BRUKSİZM OLAN BİREYLERDE UYKU KALİTESİ VE PSİKOLOJİK DURUM DEĞERLENDİRMESİ

Transkript

1 T.C YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ ANABİLİM DALI BRUKSİZM OLAN BİREYLERDE UYKU KALİTESİ VE PSİKOLOJİK DURUM DEĞERLENDİRMESİ DOKTORA TEZİ DİŞ HEKİMİ İPEK İŞCAN DANIŞMAN PROF. DR. KORAY ORAL İSTANBUL

2 2

3 ÖZET Bruksizm olan bireylerde uyku kalitesi ve psikolojik durum değerlendirmesi Amaç: Yeditepe Diş Hekimliği Fakültesi öğrencilerinin bruksizm varlığının tespit edilip, bruksizm görülen bireylerde uyku kalitesi ve psikolojik durum ilişkisini araştırmaktır. Gereç ve Yöntem: Araştırmamıza Yeditepe Diş Hekimliği Fakültesi ve 5. Sınıf öğrencilerinin dahil edildiği 218 birey katıldı. Klinik muayene yapılmadan önce bireye bruksizm tanısı ile ilgili sorular içeren anket yöneltildi. Daha sonra klinik muayene ile bruksizm ağız içi belirtileri tespit edilerek bruksizmin aktif veya pasif olma durumu tespit edildi. Uyku kalitesi ölçümlemesi için Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi (PUKİ) kullanıldı. Psikolojik durum değerlendirmesi için Psikolojik Belirti Tarama Testi (SCL- 90-R) kullanıldı. Bulgular: Araştırma kapsamında alınan 218 kişinin (% 74.8) inde yani 163 kişide bruksizm tespit edilmiştir. Bruksizm görülen öğrencilerde kötü uyku kalitesi görülme oranı (%68.7), bruksizm görülmeyen öğrencilerde kötü uyku kalitesi görülme oranından (%30.9) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Bruksizm görülen öğrencilerin 29 unda (%17.8) yüksek psikolojik belirti düzeyi görülürken, 134 ünde (%82.2) düşük psikolojik belirti düzeyi görülmektedir. Öğrencilerin 161 inde (%98.8) en az bir psikolojik belirti görülmektedir. Araştırmamızda bruksizm görülen bireylerde görülmeyen bireylere göre depresyon ve anksiyete (kaygı) belirtileri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Bruksizm tespit edilen öğrencilerin psikolojik belirti testi alt birimlerinin sınıflara göre dağılımı incelendiğinde ise fobik reaksiyon ve düşmanlık belirtilerinin 3. Sınıf öğrencilerinde anlamlı şekilde yüksek çıktığı yine aynı şekilde somatizasyon belirtisinin de 3.ve 5. Sınıf öğrencilerinde yüksek çıktığı tespit edilmiştir. Sonuçlar: Çalışmamızda bruksizm tespit edilen bireylerde uyku kalitesi kötü olarak tespit edilmişken genel psikolojik belirti düzeyi ise düşük olarak tespit edilmiştir. Bu durumda bruksizm görülen bireylerin genel psikopatolojileri ve uyku kaliteleri birbiriyle 3

4 karşılaştırıldıklarında uyku kalitesi ile genel psikopatolojik durum arasında negatif bir ilişki bulunmuştur. Literatürde bruksizm, uyku kalitesi ve psikolojik durum arasındaki ilişkiyi inceleyen başka bir çalışma bulunmaması bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Bruksizm, uyku kalitesi, psikolojik durum 4

5 SUMMARY The evaluation of the psychological state and the sleep quality on people who have bruxism Purpose: Students of the Faculty of Dentistry in Yeditepe University to investigate the relation between the sleep quality and the psychological state of people who are diagnosed to have bruxism. Material and Method: A total of 218 individuals including students completing their 2nd, 3rd, 4th, or 5th year of education have been participated in our studies. Before performing the clinical examination, a questionnaire regarding the diagnosis of bruxism has been forwarded to the individuals. With the clinical examination, intraoral symptoms of bruxism have been detected. At the same time, the type of bruxism, such as active and passive, has been identified. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) has been used in order to assess the sleep quality. To evaluate the psychological state, however, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) has been used. Result: During the research, bruxism has been detected on 163 people out of 218 which equals to 74.8% of the total population. The percentage of students with bruxism having poor sleep quality is equal to 68.7, while this percentage decreases to 30.9 on students without bruxism. Statistically, the percentage is significantly high for the students with bruxism. On 29 (17.8%) students out of 163 with bruxism, high level of psychological symptoms has been detected. On the other hand, for the rest 134 (82.2%) students, it has been noted that the psychological symptoms are in lower levels. Among 161 (98.8%) students out of 163, at least one psychological symptom has been detected. In our reseach, the statistics have shown that depression and anxiety symptoms on students with bruxism are significantly higher than on students without bruxism. When the distribution of pyschological symptom test sub units on classes is examined, it has been noted that phobic reactions and hostility symptoms are statistically higher on 3rd 5

6 year students suffering from bruxism. Similarly, somatization symptoms are detected to be high also on the 3rd and 5th year students. Conclusion: In our studies, we have detected poor sleep quality on individuals having bruxism. For the same group, we have identified the general psychological symptom level as low. In this case, when the psychopathology and the sleep quality of individuals with bruxism are compared with eachother, a negative correlation has been detected in between. There are no other existing studies in literature analyzing the correlation between bruxism, sleep quality and psychological state, which expresses further studies are needed. Keywords: Bruxism, quality of sleep, psychological state 6

7 TEŞEKKÜRLER Doktora eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerini bizimle paylaşan Orofasiyal Ağrı konusunda severek çalışmamı sağlayan, akademik hayatımın şekillenmesinde bana yol gösteren ve tez çalışmam boyunca sabrını, yardımını, deneyimlerini ve desteğini esirgemeyen değerli hocam, danışmanım Prof. Dr. Koray ORAL a, Gösterdiği anlayış ve yardımlarından dolayı Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Ender KAZAZOĞLU na, Bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan tüm değerli öğretim üyelerine, Birlikte çalışmaktan büyük keyif duyduğum tüm bölüm arkadaşlarıma, Bu günlere ulaşmamda en büyük emeğin sahibi canım aileme, Teşekkür ederim. 7

8 İÇİNDEKİLER İÇ KAPAK ÖZET SUMMARY TEŞEKKÜRLER İÇİNDEKİLER KISALTMALAR RESİM LİSTESİ ŞEKİL LİSTESİ TABLO LİSTESİ I II IV VI VII X XI XI XII 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1 2.GENEL BİLGİLER BRUKSİZM BRUKSİZM ETİYOLOJİSİ MORFOLOJİK FAKTÖRLER PATOFİZYOLOJİK FAKTÖRLER UYKU FİZYOLOJİSİ İLAÇ KULLANIMI YAN ETKİLERİ NÖROLOJİK FAKTÖRLER SANTRAL SİNİR SİSTEMİ BOZUKLUKLARI GENETİK PREDİSPOZİSYON PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER SİSTEMİK ETKENLER 13 8

9 2.3. BRUKSİZM SAPTAMA YÖNTEMLERİ ANKET ÇİĞNEME KASLARININ EMG ANALİZİ AĞIZ İÇİ APAREY KULLANIMI APAREY ÜZERİNDEKİ AŞINMALARIN ANALİZİ ÇİĞNEME GÜCÜNÜN SAPTANMASI POLİSOMNOGRAFİ (PSG) KLİNİK GÖZLEM UYKU BRUKSİZMİNİN TEŞHİS KRİTERLERİ, AASM ONAYLANMIŞ KLİNİK TEŞHİS KRİTERLERİNİN KULLANIMI DİŞ AŞINMALARI ATRİZYON ABRAZYON KOROZYON ÇÜRÜKSÜZ SERVİKAL LEZYONLAR (ABFRAKSİYON) DİŞ AŞINMA İNDEKSİ DİLDE DİŞ İZLERİ (TONGUE SCALLOP) VE YANAKTA DİŞ İZLERİ ( LINEA ALBA) BRUKSİZMİN ETKİLERİ BRUKSİZMİN TEDAVİSİ BRUKSİZM VE DİŞ HEKİMLERİNİN FARKINDALIĞI GEREÇ VE YÖNTEM YÖNTEM BRUKSİZM ANKETİ BRUKSİZM BULGULARI DEĞERLENDİRİLMESİ DİŞ AŞINMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİ BRUKSİZM AKTİF-PASİF DEĞERLENDİRİLMESİ PİTTSBURGH UYKU KALİTESİ İNDEKSİ PSİKOLOJİK BELİRTİ TARAMA TESTİ (SCL-90-R) 32 9

