REVİZYON DURUMU. Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No

Transkript

1 REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Hemşirelik Protokolleri Hazırlama Komitesi Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/9

2 1. AMAÇ Bu protokolün amacı hastanın sistemik arteriyel kan basıncının (sistolik ve diastolik) ölçülmesi ve değerlendirilmesi için standart bir yöntem belirlemektir. 2. KAPSAM Bu protokol kan basıncı ölçülmesi ve değerlendirilmesine yönelik tüm faaliyetleri kapsar. 3. SORUMLULAR Bu protokolün uygulanmasından hemşire/hekim sorumludur. 4. TANIMLAR Korotkoff Sesleri: Tansiyon ölçümü esnasında duyulan seslerdir. K1, K2, K3, K4 ve K5 olarak adlandırılır. Sistolik Kan Basıncı (Büyük Tansiyon): Korotkoff sesinin ilk duyulduğu anda (K1) manometrede ibrenin gösterdiği değerdir. Kalbin sol ventrikülü sistolde iken kan büyük bir basınçla arteriyel sisteme pompalanır. Bu sırada arter içindeki basınç yüksek bir değere ulaşır. Oluşan bu basınca sistolik kan basıncı denir. Diastolik Kan Basıncı (Küçük Tansiyon): Korotkoff sesinin son duyulduğu anda (K5) manometrede ibrenin gösterdiği değerdir. Ventriküllerin diyastolü sırasında arter duvarında oluşan basınca diastolik kan basıncı denir. 5. PROTOKOL AKIŞI a. TEMEL İLKELER i. Sistemik arteriyel kan basıncı kolda brakial arter, bacakta popliteal veya dorsalis pedis arterleri üzerinden ölçülür. ii. Kullanılan tansiyon aletinin kalibrasyonunun yapılıp yapılmadığı kontrol edilmelidir. iii. Ölçüm yapılacak ekstremiteye göre hastaya pozisyon verilir. Aksi istenmediği durumlarda hasta ayakta iken tansiyon ölçülmez. iv. Ölçüm yapılan kol kalp hizasında olmalıdır. v. Ölçümden önce hasta en az 5 dk. dinlendirilmelidir. 2/9

3 vi. Ölçüm civalı, havalı veya otomatik aygıtlarla yapılır. Aygıtın hava kesesinin ölçüleri hastaya uygun şekilde belirlenmelidir. vii. Çocuk hastalarda hava kesesi (manşon içinde şişirilen kısım), ölçüm yapılacak üst kolun en az %80 ini sarmalı, eni üst kol çevresinin %40 ından büyük olmalıdır. viii. İşleme başlamadan önce ölçüm aygıtında manometrenin 0 konumunda olduğu kontrol edilmelidir. ix. Ölçüm aygıtının manşeti giysi üzerine yerleştirilmemelidir. x. Ölçüm sırasında steteskopun diyafram (çan) bölümü manşetin içine sokulmamalıdır. xi. xii. xiii. xiv. Hava kesesi palpasyonla elde edilen sistolik kan basıncı değerinden en az 30 mmhg fazla şişirilir. Temas izolasyonundaki hastalar için Standart Önlemler ve İzolasyon Talimatı uygulanır. Ölçüm esnasında steteskop çok bastırılmamalıdır. Ölçüm sonuçları Hemşire İzlem Formu na saat, tarih belirtilerek kayıt edilir. Elde edilen değerler, Tablo 1 de gösterilen değerlerden farklı ise, hekime haber verilerek, Hemşire İzlem Formu na hekim adı, saat, tarih belirtilerek kayıt edilir. b. TANILAMA i. Sistemik arter kan basıncı ölçüm bölgeleri; Kolda brakial arter Bacakta popliteal arter Dorsalis pedis arter ii. Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında o ekstremiteden tansiyon ölçülmez. Trombolitik tedavi +/- Mastektomi +/- A-V Fistül +/- 3/9

