Diyabet E itimi ve. Dan flmanl k

Transkript

1 BÖLÜM 15 Diyabet E itimi ve Da flmal k Diyabetli bireye ve oları bakımlarıda sorumlu ola aile bireylerie hastalığı bakımıı ve yöetimii öğretmek diyabet tedavi plaıı bir parçasıdır. Diyabetlii eğitimi, kedi kedie bakma gücüü kullamasıa yardım etmektir. Bu yardım hastaı aile üyeleri ve arkadaşlarıı uzu süreli tedavi plaıa katkıda bulumaları ile güçleir. Aile üyeleri diyabet kousuda bilgili ise, yiyecek ve içecekleri diyet tedavisie uygu olarak asıl hazırlaacağı, hipoglisemi yada hiperglisemi belirti ve bulgularıı farketme ve öleme, isuli ejeksiyou yapma, hekime veya hemşireye hastaya e olduğu, e gözlediği kousuda bilgi verme gibi pek çok kouda destek olurlar. Diyabetlii birlikte yaşadığı aile üyeleride başka, öğretme okul arkadaşları ve yakı iş arkadaşlarıı bilgilemesi de büyük öem taşır. Diyabetli ve ailesii eğitimide ilk adım oları e bildiklerii öğremektir. Bu çaba ile (1)doğru olmaya bilgileri doğrulaır, (2)doğru ola bilgileri tekrarlaır, (3)hagi yei bilgilere gereksiim duydukları belirleir ve (4) hastaı bakım plaıa katılmasıa fırsat sağlaır. Diyabet eğitimi terapötik hasta eğitimi ilkelerie göre yetişmiş, hekim, hemşire, diyetisye, eczacı, psikolog, sosyal hizmet görevlisi ve podiatrist gibi değişik disipli üyeleri tarafıda yapılır. Amaç Öemli Noktalar Hemşireleri; eğitim, daışmalık bilgi ve becerilerilerii kullaarak, Erişki diyabetlilere, aile bireylerie ve yakılarıa diyabeti ölemesi ve yöetilmesi koularıda temel bilgi ve yaşamsal beceriler kazadırmasıı sağlamaktır. Semra ERDOĞAN Diyabet iyi bir e itim ve plalama ile öleebilir, kotrol alt a al abilir. Diyabet e itimi ve da flmal hemflirei esas görevleridedir. Diyabet e itimii amaçlar hasta ö reme gereksiimleri ile s rl tutulur. E verimli ö reme, hasta kat l mc ö remeye haz r oldu u zama gerçekleflir. Da flmal k yap lmada yürütüle ö retim programlar yetersiz kal r.

2 Hedefler Diyabetli bireylere baka hemşireler; A. Terapötik hasta eğitim ilkelerii taımlayabilmeli, B. Daışmalık becerilerii beimsemeli ve uygulayabilmeli, C. Terapötik hasta eğitimi alayışıı ekip içide beimsemesii sağlayabilmeli, D. Öğretim yötemleride e az birkaçıı kullaabilmeli, E. Eğitim kayaklarıı ve fias eksiklerii karşılamak içi çaba harcayabilmeli, F. Diyabet eğitim programıı plalayabilmeli,uygulayabilmeli ve değerledirebilmeli, G. Tip 1 ve tip 2 diyabetli bireylere eğitim ile hagi bilgi ve becerileri kazadıracağıı bilmeli, H. Diyabet açısıda risk altıda ola bireyleri taımlayabilmeli ve yöledirebilmelidir. Diyabet E itimii Hedefleri Bilgi Diyabet edir? Hiper/hipoglisemi belirti ve bulguları Ka glikoz düzeyi İsüli tedavisi Besleme tedavisi Egzersiz/ besleme ilişkisi Tedavi şeması Ayak bakımı Özel durumlarda bakım Tutum Hastalığı kabul etme Tepki ve duygularıı olumlu yöde değiştirme Özbakım gereksiimlerii farkıda olma Yaşam biçimie ilişki kısıtlamaları alama Gerçekçi olmaya bekletilerii ve düşücelerii değiştirme Yeme alışkalıklarıı değiştirme Özbak m İsüli uygulama Kedi kedii izleme Besleme programlarıı düzeleme Egzersiz plalama Hiper/ hipoglisemiyi yöetme Diyabet Yöetimii Hedefleri Damar komplikasyolarıı ölemek, Metabolik ve biyokimyasal değerleri kotrolüü ve ormal düzeylerii sağlamak; Açlık ka şekeri Tokluk ka şekeri Glikolize hemoglobi (HbA1c) Serum kolesterol düzeyi Açlık plazma trigliserit düzeyi Normal ka basıcı düzeyii sağlamak ve korumak, Sigarayı bırakmak, İdeal vücut ağırlığıa ulaşmak. 164 SEMRA ERDOĞAN

3 Diyabetli Bireyde Beklee Yaflamsal Beceriler Evde kedi kedie ka glikoz düzeyii izlemesi Hiperglisemi ve hipoglisemi belirti ve bulgularıı farkıda olması Öğü plaıı seçmesi ve düzelemesi Reçete edile isüli ve ilaçları doğru olarak kullaması Terapötik Hasta E itimi Nedir? Teröpatik hasta eğitimi; Bireyi hastalığıı e üst düzeyde yöetmesii ve sürdürmesii sağlaya, sürekliliği ola yardım sürecidir. Tedavii yöetilmesii, komplikasyoları ölemesii, yaşam kalitesii korumasıı ve geliştirilmesii hedefler. A. Terapötik hasta e itimi Hasta merkezli dir Eğitim sürecii merkezide hasta vardır. Hasta e öğremek istiyorsa öğreim faaliyetleri oa uygu olarak seçilir (Probleme dayalı öğreim). Diyabet eğitimii amaçları hastaı öğreme ihtiyaçları ile sıırlı tutulur. Hasta verile bilgii kuramsal ve felsefi boyutu ile ilgilemez. Kuramsal bilgi öemlidir acak hasta geellikle ihtiyacı ola bilgii gerisideki ayrıtıyı bilmek istemez. Öreği; Hasta ile hipoglisemi tartışırke ou tedavisi veya tehlikesi üzeride durulmaz. Hipoglisemi tedavii ya etkisi olarak ifade edilir. Oa ede ola durumlar ve asıl egelleebileceği kousuda alayışı zegileştirilir. Hastaı değişik hastalık deeyimlerii grup içie taşımasıa ve bilgilerii yeride kullamasıa fırsat sağlaır. B. Terapötik hasta e itimi kat l mc e itimdir Hastaı kedi bakımıı öğremesidir. Hastaı aktif olduğu, kedi öğreimide giderek daha fazla sorumlu olduğu bir öğreme biçimidir. deal Diyabetli Kimdir? Motivasyou yüksek ola Sa l k güvecesi ola E itimli ola El becerisi ola Destek ve yard m kayaklar ola Aile, okul, ifl çevreside Sa l k ve sosyal kayaklarda (Kamu, özel, sivil toplum kurum ve kurulufllar ) Diyabet E itimi Yapa Hemflirelere Öeriler Esek ve bireye özel bir yaklafl m beimseyi Plalam fl kat bir diyeti tüm hastalara uygu olmad uutmay Küçük ve aflamal de ifliklikleri daha fazla ifle yarayaca uutmay Bilgiizi sürekli artt r 2000 li y llar bilgi ve geliflim y llar oldu uu uutmay. DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 165

