Þizofrenide Öznel Yaþantýlar ve Duygularýn Ýfadesi

Transkript

1 Þizofrenide Öznel Yaþantýlar ve Duygularýn Ýfadesi Süheyla ÜNAL* ÖZET Þizofren bireyin yaþantýlarýnýn öznel yaný bilimsel çalýþmalarda ihmal edilen bir alandýr. Bununla beraber klinik uygulamalarda oldukça büyük bir öneme sahiptir. Bu makalede þizofrenide sosyal biliþ, iletiþim, öznel yaþantýlar ve duygularýn ifadesi gözden geçirilmiþtir. Öznel yaþantýlar ve hastanýn günlük yaþamýndaki yansýmalarý ile ilgili ampirik çalýþmalar þizofrenik süreç ve tedavisi konusunda önemli ipuçlarý vermektedir. Psikososyal rehabilitasyon programlarý ile sosyal etkileþim ve duygularýn ifadesinde saðlanan geliþme þizofrenide yinelemeleri azaltmaktadýr. Anahtar Sözcükler: Þizofreni, öznel yaþantý, sosyal biliþ, duygusal ifade, psikososyal rehabilitasyon. SUMMARY Personal Experiences and Expression of Feelings in Schizophrenia The subjective side of experiences in patient with schizoprenia is neglected area in scientific work. However, this subject has a great importance in clinical practice. In this article, the role of social cognition, communication, subjective experience and emotional expression in schizophrenia has been reviewed. Empirical research on the subjective experiences and representations of the life situation of patients offers clues to the course and treatment of schizoprenia. Improvements in social interaction and emotional expression by psychosocial rehabilitation programs reduce the relapse rate. Key Words: Schizophrenia, subjective experience, social cognition, emotional expression, psychosocial rehabilitation. * Prof. Dr., Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, MALATYA GÝRÝÞ Bireyin kendisiyle ve ötekilerle iliþkilerini çeþitli þekillerde etkileyen sosyokültürel ve psikolojik alanlar "yaþantýlarýn mekaný"ný oluþturmaktadýr. Kendimiz, diðer insanlar, sosyal ortamlar ve etkileþimlerle ilgili algýlarýmýzý ve davranýþlarýmýzý etkileyen biliþsel süreçler sosyal biliþimizi ve sosyal mekanýmýzý oluþturmaktadýr. Her birimizin mekaný bize özgü ve biriciktir. Bir baþkasýný tanýmaya ve anlamaya çalýþýrken bu öznel dünyayý keþfe çýkarýz. Bireyin yaþantýlarýnýn öznel yaný bilimsel ve akademik çalýþmalarda her ne kadar nesnel deðerlendirmeler kadar yer almasa da, klinik uygulamalarýmýzda oldukça geniþ bir alan kaplamaktadýr. ÞÝZOFRENÝDE ÖZNEL YAÞANTILAR Þizofren hastanýn farklý ve gizemli iç dünyasý ruh saðlýðý çalýþanlarýnýn bir taraftan merakýný çekerken, diðer taraftan da gerçekliðin çarpýtýlmasýndan dolayý ihmal ettiði bir alan da olabilmektedir. Þizofrenlerin ne yaþadýðýna iliþkin ilk fenomenolojik taným, erken bunama adýnýn Bleuler tarafýndan hastanýn hastalýk yaþantýsýna atfen "þizofreni" olarak deðiþtirilmesiyle yapýlmýþtýr. Daha sonraki yýllarda Jaspers ve arkadaþlarý öznel yaþantýlara açýklýk getirmeye çalýþmýþlardýr (Iwawaki 1997). Geçici olmalarýna raðmen þizofreniye damgasýný vuran sanrý ve varsaný gibi tipik belirtilere "temel belirtiler" adýný veren Huber, bu öznel yaþantýlarý bilgi iþleme mekanizmalarýndaki bozukluða atfettiði temel biliþsel bozukluðun bir ifadesi olarak deðerlendirmiþtir (Huber'den aktaran Peralta ve Cuesta 1994). 131

2 ÜNAL S. Kim ve arkadaþlarý (1997) öznel yaþantýlarý iki tipe ayýrmýþ, ilk tipi çarpýk kendilik algýsý ile iliþkili olan konuþma akýþý, düþünce ve eylem yetersizliði duygusu olarak, ikinci tipi ise acý, sýkýntý gibi olumsuz duygusal yüke neden olan beyine aþýrý düþünce yýðýlmasý duygusu olarak tanýmlamýþlardýr. Ýlk tipteki öznel yaþantýlarý negatif belirtilerle, ikinci tiptekileri ise pozitif ve depresif belirtilerle iliþkili bulmuþlardýr. Iwawaki (1997) þizofrenideki öznel yaþantýlarda üç derece tanýmlamýþtýr: 1. Mental duruma ve sinir sisteminin iþlevine baðlý öznel belirtiler (SE1s), 2. Mental iþlevlerdeki yetersizliklerin farkýnda oluþ (SE2s), 3. Gerçeklik yaþantýsýndaki bozulmanýn farkýnda oluþ (SE3s). SE1s, santral sinir sisteminin genel iþlev bozukluðuyla iliþkilidir ve sosyal yeterliliðin düzeyini belirler. SE2s, mental iþlevlerde henüz objektif olarak gözlenmeyen ince bozukluklarla ve kendilik-bilgisindeki bozulma ile iliþkilidir, mental iþlevlerin düzeyini belirler. SE3s ise bilgi iþleme sürecindeki bozuklukla iliþkilidir ve gerçeklik yaþantýsýný belirler. Hayal ile gerçeðin ayýrt edilememesi durumunu tanýmlar. SE1s baþka birçok hastalýkta, SE2s organik beyin hastalýklarýnda da gözlenebilen ortak bir belirti iken, SE3s þizofrenik hastalara özgüdür ve þizofreninin birincil belirtileri içinde deðerlendirilebilir. Peralta ve Cuesta (1994) pozitif ve miks tip þizofrenide akut dönemde öznel yaþantýlarýn daha fazla bildirildiðini, sosyal geri çekilme gibi bazý negatif belirtilerin hastalarýn bazý sorunlarla baþa çýkma çabasý olarak deðerlendirilebileceðini ileri sürmüþlerdir. Hastanýn içgörü azlýðýný öznel yaþantýlarý az ifade etmeleri ile iliþkili bulmuþlardýr (Peralta ve Cuesta 1998). Hastanýn psikotik yaþantýlarýnýn ve gerçekliði çarpýtmasýnýn ayýrdýnda olmamasý sosyal etkileþimini olumsuz etkilemekte, bu etkileniþ kaçýndýðý etiketi kabullenmesiyle sonuçlanmaktadýr. Baþlangýçta hastalýðýný yadsýrken, sonraki dönemlerde psikiyatrik sorunu olduðunu kabul etmekte fakat normale döneceðine inanmaktadýr. Hastalýk tarafýndan yutulma, çevrelenme aþamasýnda ise yaþamýný deðersiz bir psikotik hasta rolü etrafýnda yeniden düzenlemektedir (Lally 1989). Hastalýðýn belirtileri bireyin sosyal etkinliðini azaltýrken, olumsuz kiþilerarasý etkileþimler de hastalýðýn alevlenmesine neden olabilmektedir. Þizofreni ataklarý sýrasýnda belirtilerin dalgalanma göstermesine neden olan iki temel etken olarak duygusal ve fiziksel belirtiler ile kiþilerarasý etkileþim bildirilmektedir (Marley 1998). KÝÞÝLERARASI BÝR OLGU OLARAK ÞÝZOFRENÝ Þizofreni, bireyin sosyal çevresinin yapýlanmasýnda ve o çevrenin içinde konumlanýþýnda belirgin sorunlar yaratan kiþilerarasý bir olgudur (Penn ve ark. 1997). Þizofreni "öteki" ile iliþkilerdeki izlenim edinme, bilgi iþleme ve anlatým süreçlerindeki patoloji nedeniyle sosyal yaþam için gerekli olan "ortak sosyal biliþ"in oluþturulamamasý ve