondral bileşkeler Skapula Sternum Proksimal humerus Çocuklarda uzun kemikler

9 66 yaş, K DM Ø, oportunistik inf. risk faktörü Ø Artrit öyküsü (+) Sağ ayak bileği ağrısı, ilerleyici hareket kısıtlılığı >> cerrahi debritman, artrodez C.albicans >> Antifungal tedavi Ø Afebril

10 BK 8000 / µl, ESH 44 mm / sa. Biyopsi Ziehl Neelsen boyama >> ARB (-) Patoloji >> Kr. osteomyelit zemininde akut inflamatuar alanlar Kan kültürü ve kemik biyopsi örneğinin SDA kültüründe >> C.albicans Azoller ve amp B duyarlı, nistatin dirençli 8 hf. 200 mg/g IV flukonazol, idame 12 ay PO Cerrahi debritman

11 arası 77 olgu % 40.3 omur % 7.8 sternum % 2.6 kostokondral

12 80 yaş, E, Tip II DM 1 aydır sol ayak başparmak proksimal falanksta iyileşmeyen ülser MR >> metatarsal osteomyelit Ülserden aspire edilen materyalde >> C.albicans Cerrahi debritman >> kemik doku >> C.albicans 6 ay 400 mg/g flukonazol Missoni (2006) >> 509 DA inf >> C.parapsilosis Heald (2001) >> 1 biyopsi kanıtlı C.albicans

13 Kandida Artriti Hematojen yayılım Monoartiküler artrit Dissemine infeksiyon Ateş Lökopeni/lökositoz İntraartiküler kortikosteroid uygulaması

14 Kandida Artriti Diz eklemi Kalça eklemi Omuz eklemi Ayak bileği Kostokondral eklem Fibrokartilajinöz eklemler IV ilaç bağımlılığı Sternoklavikular Sakroiliak Kostokondral

15 55 yaş, E Atrial flutter, hipertiroidizm Motorsiklet kazası >> sol alt ekstremitede yaralanma >> 7 gün IV antibiyotik IV madde ve alkol kullanımı Ø (??) Taburcu

16 Sol bacak >> sellülit, sağ diz >> ödem KB 76/21 mmhg, KN 60 atım/dk, vücut ısısı 36.6 C, ağrılı uyarana yanıt (+) Kardiyak, pulmoner, abdominal bakı doğal Sol bacakta sellülit çevresinde fluktuasyon,sağ dizde efüzyon BK 16830/µl (%91 PNL), Kr 2.1 mg/dl, LDH 8047 IU/l,AST>1500 IU/l, ALT 2209 IU/l Yoğun bakım, mekanik ventilasyon!!

17 Radyoloji >> Sağ dizde geniş eklem içi efüzyon, çevre yumuşak dokuda ödem Sol bacağa debritman, sağ diz içi aspirasyon Bol eritrosit, orta derecede PNL, Gram boyamada mikroorganizma görülmedi Hepatit ve HIV serolojisi (-) Vankomisin, Pip-Tzb, levofloksasin

18 4. gün diz içi aspiratta C.lusitaniae, sol bacak cerrahi debritman C.lusitaniae ve C.parapsilosis IV flukonazol 400 mg/g Mental durumda düzelme, mekanik ventilatör ve yoğun bakım ihtiyacı kalmadı Kan kültürü 5. gün (-), TEE vejetasyon Ø, oftalmik bakıda kandida endoftalmi bulgusu Ø, abdomen US N 6 hafta tedavi sonrası ağrı ve ödem Ø, hareket rahat

19 Protez Eklem İnfeksiyonu < % 1 Candida albicans Candida parapsilosis Candida tropicalis Candida glabrata Kalça / diz / omuz Cerrahi alan infeksiyonu, reimplantasyon, malignite, ileri yaş, obezite

20 77 yaş, E Her iki dizde ileri dejeneratif artrit, sağ diz total artroplasti DM Ø, sistemik hastalık Ø, inf. odağı Ø Diz içi aspiratta bakteri ya da mantar Ø Postop 4 gün IV sefmetazol sodyum 4 g/gün

21 2 hf sonra >> eklemde ağrısız şişlik, infeksiyon bulgusu Ø ESH 123 mm/sa, BK 10900/µl, CRP (++) 1 hf ara ile 2 kez diz içi aspirasyon >> hemorajik Az sayıda C.parapsilosis kolonisi

22 Cerrahi Granülasyon dokusunun temizlenmesi 200 mg flukonazol içeren SF ile yıkama Protez çıkarılmıyor Günlük flukonazol ile yıkama (1000 cc SF içine 100 mg flukonazol) Antifungal >> Flukonazol 5 hafta İdame 400 mg/g 6 ay 3 yıl sonra >> Rekürrens Ø

23 Tanı Kan kültürü (-) Doku biyopsi kültürü Sinoviyal sıvı incelemesi Lökosit hücre/mm 3 Nötrofil hakimiyeti Glukoz miktarı / N Protein Gram boyamada mikroorganizma % 20 - D glukan

24 Vertebral osteomyelit Disk aralığında daralma Kord basısı Paraspinal abse Artrit Sinoviyal efüzyon Komşu osteomyelit Radyoloji Uzun kemik osteomyeliti Demineralizasyon Benekli trabeküler patern

25

26 Tedavi Antifungal tedavi Cerrahi debritman Amp B deoksikolat içeren kemik dolgu Eklem drenajı İntraartiküler antifungal gereksiz Rezeksiyon artroplastisi Kronik supresyon tedavisi

27 Kandidiyaz Tedavisinde Klinik Uygulama Kılavuzu: 2009 IDSA Güncellemesi Primer tedavi Alternatif tedavi Yorum Osteomyelit Flukonazol 400 mg (6 mg/kg) günlük 6-12 ay veya LFAmB mg/kg günlük en az 2 hafta, ardından flukonazol 6-12 ay Ekinokandin 2 veya AmpB-d mg/kg en az 2 hafta, ardından flukonazol 6-12 ay Tedavi süresi 6-12 aya uzatılabilir. Cerrahi debritman sıklıkla gereklidir Septik Artrit Flukonazol 400 mg (6 mg/kg) günlük en az 6 hafta veya LFAmB mg/kg günlük en az 2 hafta, ardından flukonazol 400 mg günlük idame Ekinokandin 2 veya AmpB-d mg/kg en az 2 hafta, ardından flukonazol 400 mg günlük idame Tedavi süresi en az 6 hafta olmalı. Cerrahi debritman tüm olgularda önerilmektedir. İnfekte protez eklem için olguların çoğunda çıkarılması öneriliyor. 1 Lipozomal Amfoterisin B 2 Ekinokandinler için erişkin dozları: anidulafungin 200 mg yükleme dozu ardından 100 mg/gün; kaspofungin 70 mg yükleme dozu ardından 50 mg/gün; mikafungin 100 mg/gün 3 Amfoterisin B deoksikolat

28 73 yaş, K Sağ dizde total eklem artroplastisinden 30 ay sonra gelişen ödem Sistemik fungal infeksiyon kanıtı Ø Normokrom anemi Sinoviyal sıvı kültürü 3 kez >> C.parapsilosis 400 mg/g IV flukonazol Protez yerinde

29 Serum (µg/ml) Sinoviyal sıvı (µg/ml) Başlangıç hafta (PO idame) yıl sonra >> asemptomatik

30