4 C. Terapötik hasta e itimi çift yölü iletiflimdir (Hasta Æ Hemşire, Hasta Æ Hasta) Öğretimde diyabetli ile diyabetli, eğitici hemşire ile diyabetli kişi arasıdaki etkileşim büyük rol oyar. D. Terapötik hasta e itimi beceri kazad rmay amaçlar. E. Ö reim sürecii ve etkilerii de erledirir Diyabet E itimide Temel Kavramlar Diyabet eğitimi hastada isteile davraış değişimii sağlamak içi plalaa bir düzelemedir. Öğretme; Öğremeyi sağlama ve rehberlik etme etkiliğidir. Öğretim; Hasta veya risk altıdaki bireylere plalı ve programlı öğretme etkilikleridir. Eğiticii sorumluluğu altıda yürütülür. Öğretim geellikle 8-12 kişiyi geçmeye gruplara yapılır. Öğretimi başarısı hasta ve eğitici arasıdaki etkileşim düzeyie göre şekilleir. Daışmalık; Diyabetli hastaları e hissettiklerii alamak, olara e yapacaklarıa karar vermeleri içi yardımcı olmaktır. Bireyseldir. Daışmalık yapılmada yürütüle öğretimi yetersiz kalacağı, davraış değişimi içi tek başıa öğretimi yetmediği bilimektedir. İletişim tekik ve yötemleride yararlaarak güve ve alayış ortamı içide sıcak isa ilişkilerie dayaa bir yardım hizmetidir. İletişim yüz yüze olduğu gibi, telefola, mektupla yada diğer tekolojik iletişim araçları ile sağlaabilir. Da flmal k Becerileri Nelerdir? Eğitim yapa hemşirei Dileme ve öğreme becerileri kousuda bilgili ve deeyimli olması hastaı kedi kedii yöetme başarısıı büyük orada etkiler. A. Dileme ve ö reme becerileri Dostça ilişki kuru, bede dilii kullaı; Kediizi taıtı, Bireye ismi ile hitab edi. Samimi ve yürekte davraı. Sözsüz iletişime öze gösteri Yüz yüze, göz göze ilişki kuru Karşılıklı görüşme sırasıda hastalarla ayı seviyede oturu Görüşmeye yeterli zama ayırı Tartışmada olabildiğice kaçıı Terapötik Diyabet E itimi ö reterek ve da flmal k yap larak sürdürülür. Diyabetlii y llarca ay davra fllara devam etmesii sa lamak içi güçlü ve sürekli yard m gereklidir. Da flmal k becerileri, diyabetli yada sa l k hizmeti sudu uuz tüm bireylerle kouflurke gereklidir. Hatta aileizle, arkadafllar zla ve çal flma arkadafllar zla iliflkileriizde de yararl d r. 166 SEMRA ERDOĞAN

5 Bilgi tek başıa öğremeyi sağlamaz Kayak: Diabetes Educatio Study Group, DESG Eğitim Notları, Servier Sayı: 3, İstabul 1997 (izi alıarak basılmıştır). Görüşme içi rahat ve güveli bir ortam hazırlayı Güveli ortam hastaı eğitime katılma cesaretii arttırır. Yürekledirir. Bilgisii pekiştirmesii sağlar. Açık uçlu sorular soru Evet, Hayır gibi yaıtlara dayalı kapalı uçlu soru sormakta kaçıı. Kapalı uçlu sorular iletişimi güçleştirir. Açık uçlu sorular bireye kedii ifade etme olaağı verir. Öreği, Kilo vermek içi e yapıyorsuuz? gibi. Geiş ve açık ifadeler ile görüşmeyi kolaylaştırı Öreği Bu gü eyi görüşmek istersiiz? gibi. Bireyi yaıt vermeye cesaretlediri. Öreği; Sora!, Ne oldu!, Devam et Umm,hmmm gibi. Bireyi ifadelerii tekrar edi Öreği; Kaşıtı bei çıldırtıyor! yakımasıa Çıldırtıyor mu? yaıtı gibi İfadeleri sözelleştiri Öreği; Her gü bir saat yürüyorum açıklamasıı yapa bir diyabetliye hemşire, Egzersiz yapma alışkalıklarıızda bir değişiklik olduğuu mu söylüyorsuuz? yaıtıı verir. Açıklama isteyi Ne söylemek istediğiizi alamadım?...demekle eyi kasteddiiz? gibi. Diyabetliye çok fley söylemek yerie e öemli koular seçerek kouflmak, kiflisel iliflkiyi özele kurmak davra fl de iflimii destekler. Hastada uymas istedi iiz tedavii karmafl kl artt kça, diyabete uyumu azal r. Diyabetlii ö reme motivasyouu belirlemek içi hagi bilgiler topla r? Hasta davra fl, dikkati Sa l k sorular fliddeti Tedaviye iliflki sa l k iaçlar Sa l k ekibie yöelik tutumu Mevcut sa l k bilgisi Sosyo-kültürel durumu Diyabetlii ö reme kapasitesii belirleye bilgiler Fiziksel gücü Geliflimsel düzeyi ve yafl Duyusal yeterlili i DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 167

6 Bireyi aktif olarak dileyi Diyabetli birey dilediğide öemsediğide emi olur. Çelişkilerii göğüsleyi Öreği; So gülerde yorgu olduğuuzu söylüyorsuuz, oysa her gü düzeli yürüyüş yaptığıızda bahsetmiştiiz! gibi. B. Özgüve ve Destek Becerileri Düşüce ve duygularıı aladığıızı gösteri Doğru uygulamalarıı övü Az ve öz bilgi veri Basit bir dil kullaı Öğüt vermeyi (bireyi karar verme cesaretii kırar) Yalış yöde cesaretledirmeyi (gereksiz ümitledirmek, karmaşık durumlarda basit çözüm yolları öermek yada her şeyi yoluda olduğu kousuda cesaretledirmek gibi). Birey adıa karar vermeyi (öreği; kilo vermek isteye şişma bir kişii sorumluluğu kedie bırakılır. Hemşire kişisel değerlerii ve yargılarıı birey adıa kullamaz. Diyabetliler Nas l Ö reir? Eğitimi kedi deeyimleri ile bağlatılı olmasıı isterler. Eğitime etki olarak katılmak isterler. Eğitimde çeşitlilik isterler. Olumlu geri bildirim verilmesii isterler. Kişisel kaygıları vardır. Güveli bir ortama gereksiim duyarlar. Herkeste farklı bilgi, görgü ve deeyime sahip özgü birer birey olarak görülmek isterler. Özgüvelerii korumasıı isterler. Kedileride ve eğitimcileride bekleti düzeyleri yüksektir. ö reme Bireysel gereksiimlerii ö plada tu- gereksiimleri içi tulmasıı isterler. hagi bilgiler Diyabet E itim Süreci topla r? Diyabetlii A. Haz rl k Eğitimi yapılacağı gü, saat, yer öcede bildirilir. Uygu zama ve sürei plalaması bu aşamada öemlidir. Grup oluşturulur; Hastalığıı farklı algılaya ve yöete hastalarda oluşa kar- Hemflire as l ö retir? Aç klayarak, Dileyerek, Söyleeleri tekrar de erledirerek Ou dilii kullaarak Ou içi e uygu ö retim tekiklerii kullaarak Hata yapmalar a izi vererek Diyabet e itim sürecii aflamalar Bilgi / veri toplama Ta lama Plalama/ haz rl k Uygulama De erledirme Kaydetme / dökümatasyo Sa l k alg lamas Öz bak m davra fllar Deeyimleri Destekleyici aile bireyleri 168 SEMRA ERDOĞAN

7 ma bir grupta ilgi artar. Grupları 8-12 kişiyi geçmemesie öze gösterilir. Öğretim ve daışmalık içi uygu bir ortam hazırlaır. Fizik koşullar ayarlaır. Grup eğitimide hem eğitici hemşirei hem de bireyleri birbirleri ile etkileşebilecekleri, yuvarlak oturma düzei hazırlaır.eğitici hemşire hastaları arasıda geziebilmelidir. B. Uygulama (Bkz. Ek 1) 1. Grubu oluştura bireyler ve eğitici hemşire birbirleri ile taışır. 2. Katılımcıları öğreme gereksiimleri belirleir. Öğretim ve görüşme kousu hastaları deeyimleri ve isteklerie göre belirleir. Hagi problem? Niye? Her birii fikri alıır ve yazılır. 3. Potasiyel çözüm yolları listeleir. Herkezde e az bir çözüm öerisi alıır ve tartışılmada listeleir. 4. Her bir çözüm tartışılır değerledirilir. Görüşmede doğacak faydalar açıklaır. 5. E uygu ve e kolay çözüm öerisi seçilir. Buu e iyi yol olduğu kousuda ortaklık kurulur. 6. E uygu ola çözüm içi pla yapılır Ne gerekir? Zor ola adımlar asıl aşılabilir? Hatalı algılama ve uygulamaları farkedilirse hastaı sözü kesilmez Doğru adımları hastaı kedisi bulması sağlaır. Zama iyi kullaılmalıdır C. Souç - Ç kt Görüşme soladırılır. Kouşulalar özetleir, Doğru bilgi ve uygulamalar ödülledirilir. Geri bildirim alıır. Görüşme yeide gözde geçirilir. Gerekiyorsa düzeltme yapılır. Bir soraki program içi tarih belirleir. Diyabet E itimi Yaparke Hagi Ö retim Yötemleri Kulla labilir? A. Görsel - Sözel - Yaz l Suum Teki i Diyabet hastas e itimii plalarke dikkat edilecek oktalar Sııf dersi, Koferas, Okuma: Düz alatımdır. Ders görsel ve işitsel araçlar kulla Hasta metabolik kotrol düzeyi E itim program yap s (içeri i, süresi, biçimi) Kulla la e itim araçlar uygu ve etkili olmas Diyabet e itim program uygularke dikkat edilecek oktalar Kouflmaya bafllamada öce hasta kosatrasyouu sa lay E çok istedikleri kou ile bafllay Basitte karmafl a do ru geçi, kouda kouya atlamay Yavafl ilerleyi, istemeye gerilimleri öleyi Yarat c l klar ve ba ms zl klar güçlediri Bildikleri ve yapt klar aras da iliflki kuru. DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 169

8 ılarak yapılır. Bir kouşmada çok sayıda dileyicii yararlamasıı sağlar. Alatım kısa, alaşılır ve iadırıcı olmalıdır. Öğreticii ses ve sözüü etkili gücüde yararlaılır. İletişim tek yölü olduğu içi çok verimli olmaz. Tek başıa kullaılmaz. B. Kat l mc Yötemler Grup tartışması: Sağlık soruları ve çözüm yolları tartışılır. Bileleri bilmeyeleri etkileyebilecekleri bir ortam sağlar. Katılımı cesaretledirir. Olayları birlikte gözde geçirip souca ulaşmayı sağlar. Kouya ilgi duymayaları ilgisii çeker. Katılım ve karşılıklı fikir alışverişi sağlamada etkilidir. Soru -Yaıt Yötemi: Grupta bir hastaya söz hakkı verilir. Öce soru sorulur, sora isim ile hitab ederek görüşü isteir. Ya da gruba geel olarak sorulur isteye birii görüşü alıır. Verile yaıtlar yalış olabilir, hasta yaıtlamayabilir, heyecalaabilir ya da kouşmak istemeyebilir. Bu durumlarda ısrarcı olumaz. Acak gözardı da edilmez. Beyi fırtıası: Beyi fırtıası düşümeyi ve yaratıcılığı uyara geellikle küçük gruplarla (10-15 kişi) yürütüle bir eğitim tekiğidir. Amaç belli bir kouda çok seçeekli çözümler üretmektir. Çabuk yapılır. Herkese söz hakkı verilir. Öğreilmesi istee bir kou ile ilgili aahtar bir sözcük ortaya atılır Her hastaı ifade ettiği kelime veya kısa cümle herkesi görebileceği bir ayaklı tahtaya veya duvara iliştirilmiş büyük kağıda yazılır. Tekrarlar bir daha yazılır. Eğitici hemşire zama zama olumlu geribildirimler ile katılımcıları yürekledirir. Niçi?, Nede? gibi soru cümleleri ile her bir madde tartışılır. Gerekirse düzeltmeler yapılarak e uygu olalar seçilir ve kou özetleir. Göstererek alatma (Demostrasyo): Becerileri kazadırılmasıda etkilidir. Hastaı ilgi ve dikkatii çeker. Sözel yötemlerde daha etkilidir. Öce katılımcılara işlemi bütüü başta soa gösterilir. Sora işlem küçük parçalara bölüür. ve her parçaı pratiği yaptırılır. Eğiticii kouya hakim olmasıı gerektirir. Yalış bir gösterim hastada kalıcı hatalı uygulamalara ede olur. Vaka Çalışması: Belli bir kou yada Söyleir duyulmayabilir, Duyulur alafl lmayabilir, Alafl l r kabul edilmeyebilir, Kabul edilir uygulaamayabilir, Uygula r fakat e zamaa kadar? Corad Lourez Hastaya e ö retildi i de il as l ö retildi i öemlidir. Bilgi ve alay fl zorla verilmez. İzleyerek öğreemeyiz Kayak: Diabetes Educatio Study Group, DESG Eğitim Notları, Servier Sayı: 3, İstabul 1997 (izi alıarak basılmıştır). 170 SEMRA ERDOĞAN

9 soru üzerie odaklamış, gerçekçi searyoları kullaıldığı bir eğitim tekiğidir. Eğitici hemşire vaka çalışmasıı hazırlarke, tartışılmasıı yada yaıtlamasıı istediği oktaları Tartışma Soruları hazırlayarak açık ve et olarak belirtmelidir. Tartışma souda çalışmaı souçlarıı özetlemelidir. Ortak katılımla öğreme olaağı sağlar. Problem çözme becerilerii geliştirmek amacıyla kullaılır. Eğlece, Dramatizasyo, Oyu İle Öğretme Tekiği: Oyulaştırma (Rol Play): Temel amaç eğledirerek öğretmektir. Hastaı kouyu gerçek yaşam koşulları içide alamasıa, gözlem yolu ile öğremesie olaak sağlar. Dikkati odaklaştırmak içi programı başıda veya souda uygulaabilir. Kouyu özetleye kalıcı bir etkisi vardır. Acak öcede plalaa searyo içeriği yalış algılamaya izi vermemeli ve kalıcı hatalara ede olmamalıdır. C. S f D fl Ö retme Tekikleri Yaşam biçimi değişikliklerii kolaylaştırmak içi kullaılır Diyabet Gülüğü: Hasta evde diyabeti yöetimi ile ilgili karşılaştığı durumları aldıkları ölemleri ve souçlarıı belirte gülük tutar. Öreği; Aldığı besiler, yaptığı isüli dozları, varsa hipoglisemi yada hiperglisemi belirtileri, durumu ile ilgili değişikleri olası edeleri gibi. Bu otlar hastalığı izleme, raporladırma ve yei ölemler içi karar vermede çok değerlidir. Hedef Oluşturma Listeleri: Hastaı sağlığıı olumsuz yöde etkileye bir davraışıı değiştirmek içi uygulamayı hedeflediği değişim plalarıdır. Hastaı değişim içi motivasyoou arttırır. Uyarıcı etkisi vardır. Öreği; yürüyüş yapmak isteye bir diyabetli aşamalı olarak plalaa bir egzersiz programıa katılabilir. 1.hafta 2.ve3.hafta 4.ve 5.hafta 6.ve 7.hafta 8.ve 9.hafta : 2 gü 15 dk yavaş yürüme : 3 gü 20 dk yavaş yürüme : 3 gü 30 dk hızlı yürüme : 4 gü 45 dk hızlı yürüme : 60 dk hızlı yürüme gibi. Deeyerek öğreebiliriz Kayak: Diabetes Educatio Study Group, DESG Eğitim Notları, Servier Sayı: 3, İstabul 1997 (izi alıarak basılmıştır). Hastaya davra fllar de ifltirmesii söylemek, ö retmek yeterli de ildir. Hasta iamas sa lamak gerekir. Aile bireylerii ve yak çevredeki di er kiflileri destek düzeyi artt kça hasta hastal a uyumu artar. Kedi Kedii Değerledirme Tekikleri: Hastaı değerleri ve tutarsızlıklarıı tartışmak içi temel oluşturur. Öreği; diyabetli birey düzesiz besleme davraışlarıı olumsuz souçlarıı listeleyebilir. Şişma bir birey kedi aktivitelerii daha atletik bir bireyi egzersiz alışkalıkları ile karşılaştırabilir. Farklılıkları görerek kedi davraış ve değerlerii yeide düşüebilir. DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 171

10 Diyabet E itimide Kulla la Araç ve Gereçler Bülte tahtası, Philip Chart Basılı araçlar (Ders kitapları, eğitim araçları, rehber listeler) Soyut görsel semboller (şekiller, karikatürler, resim dizileri vb.) Hareketsiz resimler (Afişler, rekli fotoğraflar, slayt, saydam ) Görsel/İşitsel araçlar ( Film/Video, TV, Teyp vb.) Tablo 15.1: Eğitimi Kullaıla Yötem ve Araçlara Göre Kalıcılık Durumu Suu biçimi 3 saat sora 3 gü sora Sözel %70 %10 Görsel %72 %20 Görsel+işitsel %85 %65 salar; Okuduklar %10 u, Gördüklerii %30 uu, Söylediklerii %70 ii, flittiklerii %20 sii Hem görüp, hem iflittiklerii %50 sii Yaparak söylediklerii %90 hat rlar E itilmifl Tip 1 Diyabetli Birey Ne Bilmeli? Ne Yapmal? 1. Hastalığı yöetimi içi hedeflerii seçebilmeli, 2. Diyabeti isüli ile tedavisii bilmeli, 3. Her öğüde ve ara öğülerde e kadar karbohidrat alacağıı bilmeli, 4. Ka şekeri düzeyideki değişiklikleri kotrol edebilmeli 5. Hipoglisemi ve hiperglisemiyi tedavi edebilmeli. Hipoglisemi; 1. Hipoglisemi belirti ve bulgularıı tarif edebilmeli, 2. Hipoglisemiyi 15 g. Şeker (ör: suda eritilmiş üç kesme şeker) ile tedavi edebilmeli, 3. Hipoglisemi edeii açıklayabilmeli, 4. Daima yaıda dört kesme şeker taşımalı. süli Ejeksiyou; 1. Kedie uyguladığı isüli tipi ve ejektör özelliklerii bilmeli, 2. İsüli dozuu hazırlayabilmeli, 3. İsüli uyguladığı bölgeleri değiştirebilmeli, 4. Ejeksiyo yapabilmeli. Kedi Kedie Ka fiekeri Kotrolü; 1. Ka şekeri testi içi uygu ola zamaa karar verebilmeli, 2. Kapiller kada, şeker ölçümü yapabilmeli, 172 SEMRA ERDOĞAN

11 3. İdrarada şeker ölçümü yapabilmeli, 4. Test souçlarıı yorumlayabilmeli. Gülük Tutma; 1. Test souçlarıı kaydetmeli, 2. İsüli dozlarıı kaydetmeli, 3. Diyabeti gidişii etkileye özel durumları kaydetmeli. Hastal k ve Hamilelik Durumuda; 1. Test kotrol sayısıı arttırmalı, 2. İdrarda aseto kotrolüü yapmalı, 3. Gerekiyorsa isüli dozuda miimal değişiklikler yapabilmeli, 4. Şekersiz bol sıvı almalı. süli Doz Ayarlamas ; 1. Test souçlarıa göre isüli dozuu ayarlayabilmeli, 2. Fazla fiziksel egzersiz durumuda isüli dozuu azaltabilmeli, 3. İfeksiyo durumuda isüli dozuu arttırabilmeli.. Ö üleri; 1. Degeli bir öğü plaı hazırlayabilmeli, 2. Her öğüde gerektiği ölçüde karbohidrat almalı, 3. Güde üç aa öğü almalı, 4. Dışarda yemek yerke iyi degelemiş meü seçmeli Ara Ö üleri; 1. Karbohidrat içere ara öğüleri seçebilmeli, 2. Aa öğüleri arasıda birer ara öğü almalı. Fiziksel Egzersiz 1. Düzeli olarak bede hareketleri yapmalı, 2. Bede hareketlerii ek ara öğülerle takviye edebilmeli, 3. Ka şekeri düzeyie göre, bede hareketleride öce, hareket sırasıda ve harekette sora isüli ve diyet tedavisii ayarlayabilmeli. Ayak Bak m ; 1. Ayaklarıı her gü yıkamalı ve kurulamalı, 2. Hiperkeratozu azaltmak içi süger taşı kullamalı, 3. Tıraklarıı kesmemeli, törpülemeli, 4. Yumuşak ve ayağıa uygu ayakkabı giymeli. E itim program kou bafll klar da örekler Diyabeti alamak Diyabet as l tedavi edilir Hipoglisemi ve hiperglisemi Besleme ile uyum Diyabet ve egzersiz süli uygulama tekikleri Diyabeti kotrolü ve izlemesi Diyabeti yiyeceklerle tedavi etmek Ka flekerii ölçme tekikleri Bireysel da flmal k Diyabeti komplikasyolar Hasta hedefleri Diyabet ve ayak bak m Zor durumlarda e yapabilirim? DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 173

12 A r Duyusuu Kayb ; 1. Ayaklarıı her gü; bası veya iflamasyo işaretleri yöüde, muhtemel yara yada ayak parmakları arasıda gelişebilecek matar efeksiyou yöüde gözlemeli, 2. Evde veya toprakta yalıayak yürümemeli, 3. Ayakları ısıtmak içi elektrikli veya diğer ısıtıcıları kullamamalı. Retiopatii Ölemesi; 1. Yılda bir kez göz hekimie kotrole gitmeli. Kalp Damar Hastal klar Ölemesi; 1. Sigara içmemeli, 2. Diyetide hayvasal yağları azaltmalı, 3. Alkol kullamayı azaltmalı, 4. Düzeli fiziksel egzersiz yapmalı, 5. Düzeli ka basıcı kotrolü yapmalı. E itilmifl Tip 2 Diyabetli Birey Ne Bilmeli? Ne Yapmal? Hastalığıı yöetimi içi hedeflerii belirleyebilmeli, Beslemesii uygu besi ve uygu miktarlarla değiştirerek düzeleyebilmeli, Reçete edile ilaçlarıı almalı, Bedesel hareketlerii arttırmalı. Diyet; 1. Öğülerii degeli olacak şekilde hazırlayabilmeli, 2. Her öğüde karbohidrat almalı, 3. Düzeli saatlerde yemek yemeli, Besleme Davra fllar ; 1. Besi ve içecekleri yeme ve içme isteği doğura tetikleyici uyaraları bilmeli, 2. Bu tür uyaralarda kaçımayı bilmeli, 3. Düzeli, iyi degelemiş aa ve ara öğüleri almalı. Kilo Kayb ; 1. Doymuş yağ alımıı azaltmalı, 2. Alkol tüketmemeli yada olabildiğice azaltmalı, 3. Her öğüde sebze ve meyve almalı. laçlar; 1. Reçete edile ilaç dozlarıa sadık kalmalı, 2. İlaçlarıı düzeli saatlerde almalı, 3. Tedavisii yetersizliğii taımlayabilmeli, görebilmeli. Fiziksel Egzersiz; 1. Düzeli programlamış egzersiz yapmalı, 2. Sulfoylurea ile tedavi oluyorsa, fiziksel hareketlerii ek ara öğüle desteklemeli, 174 SEMRA ERDOĞAN

13 Kedi Kedii Kotrol ve zlem; 1. İdrarda şeker ve aseto ölçme işlemii yapabilmeli, 2. Kapiller kada şeker ölçme işlemii yapabilmeli, 3. Kada ve idrarda şeker testi içi uygu zamaı seçme kousuda karar verebilmeli, 4. Test souçlarıı yorumlayabilmeli. Hastal k Durumuda; 1. Test yapma sıklığıı arttırmalı, 2. Şeker içermeye içecekleri bol miktarda almalı, 3. Ka şekeri 36 saat süresice 300 mg/dl ve üzeride ise heme doktoruu aramalı, Yafll lar; 1. Hipoglisemi işaretlerii bilmeli, 2. Hipoglisemisii 15 g. şeker (ör: suda eritilmiş üç kesme şeker) ile tedavi edebilmeli, 3. Hipoglisemiye ede ola faktörleri tekrar etmesii öleyebilmeli. Kalp Damar Hastal klar Ölemesi 1. Sigara içmemeli, 2. Diyette hayvasal yağları azaltmalı, 3. besilerideki tuz miktarıı azaltmalı 4. Alkol alımıı azaltmalı, 5. Düzeli fiziksel hareket yapmalı, 6. Düzeli ka basıcı kotrolü yapmalı. Özel Durumlar 1. Dışarda yemek yerke degelemiş öğüü ola yerleri seçmeli, 2. Diyetide öerile miktarı seçmeli, 3. Öğüleride ikici tabağı reddetmeli. Ayak Bak m 1. Yumuşak ve ayağıa uygu ayakkabı giymeli, 2. Her gü ayaklarıı yıkamalı ve kurulamalı, 3. Hiperkeratozu azaltmak içi süger taşı kullamalı, 4. Tıraklarıı kesmemeli, törpülemeli, 5. Basıya bağlı belirtileri yada küçük yaralamaları farketmeli ve çaresie bakabilmeli. Tip 2 Diyabet de Risk Faktörleri E itimi Diyabet ülkemizde hasta, hasta yakıları ve risk altıdaki bireylerle birlikte yaklaşık 10 milyo kişiyi ilgiledire öemli sağlık sorularıı başıda gelmektedir. Diyabet risk faktörlerii ta lamas da hemflire aahtar sa l k çal fla d r. DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 175

14 Diyabeti biricil koruma programları kapsamıda, Diyabeti oluşmasıı ölemek, diyabete ede ola risk faktörlerii sayı ve şiddetii azaltmak, Erke diyabet belirtileri saptamış ola kişilerde hastalığı gelişmesii ölemek amacıyla (riskleri belirleye ve sağlığı geliştire) eğitim ve yaşam biçimi değişiklerii sağlaya eğitim programlarıa gerek vardır. Hemşire, bu aşamada Bireyleri risklerde haberdar eder, değiştirilebilir risk faktörleri ( besleme, fiziksel aktivite, kilo kotrolü, stres ile başetme gibi) kousuda bilgiledirir harekete geçirir. Toplumsal kayaklarda haberdar eder ve destek almalarıı sağlar. Kimler Diyabet Yöüde Risk Alt dad r? A. Obez (fiiflma) olalar Şişmalık Nasıl Taımlaır? Bede Kitle deksie göre( BK ); BKİ, kilogram ciside vücut ağırlığıı, metre ciside boyu karesie bölümesi ile hesaplaır ( BKİ = Ağırlık (kg) / Boy 2 (m) ) Bede Kitle ideksi: Örek: Boy: 165 cm A rl k: 75 kg Kilo Boy 2 75 BK : = 27.5 kg BKİ, çocuklar, gebeler, ödemi ola hastalar ve çok kısa boylu kişiler dışıda uygu bir obezite belirleme yötemidir. Düya Sağlık Örgütü (DSÖ), obeziteyi Bede Kitle İdeksie göre aşağıda belirtildiği gibi sııflamıştır Ulusal Diyabet Program Amaçlar Hastalar bak m kalitesii iyilefltirmek, Sa l k persoelii e itmek, Diyabete yöelik çal flmalar yayg laflt rmak, Diyabet riski tafl ya kiflileri belirlemek ve toplumu diyabet riskleri kousuda bilgiledirmek Tip 2 Diyabet Risk Faktörleri 1. Obezite 2. Hipertasiyo 3. Fiziksel iaktivite 4. Hatal besleme 5. Ailede diyabet öyküsü 6. Bozulmufl glikoz toleras öyküsü 7. Gestasyoel diabetes mellitus öyküsü 8. Yafllama 9. Stres 10. Sigara 176 SEMRA ERDOĞAN

15 Tablo Erişkilerde Bede Kitle İdeksi Değerledirmesi BKİ DSÖ Sııflaması Popüler Taım <18.5 kg/m 2 Düşük kilolu Zayıf kg/m 2 Normal Sağlıklı / Normal kg/m 2 1. derece fazla kilolu Fazla kilolu kg/m 2 2. derece fazla kilolu Obez 40 kg/m 2 3. derece fazla kilolu Morbid obez Kayak: Koruga Ü., Damcı T., Özbey H., Özer E.M.: Kliik Ozebite, Karakter Color Matb., 1. baskı, İstabul 2000, s.2. Bel-Kalça Çevresi Ölçümü ve Bel Kalça Ora a göre (BKO); Bel çevresi göğüs kafesii alt kearı ile iliac çıkıtı arasıdaki orta oktada ölçülür. Kalça çevresi ise, büyük femur başı hizasıda esemeye bir mezur ile ölçülür. BKO= Bel çevresi (cm) / Kalça çevresi (cm) formülü ile hesaplaır. BKO, satral obezitei taımlaması içi öemlidir. BKO u alteratifi olarak sadece bel çevresi de ölçülebilir (Bkz. Bölüm 13). Bel çevresii erkekte 102 cm, kadıda 88 cm yi BKO ı erkekte 0.9, kadıda 0.8 i aşması riski arttığıı gösterir. B. Hipertasiyou olalar Hipertasiyou obezite ile ilişkili olduğu Hipertasiflerde isüli direcii daha fazla olduğu bilimektedir. Bu alamda, Ka basıcı 140/90 mmhg ı üstüde olalar ve hipertasif ilaç kulladığıı ifade ede kişiler koroer kalp hastalığı yöüde olduğu kadar diyabet yöüde de risk altıdadır. C. Fiziksel aktivitesi yetersiz olalar Egzersiz vücutta hücreleri isüli duyarlılığıı isüli reseptör sayısıı ve duyarlılığıı, hücreleri glukozu depolama yeteeğii arttırır. Vücut yağıı azaltır. Vucutta yağ dağılımıda değişiklik yapar. Ka lipidlerii ve ka basıcıı düşürür. Kişii kedii daha zide ve iyi hissetmesii sağlar. D. Hatal besleme al flkal klar olalar Bofl zama evde geçire, düzeli egzersiz yapmaya, masa bafl da çal fla di er bir deyiflle, sedater yaflaya yada hafif egzersiz yapa kifliler diyabet yöüde risk alt dad r. Hastal aile içide yayg l e kadar fazla ise di er bireyleri bu hastal kta etkileme ora o kadar artar. Doymuş yağ oraı yüksek, rafie şekerleri içere, lifte fakir ola yiyeceklerle beslee kişilerde isüli duyarlılığı azaltır ve aormal glukoz tolerası ortaya çıkarabilir. Besleme ile paralel olarak ka yağlarıı yüksek olması Trigliserid i 250mg/dl i üzeride, HDL i 35 mg/dl i altıda olması diyabet içi risk faktörü olarak değerledirilir. DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 177

16 E. Aileside diyabet öyküsü olalar Beyaz ırkta, tip 2 diyabeti ola bir kişii birici derecede akrabalarıda tip 2 Diyabet gelişme olasılığı 80 yaşıa kadar %40 ike, diyabetli olmayaları akrabalarıda bu ora %11 dir. Her iki ebeveyide diyabet ola kişileri, aileside diyabet olmaya kişilere göre diyabet olma riskii 2.5 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir. Acak geetik yük tek başıa belirleyici değildir. Kazaılmış diğer riskler gözöüde tutulmalıdır. F. Bozulmufl glukoz toleras (IGT) öyküsü olalar Açlık Ka Şekeri mg/dl arasıda olalar Bozulmuş Açlık Glikozu (IFG) olarak taımlaır. IFG taısı olalara Oral glukoz Toleras Testi (OGTT) yapmak gerekir. (75 g glikoz 300 ml su ile karıştırılarak) Glikoz alımıda 2 saat sora ka şekeri mg/dl arasıda olalar Glikoz Tolerası Bozulmuş (IGT) olarak taımlaır. Çalışmalar egzersiz, doğru yeme alışkalıkları ve kilo kotrolüü IGT de diyabete doğru ola gidişi azalttığıı göstermektedir. G. Gestasyoel diabetes mellitus öyküsü (GDM) olalar GDM, gebelikte başlaya ya da ilk kez gebelik esasıda saptaa çeşitli derecelerde glikoz itolerasıı ifade eder. Doğumda sora geellikle glikoz tolerası ormale döer. Acak daha soraki döemlerde tip 2 diyabeti gelişmesi içi öemli bir risk faktörüdür. H. 45 yafl ve üzeride olalar DM ve IGT prevalası yaş ilerledikçe kümülatif olarak artmaktadır. Ayrıca diyabet yaşlılarda ve hastaları yaklaşık yarısıda farkedilmemektedir. Hastalık riski 45 yaş civarıda başlar ve yaşla birlikte risk katlaarak artar. I. Ai ve yo u stres yaflayalar Glikoz toleras bozulmufl (IGT) kiflilerde, OGTT de 2 saat soraki ka flekeri mg/dl aras dad r. Gebelik s ras da diyabeti ortaya ç ka obez kad lar yaklafl k yar s da ilerleye yafllarda Tip 2 DM geliflebilir. Sigara içelerde diyabet riski artar. Bu art fl sigara miktar artmas ile orat l d r. Ruhsal zorlama yarata yaşam olaylarıı ve büyük fiziksel travmaları diyabeti ortaya çıkmasıda Başlatıcı faktör olarak rol oyadığı bilimektedir. Nedei e olursa olsu stres soucu hiperglisemiye eğilim artar ve bu durum tip 2 diyabete yatkı ola kişilerde hastalığı ortaya çıkmasıı tetikleyebilir. 178 SEMRA ERDOĞAN

17 J. Sigara içeler Sigaraı kaser ve koroer kalp hastalığı başta olmak üzere pek çok hastalığı ortaya çıkmasıda rolü olduğu bilimektedir. Yaısıra sigaraı pakreası işleyişii bozarak isüli salıımıı da azalttığı bildirilmektedir. Hasta yak lar a, Çal flma arkadafllar za, Ulaflabildi iiz herkese D YABET R SK TEST UYGULAYINIZ (Bkz. Ek 2) VE DE fit REB LECE N Z SA LIKLI YAfiAM B Ç M DAVRANIfiLARI Ç N E T M YAPINIZ. Kediizi Kotrol Ediiz 1. Diyabetliye kazad raca z tutum ve davra fllar eler olmal d r? 2. Terapötik hasta e itimi ilkelerii s ralay z. 3. Diyabetliye hagi yaflamsal beceriler kazad r lmal d r? 4. Da flmal k becerileride o madde say z. 5. Diyabet e itimide kullaabilece iiz kat l mc e itim yötemleride üçüü s ralay z 6. Diyabet e itimide hagi e itim araçlar kullaabilirsiiz? 7. Bir e itim kousuu diyabet e itim süreci do rultusuda plalay z. 8. Diyabet yöüde kimler risk alt dad r? Risk alt daki bireylere as l ulaflabilirsiiz? DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 179

18 EK 1 TERAPÖT K HASTA E T M SÜREC ÖRNE 1. ADIM: Hagi problem ve amacı e? Dikkatle problemi dile, soru sor, katılımcıları fikrii al ve yaz SORUN: Ayakta yüzeyel yara Ne zamada beri? Nas l farkettiiz?... Görüümü as ld? Nas r, kaama, deride çatlakl k var m yd?... A r var m? 2. ADIM: Tüm çözüm yollarıı listele? Bütü fikirleri yaz (Uygu olmasa bile) Her hastada e az bir çözüm öerisi al Tüm çözümleri listele, hasta ile tartışma 1) Her gü ayaklar, çoraplar ve ayakkabılar kotrol edilmeli 2) Bayoda sora ayaklar ve parmak araları iyice kurulamalı 3) Sigara içilmemeli 4) Yalıayak yürümemeli, özel ayakkabı alımalı 5) Nasır batı kullaılmalı 6) Tıraklar kesilirke cilde zarar verilmemeli 3. ADIM: Tüm çözüm yollarıı tartış Çözüme çabuk geç Her birii avataj ve dezavatajıı tartış, zıt etkilerii düşüdür 4. ADIM: E uygu ve e kolay çözümü seç Her gü ayakları, çorapları ve ayakkabıları kotrol et 5. ADIM: E uygu ola çözümü asıl uygulaabileceğii plala (Bkz. Bölüm 12). Hagi kayaklara gereksiim var? Tuzaklar var mı? Dikkate al. Zor ola adımları pratiğii yap Gözde geçirmek içi zamaı iyi kulla 1. adım: Her gü ayak derisii göz ile aya yardımı ile icele( bül, yara varsa ülser bakımı ve istirahat, efeksiyo varsa sağlık birimie başvur) 2. adım: Ayak ısısıı ve hassasiyetii kotrol et. 3. adım: Ayakkabıları ve çorapları kotrol et. 4. adım: Her gü deri, tırak ve ülser bakımı yap. 5. adım: Gülük yaşam aktivitelerii düzele, uygu ayakkabı seçimi yap. 6. ADIM: Uygulamaları gözde geçir Öce başarı üzerie odakla Tüm çabaları ödülledir Plaı gözde geçir, gerekiyorsa düzelt KONTRAT YAP 180 SEMRA ERDOĞAN

19 EK 2 T P 2 D YABET R SK TEST 1. Boyuma göre vücut ağırlığım yada verile tabloya göre eşit veya daha fazladır. Evet (5)... Hay r (0) yaşı altıdayım gü boyu çok az egzersiz yapıyorum veya hiç yapmıyorum. Evet (5)... Hay r (0) yaşları arasıdayım. Evet (5)... Hay r (0) yaşı üzerideyim Evet (9)... Hay r (0) kg da daha ağır bebek doğurmuş bir kadıım Evet (1)... Hay r (0) Kız ya da erkek kardeşimde diyabet var. Evet (1)... Hay r (0) Ae yada babamda diyabet var. Evet (1)... Hay r (0)... Toplam:... Tablo Risk Ağırlık Tablosu Boy (cm) Ayakkabısız Ağırlık (Kg) Hafif giysilerle Pua 3-9 aras da ise: Şu ada diyabetli olma riski düşüktür. Düzeli egzersiz yapmak ve ideal kiloyu korumak riski azaltmaya yardımcı olur. Pua 10 ve üzeride ise: Diyabet olma riski yüksektir. Kesi taı içi bir sağlık kuruluşua başvuruuz. Yapıla ka şekeri ölçümüde diyabetli olmadığıız söylese bile yaşıız 45 i altıda ise 3 yılda bir, yaşıız 45 i üstüde ise yılda bir ka şekeriize baktırıız. Tablo, 35 yaş üzerideki erkekler ve kadılar içi, boya göre sağlıklı olmaya kiloları gösterir. Boyuuza göre ağırlığıız tabloda verile değere eşit veya bu değerde fazla ise diyabet riskiiz yüksektir. Bu tablo bede kitle ideksie göre yapılmıştır. Kayak: America Diabetes Associatio (ADA), Cliical Practice Recommedatios, Diabetes Care, Supp 1, DİYABET EĞİTİMİ VE DANIŞMANLIK 181

20 KAYNAKLAR 1. America Diabetes Assocatio, Cliical Practice Recommedatios, Diabetes Care, 1999, (Supp 1). 2. Bile M.: Plada Uygulamaya Öğretim. Ayda WEB Tesisleri, Akara, Coşasu G.K.: Erişkilerde Diyabet Risk Faktörlerii Belirlemesi. İstabul Üiversitesi Sağlık Bilimleri Estitüsü Halk Sağlığı Hemşireliği Yüksek Lisas Tezi (Yayılamamış), İstabul Diabetes Educatio Study Group, DESG Eğitim Notları, Servier Sayı:3, İstabul, Esi M.N.: Edüstriyel alada çalışa işçileri sağlık davraışlarıı saptaması ve geliştirilmesi. İstabul Üiversitesi Sağlık Bilimleri Esitüsü Yayılamış Doktora Tezi, İstabul, Yılmaz C., Yılmaz T., İmamoğlu Ş.: Diabetes Mellitus Gri Tasarım, İstabul, Mayıs Fuel, M.M, Arold,M.S., Barr,A.A.: Life with Diabetes, A Series of Teachig Outlies by the Michiga Diabetes Research ad Traiig Ceter. America Diabetes Associatio Ic Heiss, G.L.: Health Teachig. İ Commuity Health Nursig Theory ad Practice. C.M. Smith, F.A. Maurer. WB. Sauders Co. Philadelphia, Lodo, 1995, p Hesapçıoğlu M.: Öğretim İlke ve Yötemleri Eğitim Programları, Beta Basım Yayıevi, Akara, İmamoğlu Ş.: Natioal diabetes program Turkey i the fourth year. Diabetes News, 1997;1: Keleştimur,F.: Obezite ve aşırı kilou vücut kitle ideksi ve bel kalça oraı ile ilişkisi ve sııfladırılması, Obezite, 2000;1: Koruga, Ü., Damcı, T., Özbey, H., Özer, E.M.: Kliik Obesite, Krakter Color Matb., 1. Baskı, İstabul, Özvarış, Ş.B.: Sağlık Eğitimie Bakış, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayıı, No:97/9, Üçbilek Matbaası, Akara Report of a WHO Study Group, Prevetio of Diabetes Mellitus, Geeva, Swaso J., Albrecht,M.: Commuity Health Nursig, Promotig The Health Aggregattes, WB. Sauders Co. Philadelphia 1993., p Sağlık Bakalığı, AÇSAP Müdürlüğü, Halk Eğitimii Geliştirme Projesi İletişim Tekikleri Kullaımı ve Eğitim Materyalleri, Akara, TC. Sağlık Bakalığı Tedavi Hizmetleri Geel Müdürlüğü, Ulusal Diyabet Programı, The Desg Teachig Letter, Nurse Traiers i Diabetes, Europea Nurses i Diabetes. Collaborative Uiversities Project-ENDCUP, Federatio of Europea Nurses i Diabetes, Rochampto İstitute, Lodo Tip 2 Diyabet Kosesus El Kitabı. Ed.: N.Bağrıaçık, S. Biberoğlu, U.Görpe, ve ark. Novo Care Diyabet Servisi, İstabul, Velioğlu, P.,Pekteki, Ç.,Şalı,T.: Hemşirelikte Kişilerarası İlişkiler. TC. Aadolu Üiversitesi Yayı No:497, Eskişehir World Health Orgaizatio, Regioal Office for Europe, Therapeutic Patiet Educatio. Cotiuig educatio programmes for health care providers i the field of prevetio of chroic disease. Report of WHO Workig Group, SEMRA ERDOĞAN