YOĞUN BAKIMDA PNÖMONİ TANISINDA BRONKOALVEOLAR LAVAJ VE KORUNMUŞ MİNİ-BRONKOALVEOLAR LAVAJ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI YOĞUN BAKIMDA PNÖMONİ TANISINDA BRONKOALVEOLAR LAVAJ VE KORUNMUŞ MİNİ-BRONKOALVEOLAR LAVAJ KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Atasoy GÜRLEVİK TEZ DANIŞMANI: PROF. DR. Yalım DİKMEN İSTANBUL-2015 i

2 ''Yoğun bakımda pnömoni tanısında bronkoalveolar lavaj ve korunmuş minibronkoalveolar lavaj karşılaştırılması'' isimli tez çalışmamın bütçesini sağlayan İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi ne teşekkür ederim. ii

3 TEŞEKKÜR 2011 yılında uzmanlık eğitimime başladığım İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı nda geçen süreç içerisinde eğitimime katkıda bulanan ve her türlü ihtiyacımda yardımını esirgemeyen başta Anabilim Dalı Başkanımız Sayın Prof. Dr. Fatiş Altındaş ve tez çalışmam sırasında beni yönlendiren, destek ve katkılarını esirgemeyen tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Yalım Dikmen olmak üzere Anabilim Dalı öğretim üyelerimiz Prof. Dr. Güner Kaya, Prof. Dr. Hülya Erolçay, Prof. Dr. Saffet Karaca, Prof. Dr. Ayşe Pervin Sutaş Bozkurt, Prof. Dr. Oktay Demirkıran, Prof. Dr. Ziya Salihoğlu, Prof. Dr. Ercan Türeci, Prof. Dr. Yusuf Tunalı, Prof. Dr. Güniz Meyancı Köksal, Prof. Dr. Lale Yüceyar, Doç. Dr. Ali Ferit Pekel, Doç. Dr. Tuğhan Utku, Doç. Dr. Özlem Korkmaz Dilmen ve Doç. Dr. Ayşe Çiğdem Tütüncü ye teşekkürü bir borç bilirim. Geçen yıllar boyunca birlikte çalıştığım, başta tezimde büyük yardımları olan Dr. Seval Ürkmez olmak üzere tüm uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, anestezi teknikeri arkadaşlarıma ve anabilim dalı personellerimize çok teşekkür ederim. Doğumumdan bugüne her zaman yanımda olup benden desteklerini esirgemeyen canım aileme ve her zaman yanımda olan, zor günleri çekilir kılan ve güzelleştiren sevgili eşim Sibel Laçinel Gürlevik e çok teşekkür ediyorum. Dr. Atasoy GÜRLEVİK İstanbul 2015 iii

4 KISALTMALAR ATD APACHE ARDS BAL BT BKF CDC CPIS CRP ETA ESBL FOB HKP KOAH KOB : Amerikan Toraks Derneği : Acute Physiology, Assessment and Chronic Health Evaluation : Akut solunum sıkıntısı sendromu : Bronkoalveolar lavaj : Bilgisayarlı tomografisi : Bronkoskopik korunmuş fırça : "Centers for Disease Control and Prevention" : Klinik pulmoner enfeksiyon skoru : C-reaktif protein : Endotrakeal aspirasyon : Genişletilmiş spektrumlu beta laktam : Fleksibl fiberoptik bronkoskopi : Hastane kökenli pnömoni : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı : Koloni oluşturan birim Korunmuş mini-bal : Korunmuş mini-bronkoalveolar lavaj MRSA MSSA Ort PEG PCG PSI SBİP SOFA : Metisiline dirençli Staphylococcus aureus : Metisilin duyarlı Staphylococcus aureus : Ortalama : Polietilenglikol : Pnömoni ciddiyet göstergesi : Pneumonia severity index : Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni : Sequential Organ Failure Assessment iv

5 Ss TKP VİP YBÜ : Standart sapma : Toplum kökenli pnömoni : Ventilatör ilişkili pnömoni : Yoğun bakım ünitesi v

6 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... iii KISALTMALAR... iv İÇİNDEKİLER... vi TABLOLAR... viii ŞEKİLLER... ix EKLER... x ÖZET... xi ABSTRACT... xii 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ Ciddi toplum kökenli pnömoni Yoğun bakıma yatış ölçütleri Major ölçüt Minör ölçüt Etyoloji Tanısal yaklaşım HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ Patofizyoloji ve etyoloji Tanı VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ Patofizyoloji ve etyoloji Risk faktörleri Tanı vi

7 2.4. BRONKOSKOPİK VE BRONKOSKOPİK OLMAYAN ÖRNEKLEME Bronkoskopi kullanılmayan yöntemler Endotrakeal aspirasyon Korunmuş mini-bal VİP tanısında kullanılan bronkoskopik yöntemler Bronkoalveolar lavaj GEREÇ VE YÖNTEM İSTATİSTİK BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR vii

8 TABLOLAR Tablo 1. CURB gostergesi ( CURB index )... 3 Tablo 2. CURB-65 Skorlaması... 3 Tablo 3. Pnömoni ciddiyet gostergesi ( Pneumonia severity index, PSI)... 4 Tablo 4. Hastane kökenli pnömonilerin sınıflanması... 8 Tablo 5. Klinik olarak tanı konan nozokomiyal pnömoni (PNU1) Tablo 6. Sık görülen bakteriyel veya filamentöz fungal patojenlere özgül laboratuvar bulguları olan pnömoni için algoritmalar (PNU2) Tablo 7. Viral, Legionella, Chlaydia, Mycoplasma ve diğer nadir patojenlere bağlı ve özgül laboratuvar bulguları olan pnömoni için algoritmalar (PNU2)* Tablo 8. İmmünkompromize hastalardaki pnömoni için algoritmalar (PNU3)* Tablo 9. Klinik pulmoner enfeksiyon skoru (CPIS) Tablo 10. Verilerin dağılım incelemesi Tablo 11. Hastaların demografik özellikleri Tablo 12. Olguların Durumu Tablo 13. Skorlar ve laboratuvar verilerin karşılaştırılması Tablo 14. BAL ve korunmuş mini-bal yöntemi ile elde edilen örneklerdeki üremelerin yöntemlerin önceliğine göre dağılımı Tablo 15. Tüm olgularda üreme karşılaştırması Tablo 16. Çoklu mikroorganizma üremesi olan örneklerin içerdiği miroorganizmaların sayı ve oranları Tablo 17. Üreme uyumunun dağılım tablosu viii

9 ŞEKİLLER Şekil 1. Korunmuş mini-bal kateteri Şekil 2. Bronkoskop Şekil 3. Yöntem önceliğine göre olgu sayısı dağılımı ix