10 3.2. İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRMELER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR 61 EK-1 ETİK KURUL ONAYI 74 EK-2 GÖNÜLLÜ BİLGİLENDİRME VE ONAY FORMU 76 ÖZGEÇMİŞ 79 10

11 KISALTMALAR AASM Amerikan Uyku Tıbbı Birliği ASDA Amerikan Uyku Bozuklukları Birliği AAOP American Academy of Orofacial Pain EEG Elektroensefalografi EKG Elektrokardiografi EMG Elektromiyografi EOG Elektrookülografi GSI Global Symptom Index HSCL Hopkins Symptom Check List ISFD Splint İçi Kuvvet Tespit Edici (Intra-Splint Force Detector) NREM Hızlı Göz Hareketlerinin Olmadığı Uyku Evresi (Non-Rapid Eye Movement) OSAS Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Ort Ortalama P Anlamlılık PSG Polisomnografi PUKİ Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi REM Hızlı Göz Hareketlerinin Olduğu Uyku Evresi (Rapid Eye Movement) S Soru SS Standart sapma SSRI Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor SCL-90R Psikolojik Belirti Tarama Testi TME Temporomandibular Eklem TMR Temporomandibular Rahatsızlıklar 11

12 RESİM LİSTESİ Resim 1. Bruksizmin aktif-pasif olma durumunun tespit edilmesi ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1. Bruksizm görülme oranı Şekil 2. İyi uyku kalitesi - kötü uyku kalitesi görülme oranı Şekil 3. Psikolojik belirti düzeyi oranı Şekil 4. Bruksizm - uyku kalitesi düzeyi görülme oranı Şekil 5. Bruksizm ve psikolojik belirti düzeyi alt grupları görülme oranları Şekil 6. Sınıflara göre somatizasyon belirtisi görülme oranları Şekil 7. Sınıflara göre düşmanlık belirtisi görülme oranları Şekil 8. Sınıflara göre fobik reaksiyon belirtisi görülme oranları Şekil 9. Bruksizm - uyku kalitesi ve en az bir psikolojik belirti varlığı görülme oranları 12

13 TABLO LİSTESİ Tablo 1-1. Bruksizm için klinik göstergeler Tablo 1-2. Uyku bruksizmi için teşhis kriterleri Tablo 1-3. Uyku bruksizmi için klinik teşhis kriterleri Tablo 2. Bruksizm Anketi Tablo 3. AASM Tanı Kriterleri Tablo 4. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) Tablo 5. Psikolojik Belirti Tarama Testi (SCL-90-R) Tablo 6. Bruksizm görülen öğrencilerin bruksizm parametrelerinin dağılımı Tablo7.Bruksizm görülen öğrencilerde uyku kalitesi ve psikolojik belirti düzeyi dağılımı Tablo 8. Bruksizm görülen öğrencilerde psikolojik durum değerlendirmelerinin dağılımı Tablo 9. Bruksizme göre uyku kalitesi ve psikolojik durum değerlendirmesi Tablo 10. Gece ve gündüz bruksizm görülmesine göre uyku kalitesi ve psikolojik durum değerlendirmesi Tablo 11.Öğrencilerin sınıflarına göre uyku kalitesi ve psikolojik durum değerlendirmesi Tablo 12. Psikolojik belirti düzeyi yüksek olan öğrencilerde bruksizm varlığına göre uyku kalitesinin değerlendirilmesi Tablo 13. En az bir psikolojik belirtisi olan öğrencilerde bruksizm varlığına göre uyku kalitesinin değerlendirilmesi Tablo 14. Cinsiyete göre değerlendirmeler 13

14 1.GİRİŞ VE AMAÇ Bruksizm; dişler arasında çiğneme ve yutkunma hareketleri dışında meydana gelen parafonksiyonel sıkma ve/veya gıcırdatma hareketi olarak tanımlanmaktadır (1). Bazı araştırmacıların bir kısmı bruksizmi, gece dişlerin sıkılması ve gıcırdatılması olarak tanımlamışken, diğerleri bu olayın uyanıkken de görülebileceğini belirtmişlerdir (2,3). Amerikan Orofasiyal Ağrı Akademisi, 2008 yılında bruksizmi, gece veya gündüz dişlerin sıkılması olarak ifade etmektedir (4,5). Bruksizmin etiyolojisi, bu alışkanlığın tartışmalı yapısından dolayı bu teorilerin kesinlik kazanması veya çürütülmesi mümkün olmamakla birlikte, araştırmacıların çoğunluğu bruksizm etiyolojisinin multifaktöriyel olduğunu ileri sürmektedir (6). Temel olarak etiyolojik faktörler, periferal ve santral olmak üzere ikiye ayrılır. Periferal faktörler morfolojik etkenleri içerirken, santral faktörler ise psikolojik ile patofizyolojik etkenleri içerir. Okluzal çatışmaları ve orofasiyal bölgedeki anatomik yapıların farklılığı gibi morfolojik etkenler geçmişte başlıca etiyolojik faktörler olarak düşünülse de yapılan çalışmalar arttıkça bunların rolünün varsa dahi çok az olduğu belirtilmiştir (6,7). Yakın zamanda patofizyolojik faktörlere odaklanılmış ve bruksizm uyku arosallarının bir parçası olarak ifade edilmiştir. Bununla birlikte santral sinir sistemindeki nörokimyasallardan etkilendiği belirtilmiş, santral dopaminerjik sistemdeki rahatsızlıklar, sigara ve alkol tüketimi, ilaç kullanımının da bruksizm ile alakalı olabileceği öne sürülmüştür. Tüm bunlara bakıldığında bruksizmin periferal faktörlerden çok santral faktörlerle alakalı olduğu söylenebilir (6). Bruksizm sadece gece olabildiği gibi hem gece hem gündüz ortaya çıkabilir.gece oluşan bruksizm DSM-IV-TR 'ye ( American Psychiatric Association 2005) göre uyku bozuklukları ana başlığı altında, birincil uyku bozukluklarından parasomnialar adı altında yer almıştır. Bruksizm uyku bozuklukları başlığı altında ele alınmakla beraber bruksizmi olan kişilerin genelde uyku ile ilgili problemleri olmadığı ileri sürülmüştür (8). AASM ye göre uykuda görülen bruksizm, çene kasında kasılma ile oluşan 1 Hz büyüklüğünde ve 3 ya da daha fazla sayıda, yineleyici, ritmik, isotonik aktivitedir (9). 14

