Kadınlarda Artifisyel Üriner Sfinkter Yerleştirilmesi

Transkript

1 Derleme / Review DOI: /kiud J Female Funct Urol 2015; :8-12 Artificial Urinary Sphincter Implantation in Women Barış Esen, Ömer Gülpınar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Öz İdrar kaçırma (İK) hastaların hayat kalitesini ciddi şekilde düşüren bir durumdur. Stres tipte İK, kadınlarda en sık görülen İK çeşidi olup idrar kaçıran kadınların yaklaşık %50 sinde görülür. Stres tipte İK si olan kadınlarda klinik ve ürodinamik olarak gösterilen ciddi düzeydeki intrinsik sfinkter yetmezliğinin (İSY) gösterilmesi, artifisyel üriner sfinkter (AÜS) yerleştirilmesinin temel endikasyonudur. İSY tanımı ve tanı yöntemleri üzerinde görüş birliği yoktur. Bu çalışmada kadınlardaki İSY tanısında kullanılan ürodinamik ve klinik parametreler, AÜS yerleştirilmesi endikasyonları incelenmiştir. AÜS yerleştirilen hastaların uzun dönem sonuçları ve cerrahi yöntem üzerine yayınlanan çalışmalar sistematik bir şekilde derlenmiştir. Anahtar Kelimeler: Artifisyel üriner sfinter, tedaviye dirençli stres tip idrar kaçırma, intrinsik sfinkter yetmezliği Abstract Urinary incontinence (UI) is a clinical condition that disrupts patient quality of life significantly. Stress type UI is the most common type of UI which composes almost 50% of women with UI. Clinico-urodynamically defined intrinsic sphichteric deficiancy (ISD) is the major indication of artificial urinary sphincter (AUS) implantation in women with stres type UI. There is no consensus on the definition and diagnosis of ISD. In this study, clinico-urodynamical parameters used in the diagnosis of ISD and indications of AUS implantation was evaluated. Studies related to long term results of AUS implantion and open/robotic approaches of AUS implantation in women was reviewed systematically. Keywords: Artificial urinary sphincter, treatment-resistant stress type, intrinsic sphincter deficiancy Giriş İdrar kaçırma (İK); toplumda çok sık görülen ve hastaların hayat kalitesini ciddi şekilde düşüren bir durumdur. İK; stres tip İK (STİK), sıkışma tipi İK ve karışık tipte İK olmak üzere üç ana kategoride sınıflandırılır. STİK; öksürme, hapşırma ya da efor gibi intraabdominal basınç artışına sebep olacak durumlarda idrarın istemsiz kaçması olarak tanımlanır. İK şikayeti olan kadınlarda sık görülen İK çeşidi STİK dir ve İK si olan kadınların yaklaşık %50 sinde STİK görülür 1. STİK e neden olacak iki tane anatomik sebep gösterilmiştir; mesane boynuna ve üretraya yeterli destek olmaması/hipermobilite ve intrinsik sfinkter yetmezliği (İSY) olarak da bilinen üriner sfinkterin güçsüzlüğü. Kadınlarda STİK tedavisinde öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri, pelvik taban kas egzersizleri, davranışsal tedaviler ve medikal tedaviler önerilir. Bunların başarısız olduğu durumlarda retropubik yaklaşım ve transobturator tape gibi sentetik orta üretra askı cerrahileri, sentetik olmayan mesane boynu askı cerrahisi, açık ya da laparoskopik kolposüspansiyon ya da artifisyel üriner sfinkter (AÜS) yerleştirilmesi gibi cerrahilere yönelinir 2. AÜS yerleştirilmesi; el ile kontrol edebilir pompası yardımıyla üretra çevresindeki kafın