10 EKLER EK x

11 ÖZET YOĞUN BAKIMDA PNÖMONİ TANISINDA BRONKOALVEOLAR LAVAJ VE KORUNMUŞ MİNİ-BRONKOALVEOLAR LAVAJ KARŞILAŞTIRILMASI Amaç: Çalışmamızda klinik olarak pnömoni tanısı konulmuş yoğun bakım hastalarından fiberoptik bronkoskop kullanarak yapılan bronkoalveolar lavaj (BAL) ve korunmuş mini-bal ile alınan mikrobiyolojik örneklerin mikroskopik incelenmesi ve kültürlerindeki uyumluluk araştırılmıştır. Gereç ve yöntem: Çalışmaya İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Ünitelerinde (YBÜ) pnömoni tanısı konmuş olan 66 hasta dahil edildi. Bu hastalardan BAL ve korunmuş mini-bal yöntemiyle toplanan örnekler değerlendirmeye alındı ve hastalar APACHE II ve CPIS ile değerlendirildi. Hastalardan 32'sine (% 48,5) sırası ile önce BAL sonra korunmuş mini-bal; 34 (% 51,5) hastaya da önce korunmuş mini-bal sonra BAL uygulandı. Örnekler steril şartlarda en kısa sürede gram boyama ve kantitatif kültür yapılmak üzere işleme alındı. Her iki yöntem ile elde edilen örneklerde elde edilen mikrobiyolojik inceleme sonuçları arasındaki uyum kappa istatistiği ile karşılaştırıldı. Bulgular: Yaş ve yoğun bakımda kalış süresi ortalamaları açısından önce BAL ve önce korunmuş mini-bal uygulanan gruplar arasında anlamlı fark görülmedi. Antibiyotik kullanımı, ek hastalık ve prognoz ortalamaları açısından gruplar arasında anlamlı fark görülmedi. Hastalardan 22 si TKP, 25 i VİP ve 19 u HKP tanılıydı. Önce BAL uygulanan olgularda üreyen bakteri türleri açısından BAL ve korunmuş mini-bal arasında anlamlı fark görülmedi. Önce mini-bal uygulanan olgularda üreyen bakteri türleri açısından BAL ve mini-bal arasında anlamlı fark görülmedi. BAL ve korunmuş mini-bal yöntemi ile alınan örneklerin üreyen mikroorganizmalar açısından uyumu karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak uyum anlamlı bulundu (kappa katsayısı:0,476) (p=0.0001). Sonuç: Korunmuş mini-bal etkili, kolay uygulanabilir ve az invazif bir yöntemdir, YBÜ hastalarında pnömoni tanısında etkeni belirlemek için BAL a alternatif olarak uygulanabilir. Anahtar kelimeler: Pnömoni, BAL, korunmuş mini-bal, yoğun bakım, ventilatör ilişkili pnömoni, ciddi pnömoni xi

12 ABSTRACT THE COMPARISON OF BRONCHOALVEOLAR LAVAGE AND PROTECTED MINI-BRONCHOALVEOLAR LAVAGE IN THE DIAGNOSIS OF PNEUMONIA IN INTENSIVE CARE UNIT Aim: In this study we aimed to compare the microbiological examination of samples, which were taken by BAL and protected mini-bal methods from patients with diagnosis of pneumonia in the intensive care unit. Methods: Sixty six patients with pneumonia from intensive care units of Istanbul University Cerrahpaşa Medical Faculty were included. BAL and protected mini-bal samples were collected from each patient. Patients were assessed by APACHE II, SOFA and CPIS. Firstly BAL then protected mini-bal were applied to 32 patients of all and firstly protected mini-bal then BAL were applied to the remaining 34 patients. Samples were examined microbiologically in sterile conditions as soon as possible and gram stained. The results of microbiologic specimens gathered with BAL and mini- BAL were evaluated with kappa statistics. Results: There was no statistcally significant difference between first BAL and first protected mini-bal groups about the mean of age and duration of stay in intensive care unit. No significant difference was seen between groups in terms of mean antibiotic use, additional disease and prognosis. Twenty two of patients were CAP, 25 were VAP, 19 were HAP. There was no significant difference between BAL and protected mini- BAL in terms of the kinds of bacteria isolated in patients who were BAL firstly applied. There was no significant difference between BAL and protected mini-bal in terms of the kinds of bacteria isolated in patients who were protected mini-bal firstly applied. In all cases kappa coefficient for the presence of bacterial isolation was (p=0.0001). Conclusion: Protected mini-bal is an effective, less invasive and easier to apply compared to FOB. It can be applied as an alternative to BAL to determine the causative organism of pneumonia in ICU patients. Key words: Pneumonia, BAL, mini-bal, intensive care unit, ventilatorassociated pneumonia, severe pneumoni xii

13 1. GİRİŞ VE AMAÇ Pnömoni; alveolde enfeksiyon, akciğer dokusunun enflamasyonu ve konsolidasyonudur 1. Yoğun bakım hastalarında pnömoni en sık gelişen ve ortaya çıktığında mortalite ve morbiditede ciddi artışa neden olan bir hastalıktır. Pnömoni tanısında üç parametre önemlidir; bu parametreler sistemik enfeksiyon bulguları, akciğer grafisinde yeni infiltrasyon veya var olan infiltrasyonda artış ve bakteriyolojik olarak etkenin gösterilmesidir 2, 3, 4, 5. Bununla birlikte, pnömoni tanısında hala bir altın standart oluşturulamamıştır. Tanı amaçlı geliştirilen çeşitli protokoller arasında olan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi nin (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) pnömoni tanı kriterlerinden biri de, çeşitli yöntemlerle alınan örneklerin kantitatif kültürlerinde mikrobiyolojik olarak üremenin gösterilmesidir 6. Pnömoni tanısı için yapılacak mikrobiyolojik incelemelerde, örneğin alınma şekli önem taşımaktadır ve işlem sırasında özellikle üst hava yollarından kontaminasyon pnömoni etkenini saptamayı zorlaştırmakta ve gereksiz antibiyotik kullanımına yol açmaktadır. Üst havayollarından kontaminasyonu engellemek için önerilen bronkoskopi ile örnek alma işlemi ise, fleksibl fiberoptik bronkoskop (FOB) ile özel eğitim ve deneyim gerektiren nisbeten karmaşık bir işlemdir. Bu işlem yerine örnek alınması sırasında üst havayollarında kontaminasyonu engellemek üzere tasarlanmış özel kateterler ile korunmuş mini-bronkoalveolar lavaj (mini-bal) yapmak mümkündür. Yoğun bakım hastalarında özel eğitim gerektiren ve işlem süresi daha uzun olan FOB ile alt havayollarından alınan örnek ve korunmuş mini-bal yöntemiyle alınan örneklerin mikrobiyolojik üremelerinin uyumlu olup olmadığı konusu tartışmalıdır. Bu nedenle biz de çalışmamızda klinik olarak pnömoni tanısı konmuş yoğun bakım hastalarından FOB kullanılarak alınan bronkoalveolar lavaj (BAL) ve korunmuş mini-bal ile alınan mikrobiyolojik örneklerin kantitatif kültürlerindeki uyumluluğu araştırmayı amaçladık. 1

14 2. GENEL BİLGİLER Pnömoni; alveolde enfeksiyon, akciğer dokusunun enflamasyonu ve konsolidasyonudur 1. Pnömoni oluştuğu yere, hastanın immünitesine, anatomik (radyolojik) bulgulara, klinik seyrine ve etkene göre sınıflandırılmaktadır 1,2. Pnömoninin oluştuğu yere ve hastanın bağışıklık durumuna göre sınıflaması: Toplum kökenli pnömoni Hastane kökenli pnömoni Aspirasyon pnömonisi Yaşlılık pnömonisi Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömoni Anatomik bulgulara göre sınıflaması: Lober pnömoni Lobüler pnömoni İnterstitiyel pnömoni 2.1. TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ Toplum kökenli pnömoni (TKP) hastane veya uzun süreli bakım merkezlerinde kazanılmamış, toplumdan edinilmiş akut solunum yakınmalarıyla başlayan akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyonla birlikte gelişen pnömoni olarak tanımlanır 7. Tüm dünyada günlük tıbbi pratikte önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Yıllık pnömoni sıklığı %0,28-1,16 arasında değişen oranlarda rapor edilmekte ve özellikle ileri yaşlarda sıklığı ve mortalitesi artmaktadır 8. Toplum kökenli pnömoni olgularının yaklaşık 1/3 ü yatarak, 2/3 ü ise ayaktan tedavi edilmektedir. Yatarak tedavi gören, özellikle yoğun bakım desteği gerektiren pnömoni hastalarında mortalite %50-55 lere ulaşmaktadır 9. Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve kalp yetersizliğinin eşlik ettiği olgularda; hem yoğun bakıma kabul, hem de mortalite oranları daha yüksektir. 2

15 Ciddi toplum kökenli pnömoni Ciddi TKP denildiği zaman; vazopresör gerektiren şok ve/veya mekanik ventilasyon gerektiren akut solunum yetmezliği nedeniyle, YBÜ'ne kabulü gereken olgular anlaşılmaktadır 10. Ciddi TKP yi tanımlamak için pek çok ölçüt önerilmiştir. Bunlar; Amerikan Toraks Derneği (ATD) ciddi TKP tanımlarını (1993, 2001), güncelleştirilmiş ATD ölçütlerini (2007), İngiltere nin önerdiği CURB ve CURB-65 değişkenlerini (Tablo 1-2) ve pnömoni ciddiyet göstergesini (PCG) ( Pneumonia severity index, PSI) içermektedir (Tablo 3). PCG, CURB-65 ve CURB; ayaktan tedavi edilebilecek, hastanede tedavi edilecek ve yoğun bakıma transferi gerekecek olguları belirlemede faydalıdır. Güncelleştirilmiş ATD ölçütlerinin doğruluğu, CURB ve PCG den daha iyi olmakla beraber, hiç biri objektif olarak YBÜ ne kabul kararı vermek için ve mortaliteyi öngörmede güvenilir değildir 11, 12. Tablo 1. CURB gostergesi ( CURB index ) Değişken Puan Bilinç bulanıklığı 1 BUN >7mmol/L 1 Solunum sayısı 1 Diyastolik kan basıncı 60 mmhg 1 Tablo 2. CURB-65 Skorlaması Değişken Puan Konfüzyon (Confusion) 1 Üre (Urea)>42.8mg/dl (BUN ölçülüyorsa >20 mg/dl =7mmol/l) 1 Solunum sayısı (Respiratory rate) 30/dk 1 Kan basıncı (Blood pressure (sistolik<90mmhg veya diyastolik <60mmhg) 1 Yaş

16 CURB-65 skoru 2 veya PCG puanı IV ve V ile uyumlu olan hastaların tedavisi hastaneye yatırılarak yapılmalıdır. Hastaneye yatırılan olgulardan yoğun bakım desteği gerektirenler yoğun bakım ünitesine veya yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze sevk edilmelidir. Tablo 3. Pnömoni ciddiyet gostergesi ( Pneumonia severity index, PSI) Değişken Puan Yaş Erkek Gerçek yaş Kadın Yaş-10 Huzurevinde yaşama 10 Eşlik eden hastalık Malignite 30 Karaciğer Hastalığı 20 Kalp yetersizliği 10 Serebrovasküler olay 10 Böbrek hastalığı 10 Fizik bakı bulguları Bilinç bulanıklığı 20 Solunum sayısı >30/dakika 20 Sistolik kan basıncı<90mmhg 20 Vücut ısısı: <35 veya >40 C 15 Kalp hızı 125/dakika 10 Laboratuvar bulguları BUN >30 mg/dl 30 Na <130 mmol/l 20 Glukoz 250 mg/dl 10 Htc <%30 10 Radyoloji bulguları Plevral sıvı 10 Gaz değişimi bulguları Arteryal ph < PaO2 <60 mmhg 10 SaO2 <%90 10 Risk Skoru Sınıflama I 50 yaş altı, ek hastalık yok, fizik bakı normal II 70 puan III puan IV puan V >130 puan 4

17 Yoğun bakıma yatış ölçütleri Ciddi TKP tanısı ile hastane yatış endikasyonu konulan olguların %2-20 si YBÜ ne kabul gerektirir 13, 14. Yoğun bakım ünitesine yatış endikasyonları, hekimler, hastaneler, sağlık bakım sistemleri arasında değişmektedir. Yoğun bakım gerektiren ciddi TKP olgularını değerlendirmek amacı ile Türk Toraks Derneği'nin 2009 yılında güncellediği Erişkinlerde toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavi uzlaşı raporuna göre major ve minör ölçütler belirlenmiştir. Bu ölçütlerden bir major veya en az üç minör ölçütü taşıyan hastaların yoğun bakımda izlenmesi uygun olacaktır Major ölçüt İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör ölçüt Solunum sayısı 30/dak. PaO2/FiO2 250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN 20 mg/dl) Lökopeni (Lökosit <4000 /mm3) Trombositopeni (Trombosit,< /mm3) Hipotermi (<36 C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Etyoloji Yoğun bakım gerektiren ciddi TKP olgularında mikrobiyolojik tanı oranları, %10-30 olarak bildirilmiştir 12. Batı ülkelerinde Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila ve Gram negatif basil ciddi TKP'nin en sık nedenleridir 12, 15, 16. Ancak farklı coğrafik bölgelerde farklı etyolojik ajanlar olabilir. Örneğin Türkiye'de yapılan küçük bir çalışmada S. pneumoniae ve M.tuberculosis ciddi toplum kökenli pnömoni olgularında önemli mikroorganizmalar olduğu gösterilmiştir 17. Yakın zamanda yapılan başka bir çalışmada ise enterik Gram negatifler, S. aureus, S. pneumoniae ve 5

18 P.aeruginosa ciddi toplum kökenli pnömonili olgularda en sık üretilen mikroorganizmalar olduğu gösterilmiştir Tanısal yaklaşım Ciddi toplum kökenli pnömonide; S. aureus, P. aeruginosa ve diğer Gram negatif basiller ile enfeksiyon riski yüksektir. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA)/ATD rehberine göre 19 ; yoğun bakıma kabul edilen erişkin ciddi TKP olgularında etken izolasyonu için, Kan kültürü, Balgam kültürü, hasta entübe ise BAL veya korunmuş mini-bal alınması, İdrarda Legionella türleri ve pnömokok antijeni araştırılması (Orta öneri Kanıt düzeyi II) Plevral sıvı varsa plevral sıvı kültürü (Orta öneri Kanıt düzeyi I) alınması önerilir HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ Amerikan Toraks Derneği ve Türk Toraks Derneği kılavuzlarına göre nozokomiyal pnömoni veya hastane kökenli pnömoni (HKP); hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen ve hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen pnömoni olguları ile hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içerisinde ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır 20, 21. Hastane kökenli pnömoni ikinci en sık hastane kaynaklı enfeksiyondur ve en sık yoğun bakım ünitelerinde görülür. Genellikle bakteri kaynaklıdır ve hastanede kalış süresini arttırmaktadır. Hastane kökenli pnömoni tanısı koymak zordur. Enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz patolojiler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tanı zorluğu, gereksiz antibiyotik kullanımına ve bunun sonucunda da antibiyotiklere dirençli bakteri enfeksiyonu riskinde ve tedavi maliyetinde artışa neden olmaktadır 20. Bu nedenle HKP düşünüldüğünde doğru tanıya ulaştıracak yöntemlerin yerinde ve zamanında kullanılması, sonuçlarının iyi değerlendirilmesi gereklidir. Dünyada hastane enfeksiyonları içindeki HKP oranı %15 düzeyinde bildirilirken, ülkemizdeki veriler bu oranın % arasında (ortalama %19) olduğunu 6

19 göstermektedir 22, 23, 24, 25. Yoğun bakım birimlerinde tedavi edilen hastalarda HKP görülme sıklığı 5-10 kat fazla olup ülkemizde yapılan bir çalışmada ise bu oran 20 kata ulaşmaktadır 26. Ülkemizde HKP saptanan olgularda kaba mortalite oranı %30-87 arasında değişmektedir 27, 28, Patofizyoloji ve etyoloji Alt solunum yolu enfeksiyonu gelişebilmesi için, alt solunum yollarına yeterli miktarda virülan mikroorganizmanın ulaşması ve konak savunmasında bozulmanın da bu duruma eşlik etmesi gerekmektedir. HKP'de; genellikle hastaneye yatışın ilk 48 saatinde, hastanın normal üst solunum yolları florasının hastanedeki dirençli mikroorganizmalar ile yer değiştirmesi ve bu mikroorganizmaların aspirasyonu söz konusudur. HKP oluşumunda mikroorganizmalar alt solunum yollarına orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu, inhalasyon ve hematojen yol olmak üzere başlıca üç yoldan ulaşmaktadır 30, 31. Hastanın bilinç düzeyindeki değişiklikler, solunum sistemine uygulanan invazif girişimler, mekanik ventilasyon, gastrointestinal sistemin invazif girişimleri ve cerrahi girişimler gibi faktörler orofarinksteki mikroorganizmaların aspire edilmesine neden olmaktadır. Entübe hastalarda, entübasyon tüpü balonunun kenarından oluşan mikroaspirasyonlar HKP gelişiminde önemlidir 32, 33. Bakıma muhtaç hastalarda ve yoğun bakım hastalarında hastanın kendisi veya sağlık personeli aracılığıyla rektopulmoner kontaminasyon, kolonizasyon ve sonuçta HKP olması olasıdır. Kontamine solunum cihazları, entübasyon tüpleri ve nebulizasyon cihazlarından kaynaklanan 5 μm den küçük ve mikroorganizmalar içeren partiküllerin inhalasyon yolu ile alt solunum yollarına ulaşması sonucu da HKP gelişebilmektedir. Hematojen yol nadir olup, flebit, endokardit gibi başka bir enfeksiyon odağından bakteriyemi ile etkenler alt solunum yollarına ulaşıp HKP oluşturabilir. İmmünsupresyon, kanser ve geniş yanıklarda gastrointestinal sistemdeki bakterilerin translokasyonu, bakteriyemi sonucunda HKP gelişimine yol açabilir 32. HKP etyolojisinde yer alan mikroorganizmalar, altta yatan hastalık, risk faktörlerinin varlığı ve pnömoninin ortaya çıkış süresi ile değişebilmektedir. Bu mikroorganizmalar hastaneye yatış sırasında hastanın orofarenksinde mevcut 7

20 olabileceği gibi (primer endojen), hastaneye yatış sonrasında kolonize olan dirençli hastane bakterileri de (sekonder endojen) olabilir. Eksojen kaynaklı HKP etkenleri ise invazif girişimler sırasında ya da hastane personelinin elleri aracılığı ile bulaştırılan hastane kökenli etkenlerdir 34, 35. HKP ortaya çıkış süresine göre 2 şekilde tanımlanır (Tablo 4) 36, 37 : 1. Erken HKP: Hastaneye yatıştan itibaren ilk 4 gün içerisinde oluşan pnömonilerdir. 2. Geç HKP: Hastaneye yatışın 5. gün ve sonrasında ortaya çıkan pnömonilerdir. Tablo 4. Hastane kökenli pnömonilerin sınıflanması Grup 1 Grup 2 Grup 3 Erken başlangıçlı HKP 4. gün Temel Etkenler: S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis + S. aureus (metisiline duyarlı) Geç başlangıçlı HKP 5. gün Enterobacter türleri. Klebsiella pneumoniae S.marcescens E.coli Diğer Gram negatif çomaklar + Grup 1 etkenleri Yüksek riskli, çoğul dirençli bakteri infeksiyonu ve mortalite riski yüksek HKP P.aeruginosa, Acinetobacter türleri. S.aureus (metisiline dirençli) K. pneumoniae S. maltophilia + Grup 2 etkenleri Erken HKP'de temel etkenler Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisiline duyarlı Staphylococcus aureus'tur. Geç HKP'de ise %55-85 oranıyla ilk sıralarda P. aeruginosa, Acinetobacter türleri, Enterobacter türleri, Klebsiella türleri gibi Gram negatif etkenler yer alırken, Gram pozitiflerden; özellikle S.aureus, olguların %20-30' unda etken olarak görülmektedir. Bunların önemli bir kısmı da metisiline dirençli S.aureus lardır (MRSA). Legionella pneumophila pnömonisi saptanan hastanelerde lejyonelloz, ayırıcı tanıda düşünülebilir. İnfluenza virüs enfeksiyonu, koma, kafa travması, merkezi sinir sistemi cerrahisi, diabetes mellitus, böbrek yetersizliği gibi risk faktörlerinin varlığında S.aureus sıklığı artmaktadır 35,36,38. 8

21 Ülkemizde yapılan çalışmalarda da saptanan etken mikroorganizma dağılımı benzerlik göstermektedir 39, 40. Her hastanenin hatta hastane içindeki değişik birimlerin etken dağılımı farklılık gösterebilir. Ayrıca direnç dağılımının da farklı olabileceği bilinmektedir. Bu mikroorganizmaların antimikrobiyallere direnç oranları ülkemizde genel olarak yüksektir. Nötropenik hastalar dışında fungal etkenler düşünülmemelidir. Bronkoskopik veya non-bronkoskopik alt solunum yolu örneklerinde Candida türleri üremesi sıklıkla kolonizasyonu yansıtır 41, Tanı HKP'ye klinik yaklaşımda, yeni ortaya çıkan yakınma ve bulguların pnömoniye bağlı olup olmadığının ortaya çıkarılması, pnömoni olanlarda etken patojenin tanımlanması ve hastalığın şiddetinin saptanması amaçlanır 35. HKP düşünülen olgularda dikkatli bir öykü alınmalı ve fizik bakı yapılmalıdır. HKP tanısında tek başına klinik değerlendirme yeterli olmayabilir. Bu nedenle laboratuvar yöntemlerine başvurulması gerekmektedir. İlk olarak her hastaya akciğer filmi çekilmelidir. Akciğer grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyon saptanan hastada aşağıdakilerden iki veya daha fazlası varsa HKP düşünülmelidir 35 ; >38 0 C ateş Lökositoz ya da lökopeni Pürülan sekresyon Oksijenizasyonda kötüleşme Tedaviye yanıtsız olgularda, tanı konamayan olgularda ve yoğun bakım olgularında toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) olanaklar dahilinde önerilmektedir. Ayrıca mekanik ventilasyon uygulanan hastalardaki pnömoni tanı ve ayırıcı tanısında; nonenfeksiyöz nedenlerin ayırt edilmesi, ARDS ve komplikasyonların değerlendirilmesinde BT yararlı olabilir VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ Yoğun bakım ünitesine yatırılan ve mekanik ventilasyon destek tedavisi uygulanan hastalarda en az 48 saat sonrasında gelişen Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP) olarak tanımlanmaktadır 2. VİP görülme sıklığı geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanıma girmesine, solunum cihazlarının etkin temizliğine ve ventilatör desteği alan hastaların yakın takibine rağmen artmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde VİP sıklığı 9

22 %28-85 arasında değişmektedir 44, 45, 46. VİP yoğun bakım kalış süresini, morbidite ve mortaliteyi, sonuç olarak da hastane masraflarını artırmaktadır 47, 48, 49. VİP, YBÜ nde kalış süresini 4,3-6,1 gün, hastanede kalış süresini de 4-9 gün artırdığı ve buna bağlı olarak hastanede uzun yatış hasta başına Dolar ek maliyet getirdiği gösterilmiştir 50. Yoğun bakım ünitesine yatışın erken dönemlerinde VİP gelişme riski daha yüksektir. Mekanik ventilasyonun ilk 5 gününde VİP gelişme riski günde %3, sonraki günlerde günde %2 iken 10.günden sonra bu oran günde %1 e düşmektedir 51. Entübasyon ve mekanik ventilatör desteğinin ilk dört günü süresince gelişen pnömoni erken VİP, daha sonra gelişen pnömoni ise geç VİP olarak tanımlanır 52. Erken VİP'de geleneksel olarak daha çok ilaç duyarlı mikroorganizmalar olan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve metisilin duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA), geç başlangıçlı VİP'de ise antibiyotiklere dirençli olan Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter türleri, metisilin dirençli S. aureus (MRSA) ve genişletilmiş spektrumlu beta laktam (ESBL) yapan Gram negatif basiller etken olarak sorumlu gösterilmektedir 50, Patofizyoloji ve etyoloji Endotrakeal entübasyon uygulanan hastalarda orofarengeal kolonizasyon ve bunun mikroaspirasyonu pnömoni gelişiminde en önemli faktördür 31,32. Bunun haricinde kontamine aerosollerin inhalasyonu, hematojen yayılım (nadir) ve bakteriyel translokasyon ile patojenler etkili olmaktadır 29,30. Sağlıklı insanlarda oral florada anaeroblar, streptokoklar ve hemofilus türleri bulunmaktadır 54. Hastanede yatan hastalarda ise bu flora yerini gram negatif bakteriler ve stafilokok aureusa bırakmıştır 52. VİP hastalarını uygun tedavi edebilmek için patojenin çoklu ilaç direnci olup olmadığını saptamak önemlidir; çünkü VİP'ten sorumlu patojenin dirençli olması ampirik tedaviye yanıtın olumsuz olmasına neden olmaktadır. Bu etkenler arasında Pseudomonas aeroginosa, metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Acinetobacter türleri, Stenotrophomonas malthopilia, Klebsiella pneumoniae gibi çoklu ilaç direnci olan patojenler yer almaktadır. 10

23 Risk faktörleri VİP oluşumunda birçok risk faktörü söz konusudur. VİP gelişiminde en önemli risk faktörü entübasyondur 55. Endotrakeal entübasyon varlığının VİP sıklığındaki artışa etkisi çeşitli çalışmalarda farklı düzeyde bulunsa da noninvazif ventilasyonun VİP riskini azalttığı bilinmektedir 56. Endotrakeal entübasyon haricindeki faktörler ise 3 ana başlık altında toplanmaktadır 57, 58. Hastayla ilişkili faktörler 1. Önceden bozulmuş solunum yolları koruma mekanizmalarının varlığı (KOAH, pulmoner hastalık) 2. İleri yaş (>60) 3. Altta yatan hastalık ve komplikasyonların varlığı (şok, organ yetmezliği, koma, bilinç bozukluğu, diabetes mellitus, renal yetmezlik, immun yanıtın baskılanması, travma, ARDS) 4. Önceden antibiyotik kullanımı 5. Mide içeriğinin aspirasyonu, gastrik kolonizasyon ve mide ph değişikliği 6. Üst solunum yolu kolonizasyonu 7. Albuminin < 2.2 g/dl olması Enfeksiyon kontrolü ile ilişkili faktörler 1. El yıkama alışkanlığının yetersiz olması 2. Hastadan hastaya geçerken eldiven değiştirilmemesi 3. Kontamine cihaz kullanımı 4. Uygunsuz antibiyotik kullanımı Tedavi ve girişimlere ilişkin faktörler 1. Mide asiditesinin yokluğu ve antiasit kullanımı 2. Sedasyon uygulanması 3. Kortikosteroid kullanımı 4. Mekanik ventilasyonun uzun sürmesi (48 saatten fazla) 5. Mekanik ventilatör devrelerinin 48 saatten önce değiştirilmesi 6. Reentübasyon 7. Nazal yolla gastrik sonda uygulanması 8. Hastanın düz yatırılması 11

24 9. Hastanın transportu 10. Uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı 11. İnvazif işlemlerin varlığı (trakeostomi, bronkoskopi) 12. Abdominal cerrahi uygulanması Tanı VİP tanısının konulması yoğun bakımda yatan hastalarda var olan ek hastalıkların fazlalığı nedeniyle zor olmaktadır. Mekanik ventilatördeki hastalarda ortaya çıkan enfeksiyöz trakeobronşit gibi diğer alt solunum yolu enfeksiyonları, VİP in gerçek insidansını belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Tanı aşamasında temelde üç değişken önemlidir. Bu değişkenler; akciğer grafisinde yeni infiltrasyon veya var olan infiltrasyonda artış, bakteriyolojik olarak etkenin gösterilmesi ve sistemik enfeksiyona ait bulgulardır 2-5. Sistemik bulgular; ateş, taşikardi, lökositoz ve sitokinlerin artışına bağlı olarak gözlenen özgül olmayan bulgulardır ve bunlar travma ve/veya geçirilmiş cerrahi gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) VİP tanılama ölçütlerine göre üç tip pnömoni tanımlanmıştır 59, 60. Bunlar: 1. Klinik olarak tanı konan nozokomiyal pnömoni (PNU1) (Tablo 5), 2. Spesifik laboratuvar bulguları ile tanı konan nozokomiyal pnömoni (PNU2) (Tablo 6-7) 3. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastada gelişen pnömoni (PNU3) (Tablo 8) şeklindedir. Ayrıca VİP tanısında klinik pulmoner enfeksiyon skorlaması (CPIS) da kullanılmaktadır 61 (Tablo 9). CPIS'ın altıdan yüksek olması pnömoni olasılığını desteklemekle birlikte kesin tanı koydurucu değildir. 12

25 Tablo 5. Klinik olarak tanı konan nozokomiyal pnömoni (PNU1) Radyoloji Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon 1 yaş altında pnömatoseller NOT: Altta yatan kalp veya akciğer hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir. Belirti-Bulgular/Laboratuvar Herhangi bir hasta için aşağıdakilerden en az biri: Başka bir nedene bağlanamayan ateş ( 38C) Lökopeni (4000/mm 3 ) veya lökositoz (12000/mm 3 ) 70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliği veaşağıdakilerden en az ikisi: Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya respiratuar sekresyonlarda artma veya endotrakeal aspirasyon ihtiyacında artma Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne Fizik incelemede ral veya bronşiyal solunum sesi duyulması Gaz değişiminde kötüleşme oksijen desatürasyonu (PaO 2/FiO 2240), oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma Tablo 6. Sık görülen bakteriyel veya filamentöz fungal patojenlere özgül laboratuvar bulguları olan pnömoni için algoritmalar (PNU2) Radyoloji Belirti-Bulgular Laboratuvar Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon 1 yaş altında pnömatoseller NOT: Altta yatan kalp veya akciğer hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir. Aşağıdakilerden en az birinin olması: Başka bir nedene bağlanamayan ateş ( 38C) Lökopeni (4000/mm 3 ) veya lökositoz (12000/mm 3 ) 70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliği ve aşağıdakilerden en az ikisi: Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya respiratuar sekresyonlarda artma veya suction ihtiyacında artma Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne Fizik incelemede ral veya bronşiyal solunum sesi duyulması Gaz değişiminde kötüleşme oksijen desatürasyonu (PaO 2/FiO 2240), oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma Aşağıdakilerden en az birinin olması: Başka bir enfeksiyon odağı ile ilişkili olmayan kan kültürü pozitifliği Pozitif plevral sıvı kültürü Minimal kontamine olmuş alt solunum yolu örneği (BAL veya korunmuş fırça) kantitatif kültüründe üreme Direk mikroskopide BAL ile alınan örnekte %5 intraselüler bakteri içeren hücre varlığı (örn. Gram boyama) Histopatolojik incelemede pnömoni kanıtı olan aşağıdakilerden birinin varlığı: Bronşiyol ve alveollarde yoğun PNL birikimi olan apse oluşumu veya konsoludasyon odağı Akciğer parankimi kantitatif kültüründe üreme Mantar hifi veya psödohifi tarafından akciğer parankim invazyonunun varlığı 13

26 Tablo 7. Viral, Legionella, Chlaydia, Mycoplasma ve diğer nadir patojenlere bağlı ve özgül laboratuvar bulguları olan pnömoni için algoritmalar (PNU2)* Radyoloji Belirti-Bulgular Laboratuvar Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon 1 yaş altında pnömatoseller NOT: Altta yatan kalp veya akciğer hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir. Aşağıdakilerden en az birinin olması: Başka bir nedene bağlanamayan ateş ( 38C) Lökopeni (4000/mm 3 ) veya lökositoz (12000/mm 3 ) 70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan mental durum değişikliği ve aşağıdakilerden en az ikisi: Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya respiratuar sekresyonlarda artma veya suction ihtiyacında artma Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne Fizik incelemede ral veya bronşiyal solunum sesi duyulması Gaz değişiminde kötüleşme oksijen desatürasyonu (PaO 2/FiO 2240), oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma Aşağıdakilerden en az birinin olması: Solunum sekresyonlarından virüs veya Chlamydia pozitifliği Solunum sekresyonlarında viral antijen veya antikor saptanması (örn. EIA, FAMA, ''shell vial assay'', PCR) İki ayrı serumda patojenler için bakılan IgG'lerde dört kat artış (örn.influenza virüsleri, Chlamydia) Chlamydia veya Mycoplasma için PCR pozitifliği Chlamydia için mikro-if test pozitifliği Solunum sekresyonları veya dokuda Legionella türleri için kültür veya mikro-if test pozitifliği RIA veya EIA ile idrarda Legionella Pneumophila serogrup-1 antijenlerinin saptanması akut konvalesan dönem serumlarında indirekt IFA ile L. pneumophila antikorlarında 1:128'e kadar dört kat artış saptanması 14

27 Tablo 8. İmmünkompromize hastalardaki pnömoni için algoritmalar (PNU3)* Radyoloji Belirti-Bulgular Laboratuvar Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon Konsolidasyon Kavitasyon 1 yaş altında pnömatoseller NOT: Altta yatan kalp veya akciğer hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir 1. İmmünkompromize hastada aşağıdakilerden en az birinin olması: Başka bir nedene bağlanamayan ateş ( 38C) 70 yaş ve üzeri hastalarda başka nedeni olmayan mental durum değişikliği Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya solunum sekresyonlarda artma veya aspirasyon ihtiyacında artma Yeni ortaya çıkan veya ağırlaşan öksürük veya dispne veya takipne Ral veya bronşiyal ses varlığı Gaz değişiminde kötüleşme oksijen desatürasyonu (PaO 2/FiO 2240), oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma Hemoptizi Plöretik tipte göğüs ağrısı Aşağıdakilerden en az birinin olması: Kan ve balgam kültürlerinde birlikte Candida türleri üremesi Minimal kntamine olmuş alt solunum yolu örneklerinde (örn. BAL veya korunmuş fırça yöntemi) mantar veya Pneumocystis Carinii varlığının aşağıdaki yöntemlerden biriyle gösterilmesi: -Direkt mikroskopik muayene - Pozitif mantar kültürü PNU2'de tanımlanan laboratuvar ölçütlerden herhangi biri Tablo 9. Klinik pulmoner enfeksiyon skoru (CPIS) 0 Puan 1 Puan 2 Puan Vücut sıcaklığı ( C) 36,5-38,4 38,5-38,9 >39 veya<36 Beyaz küre sayısı (mm 3 ) <4000 veya >11000 <4000 veya >11000 ve bant formu 500 Trakeal sekresyon Seyrek Orta/ağır Pürülan değil Orta/ağır Pürülan Oksijenasyon PaO2 /FiO2 >240 veyaards 240 ve ARDS yok Akciğer grafisi İnfiltrasyon yok Difüz ya da ama infiltrasyon Lokalize infiltrasyon Trakeal aspirasyon kültürü Üreme yok Üreme var ARDS: Akut solunum sıkıntısı sendromu 15

28 Miyeloid hücrelerde çözünür tetikleyici reseptör-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1) (strem-1), prokalsitonin, C-reaktif protein (CRP) ve ko-peptin gibi çeşitli belirteçlerin VİP tanılı hastalarda çalışmaları yapılmıştır. Ramirez ve ark. 44 hasta içeren çalışmasında CPIS değerinin 6 ve daha yüksek olması ile serum prokalsitonin değerinin en az 2,99 ng/ml olmasının VİP tanısı için özgüllügünün %100, negatif prediktif değerinin ise %92 (AUC:0,961) olduğu gösterilmiştir BRONKOSKOPİK VE BRONKOSKOPİK OLMAYAN ÖRNEKLEME Pnömoni tanı kriterlerinden biri de bakteriyolojik olarak etkenin gösterilmesidir. Etkenin gösterilmesi tanı konulmasının yanı sıra uygun tedavi düzenlenmesinde de önemlidir. Buna rağmen etkenin alınma şekli ile ilgili şimdiye kadar ideal bir yöntem gösterilememiştir. Örnekleme yöntemleri kısaca bronkoskopi aracılığıyla yapılan veya bronkoskopi kullanılmadan- kör teknik- yapılan olmak üzere ikiye ayrılır. Bronkoskopi kullanılmayan teknikler: Endotrakeal aspirasyon (ETA) Transtrakeal aspirasyon Distal havayolu aspirasyonu ( plugged telescopic" katater tekniği) Transtorasik iğne aspirasyonu Kapalı plevra biyopsisi Torakoskopik biyopsi Torakotomik açık biyopsi Kör korunmuş fırçalama Korunmuş mini bronkoalveolar lavaj (mini-bal) Bronkoskopik Yöntemler Standart bronş lavajı Bronkoalveolar lavaj (BAL) Bronş mukoza biyopsisi Transtrakeal-transbronşiyal aspirasyon Korunmuş fırça ile örnekleme (PSB) 16

29 Bronkoskopi kullanılmayan yöntemler Endotrakeal aspirasyon Endotrakeal aspirasyon (ETA), trakeaya özel bir hava yolu kateteri sokularak sekresyonun aspire edilmesi yöntemidir. Orotrakeal entübe veya trakeostomili hastalarda uygulanması kolay, hızlı ve ucuz bir tekniktir. Yoğun bakım ünitesi hastalarında endotrakeal aspirat kalitatif kültürü üst hava yollarına ait bakteriler ile kontaminasyonu nedeniyle yüksek oranda yanlış pozitif sonuçlara yol açar. Bazı klinik çalışmalar ETA kantitatif kültürünün VİP tanısında diğer invazif yöntemler kadar etkin olduğunu göstermiştir 63, 64, 65. VİP de tanı yöntemleri konusunda ülkemizde yapılan bir derlemede; ETA nın duyarlılığının %38-100, özgüllüğünün % arasında değiştiği bildirilmiştir 66. Zelias ve arkadaşlarının çalışmasında; VİP tanısı alan 33 hastada, antibiyotik tedavisi başlamadan ETA alınmış ve kantitatif kültür incelemesindeki duyarlılığı %86 bulunmuştur 67. Aynı çalışmada kantitatif kültürde düşük koloni oluşturma birimi (kob) saptanan olguların tedavi süresinin (ortalama 10 gün), yüksek koloni oluşturma birimi saptanan olgulara göre anlamlı olarak daha kısa (ortalama 19 gün) olduğu saptanmıştır. Bu nedenle ETA nın; erken tanıda ve uygun antibiyotik süresini belirlemede tercih edilmesi gereken bir yöntem olduğu vurgulanmıştır 64. Yapılan çalışmalarda ''cut-off'' değeri (eşik değer) 10 5 kob/ml olarak kabul edilmiştir 68, 69. FOB yapılamayan durumlarda ETA değerlendirilmesi VİP tanısında yeterli olabilir. Fakat bu yöntemin potansiyel dezavantajları akılda tutulmalıdır. Hastalarda etken bakteriler 10 5 kob/ml kadar üremeyebilir. Hastalarda eşik değer daha düşük tutulduğunda gereksiz ve uzun süreli geniş spektrumlu antibiyoterapi alınmasına yol açılabilir Korunmuş mini-bal Korunmuş mini-bal, uygulama kolaylığı, minimum girişim gerektirmesi, bronkoskopik yöntemlere göre maliyetinin düşük olması ve tekrarlanabilme kolaylığından dolayı tercih edilen bir yöntemdir 70, 71. Korunmuş mini-bal yönteminde en büyük dezavantaj uygun akciğer bölgesinden örneklemenin sağlanamamasıdır. Özellikle alt lob posterior pnömonilerinin tanısında korunmuş mini-bal faydalı değildir

30 Korunmuş mini-bal kateteri çift kateterden oluşur. Dıştaki koruyucu kateter iç kısımdaki kateterin üst hava yollarından kontamine olmasını engelleyerek mikrobiyolojik olarak uygun örnek alınmasını sağlar. Dış kateter körlemesine alt havayoluna ulaştırılır ve dirençle karşılaşıldığında sekiz santimetre daha uzun olan iç kateter, dış kateter içerisinden ilerletilir. İç kateterden ml steril %0.9'luk Sodyum klorür verilir ve enjektörün negatif basıncı sayesinde havayolundan aspire edilen örnek mikrobiyolojik inceleme amaçlı kullanılır. Şekil 1. Korunmuş mini-bal kateteri Korunmuş mini-bal kantitatif kültürü için 10 4 kob/ml üremeyi sınır değer kabul eden çalışmalarda; yöntemin duyarlılık ve özgüllüğünü sırasıyla %36-83; %80-92 olarak bildirmiştir. Yine bu çalışmalarda eşik değeri 10 3 kob/ml olarak kabul edildiğinde ise yöntemin duyarlılık ve özgüllüğü sırasıyla % 50-80; %66-86 olarak belirlenmiştir 72, 73, VİP tanısında kullanılan bronkoskopik yöntemler Bu yöntemlerde, uygun örneklemenin yapılacağı alanın seçilmesi teknik açıdan temel problemdir. Genellikle örnekleme akciğer röntgenindeki infiltratif alanlardan ya da bronkoskopide görülen sekresyonlardan yapılır. Akciğer grafisindeki diffüz ya da minimal değişikliklerde örnekleme yapmak zordur. Bronkoskopik tekniklerde kardiyak aritmi, hipoksemi, bronkospazm gibi ciddi komplikasyonlar gözlenebilir Bronkoalveolar lavaj FOB aracılığı ile subsegmental bronş seviyesinde steril serum fizyolojik sıvı bronkoskop içinden verilir ve aspire edilir. FOB yöntemi, bronkoskopik korunmuş fırça (BKF, PSB) yöntemine göre daha büyük bir alandan örnek alınmasını sağlar. Her ne 18

31 kadar bronkoskopi kullanılmış olsa da kontaminasyon riski mevcuttur. Bu nedenle BAL sıvısının Gram boyama preparatının incelenmesinde mikroorganizma görülmesi kesin olarak pnömoni tanısını koydurmaz. Gram incelemesinde bakteri içeren polimorfonüklear lökosit oranı % 5'in üzerinde ise % 90 duyarlılık ve % özgüllük ile pnömoni tanısı konulabilir 75. Antibiyotik kullanılmış olsa dahi bu parametre güvenilirdir. BAL sıvısının modifiye Giemsa boyaması ile değerlendirilmesi epitel hücresini daha iyi değerlendirmek, bakteri içeren lökositler tespit etmek ve bazı etken mikroorganizmaları (protozoonlar, histoplasma, toxoplasma, candida ) tespit etmek için daha kullanışlı bir yöntemdir 76, 77. Yapılan bazı çalışmalar, BAL preparatında üst solunum yolu skuamöz epiteli ve bronş epitel hücrelerinin oranı % 1 üzerinde olduğu durumlarda kontaminasyon olduğu ve alınan örneğin incelemeye değer bir materyal olmadığını göstermektedir 78. Kontaminasyon olasılığı nedeniyle BAL sıvısının incelenmesinde kantitatif yöntemler kullanılmalıdır. Normalde infekte akciğer dokusunun 1 ml sinde kob/ml bakteri bulunur. Bronkoalveolar lavaj işlemi esnasında alınan sıvı dilüe bir sıvı olduğundan kültürlerde 10 4 kob/ml ve üzeri üremeler tanı için anlamlı kabul edilir. Kantitatif BAL sıvısının incelenmesi % 73 ± 18 sensitivite, % 82 ± 19 spesifite gösterir 79. Şekil 2. Bronkoskop 19

32 Bronkoskopik BAL'ın avantajları etkilenen alandan direkt örnek alınması, ETA ve balgam kültüründen daha kesin sonuç sağlamasıdır. Ayrıca bronkoskopi işlemi sırasında enfeksiyon dışı lezyonların saptanmasına imkan verir. Dezavantajları ise pahalı olması, invazif bir yöntem olması, deneyimli bir hekim tarafından uygulanmasının gerekli olmasıdır. Yöntemin yan etkileri ise işlem sırasında kısa süreli olarak PEEP'de düşmeye neden olması, desaturasyon, bronkospazm ve kardiak aritmilerdir

33 3. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamıza İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Ünitelerinde Temmuz 2013 ve Kasım 2014 tarihleri arasında pnömoni tanısı konmuş olan 66 hasta dahil edildi. Çalışmamıza yoğun bakım ünitesine yatışı sırasında veya yatışı süresince pnömoni tanısı alan, BAL ve korunmuş mini-bal yöntemi kullanılarak örnek alma açısından kontrendikasyonu olmayan tüm erişkin hastalar dahil edildi. Çalışmamız İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu nun tarih ve sayılı kararı ile onaylandı. Çalışmanın bütçesi İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi (B.A.P) (Proje numarası: 29608) tarafından karşılandı. Hasta grubun tamamı adına ailelerinden Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından kabul edilmiş bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmamıza alınma ölçütlerini karşılayan olguların demografik özellikleri, eşlik eden hastalık durumları, ateş durumları, önceden antibiyotik kullanıp kullanmadıkları, tam kan sayımı, CRP, kan kültürleri, idrar kültürleri, PA akciğer grafi bulguları sonuçları ve Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation= APACHE II), Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme Skoru (Sequential Organ Failure Assessment Score=SOFA) kaydedildi. Klinik olarak pnömoni tanısı koymak için CDC 2013 tanı kriterleri ve CPIS kullanıldı. CPIS değeri 6 olan olgular değerlendirmeye alındı. Pnömoni tanısı konulan 66 hastadan BAL ve korunmuş mini-bal yöntemiyle alınan örnekler mikrobiyolojik olarak değerlendirmeye alındı. Hastalardan 32'sine sırası ile önce BAL sonra korunmuş mini-bal; 34 hastaya da önce korunmuş mini-bal sonra BAL uygulandı. Korunmuş mini-bal örneklerinin toplanması için cm uzunluğunda bir dış ve bir iç kateterden oluşan, distal ucunda polietilenglikol (PEG) tıkaç bulunan steril bir kateter (Combicath Plastimed, Saint-Leu-La-Foret, France) kullanıldı. Kateter, bronkoskop kullanılmadan entübasyon tüpü ya da trakeostomi kanülü içerisine yerleştirilerek distal hava yollarına itildi ve uçtaki tıkaç bir miktar hava ile atıldı. Sekiz santimetre daha uzun olan iç kateter, dış kateter içerisinden ilerletildi. Enjektör yardımıyla 40 ml serum salin verilip aspirasyonla yaklaşık 2-3 ml örnek toplandı. Bronkoalveolar lavaja başlamadan önce hastalar sedatize (morfin, dormicum ve propofol kullanılarak) ve kürarize (rokuronyum veya atrakuryum bezilat kullanılarak) 21

34 edilerek solunum cihazının parametreleri değiştirildi. Kontrole solunum modu seçildi ve işlem öncesi PEEP değeri korunarak, FiO2 %100, frekans:12/dk yapıldı. Bronkoskopik işlemde trakeal aspirasyondan sonra fiberoptik bronkoskop (Pentax, Orangeburg, New York, USA) adaptör aracılığı ile endotrakeal tüp içine yerleştirildi ve daha önce akciğer grafisinde belirlenen tutulumun olduğu bölgeye girildi. Örnek alınacak bölgede FOB'un ilerleyebildiği en uç bronşa kadar ilerlenip ''wedge'' yapıldıktan sonra örnekleme yapıldı. Örnekleme öncesi FOB'un aspirayon ucuna steril örnek toplama kabı takıldı, toplama kabının diğer ucu ise aspirasyon sistemine bağlandı. Bronkoskopun sıvı verme ucundan toplamda 100 ml olacak şekilde, steril 20 ml'lik enjektör ile serum salin verilerek her defasında aspire edildi. Aspire edilen lavaj materyali steril örnek toplama kabında toplandı. Bu işlemler uygulanırken hastaların mekanik ventilasyonlarına devam edildi, kalp atım hızları, kan basınçları ve satürasyon değerleri takip edildi. Satürasyon değerleri %90'ın altına indiğinde işleme ara verildi daha sonra tekrar uygulandı. Bronkoskopik yolla alınan BAL aspirasyon örneği ve korunmuş mini-bal aspirasyon örnekleri işlem sonrasında steril şartlarda en kısa sürede klinik mikrobiyoloji laboratuvarına ulaştırılarak gram boyama ve kantitatif kültür yapılmak üzere işleme alındı. Gram boyamanın değerlendirilmesinde lökosit içerisinde bakteri arandı. Kültür için, örnekler öncelikle 1 dakika vortekslenip, steril serum salin ile 1/10, 2/10, 3/10 oranlarında seyreltilerek koyun kanlı agar, çikolata agar ve MacConkey besiyerlerine 0.01 ml ekim yapıldı. 37 C de 24 saat etüvde bekletilip üreyen bakteriler kantitatif olarak değerlendirildi. Koloni sayısı korunmuş mini-bal için 10 3 kob/ml ve BAL için 10 4 kob/ml olan üremeler klinik açıdan anlamlı olarak değerlendirildi. Aynı kültürde farklı bakteri türleri izole edildiğinde, her bir türün koloni sayımı ayrı ayrı yapılıp değerlendirmeye alındı. Tüm suşlar Vitek 2 cihazı kullanılarak belirlendi ve antibiyotik duyarlılıkları yine aynı cihazda yapıldı. 22

35 4. İSTATİSTİK Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 21.0 İstatistik Paket Programı (SPSS, IBM Ltd, UK) kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Frekans, Yüzde, Ortalama, Standart sapma) yanı sıra normal dağılımın incelenmesi için Kolmogorov - Smirnov dağılım testi kullanıldı. Gruplara göre verilerin büyük çoğunluğu normal dağılım göstermiyordu. Tablo 10. Verilerin dağılım incelemesi Tests of Normality Yaş ApacheII SOFA CPIS BAL üreme Mini-BAL üreme WBC CRP Yoğun bakımda kalış süresi Kolmogorov-Smirnov Yöntem Statistic Df Sig. BAL,120 32,200 * Mini-BAL,158 34,032 BAL,092 32,200 * Mini-BAL,107 34,200 * BAL,117 32,200 * Mini-BAL,186 34,004 BAL,219 32,000 Mini-BAL,280 34,000 BAL,303 32,000 Mini-BAL,356 34,000 BAL,362 32,000 Mini-BAL,347 34,000 BAL,137 32,130 Mini-BAL,257 34,000 BAL,141 32,103 Mini-BAL,115 34,200 * BAL,230 32,000 Mini-BAL,231 34,000 Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında iki grup durumunda, parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson Ki-Kare testi ve Fisher Exact test kullanıldı. Tüm olgularda üreyen mikroorganizmaların uyumu, kappa katsayısı ile değerlendirildi. Sonuçlar % 95 güven aralığında, p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirildi. 23

36 5. BULGULAR Çalışmamıza 66 pnömoni tanılı hasta dahil edildi, hastaların demografik özellikleri Tablo 11'de verilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 64,95±16,25 yıl idi. Çalışmaya katılanların %40,9 u (27/66) kadın idi. Olguların 32'sine (% 48,5) önce BAL, 34'üne (% 51,5) önce korunmuş mini-bal yöntemi uygulandı (Şekil 3). Yaş ve yoğun bakımda kalış süresi ortalamaları açısından BAL ve korunmuş mini-bal grupları arasında anlamlı fark görülmedi (p>0,05). Hastalardan 22 si TKP, 25 i VİP ve 19 u HKP idi. Çalışmaya alınan 58 (%87) hastada diabet, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği ve KOAH gibi mortaliteyi arttırıcı yandaş hastalıklar vardı. Tablo 11. Hastaların demografik özellikleri Cinsiyet BAL Korunmuş mini- BAL N % N % Kadın 9 28,1% 18 52,9% Erkek 23 71,9% 16 47,1% Ort Ss Ort Ss p 0,040 Yaş 68,7 14,9 61,2 17,6 0,061 Yoğun bakımda kalış süresi 34,4 27,9 38,4 42,6 0,944 *Ort: ortalama, Ss: standart sapma Şekil 3. Yöntem önceliğine göre olgu sayısı dağılımı 24