bu nedenle sosyal iþlevselliðin ileri derecede azalmasý, bireysel mekanýn, yaþam alanýnýn daralmasý durumu olarak da tanýmlanabilir (Fiske ve Taylor 1991). Sosyal bir varlýk olarak insanýn yaþamý baþkalarýyla birlikte gerçekleþir. "Kendilik" duygusunun geliþimi bile baþkalarýnýn varlýðýna baðlýdýr. Birey sosyal etkileþim sýrasýnda nesnel dünya ve diðerleri hakkýnda izlenim edinir, bu izlenimleri bilgi iþleme sürecinden geçirir ve tepki verir. Þizofrenide çocukluktan itibaren varolan dikkat ve algý bozukluðu, düþük stres eþiði, sosyal yaþama iliþkin bilgileri iþleme süreçlerinde ve sorun çözme yetisinde bozukluða yol açarak yetiþkinler dünyasýnýn gereksinimlerine uygun davranamama, sosyal yeterliliðe ulaþamama ile sonuçlanmaktadýr (Penn ve ark. 1997). Duygulanýmda, duygularýn ifadesinde ve diðer insanlarýn duygularýnýn anlaþýlmasýndaki bozukluk da þizofrenili bireyin sosyalleþmesine önemli derecede ket vurmaktadýr. Sözel anlatýmýn yaný sýra, iletiþimin duygusal tonunu düzenleyen, düþmanca olmayan bir sosyal iletiþimin kurulmasýný saðlayan sözel olmayan davranýþlarda, özellikle yüz ifadesinde, bakýþta, jest ve mimiklerde, duruþta uygunsuzluk, duygu dýþavurumunda azalma da iletiþimi güçleþtirmektedir (Walker ve ark. 1993). Gülümseme, göz iletiþimi, baþ sallama gibi sosyal iletiþime davet etme ya da iliþkiyi arttýrma isteðini belirtme gibi sosyalleþme gereði davranýþlarýn azlýðý ve diðer sosyal ipuçlarýnýn ifadesindeki sýnýrlýlýk þizofrenili bireyle etkileþimde bulunanlarýn empati kapasitesini azaltmakta, iletiþimde karþýlýklýlýðýn sürdürülmesine engel olmaktadýr (Troisi ve ark. 1998, Nisenson ve Berenbaum 1998). Þizofrenide duygusal anlatýmdaki bu sýnýrlýlýða ek olarak, karþýdaki bireyin duygularýný anlamada ve deðerlendirmede bir çarpýklýk bulunmaktadýr. Diðer 132

3 ÞÝZOFRENÝDE ÖZNEL YAÞANTILAR VE DUYGULARIN ÝFADESÝ insanlarýn duygularý, özellikle olumsuz olanlarý "sanki bir büyüteç" aracýlýðý ile algýlanmaktadýr. Kýzgýnlýk, eleþtiri, düþmanlýk, onaylanmama, reddedilme gibi duygular ve yaþantýlar aþýrý duyarlýlýk nedeniyle tolere edilememekte ve iliþki kesilmektedir (Penn ve ark. 1997). Dikkat ve bellekteki bozukluk bireyin dünü, bugünü, yarýný arasýndaki sürekliliðin ve kendilik duygusunun kaybolmasýna yol açmaktadýr. Bütün bunlarýn etkisiyle birey giderek duyumlarýný, düþüncelerini, heyecanlarýný yitirerek öznelliðini de yitirmektedir. Hastalýk, kendisiyle diðerleri arasýndaki sýnýrý kaybettirdiði için giderek incinebilirliði artmakta ve baþkalarýnýn etkisinde kalmaya eðilim göstermektedir. Baþkalarý tarafýndan etki altýna alýnma, yutulma korkusu sosyal iliþkilerden kaçýnmak için en güçlü motivatör haline gelmekte, bu nedenle kendisini diðerlerinden "camdan bir duvar"la ayýrmaktadýr (Ruocchiu 1991). SOSYAL BÝLÝÞÝN NÖROFÝZYOLOJÝSÝ Sosyal biliþte, sosyal ve duygusal olarak uygun davranýþýn seçiminde ve iletiþimde rol oynayan beyin yapýlarý þizofrenik süreçten sorumlu tutulmaktadýr. Sosyal durumlarda yargýlamada bulunur ve uygun davranýþý formüle ederken duygularýn rehberliðinden yararlanan prefrontal korteks, sosyal biliþte ve kiþiliðin geliþiminde temel rol oynar (Taylor ve Liberzon 1999). Amigdala ve prefrontal korteks arasýndaki sinir aðý sosyal ilginin oluþmasýnda etkilidir. Amigdalanýn iki taraflý lezyonunun hayvanlarda sosyal ilgi ve iletiþim azlýðýna, insanlarda ise edilgenlik, apati, sýð duygulanýma yol açtýðý bildirilmektedir. Þizofrenideki negatif belirtilerin oluþumunda prefrontal korteks ve amigdala arasýndaki baðlantýlarda bir yetersizliðin rolü olduðu ileri sürülmektedir (Kirkpatrick ve Buchanan 1990). Prefrontal korteks lezyonlarý, disinhibisyon, spontanite kaybý, stereotipi, sosyal çekilme, sosyal yargý zayýflýðý ile iliþkili görülmektedir (Goldberg ve Seidman 1991). Brothers (1990) yüz ifadeleri ve duygularý algýlamanýn, diðer insanlarla etkileþim yeteneðinin üst temporal sulkus, amigdala ve orbital frontal korteksle baðlantýlý olduðunu bildirmektedir. Fronto-temporo/limbik nöral aðý sosyal biliþten sorumlu gibi görünmektedir (Taylor ve Cadet 1989). Þizofrenideki öznel yaþantýlarýn nöropsikolojik bozukluklarla özellikle frontal nörolojik bulgularla iliþkili olduðu ileri sürülmektedir (Cuesta ve ark. 1996). Dunbar (1993), neokorteks hacminin beynin geri kalan kýsmýna oranýnýn bireylerin sosyal iliþkiler için harcadýklarý zamanla iliþki olduðunu bulgulamýþ, kortikal atrofili þizofrenik bireylerde uygulanan tedavi giriþimlerinin onlarýn sosyal iliþkilerinde artýþ oluþturmaktan çok, daha küçük ve sýnýrlý bir alanda daha yeterli olabilmelerini saðladýðýný ileri sürmüþtür. Crow (1997) ise hemisferik lateralitedeki bir bozukluðun sembolizasyon ve dil süreçlerini etkilediðini, hemisferik dominanstaki bir bozukluðun konuþma sýrasýnda sentaks, semantik, bütünlük, metafor kullanýmýnda, geribildirimden yararlanmada önemli sorunlar yarattýðýný belirtmiþtir. Pozitif belirtileri dilin organizasyonu ve yönlendirimindeki bozukluklar olarak tanýmlamýþ, sanrýlarý sözcüklerin anlam kategorizasyonunda, sembolik deðerlerinde patolojik bir deðiþiklik yüzünden rasyonel düþünme kapasitesinde azalma olarak deðerlendirmiþtir. Negatif belirtileri ise özellikle konuþma fakirliðini ve duygusal sýðlýðý semantik bir bozukluk, sözcüklerin sembolik anlamlarýnýn kaybý olarak tanýmlamýþtýr. Sað hemisfer hasarlarýnýn kiþinin sesini duygu ile vurgulayamamasý ya da diðer bir konuþmanýn duygulanýmsal yönünü tanýyamamasý ile karakterize olan motor aprosodiaya, spontan duygusal jestlerin kullanýmýnda bozukluða yol açtýðý bilinmektedir. Bazý þizofrenili hastalarda aprosodik bozukluklar bildirilmiþtir (Murphy ve Cutting 1990). ÞÝZOFRENÝDE ÝLETÝÞÝM Sosyal bir varlýk olarak insanoðlu baþka insanlarla iletiþimde bulunmak zorundadýr. Ýletiþimin en önemli özelliði bir kiþinin herhangi bir "þeyi" baþka bir kiþinin anlayabileceði bir duruma getirmesidir. Etkin ve baþarýlý bir iletiþim için önkoþullar iletiþimde bulunanlarýn ayný gerçekliði, ayný iletiþim durumunu yani ayný "þimdi ve burada"yý paylaþmalarý, ortak bir dil kullanmalarý, kendilerini diðerinin yerine koyabilme yetisine sahip olmalarýdýr (Blakar 