sıkışıp gevşemesi ile üretral sfinkter fonksiyonu sağlayan bir cihazdır ve 1973 yılından beri STİK tedavisinde kullanılmaktadır3. Erkeklerde STİK (özellikle prostat kanseri ve mesane çıkım obstrüksiyonu cerrahileri sonrası) tedavisinde ilk basamak cerrahi tedavi yöntemi AÜS yerleştirilmesidir. STİK tedavisinde erkek hastalarda kendisine bu kadar önemli bir yer bulan ve tüm dünyada sık bir şekilde uygulanan AÜS yerleştirilmesi kadınlardaki farklı kontinans mekanizmaları nedeniyle oldukça nadir uygulanan bir yöntemdir. Tüm dünyada kadınlarda AÜS yerleştirilmesi az sayıda Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Barış Esen, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Tel.: E-posta: barsesen90@gmail.com Geliş Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted:

2 J Female Funct Urol 2015; :8-12 Esen ve Gülpınar ve bu konuda deneyimli merkezlerde uygulanabilmektedir yılında ABD de yapılan bir ankette, İK si olan kadınların ancak %1 inde AÜS yerleştirildiği gösterilmiştir 5. Kadınlarda kısa üretra uzunluğuna bağlı oluşabilecek teknik zorluklar ve bu zorluklar sonucu oluşabilecek komplikasyonlar, literatürde ve kılavuzlarda AÜS yerleştirilmesinin kesin endikasyonları ve uzun dönem sonuçları hakkında yeterli verinin olmaması AÜS yerleştirilmesinin daha yaygın bir şekilde kullanılmasını engellemektedir. Bu çalışmada AÜS yerleştirilmesinin endikasyonlarının ortaya konması ve literatürde yer alan yayınlar sistematik bir şekilde incelenerek AÜS yerleştirilmesi yönteminin kontinans başarısı, revizyon oranları-sfinkterin çıkarılma oranları, sfinkterin ortalama ömrü ve hasta memnuniyeti gibi parametrelerdeki sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Artifisyel Üriner Sfinkter Yerleştirilmesinin Endikasyonları Kadınlarda STİK tedavisinde İSY nin klinik ve ürodinamik olarak gösterilmesi ve İK da temel etiyolojinin İSY olması AÜS yerleştirilmesinin temel endikasyonudur. Ancak İSY nin tanımı ve nasıl tanı konacağı konusunda görüş birliği yoktur. Yapılan bazı çalışmalarda en yüksek üretral kapanma basıncı ve abdominal kaçırma basıncı gibi değerler için eşik değerler belirlenerek İSY için ürodinamik tanımlar geliştirilmiştir 6-8. Ancak sadece ürodinamik değerlere dayanarak karar vermek sakıncalıdır. Öncelikle ürodinamik testlerin sonuçları test yapılırken uygulanan metoda göre değişiklik gösterebilir. Ayrıca sfinkter güçsüzlüğünün sebebi olan patofizyolojik mekanizmaları ürodinamik değerler gösteremeyebilir. Örneğin; genç kadınlarda üretral basınçtaki düşüklük daha yüksek ihtimalle hipermobiliteye bağlı olabilirken, yaşlı kadınlarda sıklıkla basınçtaki düşüklük fibrozisin bir sonucu olarak karşımıza çıkar 9. Ürodinamik değerlerde kesin eşik değerler koyarak karar vermek de sakıncalıdır. En yüksek üretral kapanma basıncı <30 cm H 2 O genç bir kadında İSY gösterebilirken ileri yaştaki kadınlarda bu normal değer olabilir 9. Ürodinamik değerler hastanın yaşı, fiziksel durumu yapılan testin metodu gibi değişkenler göz önünde tutularak değerlendirilmelidir. Ürodinami dışında; klinik testler, dikkatli bir ürojinekolojik fizik muayene, sistoskopi, ped testi ve hayat kalitesi formları İK ya yol açan mekanizmaların belirlenmesi ve hastaların değerlendirilmesinde önemlidir. Marshall-Bonney testi ve Ulmstein testi İSY değerlendirilmesinde uygulanan klinik testlerdir. Bu testlerde mesane dolu iken, üretra proksimalden (Marshall-Bonney testi) ya da distalden (Ulmstein testi) desteklenir ve hastalara valsalva manevrası yapmaları ya da öksürmeleri söylenir. İdrar kaçırma üretral destek sonrasında düzeliyorsa üretral hipermobilite primer mekanizma olarak düşünülür ancak bu üretral desteğe rağmen kaçak devam ediyorsa, İSY öncelikli olarak düşünülür. Ped testi ile İK derecesi değerlendirilebilir. Ürodinamik bulguların yanında bu klinik bulgular ile İSY İK da primer mekanizma olarak düşünülür. Klinik ve ürodinamik olarak gösterilmiş İSY AÜS yerleştirilmesinin en önemli endikasyonudur. Ancak AÜS yerleştirilmesinin uzun dönem sonuçlarındaki veri eksiklikleri ve diğer cerrahi yöntemlerin daha az invazif olması nedeniyle primer hastalarda nadiren uygulanır. Genellikle daha önce başarısız İK cerrahisi geçirmiş hastalarda İSY nin gösterilmesi durumunda uygulanmaktadır. Çalışmalarda daha önce birden çok İK cerrahisi geçirmenin, mekanik olmayan komplikasyonlara (erozyon, enfeksiyon vb.) bağlı sfinkter çıkartılması riskini arttırdığı gösterilmiştir Bu sebepten dolayı uygun endikasyonun sağlandığı durumlarda, 1 ya da en fazla 2 başarısız İK cerrahisi sonrası, hastalarda diğer cerrahi yöntemler daha fazla uygulanmamalı ve AÜS yerleştirilmelidir. Ürojinekolojik malformasyonları-pelvik radyasyon öyküsü olan, dermatit-deri enfeksiyonları, üretral ve vajinal patolojileri olanlarda, yetersiz kompliansı olan ya da kontrollü olmayan detrusor kontraksiyonu olan hastalarda AÜS yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır. Artifisyel Üriner Sfinkter Yerleştirilmesinin Uzun Dönem Sonuçları Literatürde, hasta sayısı , ortalama takip süreleri 1-17,7 yıl arası değişen olgu serileri yayınlanmıştır (Tablo 1) Çalışmaların tamamında kontinans, ıslatılan ped sayısı ile değerlendirilmiş olup hiçbir çalışmada İK değerlendirme formları kullanılmamıştır. Bu çalışmaların uzun dönem sonuçlarının açıklandığı ve çoğu hastanın bu değerlendirme formlarının rutin kullanıma girdiği 1996 yılından önce ameliyat olduğu düşünüldüğünde bu durum normaldir. Bütün çalışmalarda sfinkter revizyon oranları değerlendirilmiş ve AÜS başarısızlık oranları mekanik (sfinkterin herhangi bir parçasından sıvı kaçağı, tüpün kıvrılması, pompa disfonksiyonu, konnektör ayrılması, yetersiz rezervuar hacmi ya da yetersiz basınç) ve mekanik olmayan sebepler (kafın erozyonu ya da enfeksiyon) olarak sınıflandırılmıştır. Kaç hastada cihazın çıkartılması gerektiği ve sebepleri çalışmalarda belirtilmiştir AÜS yerleştirilmesi sonrası hastaların kontinans oranları %59 ile %88,7 arasında değişkenlik göstermektedir yılında Costa ve ark hastanın sonuçlarını yayınladıkları çalışmalarında tamamen kontinans olan hasta oranı %85,6; ped kullanmaya ihtiyaç olmayacak derece damlama şeklinde kaçırması olan hasta oranı ise %8,8 olarak bulunmuştur. Phe ve ark yılında 34 hastanın sonuçlarını yayınladıkları, ortalama takip süresi 17,7 yıl olan çalışmalarında ise ped kullanmaya ihtiyaç olmayan hasta oranı %61 de kalmıştır. Bu oran daha önce yayınlanan Petero ve Diokno 18 ve Revaux ve ark 15. yayınlanan çalışmaları ile benzerdir 16. Costa ve ark. 13 9

3 Esen ve Gülpınar J Female Funct Urol 2015; :8-12 Tablo 1. Kadınlarda artifisyel üriner sfinkter yerleştirilmesi üzerine yapılan çalışmaların sonuçları Çalışmalar n Ortalama yaş Ortalama takip süresi/yıl Daha önce İK cerrahisi geçirme, % Kontinans oranları, % Revizyon oranı, % Çıkarılma Sfinkterin çalışma ömrü, % Hasta memnuniyet oranları, % Phe ve , ped kullanmayan ark ped/gün 11-2 ped/gün Costa ve ark. 13 Vayleux ve ark ,6 69,1 85,6-tamamen kontinan 8,8-birkaç damla/ped kullanmayan 5,6 1 ped/gün ,8 6 88,8 73,5-kontinan ya da 1 ped/gün 65,1-0 ped/gün 23,7>0 ped/gün Revaux ve ark tamemen kontinan 12-1 ya da 2 ped/gün 14-3 ya da 4 ped/gün 2-tamamen idrar kaçıran Çıkartılmadan; 5 yıl=80 10 yıl=80 15 yıl=80 20 yıl=74 Revizyon olmadan; 5 yıl=92 10 yıl=79 15 yıl=65 20 yıl=40 13,6 NR 3-yıl=92 5-yıl=86,6 10-yıl=69,2 15, yıl=90 10-yıl=80 Chung ve 31 54,5 8,8 93,5 70-ped kullanmayan 44, ay dolmadan >%90 AÜS de ark. 16 disfonksiyon Chung ve ,5 74,4 59-ped kullanmayan 42, yıl=80 Cartmill 17 Petero and , ped kullanmayan Diokno ped/gün 13-2 ped/gün Thomas ve ark NR ped/gün Costa ve ark ,2 3,9 50,8 88,7-tamemen kontinan 7,7-sosyal kontinan ve ped kullanan 3,6-kaçırmaya devam eden NR 5,90 Venn ve 30 NR yıl orijinal cihaz=40 ark yıl cihaz başarısızlıkları çıkarılınca=48 5-yıl enfeksiyon ve erozyon nedeniyle çıkarılanlar hariç tutulunca=85 10-yıl orijinal cihaz=18 5-yıl cihaz başarısızlıkları çıkarılınca=39 5-yıl enfeksiyon ve erozyon nedeniyle çıkarılanlar hariç tutulunca=50 İK: İdrar kaçırma, NR: Not relevant (İlgili değil), AÜS: Artifisyel üriner sfinkter 10

4 J Female Funct Urol 2015; :8-12 Esen ve Gülpınar yapmış olduğu çalışmada, daha önce İK cerrahisi geçirme oranının daha düşük olması ve takip süresinin daha kısa olması ile bu fark açıklanabilir. AÜS yerleştirilmesinin kadın STİK tedavisinin başarısının tam değerlendirilebilmesi için; sfinkterin çalışma ömrünün değerlendirilmesi önemlidir. Costa ve ark. 13 çalışmalarında AÜS ün 10 yıllık çalışma oranı %69,2 bulunmuştur. Yine aynı çalışmada sfinkterin mekanik ortalama yaşam süresi 176 ay (14,7) yıl olarak bulunmuştur. Phe ve ark. 12 ortalama 17,7 yıl takip süresi olan çalışmalarında ise AÜS ün 10, 15 ve 20 yıllık çıkartılmadan çalışma oranı sırası ile %80, %80 ve %74 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada herhangi bir revizyon gerektirmeden çalışma oranları ise 10, 15 ve 20 yıllık süreçte sırası ile %79, %65 ve %40 olarak bulunmuştur. Çalışmalardaki revizyon oranları ve çıkarılan sfinkter sayıları Tablo 1 de gösterilmiştir. Hastaların memnuniyet oranlarının sorgulandığı çalışmalarda bu oran >%80 olarak bulunmuştur (Tablo 1). Cerrahi Yöntem Çeşitleri: Açık/Laparoskopik/Robotik AÜS yerleştirilmesi retropubik ve transvajinal yaklaşımlarla yapılabilir. Bu iki yaklaşımın sonuçlarını karşılaştıran randomize kontrollü bir çalışma yoktur. Ancak çalışmalarda transvajinal yaklaşımda daha yüksek morbidite ve enfeksiyon oranları olduğu görülmüştür. Kadınlarda AÜS yerleştirilmesi en sık açık retropubik yöntem ile yapılır da tarif edilen ve her iki endopelvik fasyayı açarak uygulanan modifiye cerrahi yönteminin intraoperatif mesane, üretra ve vajina açılmalarını azalttığı gösterilmiştir 8. Bazı yazarlar tarafınca laparoskopik AÜS yerleştirilmesinin daha minimal invaziv olduğu öne sürülerek uygulanmış olmasına rağmen açık yöntemden teknik olarak daha komplike olması nedeniyle yaygın olarak kabul görmemiştir. Son zamanlarda robotik yöntemle AÜS yerleştirilen hastaların ilk sonuçlarını gösteren iki tane çalışma yayınlanmıştır 22,23. Peyronnet ve ark. 24 tarafınca yayınlanan ve AÜS yerleştirilmesinde açık yöntemle robotik yöntemi karşılaştıran çalışmada; robotik yöntem uygulanan hastalarda daha düşük intraoperatif ve postoperatif komplikasyon oranı, daha az kan kaybı ve daha kısa hastanede kalma süresi bulunmuştur. Ancak bu çalışma az sayıda hasta üzerinde yapılmıştır (on altı açık, sekiz robotik yöntemle) ve bu konuda bir hükme varabilmek için daha geniş serilere ihtiyaç vardır. Sonuç Kadınlarda AÜS yerleştirilmesi; başarısız İK cerrahisi/cerrahileri geçiren hastalarda son tedavi yöntemi olarak ve ağır İK olup etiyolojisinde İSY nin ön planda olduğu durumlarda uygulanmaktadır. Uygun hasta grubunda uygulandığında AÜS yerleştirilmesinin kontinans sonuçlarının ve hasta memnuniyet oranlarının yüksek olduğu gösterilmiştir. AÜS yerleştirilmesinin kesin endikasyonlarının konulması ve sonuçlarının daha net değerlendirilebilmesi için daha geniş hasta popülasyonlarında yapılacak randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Etik Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. Yazarlık Katkıları Konsept: Barış Esen, Ömer Gülpınar, Dizayn: Barış Esen, Ömer Gülpınar, Veri Toplama veya İşleme: Barış Esen, Ömer Gülpınar, Analiz veya Yorumlama: Barış Esen, Ömer Gülpınar, Literatür Arama: Barış Esen, Ömer Gülpınar, Yazan: Barış Esen, Ömer Gülpınar. Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır. Kaynaklar 1. Milsom I, Altman D, Lapitan MC, Nelson R, Sillen U, Thom D. Epidemiology of urinary incentinence and pelvic organ prolapse (POP). In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. eds. İncontinence, 4th edn. Committee 1. Paris, France: Health publication Ltd, 2009: Schröder A, Abrams P, Andersson K-E, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. European Association of Urology Web site Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by implantable prosthetic sphincter. Urology 1973;1: Phé V, Roupret M, Mozer P, Chartier-Kastler E. Trends in the landscape of artificial urinary sphincter ımplantation in men and women in France over the past decade. Eur Urol 2013;63: Lee R, Te AE, Kaplan SA, Sandhu JS. Temporal trends in adoption of and indications for the artificial urinary sphincter. J Urol 2009;181: Donovan MG, Barrett DM, Furlow WL. Use of the artificial urinary sphincter in the management of severe incontinence in females. Surg Gynecol Obstet 1985;161: Light JK, Scott FB. Management of urinary incontinence in women with the artificial urinary sphincter. J Urol 1985;134: Appell RA. Techniques and results in the implantation of the artificial urinary sphincter in women with type III stress urinary incontinence by a vaginal approach. Neurourol Urodyn 1988;7: Chartier-Kastler E, Van Kerrebroeck P, Olianas R, Cosson M, Mandron E, Delorme E, Richard F. Artificial urinary sphincter (AMS 800) implantation for women with intrinsic sphincter deficiency: a technique for insiders? BJU Int 2011;107: Petrou SP, Elliott DS, Barrett DM. Artificial urethral sphincter for incontinence. Urology 2000;56: Richard F, Committee on Women s Urology and pelviperineology, French Association of Urology. [Guidelines for the treatment of non-neurological urinary incontinence in women using the artificial urinary sphincter].prog Urol 2010;20(Suppl 2):S

5 Esen ve Gülpınar J Female Funct Urol 2015; : Phé V, Benadiba S, Rouprêt M, Granger B, Richard F, Chartier-Kastler E. Long-term functional outcomes after artificial urinary sphincter implantation in women with stress urinary incontinence. BJU Int 2014;113: Costa P, Poinas G, Ben Naoum K, Bouzoubaa K, Wagner L, Soustelle L, Boukaram M, Droupy S. Long-term results of artificial urinary sphincter for women with type III stress urinary incontinence. Eur Urol 2013;63: Vayleux B, Rigaud J, Luyckx F, Karam G, Glémain P, Bouchot O, Le Normand L. Female urinary incontinence and artificial urinary sphincter: study of efficacy and risk factors for failure and complications. Eur Urol 2011;59: Revaux A, Rouprêt M, Seringe E, Misraï V, Cour F, Chartier-Kastler E. Is the implantation of an artificial urinary sphincter with a large cuff in women with severe urinary incontinence associated with worse perioperative complications and functional outcomes than usual? Int Urogynecol J 2011;22: Chung E, Navaratnam A, Cartmill RA. Can artificial urinary sphincter be an effective salvage option in women following failed antiincontinence surgery? Int Urogynecol J 2011;22: Chung E, Cartmill RA. 25-year experience in the outcome of artificial urinary sphincter in the treatment of female urinary incontinence. BJU Int 2010;106: Petero VG, Diokno AC. Comparison of the long-term outcomes between incontinent men and women treated with artificial urinary sphincter. J Urol 2006;175: Thomas K, Venn SN, Mundy AR. Outcome of the artificial urinary sphincter in female patients. J Urol 2002;167: Costa P, Mottet N, Rabut B, Thuret R, Ben Naoum K, Wagner L. The use of an artificial urinary sphincter in women with type III incontinence and a negative Marshall test. J Urol 2001;165: Venn SN, Greenwell TJ, Mundy AR. The long-term outcome of artificial urinary sphincters. J Urol 2000;164: Biardeau X, Rizk J, Marcelli F, Flamand V. Robot-assisted laparoscopic approach for artificial urinary sphincter implantation in 11 women with urinary stress incontinence: surgical technique and initial experience. Eur Urol 2015;67: Fournier G, Callerot P, Thoulouzan M, Valeri A, Perrouin-Verbe MA. Robotic-assisted laparoscopic implantation of artificial urinary sphincter in women with intrinsic sphincter deficiency incontinence: initial results. Urology 2014;84: Peyronnet B, Vincendeau S, Tondut L, Bensalah K, Damphousse M, Manunta A. Artificial urinary sphincter implantation in women with stress urinary incontinence: preliminary comparison of robotassisted and open approaches. Int Urogynecol J 2015;18: