GENEL CERRAHİ UZMANLIK EĞİTİMİ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI

Transkript

1 GENEL CERRAHİ UZMANLIK EĞİTİMİ ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI 1

2 2 Sürekli eğitim gereksinimini yaşamlarının vazgeçilmezi sayan tüm asistanlara ve onları eğitenlere Türk Cerrahi Yeterlik Yürütme Kurulu

3 3 ÖNSÖZ Genel cerrahi uzmanlık eğitiminde temel hedef, asistanların mesleki yeterliği kazanmalarını sağlamaktır. Bu anlamda eğitim programları bir uzmanın mesleğini uygularken gereksinimi olan bilgi, beceri ve tutumu kazanmasını sağlayacak biçimde düzenlenmelidir. Diğer yandan verilen eğitim, yaşam boyu öğrenme ve yeterliği sürdürme ile, bilgiye ulaşma ve kullanma becerilerinin kazanılmasını da sağlamalıdır. Bu donanımlarla yetişerek, her koşulda etik davranmasını bilen, dürüst, adil ve başkalarına her zaman saygılı olabilen, mesleki kurallara uymanın esas olduğunu benimseyen cerrahlar, hastalarını en uygun biçimde tedavi edebilecek ve topluma hizmet etmenin mutluluğunu ve onurunu yaşayacaklardır. Türk Cerrahi Derneği Cerrahi Yeterlik Yürütme Kurulu ülkemizde genel cerrahi uzmanlık eğitimi veren tüm kurumlara genel cerrahi eğitimi için uyguladıkları eğitim etkinliklerinde rehber olmak üzere bir çekirdek program hazırlanması gerektiğini düşündü. Cerrahi Yeterlik Üst Kurulu ve Cerrahi Yeterlik Genel Kurullarında Mayıs 2004 de öneri görüşüldü. Kurullar böyle bir programın hazırlanmasının gerekli olduğunu ve yaşama geçirildiğinde Türk cerrahi eğitimine önemli katkıları olacağını saptadı. Yapılan çalışmalardan sonra hazırlanması düşünülen eğitim programına esas olmak üzere konu başlıkları belirlendi ve Cerrahi Yeterlik Yürütme Kurulu bu başlıklarla ilgili olarak ayrıntılı içerik hazırlamakla görevlendirildi. Cerrahi Yeterlik Yürütme Kurulu çeşitli alanlarda bazı meslekdaşlarımızın da katkılarıyla temel konular, genel cerrahinin özel konuları ve genel cerrahi ile ilgili dalları da kapsayacak şekilde bilgi, beceri ve tutum hedeflerini ayrıntılı olarak belirlenerek Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Programı taslağı hazırlandı. Taslak Cerrahi Yeterlik Genel Kurulunda kabul edildi ve Programın tüm eğitim kurumlarına gönderilmesine karar verildi. Düzenlenen bu program asistanların her aşamada kazanmaları gereken yeterlik hedeflerini belirlemektedir. Tüm boyutları ile zaman içindeki gelişmeler de dikkate alınarak revize edilmesi gereken dinamik bir çerçeve çizmeye çalışan bu programın, klinik uygulama programlarıyla bağdaştırılarak izlendiğinde, uzmanlık eğitimi için ve eğitimde gelinen düzeyin değerlendirilmesi için önemli bir rehber olacağanı düşünüyoruz.. EKİM 2006 Türk Cerrahi Yeterlik Yürütme Kurulu * KATKIDA BULUNANLAR Yeterlik Yürütme Kurulu (Dr.Ragıp Çam, Dr.Ercüment Kuterdem, Dr.İskender Sayek, Dr. Semih Baskan, Dr.Ertan Tatlıcıoğlu, Dr.Settar Bostanoğlu, Dr.Dursun Buğra, Dr. Mahir Özmen, Dr. Cem Terzi, Dr.Sadık Kılıçturgay) tarafından ve büyük ölçüde Cox SS., et al. Surgical Resident Curriculum 2nd ed. Arlington, Virginia : The association of Program Directors in Surgery, 1995 den yararlanılarak hazırlanan bu Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Eğitim Programı Yeterlik Üst Kurulunda değerlendirilmiş ve tarihinde toplanan Türk Cerrahi Derneği Yeterlik Genel Kurulunda kabul edilmiştir.

4 4 İÇİNDEKİLER A- PROGRAM İÇERİĞİ / AMAÇLAR A-1. Tanım. 7 A-2. Amaçlar.. 7 A-3. Mesleki Yeterlik 7 A-4. Çekirdek Yeterlikler A-5. Programın Kullanılması... 8 A-6. Genel Cerrahide Öğretme ve Öğrenme. 10 A-7. Eğitim Sonuçlarını Ölçme ve Programı Değerlendirme.. 10 B- TEMEL KONULAR B-1. Anatomi. 13 B-2. Fizyoloji 16 B-3. Beslenme..18 B-4. Metabolizma 20 B-5. Yara İyileşmesi 23 B-6. Hematoloji 26 B-7. Asepsi Antisepsi.29 B-8. Cerrahi Enfeksiyonlar.31 B-9. Sıvı ve Elektrolit Dengesi.34 B-10. Asit Baz Dengesi.36 C- RESÜSİTASYON VE KRİTİK HASTA BAKIMI C-1. Şok ve Resüsitasyon 39 C-2. Travma.43 C-3. Acil Tıp 46 C-4. Cerrahi Yoğun Bakım 51 C-5. Yanıklar.. 59

5 5 D- GENEL CERRAHİ D-1. Cerrahi İmmünoloji 63 D-2. Organ Nakli..66 D-3. Cerrahi uygulamada Etik va Yasal Konular...68 D-4. Cerrahi Onkoloji. 72 D-5. Cerrahi endoskopi 76 D-6. Minimal İnvaziv Cerrahi. 80 D-7. Araştırma ve Biyoistatistk Yöntemleri 83 D-8. Ameliyat Öncesi Hasta Hazırlama ve Bakım..87 D-9. Ameliyat Sonu Hasta Bakımı 91 D-10. Akut Karın 94 D-11. Abdominal cerrahi 99 D-12. Sindirim Sistemi 104 D-13. Karaciğer-SafraYolları ve Pankreas D-14. Kolon-Rektum ve Anüs 115 D-15. Endokrin Cerrahi..118 D-16. Meme Cerrahisi..121 D-17. Deri ve Yumuşak Doku.125 D-18. Vasküler Cerrahi 130 E- GENEL CERRAHİYLE İLGİLİ DİĞER ALANLAR E-1. Kadın Hastalıkları ve Doğum 137 E-2. Üroloji. 140 E-3. Göğüs Cerrahisi 144 E-4. Ortopedi.148 E-5. Anesteziyoloji.149 E-6. Patoloji 154

6 A- PROGRAM İÇERİĞİ / AMAÇLAR 6

7 7 A-1. TANIM Bir uzmanlık eğitimi programı, asistana rehberlik eden, asistanın uygun gözetim altında çalışmasını, mesleki ve kişisel gelişimini sağlayan, bu sırada hastaların güvenli ve uygun sağlık hizmeti almalarını garanti altına alan düzenlemedir. A-2. AMAÇLAR Genel cerrahi uzmanlık eğitimini düzenlemek için akademik, klinik ve teknik kriterlerin kurumsal yapısını oluşturmak. Ülkemizde Genel Cerrahi uzmanlık eğitimi veren klinikler ve anabilim dalları için bir eğitim planı oluşturmak. Tıpta uzmanlık tüzüğü, Türk Cerrahi Yeterlik Kurulu ve Türk Cerrahi Yeterlik Eşyetkilendirme Kurulunun belirlediği ilkelere uygun eğitim kriterleri sağlamak. Asistanların/tıpta uzmanlık öğrencilerinin kendi kendilerine çalışmasını kolaylaştırmak için rehber oluşturmak. Genel cerrahinin kapsamının ve diğer bilim dalları ile etkileşiminin geniş bir şekilde kavranmasını sağlamak. Genel cerrahi asistanlarının eğitim sürecinde, hasta bakım ve tedavisinde giderek artan biçimde sorumluluk kazanmalarını sağlamak. Araştırmaları yürütürken bilimsel yöntem ve teknikleri uygun bir şekilde kullanmaları için genel cerrahi asistanlarına rehberlik etmek. Genel cerrahi asistanlarının liderlik ve yöneticilik yeteneklerini kazanmalarına yardım etmek. Ulusal sağlık sisteminin ekonomik, hukuki ve sosyal özellikleri ile genel cerrahinin bu noktadaki yerinin anlaşılmasını sağlamak. Yaşam boyu sürdürülmesi gereken sürekli eğitimi teşvik etmek. A-3. MESLEKİ YETERLİK Mesleki yeterlik için, hastaların ve toplumun, mesleğini uygularken bir hekimden beklediği bilgi, beceri ve tutumların kazanılması, yaşam boyu öğrenme ve yeterliği sürdürme ile bilgiye ulaşma ve kullanma becerilerinin kazanılması, her koşulda etik davranılması ve başkalarının düşünülmesi, dürüst ve adil olunması ve başkalarına saygılı olma yetisinin içselleştirilmesi, mesleki kurallara uymanın ve topluma hizmet etmenin esas olduğunun benimsenmesi gereklidir. Yeterlik asistanlık süresince belirli aralıklarla değerlendirilmelidir. Değerlendirme süreçleri eğitimin aksayan yanlarını düzeltme fırsatı yaratacaktır. Genel cerrahi uzmanlık eğitimini tamamlayanların Türk Cerrahi Derneği Yeterlik Kurulu tarafından düzenlenen yeterlik sınavlarına katılmaları özendirilmeli ve mesleki yeterlik değerlendirmesinin cerrahlar için mesleği gereğince uygulamanın bir kuralı olduğu benimsetilmelidir.

8 8 A-4 ÇEKİRDEK YETERLİKLER Genel cerrahi uzmanlık eğitimi asistanın bilmesini, yapabilmesini ve uygun tutum geliştirmesini sağlamalıdır. Bu çerçevede eğitimin sonunda, asistan aşağıdakileri yapabilmelidir. * Yetkin bir cerraha uygun, kusursuz etik ve hukuki muhakeme yapmak. * Cerrahi bakım ve tedavilerde hasta ve ailelerinin sosyal ve kültürel değerlerine saygı göstermek. * Cerrahi hastalıkların tedavisinde temel ve özel konularda kazandığı kapsamlı ve yeterli bilgileri uygulamak. * Cerrahi teknikleri uygularken yetkin bir cerrahtan beklenen beceriyi göstermek. * Hasta veya ailesinin yaşamını etkileyen kararlar verirken çok yönlü düşünmek. * Toplum sağlığı ve koruyucu hekimliğin geliştirilmesine katkıda bulunmak. * Meslektaşları ve diğer sağlık çalışanları ile etkin bir şekilde işbirliği yapmak. * Meslektaşları, asistanlar, öğrenciler ve diğer sağlık çalışanlarıyla bilgilerini paylaşmak ve onlara öğretmek. * Hastalarının sağlığıyla ilgili gereksinimleri konusunda kendilerini ve ailelerini eğitmek. * Hastalarının bakım ve cerrrahi tedavilerinin uygun maliyetlerle yapılması için çaba göstermek. * Yaşam boyu öğrenimi, cerrahi bilgi ve becerinin devamlılığı için bir şart olarak görmek. Kıdem Tanımlamaları Genel cerrahi uzmanlık eğitiminde, A 1, A 2 ve A 3 olmak üzere üç ara kıdem söz konusudur. Her yeni başlayan asistan, A 3 kıdemindedir. 1.yılını dolduran asistan değerlendirme toplantısında görüşülür; uygun kriterleri karşıladığı belirlenirse A 2 kıdemine yükseltilir. A 2 kıdeminde 2 yıl kalınır. 2.yılın sonunda değerlendirme toplantısında uygun kriterleri karşıladığı belirlenenler A 1 kıdemine yükseltilir. A 1 kıdeminde 2 yıl kalınır. A-5. PROGRAMIN KULLANILMASI Çekirdek eğitim programının kullanılmasında aşağıdaki yöntemlerin uygulanması önerilir. 1. Eğiticiler ve asistanlara Çekirdek Eğitim Programı verilmelidir. 2. Program yöneticisi (Anabilim Dalı Başkanı ya da Klinik Şefi), eğiticiler ve asistanlar arasında bu programın uygulanmasına yönelik bir iletişim ve işbirliği oluşturmalıdır. Bu iletişim, asistan eğitim komisyonları ya da benzeri kurulların gündemlerinde, eğitici toplantıları veya asistan eğitim programları sırasında sağlanabilir. Bu ortamlarda programın gereklilikleri, asistanların neleri ne zaman yapmaları gerektiği ve belirlenen uygulamaları yaptıklarının nasıl denetleneceği ayrıntılı bir şekilde gözden geçirilmelidir. 3. Çekirdek eğitim programı, eğiticiler tarafından vizitler, seminerler ve diğer eğitim-öğretim etkinlikleri sürecinde kontrol listesi olarak kullanılmalıdır. * Eğiticiler kendi klinikleri ve hastanelerinin uygulama ve öğretim koşulları doğrultusunda bu programın ana amaçlarına ulaşabilmesi için neler yapılabileceğini belirlemelidir.

9 9 * Programın hangi kısımlarının kendi kendine, hangilerinin eğiticilerin katkılarıyla öğrenilebileceği, öğrenilenlerin nasıl ve hangi kapsamda sınanabileceği belirlenmelidir. * Hedefleri açıklayan kriterlerin basitçe listelenmesi yararlı olacaktır. Böylelikle öğrenilmesi gereken teorik bilgi ve yapılması gereken pratik uygulamalar belirlenebilecektir. 4. Programın amaçlarına yönelik dersler ve konferanslar düzenlenmelidir. * Bu toplantılarda işlenen konularla asistanların eğitimleri sırasında teorik bilgi ve pratik uygulama arasındaki ilişkinin öneminin kavraması sağlanmalıdır. 5. Yeterlik için düzenli ölçme ve değerlendirme yaparak bilgi ve beceri arasındaki bağlantılar kurulmalıdır. * Bazı eğiticilerin özel olarak görevlendirilmesi, çekirdek eğitim programının asistanlar tarafından en iyi şekilde kullanılmasını kolaylaştırabilir. * Genel cerrahi eğitim programının sonunda, öğrenim hedeflerine ulaşılmalı ve tüm yeterlikler yerine getirilmelidir. Çekirdek eğitim programı içinde sunulan her bir alan için asistanların hangi zamanda yeterliğe ulaşması gerektiğini, eğitim programının kendisi belirleyecektir. * Çekirdek eğitim programı, giderek artan seviyelerde asistan sorumluluğu gerektirecek şekilde oluşturulmuştur. Bu programın pek çok yerinde kıdemli ve kıdemsiz asistanların eğitim amaçları ayrı ayrı gösterilmemiştir. Bunun nedeni, asistanlık programlarına göre rotasyonların farklı zamanlarda yapılmasıdır. Oysa yeterliği esas almış olan tüm hedefler, temelden başlayıp daha karmaşığa doğru ilerleme fikri ile geliştirilmiştir. * Sözlü ve yazılı sınavlar, beceri değerlendirmeleri ve/veya vizitler sırasındaki olgu sunumları kullanılarak asistan nitelikleri belirlenebilir. Böylece, kazanılmış olan bilgi, beceri ve tutumların önceden belirlenmiş program hedeflerine uyup uymadığı gözlemlenebilecektir. 6. Program resmi olarak birimin klinik uygulama protokolleri ile bağdaştırılmalıdır. * Asistan eğitiminde önceden belirlenmiş noktalarda ulaşılması istenen beceri eğitimi sürdürülmelidir. * Ulaşılan beceri düzeyi, programda ortaya konmuş olan asgari standartları karşılamıyorsa, durum belgelenmeli ve düzeltilmesi sağlanmalıdır. * Asgari standartları karşılamayan asistanlar için eksik olan yönlere odaklanılmalı ve destek eğitimi için bir program belirlenmelidir. 7. Bu eğitim programı, her eğitim kurumunun koşulları ve amaçları doğrultusunda kısmen ya da tamamen uyarlanabilmelidir. 8. Programa ait uyuşmazlık, fazlalık veya yetmezlikleri değerlendirmek için bir uygulama /değerlendirme yöntemi yaratılmalıdır. * Programı tanımlayan eğitim kaynakları, hizmet zorunlulukları ve rotasyon özellikleri değerlendirilmelidir. * Saptanan bir dönem içinde (yıllık ya da iki yıllık) eğitimin ne kadarının uygulanabileceği belirlenmelidir. * Amaçlara ulaşmayı sağlayacak en iyi öğretme stratejileri ve yöntemleri belirlenmelidir. * Öğrenme için kaynakların yeterli olup olmadığı incelenmeli ve yeterli kaynak sağlanmalıdır.

10 10 * Çekirdek eğitim programının yapısının, içeriğinin ve değerlendirme yöntemlerinin işlerlik kazanmasında eğiticilerin bilgi ve uyumunu en üst düzeye çıkartmak için resmi bir rehberlik/eğitim gerekip gerekmediği belirlenmelidir. * Eğiten, ölçen ve değerlendiren eğiticilere destek olmak amacıyla, eğiticilerin eğitimi programları düzenlenmelidir. A-6. GENEL CERRAHİDE ÖĞRETME VE ÖĞRENME Öğretme teknikleri Her ne kadar yaratıcı öğretimin sonsuz olanakları bulunsa da bazı standart teknikleri benimsemede yarar vardır. 1. Özellikle temel bilimler konularındaki beklentiler konusunda, haftalık olarak eğiticiler ile asistanlar arasında yapılan öğretici toplantılar ilk yıllarda kritik önem taşır. Bu oturumlarda okuma ödevleri değerlendirilmelidir. İlgili konularda klasik ver-al tekniğiyle asistanlardan bilgi almak şeklinde de bilgi düzeyleri yoklanabilir. 2. Öğretim vizitleri haftalık olarak yapılmalıdır ve özellikle anatomi ve fizyopatoloji konuları ayrıntılı olarak tartışılmalıdır. Asistanlar daha katılımcı olmalı ve edilgen kalmamalıdırlar. Eğitim oturumları sorun çözme yöntemleri ve interaktif tartışma teknikleriyle sürdürülmelidir. 3. Klinik senaryoların haftalık morbidite ve mortalite konferanslarının bir parçası olması asistan katılımını teşvik etmek için çok etkin bir yöntemdir. Bu tip etkinlikler asistanların aktif katılımını sağlar. 4. Konferanslar öğretici dersler için gerekli ortamı sağlar. Ancak eğiticiler asistan katılımının önemini bilmeli ve sunumlarını soru-yanıt tekniklerini uygulayarak sürdürmelidirler. Bazı konferansların asistanlar tarafindan sunulması da bu amaca hizmet eder. Güncel yayınların tartışıldığı oturumlar düzenlenmesi önerilir. 5. Kadavra çalışmaları, hayvan modelleri, laparoskopi ve endoskopi simülasyon cihazlarının yer aldığı beceri laboratuvarlarının kurulması önerilir. Otopsi ve kadavra diseksiyonu ve modeller üzerinde yapılan ameliyatlar becerinin gelişmesini sağlar. 6. Her rotasyon için mümkün olduğunca fazla sayıda ameliyatı asiste etmek, özellikle kıdemsiz seviyeler için önerilmektedir. Basit cerrahi manevralar, gerekli becerilerin temelini oluşturacaktır. 7. Tedavi girişimlerini planlama ve değerlendirmede ilgili dallarla doğrudan iletişim önemlidir. 8. Kılavuzlar, özellikle cd-rom teknolojisini kullanan bilgisayar destekli eğitim kılavuzları, önemli birer eğitsel yardımcıdır. A-7. EĞİTİM SONUÇLARINI ÖLÇME ve PROGRAMI DEĞERLENDİRME Sonuçların ölçülmesi Ölçme, bireyin mesleki uygulamadaki yeterliğinin ölçülmesi için kullanılan gereç ve işlemlerdir. Bir ölçme işlemi yaparken göz önünde bulundurulması gereken üç özellik vardır. 1- Veri toplama: Asistanın ulaştığı bilgi ve beceri durumunu gösterecek bilgiler, eğitim süresi içindeki sınav sonuçlarının, asistan sunumlarının ve seminerlerinin içerik analizleri, ameliyat sırasında muhakeme ve becerinin doğrudan gözlemlenmesi ve asistan karnesi gibi kaynaklardan elde edilebilir. 2- Verilerin analizi: Ölçme sürecindeki ikinci adımdır. Bu analiz diğer eğitim birimlerinin verileri ve varsa ulusal veri tabanları ile karşılaştırılarak yapılır.

11 11 3- Bulgu ve yorumların bilinmesi: Eğitim uygulamalarının uygunluğunu ya da düzeltilmesi gereken durumları belirler. Sonuçların ölçülmesi için öneriler: * Çalışma başlamadan önce asistanlara ölçme yöntemleri açıklanmalıdır. * Bir asistanı değerlendirirken, o asistanın çalışmasını daha yakından izleyen eğiticilerin ve kıdemli asistanların görüşleri alınmalıdır. * Eğiticilerin raporlarında asistan beceri ölçümlerinin kaydedildiği bölüm olmalıdır. * Puanlama formları ile asistanın beceri düzeyi izlenmelidir. * Ölçme bütünüyle eğiticilerin sorumluluğundadır. Eğiticiler birlikte çalıştıkları cerrahi asistanlarının yetenek düzeyilerini gerektiği gibi belgelendirmelidirler. * Vizitlerde asistanın hastalarını ve tedavi planlarını sunması değerlendirilmelidir. * Asistan tarafından gerçekleştirilen işlemler için bir asistan karnesi oluşturulmalıdır. Böylece asistanın yaptığı işlemlerin devamlı kaydı tutulmuş olur ve düzeltme yapılması için eksıklikler zamanında belirlenebilir. * Asistanın verdiği tedavi istemleri ve tuttuğu hasta gözlem notları değerlendirilmelidir. * Asistanın sözlü sunumlarına ait bir içerik değerlendirmesi sistemi hazırlanmalı ve puanlanmalıdır. * Düzenli yazılı sınavlar yapılmalıdır. Bu sınavlar çoktan seçmeli ya da kısa-uzun raporlandırma şeklinde olabilir. * Beceri ve tutum ölçmeye yönelik olarak nesnel örgün klinik sınavlar yapılabilir. * Olgu verileri kullanılarak eğiticiler ile karşılıklı etkileşimli dersler hazırlanmalıdır. * Asistanlara vizitlerde, ameliyatlarda sorular sorulmalı, asistanın ulaştığı bilgi ve becerileri düzeyleri kaydedilmelidir. * Asistanların eğitim programı ve uygulanması hakkında görüş ve önerilerini, periyodik olarak önceden yapılandırılmış bir biçimde eğitim programı sorumlusuna vermeleri sağlanmalıdır. Bu geri bildirim eksikliklerin giderilmesi için kullanılmalıdır. * Asistanların temel hasta başı işlemleri uygulamasındaki başarı düzeyileri, ameliyatlardaki becerileri, karmaşık cerrahi girişimler sırasındaki asistans ve liderlik yetenekleri belirlenmelidir. * Uygulanan eğitim programı sürecinde kıdem ilerlemelerinde asistanların yeterlik düzeyleri belirleyici olmalıdır.

12 B- TEMEL KONULAR 12

13 13 B-1. ANATOMİ TEMEL HEDEFLER Cerrahi uygulama için gerekli düzeyde anatomi bilgisinin kazanılması. Anatomi bilgisinin ameliyathane içinde ve dışında hastaların tanı ve tedavisinde kullanılması. BİLGİ HEDEFLERİ Kıdemsiz Düzeyi 1. Aşağıdaki başlıklar kapsamında anatominin genel kavramlarının bilinmesi. a. Makroskopik anatomi b. Hücresel anatomi c. Moleküler biyoloji 2. Organlara ait dokuların ve bileşenlerinin yapısının, özelliklerinin ve işlevlerinin bilinmesi. a. Deri b. Dolaşım sistemi c. Sinir sistemi d. Kas-iskelet sistemi e. Solunum sistemi f. Sindirim sistemi g. Üriner sistem h. Genital sistem i. Duyu organları 3. Aşağıdaki örneklerde olduğu gibi sık uygulanan cerrahi girişimler ile ilgili anatomik yapıların bilinmesi. a. Santral kateter yerleştirilmesi b. Mesane kateteri yerleştirilmesi c. Kolonoskopi d. Trakeostomi e. Mastektomi f. Fıtık onarımı g. Kolesistektomi h. Swan-Ganz kateteri yerleştirilmesi i. Toraks tüpü yerleştirilmesi j. Bacakta alçı uygulaması k. Apendektomi l. Peptik ülser ameliyatı m. Kolektomi n. Tiroidektomi o. Kist hidatik ameliyatı p. Anal ameliyatlar 4. Diğer cerrahi birimlerde sıkça karşılaşılan anatomik yapıların tanınması. a. Ortopedi

14 b. Göğüs Cerrahisi c. Kadın Hastalıkları ve Doğum d. Üroloji e. Nöroşirurji Organların değişik tekniklerle elde edilen farklı görüntülerinin bilinmesi. a. Direkt grafiler b. Kontrastlı incelemeler c. Bilgisayarlı tomografi d. Ultrasonografiografi e. Manyetik rezonans görüntüleme f. Anjiyografi g. Pozitron Emisyon Tomografisi 6. Anatomik referanslar, cerrahi girişimlerde önemli olan anatomik noktalar ile ilgili kaynakların listelenmesi. 7. Genel cerrahide karşılaşılan gelişim anomalilerinin, insan gelişiminin ve normal embriyolojinin anatomik özelliklerinin tanımlanması. a. Hamilelikte apandisit b. Plasenta previa c. Omfalomezenterik kalıntılar d. Diyafragma hernisi e. Vater sendromu f. Trakeoözofageal fistül g. Biliyer atrezi h. Malrotasyon i. Gastroşizis j. Urakus kisti k. İmperfore anüs l. Trizomi Aşağıdaki anatomik terimlerin ayırt edilmesi. a. Topografik anatomi b. Radyografik anatomi c. Supinasyon d. Pronasyon e. Dorsal f. Ventral g. Medyan plan h. Midsagital plan i. Koronal plan 9. İnsan anatomisinin laboratuvarda sıklıkla kullanılan fare, sıçan, köpek, domuz gibi hayvanlarla ve protozoa, bakteri ve virüsler dahil olmak üzere daha ilkel canlı türleriyle karşılaştırılması. Kıdemli Düzeyi 1. Sık karşılaşılan major doğumsal anomaliler için embriyolojik açıklamaların bilinmesi. 2. Aşağıda sıralanan major ameliyatlar da dahil olmak üzere anatominin tanımlanması ve açıklanması a. Aort anevrizması b. Whipple ameliyatı c. Pnömonektomi d. Abdominoperineal rezeksiyon e. Karaciğer nakli

15 f. İki taraflı radikal boyun diseksiyonu Farklı radyolojik teknikler üzerinde anatomik bilginin öğrenilmesi. BECERİ HEDEFLERİ 1. Anatomi bilgisinin aşağıdaki durumlara uygulanması. a. Genel cerrahi hastalıklarının tanısı. b. Hastalara ve ailelerine aşağıdaki konularda açıklama yapılması. (1) Hastalığın embriyolojik nedeni (2) Cerrahi işlemin planlanması (3) Hastalığın seyri (4) Komplikasyonların açıklanması c. Kıdeme göre planlanan cerrahi uygulamalarda bu bilgilerin kullanılması. d. Uzun dönem izleme dahil olmak üzere ameliyat sonrası bakım.

16 16 B-2. FİZYOLOJİ TEMEL HEDEFLER Cerrahi hastalıklara yol açan normal fizyoloji ve fizyopatoloji bilgisinin öğrenilmesi. Fizyoloji bilgisinin cerrahi hastalıkların değerlendirilmesi ve tedavisinde kullanılması. BİLGİ HEDEFLERİ 1. Aşağıdaki kavramları da kapsayarak normal fizyolojinin açıklanması. a. Hücre büyümesi ve diferansiyasyon işlemleri b. Genetik ve büyümenin endokrin ve otokrin kontrolü c. Normal hamilelik, embriyoloji, doğum d. Homeostazis ve hücresel medyatör kavramları e. Normal beslenme ve metabolizmanın biyokimyası f. Sıvı mekaniği ve dinamiği g. Hemostaz, koagülasyon, trombogenez, fibrinolizis h. Salgısal ve regülatör böbrek fonksiyonları i. Normal solunum ve gaz değişiminin biyomekaniği j. Yara iyileşmesi ve inflamatuar yanıt k. Onkogenez l. İkincil seks karakterlerinin gelişiminin nöroendokrin kontrolü m. Ağrının nörofizyolojisi n. Sepsise yanıt o. İmmün yanıt 2. Sık uygulanan klinik testlerin normal değerlerinin bilinmesi. 3. Geriatrik, pediatrik, bağışıklığı baskılanmış hastaların ve hamilelerin fizyolojik değişikliklerinin bilinmesi. 4. Aşağıdaki kavramları da kapsayarak fizyolojik ilkelerin cerrahi izlem ve tedaviye uygulanmasının bilinmesi. a. Swan-Ganz kateteri uygulanması b. Yapay solunum desteği c. Böbrek fonksiyon incelemeleri d. Girişimsel olmayan damarsal incelemeler e. Elektrokardiyografi ve ekokardiyografinin değerlendirilmesi f. Beslenme durumunun değerlendirilmesi g. Endokrin fonksiyon çalışmaları 5. Karmaşık hastalıklardaki anormal fizyolojinin açıklanması. a. Kalp yetmezliği b. Böbrek yetmezliği c. Solunum yetmezliği d. Bağışıklık baskılanması e. Malign hastalıklar f. Barsak tıkanıklıkları g. Beslenme bozukluğu

17 17 BECERİ HEDEFLERİ 1. Fizyolojik kavramlara dayanarak laboratuvar testlerinin ve klinik bulguların yorumlanabilmesi. 2. Cerrahi hastalığı ya da ağır fizyolojik bozukluğu olan hastaların değerlendirilmesi. a. Karaciğer yetmezliği b. Beslenme bozukluğu c. Böbrek yetmezliği d. Kanama e. Kalp-akciğer yetmezliği f. Elektrolit denge bozukluğu g. Multipl endokrin neoplazi (MEN) gibi endokrin hastalıklar h. Sepsis i. Şok j. Bağışıklık baskılanması 3. Pediatrik, geriatrik yaş grubunda ve hamilerdeki fizyolojik değişikliklere göre tedavi planlarının değiştirilmesi. 4. Hastanın fizyolojik değişikliklerine göre klinik bulguların, laboratuvar testlerinin ve hemodinamik ölçümlerin kullanılması. 5. Anormal fizyolojik değerlere göre tedavi planının değiştirilmesi. 6. Mevcut ve olası beslenme desteği için tedavi planının tanımlanması ve oluşturulması. 7. Hemodinamik izlemin yorumlanması ve homeostazı sağlamak üzere tedavinin değiştirilmesi. 8. Fizyolojiye dayalı bir araştırma projesi yürütülmesi. 9. Normal hemostaz ile etkileşen sorunların çözümlenmesi. 10. Solunum fonksiyon testlerinin incelenmesi ve anormal solunuma neden olan sorunların çözümlenmesi.

18 18 B-3. BESLENME TEMEL HEDEFLER Cerrahi hastalığın metabolik sonuçlarının ve beslenme desteği ihtiyacının anlaşılabilmesi. Beslenme değerlendirme yöntemlerinin ve beslenme desteği verme yollarının bilinmesi. Özel klinik durumlar için özgün beslenme sorunlarının anlaşılabilmesi. BİLGİ HEDEFLERİ 1. Yatan hastada beslenme bozukluğuna katkıda bulunan etkenlerin bilinmesi. a. Beslenme desteği b. Ameliyat öncesi tetkikler c. Altta yatan hastalığa bağlı olarak oral alımın kıstılanması d. Yüksek stres durumları 2. Beslenme değerlendirmesi yöntemlerinin bilinmesi. a. Vücut ağırlığının % 10 undan fazlasının kaybı b. Serum albümin değerinin 3.4 mg/dl altında olması c. Bağışıklık yanıtının bozukluğu, anerjik yanıt ve total lenfosit sayısının 1500 den düşük olması d. Belirli fizik bulgular 3. Beslenme değerlendirilmesinin yapılabilmesi. a. Anamnez b. Sübjektif global değerlendirme, MUST, NRS-2002 c. Antropometrik ölçümler d. Laboratuvar mekanizmaları e. Bağışıklık ölçümleri 4. Aşağıdakileri kullanarak enerji ihtiyacının hesaplanabilmesi. a. Basit tahmin (dinlenme 25 kcal/kg-gün, orta stres 30 kcal/kg-gün, ağır stres 40 kcal/kggün) b. Harris Benedict formülü c. Azot dengesi d. Bazal metabolik tablo 5. Açlık, stres ve travmaya metabolik yanıtın incelenebilmesi. 6. Beslenme içeriğini belirlemek için genel kuralların belirtilmesi. a. Protein dışı kalorinin proteine oranı b. Protein ihtiyacı c. Karbonhidrat/yağ dengesi d. Ventilasyon sorunu (solunum katsayısı üzerine etkisi) 7. Enteral beslenmenin endikasyonlarının, kontrendikasyonlarının ve yararlarının tartışılması, verilme yollarının ve olası komplikasyonlarının ve tedavilerinin bilinmesi.

19 19 8. Parenteral beslenmenin endikasyonlarının, kontrendikasyonlarının ve zararlarının tartışılması, total parenteral beslenme yapılmasının, izlenmesinin ve olası komplikasyonlarına yaklaşımın ayrıntılı olarak bilinmesi. 9. Aşağıdaki hastalarda özel formüller kullanmanın gerekçesinin açıklanması. a. Konjestif kalp yetmezliği b. Karaciğer yetmezliği c. Böbrek yetmezliği d. Solunum yetmezliği e. Glukoz intoleransı 10. Cerrahi beslenmedeki güncel değişikliklerin açıklanması. a. Glutaminin rolü b. Argininin rolü c. Büyüme faktörleri 11. Belirli hastalık durumlarında oluşan beslenme bozukluklarının olası bulgularının, kazanılmış ve malign hastalıkları önlemede beslenmenin rolünün tartışılması. BECERİ HEDEFLERİ 1. Yatan hastaların beslenme durumlarının değerlendirmesi. 2. Beslenme desteği için uygun yöntemlerin seçilmesi ve gerekli izlemelerin yapılması. 3. Aşağıdaki hastalıklar için beslenme gereksinimlerinin hesaplanması. a. Malign hastalıklar b. Stres, travma c. Pankreatit d. Enterokütan fistül 4. Enteral ve parenteral beslenme gereçlerinin yerleştirilmesi. 5. Yukarıda bahsedilen durumdaki hastalar için beslenme desteği sağlanması.. 6. Total Parenteral Beslenme (TPN) alan hastalardaki kalori ve vitamin dengesizliklerinin tanı ve tedavisinin bilinmesi. 7. Cerrahi gastrostomi, jejunostomi ve perkütan endoskopik gastrostomi yapılabilmesi. 8. Enteral ve parenteral beslenmenin komplikasyonlarının tanı ve tedavisinin bilinmesi. a. Diare b. Dehidratasyon c. Kateter sepsisi d. Karaciğer yağlanması e. Glukoz intoleransı

20 20 B-4. METABOLİZMA TEMEL HEDEFLER Besin maddelerinin kullanımının metabolik temellerinin kavranması ve ara metabolizmadaki belirli değişikliklere bağlı oluşan hastalıkların anlaşılması. Metabolizma bilgisini hastaların bakım ve tedavilerinde uygulayabilme yeteneğinin kazanılması. BiLGİ HEDEFLERİ I. Enerji 1. Enerjinin mekanik işe dönüşümünün, enerji döngüsünün ve ısı dengesinin ve kalori ve kilokalori gibi temel enerji birimlerinin tanımlanması. 2. Sıcaklık kaybı yollarının ve enerji dengesi ile ilişkisinin bilinmesi. 3. Oksijen tüketimi ve karbondioksit üretimini termogenez, enerji üretimi ve indirekt kalorimetri ile enerji dengesi ölçümünün bilinmesi. 4. Solunum katsayısının substrat kullanım şeklini belirlemedeki öneminin ve solunum ile ilişkisinin bilinmesi. 5. Bazal ve dinlenme halindeki metabolik hızın ve bunların vücut ağırlığı, yaş ve cinsiyetle olan ilişkisinin bilinmesi. 6. Metabolik hız formülleri kullanarak günlük enerji ihtiyacının ayarlanması. 7. Değişken ısı, hasar, yanık, enfeksiyon, ağrı, korku, anksiyete ve açlığın enerji ihtiyacı üzerine etkilerinin bilinmesi. 8. Yukarıdaki bilgileri ve öngörü formüllerini kullanarak kritik hastanın metabolik gereksinimlarının tahmin edilebilmesi (örnek Harris-Benedict formülü). II. Sıcaklık ve Yakıt Homeostazı 1. Beynin vücut sıcaklığını nasıl kontrol ettiğinin ve stres ve benzeri faktörlere karşı sıcaklık değişikliğini nasıl düzenlediğinin bilinmesi. 2. Sıcaklık ve febril yanıt düzenlemesinde yer alan medyatörlerin ve oksijen tüketimine göre değişikliklerin bilinmesi. 3. Endojen, eksojen ve bakteriyel pirojenlerin farklarınının bilinmesi. Posttravmatik ateş ve diğer hastalıklara bağlı ateş ile ilişkilerinin bilinmesi. III. Vücut yakıtlarının hormonal kontrolü 1. Enerji depolanması ve mobilizasyonundan sorumlu hormonların bilinmesi ve etkilerinin açıklanması.

21 2. Glukagon ve insülinin protein, yağ ve karbonhidrat metabolizması üzerindeki etkilerinin bilinmesi. 3. Strese yanıt olarak katekolamin salgılanmasının etkilerinin ve bu etkilerin glukoz, yağ ve protein ile birlikte ısı üretim metabolizması üzerindeki sonuçlarının bilinmesi. 4. Hasar sonrası negatif azot dengesi nedenlerinin bilinmesi ve protein metabolizması üzerinde glukokortikoidlerin etkisinin bilinmesi. 5. Vücudun hasar ve enfeksiyona karşı yanıtında kortikosteroidlerin sistemik etkilerinin bilinmesi. 6. Anabolik ve katabolik medyatör olarak büyüme hormonu ve tiroid hormonunun görevinin tanımlanması. 21 IV. Ara metabolizma 1. Glukojen sentezi, yıkımı, glukoliz ve glukoneogenez dahil olmak üzere karbonhidrat metabolizmasında yer alan işlemlerin açıklanması. 2. Aşağıdaki metabolik süreçlerin tanımlanması. a. Protein sentezi ve yıkımı b. Deaminasyonda alanin ve glutamatın rolü c. Üre siklusu 3. Lipid metabolizmasının açıklanması. a. Sentez b. Katabolizma c. Keton cisim oluşumu d. Trikarboksilik asit sıklusu 4. Stres ve metabolizmada makrofajların ve sitokinlerin rolünün bilinmesi. 5. Öglisemi korunan kısa süreli açlıkta metabolik yanıtın açıklanması. 6. Açlık sırasında substrat kullanımı ve yakıt oksidayonundaki değişikliklerin açıklanması. 7. Alanin ve Cori siklusunun tanımlanması, uzun dönem açlığa adaptasyon olarak renal, hepatik ve kardiyopulmoner fonksiyonlardaki değişikliklerle ilişkisinin kurulması. 8. Açlık, hasar ve enfeksiyon sırasında azot kaybı yollarının bilinmesi. Bu durumların glukoz, yağ ve proteinin karbonhidrat mekanizmasındaki etkilerinin bilinmesi. 9. Aşağıdaki durumlarda vücutta oluşan değişikliklerin bilinmesi. a. Yatak istirahati b. Komplike ve komplike olmayan ameliyatlar c. Travma d. Sepsis 10. Protein metabolizmasının hormonal regülatörlerle nasıl düzenlendiğinin açıklanması. Oksijen tüketimi, ısı düzenlenmesi ve enerji dengesi ile ilişkisinin bilinmesi. 11. Travma sonrası ve kritik hastalık sırasında glukoneogenezin hormonal düzenlenmesinin bilinmesi.