1981). Oysa þizofrenide bu önkoþullarýn hemen hiçbiri yerine getirilememektedir. Þizofrenili birey iç ve dýþ uyaranlarý farklý algýlayýp, farklý anlamlandýrdýklarý için toplumun diðer bireyleriyle ayný gerçeklikte buluþamamaktadýr. Kendisini korumak ve yaþamýn güçlükleriyle baþa çýkmak için geliþtirdiði savunmalar baþkalarýyla uzaklýðýný, yabancýlýðýný arttýrmaktadýr. Tehdit edici, düþmanca algýladýðý bir dünyada benlik saygýsýný koruyabilmek için kötülük görme sanrýlarýný geliþtirebilmektedir 133

4 ÜNAL S. (Kinderman ve Bentall 1996). Diðer insanlarýn niyetlerini anlama, iletiþim sýrasýnda "ötekinin perspektifini düþünme"de yetersizlik hastanýn sanrýlarýný güçlendirmekte ve baðlantýsýz konuþmasýna yol açmaktadýr (Frith 1994). Sosyal ortamlarda etkili davranýþta yetersizlik, sosyal anksiyete ve damgalanmadan kaçýnma isteði sosyal geri çekilmeye neden olabilmektedir. Birey dýþ dünyasýný küçülterek ayakta durmaya çalýþmaktadýr. Ayrýca negatif þizofrenide, dýþ uyaran yokluðunda "istemli eylem" geliþtirebilme ve uygun olmayan davranýþý baskýlayabilme yetisindeki bozukluk nedeniyle sosyal iþlevler ileri derecede azalmaktadýr (Penn ve ark. 1997). Sosyalizasyon kapasitesindeki bu azalma þizofreninin DSM-IV (APA 1994) taný kriterleri arasýnda bulunmaktadýr. Hastalýðýn baþlangýcýndaki sanrýlý, varsanýlý renkli seyir bireyi giderek tüketmekte ve geride bireyin sýð ve künt maskesini býrakmaktadýr. Þizofrenik süreç bireyin duygularýný, düþüncelerini, isteklerini, acý çekme ve ümit etme kapasitesini azaltmaktadýr (Davidson ve Stayner 1997). Ancak son çalýþmalar bu künt maskenin ardýnda sanýldýðýnýn aksine duygularýn yaþandýðýný göstermektedir. Þizofren bireyin duygu yaþamakta deðil, duygularý göstermekte sýnýrlýlýklarý olduðu bu çalýþmalarda ileri sürülmektedir (Kring ve ark. 1993, Sison ve ark. 1996, Flack ve ark. 1997). Bu bilgiler þizofreni ve duygular konusundaki görüþlerimizi yeniden gözden geçirmemizi gerektirecektir. ÞÝZOFRENÝ VE AÝLE Dünyasý küçülen yalnýz þizofrenili birey deðildir. Birlikte yaþadýðý insanlarýn, ailesinin de dünyasý küçülmektedir. Hasta bireyle uðraþmak onlarýn da yaþamlarýna bazý sýnýrlýlýklar getirmekte, hastalýk süreci ailenin bugününe ve yarýnlarýna büyük darbe indirmektedir. Gelecekte saðlýklý ve baþarýlý biri olmasýný bekledikleri çocuklarýnýn sosyal açýdan baþarýsýz birine dönüþmesinin yarattýðý hayal kýrýklýðý ile baþetmek ebeveynler için hayli güç olmaktadýr. Önce bu deðiþimi görmezden gelmekte, günün birinde bu kabusun biteceðine, çocuklarýnýn eski haline döneceðine inanmak istemektedirler. Bu arada evlerine gelen bu yabancýyla nasýl iletiþime gireceklerini bilememektedirler. Bir taraftan þizofrenili çocuklarýnýn yarattýðý yýkým ve kaosu onarmaya çalýþýrken, diðer taraftan da hastalýk bulutlarýnýn gerisinde kaybolan çocuklarýnýn geri dönmesi umudunu taþýmaktadýrlar. Her yeni ilaç, her yeni uygulama umutlarýný yeþertmektedir. Ancak sýklýkla sonuç yine baþarýsýzlýk, yine hayal kýrýklýðý olmakta, çocuklarý bir kez daha hastalýðýn içinde kaybolmaktadýr (Davidson ve