4 Amputasyon +/- Kontraktür +/- Enfeksiyon +/- Ödem +/- Açık yara +/- Kırık-Çıkık +/- Ektravazasyon +/- iii. Sistemik arteriyal kan basıncının ölçüldüğü durumlar: Yeni yatan bütün hastalar, Muayeneye gelen 3 yaşından büyük tüm hastalar, Muayeneye gelen 3 yaşından küçük hastalarda aşağıdakilerden biri varsa; prematürelik, düşük doğum ağırlığı, yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatış öyküsü, konjenital kalp hastalığı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu veya hematüri veya proteinüri olması, bilinen renal ve ürolojik hastalık varlığı, ailede konjenital böbrek hastalığı öyküsü olması, solid organ ve kemik iliği transplantasyonu yapılmış hastalar, sistemik hastalık (örn: nörofibromatozis), artmış intrakranial basınç v.b. Diğer hayati belirtileri değişiklik gösteren hastalar, Her türlü invaziv girişimden önce ve sonrasında (normale dönene kadar) Bütün postoperatif ve preoperatif hastalar, Kan basıncı değerini etkileyecek ilaç uygulamalarından önce, uygulama esnasında (etki süresine göre) ve sonrasında (trombolitik, dopamin, doputamin, adrenalin vb.) Kendini iyi hissetmediğini ifade eden (baş ağrısı, baş dönmesi, ense ağrısı, göz kararması, uyuşma, ateş basması, terleme, denge bozukluğu ifadesi, kulak çınlaması, bulantı, ağırlık çökmesi, uyku bastırması vb.) veya kritik durumlardaki hastalarda (kanama, şok, senkop vb.). 4/9

5 Kan basıncı ölçümü, hekim isteminde belirtilmediği sürece; hafif hipertansif hastalarda her saat başı, orta hipertansif hastalarda 30 dk. da bir, ağır hipertansif hastalarda 15dk. da bir yapılır Kan basıncı sınıflandırılması ve önerilen ölçüm sıklığı; Sınıf Sistolik Diastolik Normal <130 (mmhg) <85 (mmhg) Yüksek Normal Hipertansiyon I.Derece (Hafif) II.Derece (Orta) III.Derece (Ağır) IV.Derece (Çok Ağır) > 210 > 120 İzole sistemik > 140 < 90 Hipertansiyon < 90 < Çocukluk çağında sistolik ve diastolik kan basıncının sınıflandırılması; Normotansif <90 persantil Yüksek normal persantil Evre I hipertansif >95 persantil Evre II hipertansif >99 persantil Çocukluk çağında kan basıncı normal ve yüksek değerleri yaş, cinsiyet ve boya göre değişmektedir (Bakınız tablo 1). 5/9

6 Tablo 1. Çocuk Hastalarda Çeşitli Yaşlara Göre Normal Kan Basıncı Değerleri KB 95 persantil değeri (mmhg) KB 99 persantil değeri (mmhg) Yaş (boy = 5 persantil) (boy = 95 persantil) (tüm boylar için) Erkek Yenidoğan 90/- 90/- >106/ ay 98/55 106/59 >115/ yaş 104/63 113/67 >118/ yaş 109/72 117/76 >124/ yaş 114/77 123/82 >130/ yaş 121/79 130/84 >134/ yaş 132/85 140/89 >144/92 18 yaş ve Veri yok 140/90 >160/100 üzeri Kız Yenidoğan 88/- 88/- >106/ ay 101/57 107/60 >115/ yaş 104/65 110/68 >118/ yaş 108/71 114/75 >124/ yaş 116/77 122/80 >130/ yaş 121/80 128/84 >134/ yaş 126/83 132/86 >144/92 18 yaş ve üzeri Veri yok >140/90 >160/ Çocuk hastalarda yaş gruplarına göre kullanılması gereken hava kesesi genişliği ve uzunluğu (yaklaşık olarak) hava kesesi ölçüm yapılacak üst kolun en az %80 ini sarmalıdır. Hava kesesinin eni üst kol çevresinin %40 ından büyük olmalıdır. 6/9

7 Yaş grubu En (cm) Boy (cm) Kol çevresi (cm) Yenidoğan Süt çocuğu Çocuk Küçük erişkin Erişkin Büyük erişkin Ölçüm yerlerine göre pozisyon; brakial arterden ölçüm: Aksi durum söz konusu olmadığı sürece sırtı ve kolu desteklenmiş pozisyon. Popliteal arterden ölçüm: Yüzükoyun yatar pozisyon. Dorsalis pedisten ölçüm: Sırtüstü yatar pozisyon verilir Aşağıda ölçümü etkileyen manşon ve steteskop ile ilgili faktörler sıralanmıştır: Kola göre çok dar ya da geniş hava kesesi olması durumunda doğru ölçüm alınamaz. Ölçüm yapılan kol, kalp düzeyinin üzerinde tutulur ise düşük kan basıncı, kalp düzeyinin altında tutulur ise yüksek kan basıncı ölçümüne sebep olabilir. Desteklenmemiş sırt ve kol ise yüksek kan basıncı ölçümüne sebep olabilir. Kola sıkı sarılmış manşon yüksek kan basıncı ölçümüne sebep olabilir. Giysi üzerinden alınan ölçüm doğru değer vermeyebilir. Aşırı şişirilmiş kese hasta rahatsızlığı ve yüksek sistolik basınç, az şişirilmiş kese ise düşük ölçülen sistolik basınca sebep olabilir. Kese şişirme hızı yüksek ise sistolik basıncın düşük değerlendirilmesine, diastolik basıncın yüksek ölçümüne sebep olabilir. Kese şişirme hızı çok düşük ise yüksek okunan diastolik basınca sebep olabilir. Kese boşaltma hızı çok yüksek ise alt bölgede konjesyona, yüksek okunan diastolik basınca sebep olur. 7/9

8 Kese boşaltma hızı çok düşükse, düşük okunan sistolik basınç yüksek okunan diastolik basınca sebep olur. Çok bastırılan steteskop ise düşük okunan diastolik basınca sebep olur UYGULAMA El Hijyeni Talimatı na uygun olararak el hijyeni sağlanır Hastaya işlem hakkında bilgi verilir Hastanın ağrısı, endişe ve korkusu, yürüme, merdiven çıkma, yemek yeme gibi aktiviteleri sorgulanır. Eğer herhangi bir aktivite durumu varsa, hasta 5 dk. dinlendirilir Ölçüm yerine göre hastaya uygun pozisyon verilir Ölçüm yapılacak koldaki sıkan giysiler çıkartılır. Eğer giysiler sıkmıyorsa giysi, işlem yapılacak bölge tamamen açıkta kalacak şekilde yukarı toplanır Ölçüm aygıtının içindeki hava tamamen boşaltılır ve manşon; brakial ölçümde dirsekten üç dört parmak yukarıya doğru, popliteal ölçümde; dizin üst kısmına, dorsalis pedis ölçümünde; ayak bileğinden yukarıya ekstremitenin çevresine yerleştirilir Ölçüm aygıtının manometresi puvara sabit değilse gözle görebileceğimiz şekilde manşete asılır Nabız sayar gibi ölçüm yapılacak arterin uç noktasından nabız palpe edilir Ölçüm yapılacak kol, kalp hizasında ve alttan desteklenerek tutulur Puvarın vidası kapatılır ve avuç içinde ritmik açıp kapama hareketleri ile hava kesesi şişirilir Steteskopun kulaklıkları kulağa takılır, steteskopun diyaframı manşetin altında kalmayacak şekilde arter üzerine yerleştirilir ve fazla bastırmadan tutulur Nabzın alınmamaya başladığı anda manometredeki değer tahmini sistolik kan basıncını gösterir Hava kesesi, tahmini sistolik kan basıncı değerinden en az 30 mmhg fazla olacak şekilde şişirilir. 8/9

9 Puvarın vidasını gevşeterek hava kesesindeki hava iyice boşaltılır Puvarın vidası yavaşça gevşetilerek, saniyede 2-3 mmhg hızında hava boşaltılır Korotkoff sesinin ilk duyulduğu ve kaybolduğu anda manometrede ibrenin gösterdiği değerler akılda tutulur Ölçüm aygıtının içindeki hava tekrar boşatılır ve ibre 0 konumuna getirilir İşlem sonunda ölçüm aygıtı hastanın ekstremitesinden çıkarılır Bulunan değerler sistolik kan basıncı değeri mmhg şeklinde Hemşire İzlem Formu na tarih, saat, ölçülen ekstremiteyi belirterek kayıt edilir Elde edilen normal ve normalin dışındaki değerler hekime iletilir, Hemşire İzlem Formu na hekim adı, saat, tarih yazılarak kayıt edilir Malzemeler toplanıp Sterilizasyon / Dezenfeksiyon Talimatına" göre temizlenerek yerlerine kaldırılır. 6. İLGİLİ DÖKÜMANLAR 6.1. Hemşire İzlem Formu 6.2. El Hijyeni Talimatı 6.3. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon Kontrol Talimatı 6.4. Standart Önlemler ve İzolasyon Talimatı 9/9