15 Erişkin nüfusun yaklaşık % 8' inde (%5-10) görülür; ancak kişi farkında olmadığı için uykuda görülen bruksizmin gerçek sıklığını bilmek zordur. Hem kadınlarda hem erkeklerde eşit olarak görülür, genç yaşta daha sıktır, yaş ilerledikçe azalır (8). Uykunun her evresinde görülebilmekle birlikte sıklıkla Evre II (delta) döneminde izlenir (10). REM döneminde olan bruksizm seyrektir; REM döneminde spinal refleksler ve hasarı önleyici koruyucu çene refleksleri ile ağrı refleksleri baskılandığından çiğneme daha güçlü ve baskılı olur. Bu nedenle REM döneminde olan bruksizmin meydana getireceği zararlı sonuçlar daha fazla olur (10). Gece boyunca uyku esnasında yutkunmayla beraber görülen istem dışı dişsel temaslar tamamen normal refleksler olarak kabul edilir. Bu temasların süresi ve şiddeti asemptomatiktir. Bruksomanlarda ise dişsel temaslar patolojik boyutlarda ortaya çıkar (11). Bruksizm tanısının konulmasında hastadan alınan bilgiler dışında klinik muayenede dil kenarında ve/veya yanakta diş izleri, dişlerde aşınmalar, çiğneme kaslarında hipertrofi gibi bulgular yer almaktadır. Bu bulguların kesinliği, bilimsel olarak desteklenmemiş olmakla birlikte aktif parafonksiyon bulguları olarak tanımlanmaktadır (12,13). Bu bulgular parafonksiyonun klinik tanısında daha güvenilir tespit metodu olmadığından, yaygın olarak kullanılmaktadır (13). Ayrıca bruksizm ile ilgili birçok çalışmada kabul edilebilirliği ve geçerliliği yüksek olan AASM tarafından hazırlanan ve onaylanmış Türkçe çevirisi bulunan tanı kriterleri de kullanılmaktadır (13). Araştırmalara bakıldığında bruksizmin stres, uyku bozuklukları ve kişisel psikolojik problemlerin varlığı gibi faktörlerle oldukça fazla ilişkilendirilmiş olduğu gözlenmiştir (14). Dr. Giraki ve ark yılında yaptıkları çalışmada 48 bruksizmi olan bireyde stres parametrelerine bakılmıştır. Sonuç olarak bruksomanlarda günlük problem varlığı, işteki problem varlığı, yorgunluk ve fiziksel problem varlığı oldukça yüksek oranda bulunmuştur (15). Dr. Fernandes ve ark yılında yaptıkları çalışmada ağrı kliniğine gelen 272 hastayı 4 grupta incelemişler. 1.grup TME hastalığı tanısı konulmamış bruksizmi olan bireyler, 2.grup TME hastalığı ve bruksizm görülmeyen bireyler, 3.grup TME hastalığı 15

16 tanısı konup bruksizm görülmeyen bireyler, 4.grup hem TME tanısı konulmuş hem de bruksizm görülen bireylerden oluşmaktadır. Sonuç olarak psikolojk problemlerin en fazla 4.grupta daha sonra 1.grupta olduğu belirtilmiştir. Bu sonuçlara göre bruksizmin TME hastalıkları için risk faktörü oluşturduğu, bruksizm ve TME hastalıklarının da psikolojik rahatsızlıklar için risk faktörü oluşturduğunu belirtmişlerdir (16). Dr. Manfredini ve ark yılında yaptıkları çalışmada 105 hastayı bruksizm ve depresyon-manik sendrom belirtileri açısından incelediklerinde sonuçların bruksizm olan grupta olmayan gruba göre anlamlı derecede yüksek olduğunu belirtmişlerdir (17). Dr. Kılıçoğlu ve ark yılında yaptıkları çalışmada 30 TME ve bruksizm tanısı konulmuş hastayı ve 30 kontrol grubu bireyini ele alarak bu kişileri anksiyete ve depresyon açısından karşılaştırmışlardır. Bu araştırmada Beck depresyon envanteri ve Beck anksiyete ölçeği kullanılmıştır. Sonuç olarak beklenenin aksine TME hastalığı ve bruksizmi olan kişilerle kontrol grubu arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır (18). Dr. Güngörmüş ve ark yılında 99 TME hastasını ele almışlardır. 58 hastada bruksizm tespit edilirken 41 hastada bulunmamıştır. Bu iki grupta anksiyete ve depresyon sonuçları kıyaslandığında bruksizm görülen hasta grubunda oranların çok daha yüksek olduğu bulunmuştur (19). Dr. Ahlberg ve ark yılında 750 kişilik bir şirketteki çalışanlarda anket çalışması ile bruksizm, anksiyete ve stres ilişkisini incelemişlerdir. Sonuç olarak tüm veriler toplanınca kişilerin çalışma yaşları arttıkça bruksizm, anksiyete ve stres belirtilerinin de arttığı aynı zamanda bruksizm belirtisinin pozitif olduğu her bireyde anksiyete veya stres belirtisinin de mutlaka görülmüş olduğu gözlenmiştir (20). Bruksizmin tanısının konulması, hem klinisyen hem de hasta açısından önem taşımaktadır. Böylece hastanın parafonksiyonel aktivitesine göre tedavi planı yapılması ve olası komplikasyonların önlenmesi sağlanır. Bruksizmi olan bireyin bu konuda bilgilendirilmesi ve gerekli takiplerin yapılması prognozu etkiler. Epidemiyolojik çalışmalara bakıldığında toplumda % 6-91 oranında bruksizm görüldüğüne dair bir oran vardır (21). 16

17 Literatür araştırmaları bruksizm etiyolojisinde santral faktörlerin oldukça önem taşıdığını göstermiştir. Günümüze denk yayınlanmış araştırmalarda bruksizm görülen bireylerde uyku kalitesi ölçümlemesi yapılmadığı görülmektedir. Bu nedenle çalışmamızda bruksizm görülen bireylerde uyku kalitesini ölçümleyip psikolojik durum değerlendirilmesi yapılması amaçlandırılmıştır. 17

18 2. GENEL BİLGİLER 2.1. BRUKSİZM Diş sıkma ve gıcırdatma ilk olarak 1907 yılında, Marie Pietkiewicz tarafından ''la bruxomanie'' olarak tanımlanmış, daha sonra bruksizm olarak değiştirilmiştir (8). Bruksizm; dişler arasında çiğneme ve yutkunma hareketleri dışında meydana gelen parafonksiyonel sıkma ve/veya gıcırdatma hareketi olarak tanımlanmaktadır (1). Bazı araştırmacılar bruksizmi, gece dişlerin sıkılması ve gıcırdatılması olarak tanımlamışken, bazıları bu alışkanlığın uyanıkken de var olabileceğini ortaya koymuştur (2,3). Amerikan Orofasiyal Ağrı Akademisi (AAOP), 2008 yılında bruksizmi, gece veya gündüz dişlerin sıkılması olarak ifade etmektedir (4,5). Protez akademisi (The Academy of Prosthodontics), 2005 te bruksizmi; dişlerin parafonksiyonel gıcırdatılması, mandibulanın çiğneme hareketleri dışında, oklüzal travmaya neden olabilecek fonksiyonel olmayan spazmatik veya istemsiz ritmik olarak dişlerin sıkıldığı ve gıcırdatıldığı ağız alışkanlıklarına diş sıkma veya oklüzal nekroz (4) olarak tanımlamıştır. Uyku hastalıklarının uluslararası sınıflandırılmasında (2005) ise, nokturnal bruksizm (uyku bruksizmi) uyku sırasında dişlerin sıkılması veya gıcırdatılması ile karakterize oral aktivite olarak tanımlanmıştır ve bu aktivitelerin, sıklıkla uyku arousalları ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (4). Amerikan Uyku Hastalıkları Akademisi The American Academy of Sleep Medicine nokturnal bruksizmi; dişlerin uyku sırasında gıcırdatılması ve/veya sıkılması ile karakterize, diş-çene sisteminin sterotip hareket bozukluğu olarak tanımlamaktadır (4,22) 18

19 2.2. BRUKSİZM ETİYOLOJİ Bruksizmin etyolojisi hakkında birçok teori ileri sürülmüştür. Bu alışkanlığın tartışmalı yapısından dolayı bu teorilerin kesinlik kazanması veya çürütülmesi mümkün olmamakla birlikte, araştırmacıların çoğunluğu bruksizm etyolojisinin multifaktöriyel olduğunu ileri sürmektedir (23). Temel olarak etiyolojik faktörler, periferal ve santral olmak üzere ikiye ayrılır. Periferal faktörler morfolojik etkenleri, santral faktörler ise psikolojik ve patofizyolojik etkenleri içerir. Okluzal çatışmaları ve orofasiyal bölgedeki anatomik yapıların farklılığı gibi morfolojik etkenler geçmişte başlıca etiyolojik faktörler olarak düşünülse de yapılan çalışmalar arttıkça bunların rolünün (varsa) çok az olduğu belirtilmiştir (24,25). Yakın zamanda patofizyolojik faktörlere odaklanılmış, bruksizm uyku arousallarının bir parçası olarak ifade edilmiştir. Bununla birlikte santral sinir sistemindeki nörokimyasallardan etkilendiği, santral dopaminerjik sistemdeki rahatsızlıklar, sigara ve alkol tüketimi, ilaç kullanımının da bruksizim ile alakalı olabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca stres ve kişilik gibi psikolojik faktörler de sıklıkla bruksizm ile ilişkilendirilmektedir. Tüm bunlara bakıldığında bruksizmin periferal faktörlerden çok santral faktörlerle alakalı olduğu söylenebilir (23). 19

20 Bruksizm Etiyolojik Faktörleri 1- Morfolojik Faktörler 2- Patofizyolojik Faktörler 3- İlaç Kullanımı Yan Etkileri 4- Nörolojik Faktörler 5- Santral Sinir Sistemi Bozuklukları 6- Genetik Predispozisyon 7- Psikososyal Faktörler 8- Sistemik Etkenler MORFOLOJİK FAKTÖRLER Morfolojik faktörler içeresinde; dental oklüzyondaki ve orofasiyal anatomideki bozukluklar incelenebilir. Geçmişte bu faktörlerin bruksizmin etiyolojisinde önemli bir yere sahip olduğu düşünülmesine rağmen, günümüzde bu faktölerin bruksizmin etiyolojisinde diğer faktörlerden çok daha az etkili olduğuna inanılmaktadır (23,26). Kontrollü çalışmalar oklüzal çatışmaların elimine edilmesinin bruksizm aktivitesinde herhangi bir değişime sebep olmadığı göstermektedir (27). Ayrıca her bruksizmi olan bireyde oklüzal uyumsuzluk bulunmamakta ve oklüzal uyumsuzluğu bulunan her bireyde de bruksizm görülmediği belirtilmektedir (23). Buna karşın bruksizmin kontrolü için maksimum interkuspal pozisyon ve sentrik ilişkide harmoni sağlanmasının yararlı olacağı bildirilmiştir (1). Bruksizm etiyolojisinde etkili olduğu düşünülen diğer bir morfolojik faktör ise çene yüz bölgesinin anatomik bozukluklarıdır. Miller ve ark. bruksizmin üzerinde kondiler asimetrinin etkisini araştırdıkları çalışmada, bruksizmi olan hasta grubunun bruksizmi olmayan gruba göre daha yüksek kondiler asimetri gösterdiğini saptamışlardır ( 28). Young ve ark. ise normal bireyler ile bruksizm hastalarının baş ve yüz morfolojileri 20

21 arasındaki ilgiyi inceledikleri çalışmada, diş aşınma miktarını dental modellerde analiz ederek anket sonuçlarına gore değerlendirmişler ancak hiçbir fark bulamamışlardır (25). Bu araştırmada bruksizmi olan hastaların bizigomatik ve kranial genişlikteki büyüklüğü istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Manfredini ve ark. yaptıkları derlemede oklüzal faktörlerin bruksizm etiyolojisinin önemini çürütecek metodolojik bir çalışma olmadığını, elektromiyografi ve polisomnografi gibi objektif teknikler ile sebep sonuç ilişkisini inceleyen longitudinal çalışmalar yapmak gerektiğini belirtmişlerdir (28). Günümüze kadar oklüzal çatışmaların bruksizm etiyolojisinde etkili olduğunu saptayan bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır (23). Lobbezoo ve ark. uyku laboratuvarı kullanarak belirlenen, bruksizmi olan ve olmayanların her birine ait 25 sefalometrik filmlerdeki standart oklüzal ölçümlerle 26 çalışma modelinden elde edilen oklüzal değişkenleri karşılaştırmış ve gruplar arasında bir farklılık bulamamışlardır (30). Dental oklüzyondaki çatışmalarda olduğu gibi, bruksizmin etiyolojisinde de çene yüz iskelet anatomisiyle bağlantılı faktörlerin etkisine dair kesin bir kanıtın günümüze kadar gösterilemediği dikkati çekmektedir. Menapace ve ark. 38 bruksizm hastasının çene yüz morfolojisini 28 normal bireyle karşılaştırmışlar ve bruksizm hastaları ile normal bireyler arasında farklılık olmadığını göstermişlerdir (31). Bruksizmin varlığı kişisel rapor ve klinik muayene ile belirlenmiş uyku testi ile yapılmamış olduğu için bu çalışmaların güvenirliği sorgulanmaktadır PATOFİZYOLOJİK FAKTÖRLER Günümüzde, patofizyolojik faktörlerin bruksizmi tetikleyen faktörler içinde yer alması gerektiği konusunda görüşler ağırlık kazanmaktadır (8,29). Literatürde bruksizm; uyku bozuklukları, değişen beyin kimyası, belirli ve yasadışı ilaçların kullanımı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, travma, belirli hastalıklar ve genetik gibi patofizyolojik faktörler ile ilişkilendirilmiştir (6). Araştırmalarda en çok üzerinde durulan patofizyolojik faktörler uyku ile alakalıdır (30). Bruksizmin uyku sırasında daha sık 21

22 görülmesi nedeniyle, uyku fizyolojisinin ve bunun bruksizme olabilecek etkisiyle ilgili çalışmaların arttığı görülmektedir (8,23,26) UYKU FİZYOLOJİSİ Uyku, parsiyel olarak çevreden izolasyon ile karakterize fizyolojik ve davranışsal durum olarak tanımlanır ve iki ana evreden oluşur (NREM, REM). 1- Hızlı göz hareketlerinin görülmediği uyku evresi (Non-rapid eye movement [NREM UYKU]): NREM uyku 4 evreye ayrılır. Evre 1; geçiş aşamasıdır ve uyku süresinin % 5 ini oluşturur ve hafif uykuya benzetilir. Evre 2; hafif uyku olarak adlandırılır ve uyku süresinin yaklaşık %50 sini oluşturur. Uyku testlerinde evre 2 de meydana gelen EEG dalga formlarında, uykunun diğer evrelerine göre belirgin bir farklılık vardır. Evre 3 ve 4; genellikle birbirleriyle bağlantılı olup, delta ya da yavaş dalga uyku evresi olarak tanımlanır ve toplam uyku süresinin yaklaşık %20 sini oluşturur. Evre 3 ve 4 restoratif uyku aşamasıdır ve uyku evresindeki ani değişikliklerin (arousallar) daha az görülmesiyle diğer uyku evrelerinden ayrılır. Arousal yanıt sırasında birey daha hafif uyku aşamasına geçmekte ya da uyanmaktadır. Genç yetişkinlerde delta evresi uykunun büyük bir bölümünü oluşturmakta, lı yaşlarda miktarı azalmaktadır. 2- Hızlı göz hareketlerinin görüldüğü uyku evresi (Rapid Eye Movement [REM UYKU]): Rüya evresi veya paradoksal uyku (mantığa aykırı görünen) olarak adlandırılır. Paradoksal uyku olarak adlandırılmasının nedeni, bu evrede EEG dalgalarının eşzamanlı olmamasına karşın, kişilerin oldukça derin bir uykuda bulunmasıdır. REM uyku evresinde canlı ve ayrıntılı düşler görülür. Uykunun bu evresi, uykuya dalma aşamasında yaklaşık 5 dakika kadar görülürken uykunun son bölümüne doğru 1 saate ulaşır (31). REM uykusu yaklaşık olarak tüm uyku süresinin %25 ini oluşturur, genellikle NREM uykunun 2. evresinden sonra ortaya çıkar. REM evresi EMG kayıtlarında en düşük kas aktivitesinin görüldüğü evredir. Uyku kalitesinin ve yapısının incelendiği yayınlarda, bruksizm ve habitüel horlama arasında yakın bir ilişki olduğu belirtilmiştir (32). Ohayon ve ark. sesli horlama ve obstrüktif uyku apne sendromunun (OSAS) uyku bruksizmi riskini arttırdığını rapor etmişlerdir (33). Sjoholm ve ark. bu ilişkinin horlama ve OSAS ı bulunan hastaların 22

23 rahat uyuyamamasından kaynaklandığını belirtmişlerdir (34). Ancak bu ilişkinin fizyolojik bağlantısı halen belirsizdir (26). Uyku ve bruksizm arasındaki ilişkinin incelendiği çalışmalarda sıklıkla üzerinde durulan bir diğer konu ise arousal yanıttır. Arousal yanıt ile birlikte; vücut hareketleri (ör: dönme), elektroensefolografide (EEG) K komplekslerin görülmesi, kalp atımında artış, solunumun değişmesi, periferal vazokonstrüksiyonlar ve kas aktivitesinde artış gibi durumlar görülmektedir. Macaluso ve ark. yaptıkları çalışmada bruksizm epizotlarının % 86 sının arousal yanıtla ilişkili olduğunu göstermişlerdir (35). Bruksizm aktiviteleri ile yatış pozisyonu, gastroözofagal reflu, özofagal ph ın düştüğü epizotlar, uyku apnesi ve yutkunma gibi durumların ilişkisi de araştırılmış (33 35). Fakat bu ilişki halen tam olarak bilinmemektedir İLAÇ KULLANIMI YAN ETKİLERİ Nörotransmiterlerin bruksizmin meydana gelmesinde varsayılan etki, literatürde ilk defa 1970 yılında Levo- dopa (L- dopa) tedavisi altında dişlerini gıcırdattığı tespit edilen bir Parkinson hastasının vaka raporunda belirtilmiştir (36). Bruksizm etiyolojisinde etkili olduğu düşünülen bir diğer ilaç grubu antidepresanlardır. Günümüzde birçok araştırma bu gruba ait olan selektif seratonin geri alım inhibitörinin [Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor (SSRI);fluoxetine(prozac), sertraline(zoloft)] bruksizm üzerine etkisini konu almıştır (30). SSRI ların, bruksizmin oluşumunda etkisi olduğu düşünülen santral dopaminerjik sistem üzerine indirekt etkisi bulunmaktadır (23). Lobbezoo ve ark. uzun süreli SSRI kullanımının bruksizme neden olabileceğini belirtmişlerdir (37). Sigara içenlerde, içmeyenlere oranla her gece 5 kat daha fazla bruksizm epizotu gözlendiği bildirilmiştir (38). Kafeinin de bruksizm üzerinde etkisi araştırılmıştır. Ohayon ve ark. (39) tarafından telefonla yapılan anket çalışmasında, kafein içenlerde uyku bruksizminin daha sık görüldüğü, buna karşın 14 kişi üzerinde yapılan kontrollü 23

24 çalışmada ise kafein ve plasebo alımı arasında bruksizmle bağlantılı masseter kas aktivitesinde önemli bir farklılık olmadığı görülmüştür (40) NÖROLOJİK FAKTÖRLER Noktürnal bruksizmin uyku sırasında ortaya çıkan gerginlik sebebiyle santral sinir sisteminde başladığı düşünülmektedir. Ancak noktürnal bruksizmi etkileyen nörolojik epizotların, bu mekanizmayı nasıl etkilediği ve bruksizme yol açtığı henüz kesinleşmemiştir (41 43) SANTRAL SİNİR SİSTEMİ BOZUKLUKLARI Bazı araştırmalarda beyin travmalarının bruksizme yol açtığı bildirilmiştir (44,45). Ayrıca, bazal ganglia infarksiyonu (46), serebral palsi (45,47), down sendromu (8), epilepsi, Parkinson hastalığı (48), Rett sendromu (49) gibi nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların bruksizm meydana getirdiği veya bu gibi rahatsızlıkları olan bireylerde bruksizm görüldüğü bildirilmiştir GENETİK PREDİSPOZİSYON Uyku bruksizmi hastalarının %20-50 sinin dişlerini gıcırdatan aile üyelerine sahip olduğu görülmüştür (50). Hublin ve ark. yaklaşık olarak 4000 ikiz çifte yaptıkları kapsamlı anket çalışmasında, uyku bruksizmine genetik faktör etkisinin % 39 dan % 64 e kadar değişiklik gösterdiğini ve uyku bruksizminin çift yumurta ikizlerine göre tek yumurta ikizlerinde daha sık görüldüğünü belirtmişlerdir (51). Çok sayıda kişi üzerinde yapılan bu çalışmanın sonuçları bruksizm etiyolojisinde genetiğin etkisi olabileceği yorumunu ileri sürmüşlerse de Michalowicz ve ark. 250 çift ikizde yaptıkları çalışmada genetiğin bruksizm üzerinde herhangi bir etkisi olmadığını bertmiştir (52). 24

25 Yapılan araştırmalar sonucunda genetiğin bruksizm üzerinde ne derece etkili olduğu günümüze kadar açıklanamamıştır. Bir genetik geçiş modeli açıklamak için kromozal kişilik tespiti ve çeşitli nesiller üzerinde çalışmaya ihtiyaç olduğu görülmektedir PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER Literatürde bruksizm hastalarına özgü kişilik özelliklerinin tespitini konu almış birçok çalışma vardır. Fakat bruksizm hastaları için belirgin kişilik özellikleri bulunamamıştır ve araştırmacılar farklı sonuçlar tespit etmiştir. Kişisel raporlara ve anketlere dayanan çalışmaların bazıları bruksizm hastalarının daha endişeli, agresif ve hiperaktif olduğunu gösterirken (53 56), Reding ve ark. tipik bir bruksist kişilik tespit etmenin mümkün olmadığı sonucuna varmışlardır (54). Ayrıca bu çalışmaların çoğunda gündüz diş sıkma ile uyku bruksizmi arasındaki fark açıkça belirlenmemiş ve uyku bruksizm tanısını koymak için objektif kayıtlar kullanılmamıştır. Daha sonraları bruksizme özgü duygusal durumları belirlemek için yapılan çalışmalar, bruksizm hastalarının kişilik özelliklerini tespit etmek için yapılan araştırmaların yerini almıştır. Fakat stres gibi psikolojik değişkenlerin, bruksizmin etiyolojisinde nasıl bir etkiye sahip olduğu henüz tam olarak netlik kazanmamıştır. Ancak, psikolojik stresin uyku bruksizm patofizyolojisini etkilediğine dair yaygın bir görüş hakimdir ve birçok araştırmacı tarafından bruksizmin anksiyete ve strese karşı bir cevap olduğu öne sürülmüştür (57,58). Literatürde psikolojik faktörler ve bruksizm arasındaki ilişkiyi tespit etmek için yapılan çalışmaların çoğunda anket yöntemi kullanılmıştır. EMG ya da polisomnografi bruksizmin etiyolojisinde psikolojik faktörlerin etkisini belirlemek için nadir olarak kullanılmıştır. Rugh ve Robbins tarafından yapılan bir EMG çalışmasında; 6 ay boyunca genç bir kadının EMG masseter kas aktivitesi sürekli olarak kaydedilmiş, sınav ve kavga gibi strese sebep olan olayların ritmik çiğneme kas aktivitesinde bir artışa sebebiyet verdiği gözlenmiştir (59). Stres ve bruksizm arasındaki ilişkiyle ilgili bir diğer önemli çalışma Pierce ve ark. tarafından 1995 yılında yapılmıştır (60). Bu araştırmacılar 100 uyku bruksizmi hastasında çiğneme kas aktivitesi ve her bireyin kişisel stresi arasındaki ilişkiyi 25

26 elektromiyografi ile incelemişlerdir. Bu bireylerin sadece 8 inde aşırı stres kaynaklı artmış bruksizm aktivitesi tespit edilmiştir. Ayrıca 97 bireyin sadece 4 ünde bruksizm aktivitesi ve stres arasında ilişki tespit edilmiştir. Dolayısıyla bu bilgiler, oluşan stres ve bruksizm aktivitesi arasındaki ilişkinin çok zayıf olduğunu göstermiş olup, hastaların çoğunda stres ve bruksizm arasında ilişki bulunamamıştır. Sonuç olarak bruksizmin etiyolojisinde psikolojik faktörlerin etkisi net olmamakla birlikte bu etki kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Uyku bruksizmi bulunan hastalarda psikolojik faktörlerin etkisini açıklayabilmek için uyku laboratuvarlarında yapılan kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (23). Uyku bruksizmi ile ilgili çalışmalarda, uyku bağlantılı ritmik çiğneme kas aktivitesinin normal yetişkin nüfusun yaklaşık olarak % 60 ında var olduğu gösterilmiştir (61). Uyku bruksizminin kesin tanı kriterlerini taşıyan kişilerin yüzdesi oldukça azdır. Böylece ritmik çiğneme kas aktivitesi normal uyku bağlantılı bir motor davranış olarak düşünülmektedir. Yukarıda bahsedilen etiyolojik faktörlerin bir ya da daha fazlasının bu kas aktivitelerinin sıklığında süresinde ve şiddetinde artış sağlayarak uyku bruksizmine neden olduğu gösterilmiştir. Bruksizmin çok etkenli etiyolojisine uyan bu hipotez, Lavigne ve Montplaisir (62) tarafından kesin ve açık olarak ortaya konulmuş olup bruksizm oluşturan model olarak adlandırılmıştır ve çalışmalar bruksizmin temel olarak çevresel değil santral olarak meydana geldiğini desteklemiştir SİSTEMİK ETKENLER İntestinal parazitlerin, beslenme yetersizliğinin, endokrin rahatsızlıklarının bruksizmin etkisi olabileceğinin bildiren vakalar olmasına rağmen etkinlik mekanizmasının belirten herhangi bir açıklama bulunmamaktadır (63). 26

27 2.3. BRUKSİZM SAPTAMA YÖNTEMLERİ Bruksizmin yaygınlığı epidemiyolojik çalışmalara bakıldığında %6-91 oranında değişmektedir (50,64). Bu farklılık, teşhis metodolojisinden, çalışmadaki popülasyonun yapısından ve bruksizm çeşidinden kaynaklandığı düşünülmektedir (65). Bruksizm tanısının konulmasında değişik yöntemlerden faydalanılır ANKET Klinik çalışmalarda ve araştırmalarda genellikle anket yöntemi kullanılmaktadır. Bu yönteminin avantajı geniş kitlelere uygulanabilme kolaylığıdır. Ancak bruksizm hakkında alınan bilgi subjektiftir. Birçok araştırmacı bruksizmi belirlemede anket yöntemini önermektedir (61,66). Pintado ve ark. aşağıdaki soruların 2 tanesine pozitif cevap veren bireyleri, bruksizmi olan bireyler olarak sınıflanabileceğini belirtmişlerdir (66). Ancak bruksizm epizotlarının % 80 inde ses duyulmamaktadır (13). Ayrıca yetişkin ve çocukların büyük bir bölümü bruksizm alışkanlıklarının olduğunun farkında değildirler. Epidemiyolojik çalışmalarda da farklılıklar gözlenmesinin ana nedeni anket yöntemi kullanılması ve bireylerin kendi raporları doğrultusunda sonuca varılmasıdır. Bu nedenle çeşitli toplumlardaki bruksizm prevalansı tam olarak saptanamaktadır (13). Bruksizmin değerlendirilmesi için kullanılan anket soruları (65,66) 1)- Daha önce birisi size geceleri dişlerinizi gıcırdattığınızı söyledi mi? 2)- Daha önce sabah uyandığınızda çenenizde yorgunluk hissi oldu mu? 3)- Sabah uyandığınızda dişlerinizde ve dişetlerinizde acıma hissi oluyor mu? 4)- Daha önce sabah uyandığınızda baş ağrınız oldu mu? 5)- Daha önce gün içinde dişlerinizi gıcırdattığınızı fark ettiniz mi? 6)- Daha önce gün içinde dişlerinizi sıktığınızı fark ettiniz mi? 27

28 ÇİĞNEME KASLARININ EMG ANALİZİ İlk olarak 1970 lerde pil ile çalışan EMG cihazları kullanarak hastaların kendi ev ortamlarında uyku bruksizmi epizotları ölçülmüştür. Bu cihazlar eşik değer (threshold) üzerindeki masseter kas aktivitesi hakkında kümülatif bilgiler sağlamasına rağmen saniye-saniye bruksizm bilgisi vermediği bilinmektedir (13). Taşınabilir EMG cihazlarının tanıtımından sonra bruksizm ile ilgili birçok çalışma bu cihazlarla yapıldığı görülmektedir (67 69). Bu taşınabilir cihazların büyük popülasyondaki geçerliliği halen onaylanmamıştır. Çiğneme kaslarında uyku sırasında görülen kas kasılmalarının % 30 unun bruksizmle ilgili olmadığı bilindiğinden verilerin buna göre yorumlanması gereklidir (70) AĞIZ İÇİ APAREY KULLANIMI Var olan diş aşınmalarının güncel bruksizm aktivitesinin belirtisi olamama ihtimalinden dolayı, bruksizm aktivitesinin direkt olarak ölçülmesinin uğraşmaya değer olduğu bildirilmiştir. Birçok araştırmacı uyku bruksizmi aktivitesini direkt olarak ölçmek için ağız içi apareyler kullanmışlardır. Ağız içi aparey kullanılarak değerlendirilen uyku bruksizmi aktivitesi 2 grupta sınıflandırılır: (1) ağız içi apareydeki aşınmaları gözlemlemek (71 75) ve (2) ağız içi aparey üzerindeki ısırma kuvvetini ölçmek (75,76). 28

29 APAREY ÜZERİNDEKİ AŞINMALARIN ANALİZİ Holmgren ve ark. (71), oklüzal splintler üzerinde tekrarlayan aşınma paternlerini rapor etmişlerdir. Splintler uyumlandıktan hemen sonra tüm-ark akrilik rezin üzerinde benzer patern ve yön ile aynı yerleşimde tekrarlanan aşınmalar gözlemlemişlerdir. Korioth ve ark. (73), fonksiyonel noktürnal (gece yapılan) dental aktivitenin tüm-ark oklüzal splint üzerinde asimetrik ve düzgün olmayan bir şekilde aşınmaya neden olduğunu rapor etmişlerdir. Fakat bu metotların güvenilirliğini kanıtlayan bir rapor bulunmamaktadır (13) ÇİĞNEME GÜCÜNÜN SAPTANMASI Takeuchi ve ark. (77), uyku bruksizmini değerlendirmek için splint içine yerleştirilen ve dişlerin apareyle teması sırasında ısırma kuvvetini ölçen ve Intra-splint Force Detector (ISFD) adını verdikleri bir kayıt cihazı geliştirmişlerdir. Kuvvet apareyin oklüzal yüzeyinin 1-2 mm altına yerleştirilen ince, deformasyona duyarlı piezoelektrik film ile ölçülmektedir. ISFD kullanılarak yapılan bruksizm simülasyonunda (ör: sıkma, gıcırdatma, dişleri birbirine vurma, ritmik sıkma) ölçülen bruksizm sürekliliğinin masseter kasının EMG kaydıyla ilişkili olduğu doğrulanmıştır POLİSOMNOGRAFİ (PSG) Bruksizmin teşhisinde kullanılan klinik inceleme ve anket yöntemleri eksiklikleri olmasına rağmen, çok sayıda çalışmada bilgi toplamak için en çok başvurulan ve en kolay yöntemler olduğu görülmektedir (13,26). Polisomnografi altın standart olarak kabul edilse de bu konuda bazı problemler bulunmaktadır. En büyük problem uyku ortamının değişmesinin mevcut bruksizm davranışını değiştirebileceğidir. İkinci problem ise uyku laboratuvarında bir geceden fazla kalınmasının maliyeti arttırmasıdır (13). Uyku bruksizmini teşhis etmek için kullanılan uyku laboratuvar kayıt sistemleri; 29

30 1) iki kanal elektroensefalografi (EEG) 2) sağ ve sol elektrookülografi (EOG); 3) elektrokardiyografi (EKG); 4) sağ veya sol masseter ve/veya temporal kasları için elektromiyografi (EMG); 5) Uyku apnesi ve horlamanın değerlendirilmesi için oronasal hava akımı, solunum eforu ve mikrofon kaydı; 6) çene-yüz hareketlerini belirlemek için ses-görüntü kayıtlarını içermektedir (43,78 80) KLİNİK GÖZLEM Klinik olarak bruksizmin güncel teşhisi; hikaye, diş aşınması, diş mobilitesi ve çiğneme kaslarında hipertrofi, TME de ağrı, baş ağrısı, çiğneme kaslarında ağrı ve yorgunluk hissi gibi klinik bulgulara dayanır (81 83). Koyano ve ark yayınlarında bruksizmin klinik ve anamnestik belirtilerini; partneri tarafından gıcırdatma sesleri bildirimi, dişlerde bruksofaset olarak adlandırılan diş aşınmaları, istemli sıkmada masseter kas hipertrofisi, çiğneme kaslarında sabahları yorgunluk ve rahatsızlık hissi, diş hassasiyeti, TME de kitlenme veya klik sesleri, yanakta ve dil kenarlarında diş izleri olarak sıralamışlardır (55). Birçok kaynakta tabloda görülen klinik ve anamnestik göstergelerin bruksizm tetkikinde kullanılabileceği belirtilmiştir (Tablo 1-1) (81 83). Ancak bu göstergelerin geçerliliği tam olarak doğrulanmamıştır (13). Tablo 1-1: Bruksizm için klinik göstergeler Diş gıcırdatma sesinin rapor edilmesi (çoğunlukla eşi tarafından) Çene hareket alanı içinde bulunan diş aşınmaları İstemli kasılmada masseter kasında hipertrofi Sabahları çiğneme kaslarında yorgunluk ve rahatsızlık hissi Temporal kas bölgesinde baş ağrısı Soğukta diş hassasiyeti 30

31 TME nin kilitlenmesi ya da TME den klik sesi duyulması Dil ve yanakta izlerin bulunması UYKU BRUKSİZMİNİN TEŞHİS KRİTERLERİ, AASM Uyku üzerine çalışma yapan araştırmacılar uyku bruksizmini uyku rahatsızlıkları içinde sterotip hareket bozukluğu sınıfında değerlendirirler. Bu tanım bruksizm aktivitesinin gün içindeki uyku sırasında olduğunu da kapsamakta fakat uyanıkken yapılan diğer parafonksiyonel aktiviteleri göz ardı etmektedir. Buna rağmen Amerikan Uyku Bozuklukları Birliği nin (ASDA) (28) önerdiği ve Amerikan Uyku Tıbbı Birliği nin (AASM) revize ettiği (Tablo 1-2) tanım uyku bruksizmi için en iyi açıklamalardan biri olarak kabul edilir (84 86). Bu tanımlamanın klinik olarak ve araştırma amaçlı kullanılabilecek en uygun tanımlama olduğu belirtilmiştir (13). Tablo 1-2: Uyku bruksizmi için teşhis kriterleri Hastanın, uyku sırasında diş gıcırdattığını veya sıktığını belirtmesi Aşağıdaki maddelerden bir veya daha fazlasının olması: Dişlerde anormal aşınmalar Çene kaslarında rahatsızlık, yorgunluk veya ağrı ve uyandığında çene kilitlenmesi İstemli diş sıkmada masseter kas hipertrofisi 31

32 ONAYLANMIŞ KLİNİK TEŞHİS KRİTERLERİNİN KULLANIMI Rompre ve ark. tabloda görülen maddelerin klinik teşhis kriteri olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir (Tablo 1-3) (87). Tablo 1-3: Uyku bruksizmi için klinik teşhis kriterleri Son 6 ayda haftada en az 3 gece diş gıcırdattığını bildirmesi Klinik olarak diş aşınması varlığı Masseter kasında hipertrofi Sabahları çene kaslarında yorgunluk ve hassasiyet bildirmesi Günümüzde, bruksizmi değerlendirmek için AASM nin teşhis kriterlerinin de içinde bulunduğu birçok parametre vardır. Ancak bu kriterlerin bilimsel olarak kullanılabileceğini doğrulayan çalışma azdır. Dolayısıyla halen klinik gözlem sonucu hastanın bruksizmi olup olmadığının kararı belirsizlik taşımaktadır DİŞ AŞINMALARI Bruksizmin yol açtığı patolojik durumlardan en yaygın olanının aşırı diş aşınmaları olduğu bildirilmiştir (10,64,88 90). Diş aşınması, diş sert dokusundaki kaybı olarak tanımlamaktadır. Anterior dişlerin kesici kenarlarında ya da posterior dişlerin çiğneme yüzeylerinde görülür ve boyutu genel olarak mine üzerindeki parlak noktalardan dentinin açığa çıkmasına kadar değişir (29). Aşınma derecesi artmış, diş spesifik fonksiyonunu yapamayacak duruma kadar gelmiş, hassasiyet, ağrıya yol açmış ve dişteki bu kayıp restorasyon gerektirecek seviyeye geldiğinde patolojik diş aşınması olarak adlandırılır (91). 32

33 Ciddi aşınmalar ve tedavileri klinisyenler için zorlayıcıdır (92 96). 4 yıllık uzun takipli çallışmalarda yıllık diş aşınması 15 mikron premolarlar için, 29 mikron molarlar için bildirilmiştir (97). Başka bir çalışmada yıllık fizyolojik diş aşınması 65 mikron olarak bildirilmiştir. Bu miktar bruksizmi olanlarda 3 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir. 2 yıllık takipli başka bir çalışma 18 hastanın diş dokusunda hacim kaybının 0.04 milimmetreküp ve derinliğin 10 mikron olduğunu bildirmiştir. Bu araştırmada yazar kaninlerin daha fazla aşınma gösterdiğini bildirmiştir (66,89,97). Araştırmalar bireylerin % 40 ında bruksizme bağlı olmayan nedenlerden diş aşınması meydana geldiğini göstermektedir (98). Diş aşınmasının etiyolojisinde parafonksiyon haricinde de; tükrüğün içeriği, endüstriyel çevresel faktörler, okluzal faktörler, anoreksia nevrosa rahatsızlığı, yaşlanma faktörü gibi birçok sebep neden olarak gösterilmektedir (99). Bazı araştırmacılar, gemi inşaatı ve maden işçiliği yapan gibi belli grup üzerinde diş aşınmalarını incelerken (99,100) bazıları da anoreksia nevrosa gibi rahatsızlığı bulunan grubun diş aşınmalarını gözlemlemiştir (101). Kimi araştırmacılar çenenin morfolojik ilişkilerine bakmış (102,103) ayrıca okluzal faktörlerle ve TME semptomlarıyla da bağlantısı olabileceği tartışılmıştır (64,104). Hugoson ve ark çalışmasında insizal ve okluzal diş aşınmalarının yaşla birlikte arttığını göstermiştir (96). Diş aşınmaları çeşitli mekanizmalara bağlı yavaş gelişen fizyolojik bir olaydır ve (88,96) oluşumunda rol oynayan etkenlere bağlı olarak, korozyon, abrazyon, abfraksiyon ve atrizyon, olarak isimlendirilmektedir (96) ATRİZYON Atrizyon yabancı bir cisim olmaksızın diş-dişe kontağın bir sonucu olarak, diş sert dokularının fonksiyonel veya parafonksiyonel aşınması olarak tanımlanır (105). Bruksizme bağlı atrizyonun cilalı diş fasetleri, birbirine denk gelen fasetler, girintiler, fasetler arası çıkıntılar, anterior dişlerde incelme gibi belirtilerle tanımlanabilecek aşınma paterni oluşur. Teoride abrazyon ve korozyondan farklı belirtilerde olmaları ayırıcı tanıda yardımcı olur (106). 33

34 ABRAZYON Abrazyon dişlerin diğer materyallerle sürtünmesi sonucu oluşan aşınmalardır. Besinlerin uzun süre çiğnenmelerine bağlı olarak dişlerin oklüzal bölgelerinde görüldüğü gibi, alışkanlıklara bağlı olarak besinlerin aynı bölgede çiğnenmesi sonucu dişin sınırlı bölgelerinde de görülebilir. Mine-sement birleşim bölgesi dışında görülen lokalize aşınmaların abrazyon sonucu olabileceği de düşünülmelidir. Günümüzde diş aşınmasının tek bir sebebe bağlı olmadığına dair fikir birliği vardır. Etiyolojik faktörlere bakıldığında etki kümülatif ve geri dönüşümsüzdür. Genç yaşlarda başladığında devam edecek olursa tedavi gerektirecek boyutlara ulaşabilir (65,107) KOROZYON Korozyon, mine dokusu üzerinde kimyasal faktörlerin oluşturduğu aşınmalardır. Grippo erozyonu tanımlarken aslında bu olayın en iyi korozyon terimi ile tanımlanabileceğini bildirmiştir (108,109). 34

35 ÇÜRÜKSÜZ SERVİKAL LEZYONLAR (ABFRAKSİYON) Servikaldeki aşınmalar (çürüksüz servikal lezyonlar) servikal bölgede diş doku kaybını tanımlar. Abfraksiyon da bu terim için kullanılır ve kama şeklinde servikal aşınmayı ifade eder. Bazı yazarlar bruksizmin servikal lezyonların birincil sebebi olduğunu belirtirken (89,110), diğerleri aynı görüşte değildirler. Pintado (110) servikal lezyonların ilerlemesiyle oklüzal aşınmalar arasında korelasyonuna dikkati çekmiştir. Abfraksiyon, çürük sonucu olmayan, dişlerin servikal bölgelerinin mine-sement birleşim yerinde görülen aşınmalar olup kuru çürük olarak da adlandırılan defektlerdir (111). Araştırmalar bakıldığında bu lezyonlar diş fırçası ve diş macunu yapısı ile ilişkilendirilmiştir ( ). Kimi araştırmacılar sert kıllı fırçanın aşınmaya sebep olduğunu savunurken (115,116) diğerleri yumuşak kıllı fırçanın fazla abrasiv yapıda macunu o bölgeye taşımasıyla sebep olduğunu savunmaktadır (117). İn- vitro araştırmalarda, kullanılan miktarda diş macununun bu kadar fazla miktarda aşınmaya sebep olamayacağı gösterilmiştir (118,119). Bazı araştırmalar, oral hijyeni iyi olan hastalar ile çürüksüz servikal lezyonları (abfraksiyonlar) ilişkilendirmiştir (114), diğerleri abfraksiyonu bulunan hastalarda %40 oranında plak olduğunu bildirmiştir (120). Erkeklerin fırçalama kuvveti kadınlardan fazla olduğu düşünülüp, cinsiyete göre abfraksiyonlar değerlendirilmiş fakat erkek ve kadın arasında abfraksiyon miktarı açısında herhangi bir fark bulunamamıştır (112,114,121) DİŞ AŞINMA İNDEKSİ Diş aşınmalarının miktarının klinik ve bilimsel olarak belirlenmesi aşınma prosesinin kompleks doğası, indekslerin güvenilir olmayışı ve tanımlama eksikliği nedeniyle tam olarak yapılamamaktadır (13,122,123). Literatür taraması yapıldığında diş aşınma indekslerinin standardize olmamış olduğu görülmektedir (124). 35

36 Eccles lezyonları genişliğine göre erken, küçük, gelişmiş olarak tanımlamış ve yoruma açık bırakmıştır (125). Smith ve Knight Eccles in fikrini bir adım ileri taşımış daha kapsamlı bir indeks hazırlıyarak nasıl oluştuğuna bakılmaksızın bukkal, servikal, lingual, okluzal-insizal yüzeylerdeki aşınma değerlendirmiştir (126) (PF., 2008). Sonraları farklı indeks tipleri yapılmışsada hepsinin temeli Eccles ile Smith ve knight a dayanmaktadır (124,127,128). Carlsson ve ark (129) yaptığı çalışmada diş aşınma miktarları 1-5 arasında sınıflandırmış, 1- dişte aşınma olmadığını gösterirken, 5- klinik kuron boyunun 1/3ünün aşındığı durumu ifade etmiştir. Knight DJ ve ark (88); sadece okluzal ve insizal aşınmaya bakılan indeks kullanmıştır. Diş aşınmaları 0-3 arasında sınıflandırılmış ve buna göre 0-belirgin bir aşınma olmadığını, 1- minede belli fasetler ile oklüzal- insizal yapı değişikliğini, 2- dentine varan oklüzal-insizal yapının değişmesine sebep olan aşınmayı 3- dentine varan (oklüzalden 2mm aşağıda ve yapı tamamen kaybolmuş) aşırı aşınmayı belirtmektedir DİLDE DİŞ İZLERİ (TONGUE SCALLOP) VE YANAKTA DİŞ İZLERİ (LINEA ALBA) Daha önce de belirtildiği gibi dil kenarındaki ve yanaktaki diş izleri de bruksizmin bir diğer belirtisi olarak ortaya çıkmaktadır (130,131). Long, (130) scallop adı verilen dildeki diş izlerinin, dişler sıkılıyken ve dudaklar kapalıyken dilin sağ-sol-yana ve damağa ittiğimizde yapılan vakum sonrası oluştuğunu belirtmiştir. Ancak dildeki diş izleri aynı zamanda makroglossi ve amyloidosis ile de ilişkilendiren araştırmalar da bulunmaktadır (132) Piquero ve ark (133), yaşları 20 ile 59 arasında değişen, diş eksikliği olmayan 244 hasta ile yaptıkları çalışmada dilde işaretlenme bulgusuna %51,2 oranında, yanak mukozası işaretlenmesine ise %61,5 oranında rastlamışlardır. Arnold Franks (134) ise yaşları 15 ile 65 arasında değişen 200 hastada yaptığı çalışmada yanak mukozası işaretlenmelerine hastaların %67 sinde rastlamış olduğunu ifade etmiştir. Kampe ve ark nın (135) yaptıkları çalışmada uzun süre parafonksiyonu olan hastaların (diş sıkma veya/ve diş gıcırdatma) %58.6 sında yanakta diş izleri, %41.4 ünde dilde diş izleri olduğu gösterilmiştir. Sapironun (131) yaptığı araştırmada; dil 36

37 kenarında diş izi olan bireylerin % 77 sinin diş sıktığını gösterilmiş ve dil kenarındaki diş izlerinin diş sıkmanın önemli bir belirtisi olduğu belirtilmiştir (131). Bu bulguların kesinliği, bilimsel olarak desteklenmemiş olmakla birlikte aktif parafonksiyon bulguları olarak tanımlanmaktadır (5,13). Bunlar, parafonksiyonun klinik tanısında, daha güvenilir tespit metodu olmadığından, yaygın olarak kullanılmaktadır(13). Sonuç olarak anket ve klinik inceleme bruksizmin teşhisinde en yaygın kullanılan metotlardır. Yapılan çalışmalarla mevcut bruksizm teşhisi için ağız içi apareylerin de kullanılabileceği belirtilmiştir (71). Çiğneme kaslarının uyku sırasındaki EMG kayıtlarının incelenmesi, bruksizmin değerlendirilmesinde objektif bir yöntem olarak kabul edilmektedir (13). Ancak uyku laboratuvarlarındaki polisomnografik incelemelerin bruksizmin değerlendirilmesinde en spesifik ve kesin metod olduğu belirtilmiştir (4,76,136) BRUKSİZMİN ETKİLERİ Bruksizm genel olarak fonksiyonel olmayan çene hareketi olarak bilinir ve bruksizmin; anormal diş aşınması, çiğneme kaslarında hipertrofi, dental restorasyon ve implantlarda kırıklar/başarısızlıklar, çiğneme sisteminde ağrı, baş ağrısı, periodontal hastalık ve temporomandibular rahatsızlıkların (TMR) oluşmasında ve/veya hızlanmasında önemli bir etiyolojik faktör olduğu düşünülmektedir (123,137,138). Bruksizmin prevalansı, etiyolojisi, etkileri ve değerlendirilmesi konusunda birçok çalışma bulunmasına rağmen günlük dental pratikte uygulanabilecek, oturmuş bir rehber veya konsensus bulunmamaktadır. Bruksizmin oral yapılar ve çiğneme sistemi üzerinde yıkıcı etkiler oluşturduğu ortadadır (13). Birçok araştırmacı oral parafonksiyonel alışkanlıkların TMR nin olası sebebi olduğunu belirtmiştir. Yetişkin bireyler üzerinde yapılan çalışmalar parafonksiyonlar, kas ve temporomandibular eklem (TME) rahatsızlıkları arasında pozitif ilişki olduğunu göstermiştir (139). Sonuç olarak birçok çalışmada bruksizm ve TMR arasında pozitif ilişki olduğu gösterilmiştir ( ). 37