Stayner 1997). Hastalýðýn gerçekliðini kabul etme ve olumsuz etkilerinden korunma çabasý ile kaybettikleri insaný geri kazanma çabasý arasýndaki gelgitler sonuçsuz ve çözümsüz kaldýðý için ailenin gerilimi oldukça artmaktadýr. Kaybýn ardýndan yaþanan yasa benzemeksizin bu kýsmi yas ve kýsmi umut, giderek aileye "çýkýþ yok" duygusu yaþatmaktadýr (Davidson ve Stayner 1997). Aileler hastalarý, hastalar da aileleri karþýlýklý olarak etkilemektedir. Þizofren bireyin ev halkýnda yarattýðý sorunlar, güçlükler, olumsuz olaylar "yük" olarak tanýmlanmaktadýr. Hastalýk tarafýndan aile iliþkilerinin ve aile içi dinamiklerin bozulmasý, hastalýðýn mali sorunlara yol açmasý, hasta bireyin sosyal performansýnýn azalmasý, günlük yaþamýný sürdürebilmesi için desteðe gereksinim duymasý, sorunlu davranýþlar sergilemesi gibi nesnel yükler yanýsýra, kapana kýsýlmak, eve hapsolmak, çevreden izole olmak, hasta bireye karþý sorumluluk taþýmak, onun davranýþlarýna karþý duygusal tepkiler göstermek gibi öznel yükler getirmesi söz konusudur (Maurin ve Boyd 1990). Sosyal destek ise ailenin yükünü azaltýcý etki göstermektedir (St.Onge ve Lavoie 1997). Aile üyelerinin hastalýðýn yarattýðý stresle baþa çýkma çabasý içinde gösterdikleri kiþilerarasý davranýþlar duygu dýþavurumu olarak tanýmlanmaktadýr. Aile ortamýndaki yüksek duygu dýþavurumu hastalýðýn yinelemesi ile iliþkili görülürken (Kavanach 1992, Butzlaff ve Hooley 1998), duygusal sýcaklýðýn fazlalýðý ve duygu dýþavurumunun düþüklüðü hastalýk sürecinde daha olumlu bir prognozla iliþkili görülmektedir (Bentsen ve ark. 1998). DUYGULARIN ÝFADESÝNÝN TEDAVÝ SÜRECÝNE YANSIMALARI Þizofrenik bir süreç içinde sosyal iletiþimi oldukça sýnýrlanmýþ bireye olduðu kadar, onunla birlikte yaþayan aile üyelerine de iletiþim kurma ve sorun çözme açýsýndan terapötik destek saðlamak gereklidir. Özellikle son yýllarda atipik nöroleptiklerin negatif belirtiler üzerinde olumlu etkiler göstermesi, psikososyal tedavi programlarýnýn, sosyal yaþama becerileri eðitiminin önemini gündeme getirmiþtir. Þizofrenili bireyin duygusal süreçlerini daha uyumlu bir þekilde yaþamasýný saðlamak ve bilgi iþleme 134

5 ÞÝZOFRENÝDE ÖZNEL YAÞANTILAR VE DUYGULARIN ÝFADESÝ sürecindeki iþlev bozukluðunu azaltmak üzere geliþtirilmiþ tedaviler arasýnda Bütünleþtirilmiþ Psikolojik Tedavi (Integrated Psychological Therapy IPT, Brenner ve ark.), kiþilerarasý iliþki becerisini geliþtirmek üzere Sosyal ve Baðýmsýz Yaþama Becerileri Programý (Liberman), kendisi ve diðerleri hakkýndaki yanlýþ sayýltýlarý düzeltmek üzere biliþsel terapi (Perris), anksiyete ile baþa çýkmasý için Stress- Ýnokulasyonu Eðitim Programý (Meichbaum ve Cameron), duygularýn algýlanmasýnda ve yaþantýlanmasýnda yaþadýðý güçlüðü yenmek üzere Duygularý Yönetme Tedavisi (Emotional Management Therapy) bulunmaktadýr (Hodel ve ark. 1998). Aile bireylerinin hastalýðý tanýmasý, belirtilerin yarattýðý güçlüklerle baþa çýkabilmesi, duygu dýþavurumunu olumlu duygularýn ifadesinde artýþ tarzýnda gösterebilmesi, ortak ve baðýmsýz hobiler geliþtirmesini saðlamak