İnflamatuvar Barsak Hastalıkları: Fırsatçı Enfeksiyonlar

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "İnflamatuvar Barsak Hastalıkları: Fırsatçı Enfeksiyonlar"

Ata Sökmen
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 İnflamatuvar Barsak Hastalıkları: Fırsatçı Enfeksiyonlar Dr. Murat Törüner Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul- 2013

2 Enfeksiyonlar ÜK bağlantılı ölümlerin en sık görülen 2 nedeninden birisidir (%7.3) Toplum temelli çalışma - CH: İnfeksiyonlar için Standardized mortality ratio : Kadınlarda ( ) Erkeklerde ( ) Toplum temelli çalışma - UC : İnfeksiyonlar için Standardized mortality ratio : Kadınlarda ( ) Erkeklerde ( ) Winther KV et al. Gastroenterology 2003; Jess T et al. Gastroenterology 2002

3 Fırsatçı Enfeksiyonlar için Geçerli Risk Faktörleri İBH dışı hastalarda bilinen risk faktörleri: Yaş Diyabet İmmünsüpresyon AIDS İlaçlar İBH da bilinen risk faktörleri??? İBH da immünsüüpresif tedavi alan hastalarda çok sayıda fırsatçı enfeksiyon bildirilmesine rağmen bu ilaçların risk faktörü olup olmadığı bilinmemektedir.

4 İmmünmodülatör Tedaviler Son Yıllarda Giderek daha sık Kullanılmaktadır... Cosnes J et al., GUT 2005

5 Son Yıllarda İBH-Enfeksiyon İlişkili Yayın Sayıları Giderek Artmaktadır!

6 Enfeksiyonlar Sadece Kullanılan Medikal Tedaviye Bağlı Ortaya Çıkmamaktadır! Enfeksiyonlar (n/örneklem) Singleton et al. Gastro /178 Feagan et al. NEJM /36 Hanauer et al. Lancet /188 Sands et al. NEJM /144 Kontrollü Çalışmaların Plasebo Kolları

Gastro 1978 27/178 Feagan et al. NEJM 2000 1/36 Hanauer et al.

7 Mayo Klinik Vaka Kontrollü Çalışma 100 Fırsatçı Enfeksiyon 200 Kontrol Yaş Hastalığın yaşı Hastalığın yaygınlığı Kullanılan immünsüpresifler Eşlik eden hastalıklar Sigara Geçirilmiş operasyon Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Apr;134(4):929-36

Kullanılan immünsüpresifler Eşlik eden hastalıklar Sigara

8 Vakaların ve Kontrollerin Demografik Özellikleri Vakalar (n=100) Kontroller (n=200) Enfeksiyon tanısında yaş (mean ± SD) İBH tanısında yaş (mean ± SD) 40.4± ± ± ±15.7 Cinsiyet (Erkek %) Ülseratif Kolit (%) Crohn Hastalığı (%) Indeterminate Colitis (%) 4 3 Sigara (%) 3 6 Operasyon(%) Ağırlık (kg)(mean±sd) 75.1± ±18.4 * Age at date of control visit

8±15.7 Cinsiyet (Erkek %) 45 45 Ülseratif Kolit (%) 37 39 Crohn Hastalığı (%) 59 58 Indeterminate

9 Fırsatçı Enfeksiyonlar N Cytomegalovirus 12 Epstein Barr Virus 8 Herpes Simplex Virus 18 Herpes Zoster Virus 29 Cryptococcus 1 Histoplasma 2 Tuberculosis 3 Blastomyces 1 Streptococcus 1 E. Coli 1 Candida 26

Virus 29 Cryptococcus 1 Histoplasma 2 Tuberculosis

10 İBH Hastalarında Yaş Fırsatçı Enfeksiyonlar için Bir Risk Faktörü değildir Odds Ratio (95% CI) P değeri İBH tanısında yaş < (reference) ( ) ( ) 0.73 > ( ) 0.13 Overall p=0.15 Mayo Kliniğe İlk Başvuruda yaş <24 yrs 1.0 (reference) yrs 1.2( ) yrs 0.9 ( ) 0.93 >50 yrs 2.2( ) 0.04* Overall p=0.11

73 >45 1.7 (0.8-3.5) 0.13 Overall p=0.15 Mayo Kliniğe İlk Başvuruda yaş <24 yrs 1.

11 Fırsatçı Enfeksiyonlar Crohn Kolitinde İleit e Oranla daha Sık Görülmektedir Odds Ratio (95% CI) P Değeri Crohn Hastalığı İleokolit 1.0 (ref) Kolit 1.5( ) 0.33 İleit 0.4 ( ) 0.05 Overall p=0.03

Değeri Crohn Hastalığı İleokolit 1.0 (ref) Kolit 1.

12 Ülseratif Kolit te Hastalığın Lokalizasyonu ile Fırsatçı Enfeksiyonlar Arasında Bir İlişki Yoktur Odds Ratio (95% CI) P Value Ülseratif Kolit Proktit 1.0 (ref) Sol Tip 3.6 ( ) 0.25 Pankolit 4.9 ( ) 0.15 Overall p=0.19

CI) P Value Ülseratif Kolit Proktit 1.0 (ref) Sol Tip 3.

13 Kullanılan İmmünsüpresif Tedaviler ve Fırsatçı Enfeksiyonlar CMV HSV HZV EBV HSV + HZV Histo Blasto Strep TB Cypto Candida Hiçbirisi Sadece IFX Sadece 6MP-AZA Sadece Steroidler IFX + 6MP/AZA Steroid + 6MP/AZA ilaç 1 3 1

16 2 1 1 1 8 Sadece IFX Sadece 6MP-AZA Sadece Steroidler IFX +

14 İmmünsüpresif Tedaviler Fırsatçı Enfeksiyon Riskini Arttırmaktadırlar Odds Ratio (95% CI) P değeri Herhangi bir ilaç (5-ASA, AZA/6MP, Steroid, MTX, IFX) 3.5(2-6.1) <0.0001* 5-ASA 1.0 ( ) 0.94 Kortikosteroidler 3.4 ( ) <0.0001* 6MP/AZA 3.1( ) * MTX 4.0 ( ) 0.26 IFX 4.4( ) 0.03

3.5(2-6.1) <0.0001* 5-ASA 1.0 (0.6-1.6) 0.94 Kortikosteroidler 3.4 (1.8-6.

15 Kombine İmmunsüpresif İlaçlar Fırsatçı Enfeksiyon Gelişme Riskini Arttırmaktadır Odds Ratio (95% CI) P Değeri 1 İlaç 2.7( ) İlaç 9.7( ) < İlaç Infinite Overall p < Sadece Steroidler 2.2 ( ) Sadece 6MP/AZA 2.5( ) Sadece IFX 11.2 ( ) MP/AZA steroidler 15.7( ) < MP/AZA IFX 1.6 ( ) MP/AZA IFX- steroidler infinite

0001 Sadece Steroidler 2.2 (1.1-4.8) 0.037 Sadece 6MP/AZA 2.5(1.2-5.1) 0.015 Sadece IFX 11.2 (0.8-153.

16 Kullanılan İmmünsüpresif Tedaviler ve Fırsatçı Enfeksiyonlar CMV HSV HZV EBV HSV + HZV Histo Blasto Strep TB Cypto Candida Hiçbirisi Sadece IFX Sadece 6MP-AZA Sadece Steroidler IFX + 6MP/AZA Steroid + 6MP/AZA ilaç 1 3 1

17 Özetle; Kortikosteroidler, AZA/6-MP ve İnfliximab artmış fırsatçı enfeksiyon riskini getirmektedir, Kombinasyon tedavisi, tek ilaç kullanımına oranla riski daha fazla arttırmaktadır, İBH da fırsatçı enfeksiyonlar için risk faktörlerini belirlemek amacı ile daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Apr;134(4):929-36

arttırmaktadır, İBH da fırsatçı enfeksiyonlar için risk faktörlerini belirlemek amacı

18 İmmünsüpresif Tedavi Başlanılmadan Yapılması Gerekenler Anamnez; Endemik infeksiyonlar olan ülkelere ve tropik ülkelere seyahat, Bakteriyel enfeksiyon öyküsü Fungal enfeksiyonlar öyküsü; Oral moniliasis, vajianal kandida, intertrigo Latent veya aktif Tbc riski; Son BCG aşısı Tbc li bireylerle temas VZV enfeksiyon geçmişi HSV enfeksiyon geçmişi ve sıklığı Difteri, tetanoz, polio, kızamık, kızamıkçık ve kabakulak immünizasyon öyküsü ve zamanı HBV ve HCV açısından seroloji ve HBV için immünizasyon

aktif Tbc riski; Son BCG aşısı Tbc li bireylerle temas VZV enfeksiyon geçmişi HSV enfeksiyon geçmişi ve sıklığı Difteri,

19 Fizik Muayene Sistemik veya lokal enfeksiyonların tespiti, Diş muayenesi Jinekolojik muayene / smear Laboratuvar Tetkikleri Nötrofil ve lenfosit sayısı CD4 sayımı TİT ve CRP VZV, CMV, HBV, HCV ve HIV için seroloji HBV veya HCV (+) ise KCFT, gerekirse bx, viral yük Gaita tetkikleri, eozinofil PPD ve AC grf

sayısı CD4 sayımı TİT ve CRP VZV, CMV, HBV, HCV ve HIV için seroloji HBV

20 Fırsatçı Enfeksiyonlar İçin Önleyici Basamaklar Eğitim Takip eden ekibe ulaşabilme, Beslenme vb. Aşılama Kemoprofilaksi Tbc - INH P. Jiroveci TMP-SMX HSV Asiklovir/Valgansiklovir Strongyloides Ivermectin Altta yatan kronik hastalıkların tedavisi HBV Lamivudin/Entakavir (3 hft)

Jiroveci TMP-SMX HSV Asiklovir/Valgansiklovir Strongyloides

21 Önerilen ve Kontraendike Olan İmmünizasyonlar

22 Tanı Ateş Lenfopeni Düşük CD4 düzeyleri CRP Serum procalcitonin

23 Ateş Solunum Sistemi Semptomları Mycoplasma Chlamydia Coxiella Legionella Mycobacterium Nocardia Histoplasma Aspergillosis Ateş Sindirim Sistemi Semptomları Clostridium Difficile HSV CMV

24 Ateş Sinir Sistemi Semptomları Aspergillus Nocardia Cryptococcus Toxoplasma Listeriosis Tbc CMV HSV JC Ateş Dermatolojik Semptomlar Streptekok Stafilokok HZV

25 Sonuç Olarak; İBH da fırsatçı enfeksiyonlar giderek daha sık görülmektedir, Bu enfeksiyonlar zamanında tanı konulup tedavi edilmezlerse mortaliteyi arttırmaktadırlar, Özellikle kombine immünsüpresif kullananlarda bu risk daha fazladır, Hastaların olası fırsatçı enfeksiyonlar açısından bilgilendirilmesi ve eğitimi önemlidir.

26 Sitomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus Latent durumda bir çok bireyde görülebilir. (%50 - %80 tüm popülasyon), AİDS Post-transplant hastalar, Kemoterapi alan hastalar, Yeni doğanlar, Yaşlı bireyler, İBH

27 Semptomlar; Ateş Karın Ağrısı, Diyare, kanlı diyare Hematokezya

28 Tanı Kolonoskopi Yama tarzı eritem, derin ülserler, çok sayıda mukozal erozyon etc. Daha çok sağ kolon Histoloji Cytoplasmic inklüzyon cisimciği H&E sensitivitesi 10% - 87%, IHC sensitivitesi 93% Seroloji CMV Ig M, CMV Ig G CMV antigen testi Pp65 proteini - sonuçlar sübjektif CMV DNA testi Cut-off değerleri??? kopya/ml?? CMV kültürü Konvansiyonel kültür düşük sensitivite Rapid viral kültür düşük sensitivite

29 CMV sadece immünsüpresif hastalarda ortaya çıkmaz! Meta-analysis hasta Immunocompetence Transplantasyon yok Konjenital immün yetmezlik yok Kazanılmış immün yetmezlik yok İmmün süpresif tedavi yok Bayan hastalarda sonuç daha iyi Genç hastalarda sonuç daha iyi (<55) Antiviral tedavi alanlar kolektomi yapılan hastalardan daha iyi sonuçlanmış

30 CMV & İBH IBD hastaları genellikle immünsüprese (kortikosteroidler etc.) IBH alevlenmesi ve steroid refrakter İBH CMV enfeksiyonu düşün! CMV enfeksiyonu İBH hastalarında sık görülür, 22% Ülseratif kolit (rezeksiyon materyalleri) Maconi G et al., Dig Liver Dis (2005) 37: % Ülseratif kolit (rezeksiyon materyalleri) Cooper HS et al., Gastroenterology (1977) 72: % Steroid refraktör UC + CD Cottone M et al., Am J Gastroenterol (2001) 96: 773-5

31 Tedavi Ganciclovir (nükleosid analoğu), 5 mg/kg her 12 saat 3-5 gün, sonrasında Oral valganciclovir tedavi 2-3 haftaya tamamlanır, Myelosüpresyon 40% Foscarnet Ganciclovire rezistans veya intolerans, 90 mg/kg IV, her 12 saat, 2-3 hafta Yan etkiler (Nefrotoksisite, SSS etkileri etc.) 33%

32 İBH hastalarında CMV tedavisi? Tedavi et? Etme? Konsensus yok! 5 steroide cevap veren İBH hastası, sadece 1 tanesi antiviral almış; 100% remisyon Criscuoli et al., Dig Liver Dis (2004) 36: İBH hastası, hepsi antiviral tedavi almış, 70% remisyon, 10% ölüm, 20% cevap yok Papadakis et al., Am J Gastroenterol (2001) 96:

33 Tbc hasta (yaklaşık İBH) IFX 958 Tbc (157 İBH) Tetkikler Geçmiş Tbc öyküsü PPD, AC grafisi Sonuç 218 normal AC grafisi 213 normal PPD 176 Tbc ile karşılaşmamış??????????

34 Sabrınız için Teşekkür Ederim!

Benzer belgeler

Kronik Hastalığı Olanlarda ve İmmünsüpresif Hastalarda Bağışıklama. Dr. Hüsnü Pullukçu Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Kronik Hastalığı Olanlarda ve İmmünsüpresif Hastalarda Bağışıklama Dr. Hüsnü Pullukçu Ege ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Bağışıklığın Baskılanması Birincil İkincil B hücre hastalıkları