üzere Aile Psikoeðitim Gruplarý, Aile Gruplarý, Destek Gruplarý uygulanagelmektedir (Atkinson ve Coia 1995, Picket 1997, North 1998). SONUÇ Bireyin düþünce, duygulaným ve davranýmýnda belirgin bozukluk yaratarak, onu sosyal yaþamdan uzaklaþtýran, topluma yabancýlaþtýran bir süreç olan þizofreni psikiyatrinin en önemli çalýþma alanlarýndan biridir. Þizofren bireye toplum içinde yaþama becerisi kazandýrma, bireysel mekanýnýn oluþumu ve "öteki" ile iliþkileri düzenleyebilmesi için gereklidir. Duygularý tanýma ve ifade edebilmenin sosyal iliþkiler oluþturmada taþýdýðý önem gözönünde bulundurulduðunda, þizofreni tedavisinde psikososyal rehabilitasyon programlarýna aðýrlýk verilmesi gerekliliði gündeme gelmektedir. American Psyehiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Baský (DSM-IV), Washington DC, American Psyehiatric Association Press. Atkinson JM, Coia DA (1995) Families coping with schizophrenia: A practitioner's guide to family groups. John Wiley and Sons, Chichester. Bentsen H, Munkvold OG, Notland TH ve ark. (1998) Relatives' emotional warmth towards patients with schizophrenia or related psychoses: demographic and clinical predictors. Acta Psychiatr Scand, 97: Blakar RM, Valdimarsdottir A (1981) Schizophrenia and communication efficiency: A series of studies taking ecological variations into consideration. Psychiatry and Social Science, 1: Brothers L (1990) The social brain: A project for integrating primate behavior and neurophysiology in a new domain. Concepts in Neuroscience, 1: Butzlaff RL, Hooley JM (1998) Expressed emotion and psychiatric relaps. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry, 55: Crow TJ (1997) Schizophrenia as failure of hemispheric dominance for language. Trends Neurosci, 20: Cuesta MJ, Peralta V, Juan JA (1996) Abnormal subjective experiences in schizophrenia: its relationships with neuropsychological disturbances and frontal signs. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 246(2): Davidson L,Stayner D (1997) Loss, loneliness and the desire for love: Perspective on the social lives of people with schizophrehia. Psychosocial Rehabilitation Journal, 20:3-12. Dunbar RIM (1993) Coevolution of neocortical size, group size and language in humans. Behavioral and Brain Sciences, 16: KAYNAKLAR Flack WF, Cavallaro LA, Laird JD ve ark. (1997) Accurate encoding and decoding of emotional facial expressions in schizophrenia. Psychiatry, 60: Fiske ST, Taylor S (1991) Social cognition. 2. Baský, New York, McGraw-Hill. Frith CD (1994) Theory of mind. The Neuropsychology of schizophrenia. AS David, JC Cutting (Ed), East Sussex, England, Erlbaum, s Goldberg E, Seidman L (1991) Higher cortical functions in normals and schizophrenia: A selective review. Handbook of schizophrenia. SR Steinhaur, JH Gruzelier, J Zubin (Ed), 2. Cilt, Neurophysiology of schizophrenia and information processing. Amsterdam, Elsevier, s Hodel B, Brenner HD, Merlo MCG ve ark. (1998) Emotional management therapy in early psychosis. Br J Psychiatry, 172 (Suppl 33): Iwawaki A (1997) Three grades of subjective experiences in schizophrenia: their phenomenology and implications for initial treatment. Psychopathology, 30(2): Kavanagh DJ (1992) Recent developments in expressed emotions and schizophrenia. Br J Psychiatry, 160: Kim Y, Sakamoto K, Sakamura Y ve ark. (1997) Subjective experience and related symptoms in schizophrenia. Compr Psychiatry, 38(1): Kirkpatrick B, Buchanan RW (1990) The neural basis of the deficit syndrom of schizophrenia. J Nerv Ment Dis, 178: Kinderman P, Bentall RP (1996) Self-discrepancies and persecutory delusions: Evidence for a defensive model of paranoid ideation. J Abnorm Psychol 105: Kring AM, Kerr SL, Smith DA ve ark. (1993) Flat affect in schizophrenia does not reflect diminished subjective experience of emotion. J Abnorm Psychol, 102:

6 ÜNAL S. Lally SJ (1989) "Does being in here mean there is something wrong with me?". Schizophr Bull, 15: Marley JA (1998) People matter: client-reported interpersonal interaction and its impact on symptoms of schizophrenia. Soc Work, 43(5): Maurin JT, Boyd CB (1990) Burden of mental illness on the family: A critical review. Arch Psychiatr Nurs, 4(2): Murphy D, Cutting J (1990) Prosodic comprehension and expression in schizophrenia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 53: Nisenson GL, Berenbaum H (1998) Interpersonal interactions in individuals with schizophrenia: Individual differences among patients and their partners. Psychiatry, 61:2-11. North CS, Pollio DE, Sachar B ve ark. (1998) The family as caregiver: A group psychoeducation model for schizophrenia. Am J Orthopsychiatry, 68(1): Penn DL, Corrigan PW, Bentall RP ve ark. (1997) Social cognition in schizophrenia. Psychol Bull, 121: Peralta V, Cuesta MJ (1994) Subjective experiences in schizophrenia: A critical review. Compr Psychiatry, 35(3): Peralta V, Cuesta MJ (1998) Subjective experiences in psychotic disorders:diagnostic value and clinical correlates. Compr Psychiatry, 39(1): Pickett SA, Cook JA, Bertram JC ve ark. (1997) Positive parent/adult child relationships: Impact of severe mental illness and caregiving burden. Am J Orthopsychiatry, 67(2): Ruocchio PJ (1991) The schizophrenic inside. Schizophr Bull, 17: Sison CE, Alpert M, Fudge R ve ark. (1996) Constricted expressiveness and psychophysiological reactivity in schizophrenia. J Nerv Ment Dis, 184(10): St-Onge M, Lavoie F (1997) The experience of caregiving among mothers of adults suffering from psychotic disorders: Factors associated with their psychological distress. Am J Community Psychol, 25: Taylor SE, Cadet JL (1989) Social intelligence:a neurological system. Psychol Rep, 64: Taylor SF, Liberzon I (1999) Paying attention to emotion in schizoprenia. Br J Psychiatry, 174:6-8. Troisi A, Spaletta G, Pasini A (1998) Nonverbal behavior deficits in schizophrenia:an ethologic study of drug-free patients. Acta Psychiatr Scand, 97: Walker EF, Grimes KE, Davis DM ve ark. (1993) Childhood precursors of schizophrenia: Facial expressions of emotion. Am J Psychiatry, 150: