Meme kanserinin erken tanınması mortaliteyi i yaklaşık k%3050 %30-50 arasında azaltmaktadır. İster konvansiyonel film, ister digital yöntem olsun Mamo

Transkript

1 DİJİTAL MAMOGRAFİ Dr. Filiz Yenicesu Düzen Laboratuvarlar Grubu Görüntüleme Birimi

2 Meme kanserinin erken tanınması mortaliteyi i yaklaşık k%3050 %30-50 arasında azaltmaktadır. İster konvansiyonel film, ister digital yöntem olsun Mamografi meme kanserini erken yakalamak için bilinen en etkili görüntüleme yöntemidir.

3 Konvansiyonel ve Dijital Mamografi Arasındaki Farklar Teknik farklılıklar Klinik uygulamadaki farklılıklar

4 Teknik Farklılıklar kll Her iki sistemde de pozisyonlama, kompresyon ve alınan grafi tipleri i aynıdır. Filmin alınması, işlenmesi ve doküman elde edilmesi birbirinden farklıdır.

5 Teknik Farklar Konvansiyonel Mamografi Meme dokusunu geçen X ışınları fosfor bir ekranda toplanır veışın yansıtıcı yüzeyde ışık fotonlarına dönüşürler. Işık kf fotonları geçtikleri i dokunun özelliğine göre ekranın üzerindeki film tabakasına görüntü olarak yansır. Bu sistemde ekran için genellikle Gadolinium oksisülfid kullanılır.

6

7 Konvansiyonel Mamografiyi Etkileyen faktörler 1 ) Ekran kalınlığı : Ekran kalınlığı arttıkça verilen doz arttığı attğ için uzaysal rezolüsyon oüsyo artar. Ancak ışık yayılımı da artacağından görüntü bulanıklaşır. Doz ve ekran kalınlığının ayarlanması önemli bir parametredir.

8

9 Konvansiyonel Mamografiyi Etkileyen Faktörler 2 ) - Film Granularitesi ; Görüntüyü etkileyebilir ve özellikle mikrokalsifikasyonların oas asyo a görülmesini zorlaştırabilir. 3) Exposure ; Yetersiz exposure kontrast rezolusyonu düşürür. Tekrar film alınması gerekebilir.

10 Konvansiyonel Mamografiyi Etkileyen Teknik Faktörler 4 ) Kompresyon ; Yeterli kompresyon kontrast t rezolusyonu arttırır, artefaktları azaltır. 5 ) Optik Dansite ; Banyo sisteminin kalite kontrolunda önem taşır ş 6 ) - Film okuma ortamı ; Yüksek ışık gücü olan negatoskop ve uygun aydınlanma ortamı gerekir.

11 Konvansiyonel Mamografi Avantajları Dünya çapında kabul görmüş olup yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Yüksek uzaysal rezolusyona sahiptir. Sinyal/gürültü oranı yüksektir. Uygun kalite kontrol ölçüm yöntemleri ile yüksek verimlilik elde edilebilir. Dijital sistemlere göre yaklaşık ¼oranında daha ucuzdur.

12 Konvansiyonel Film Dezavantajları Kontrast t rezolusyon düşüktür. üktü Hem kontrast, hem uzaysal rezolusyon doza bağlıdır. Aynı anda film almak görüntülemek ve arşivlemek il güçtür. ütü Film alındıktan sonra manüplasyon güçtür. Filmi dijitize edecek yeni sistemler gerekir. Görüntülerin saklanması sorun olmaktadır. Eski görüntüleri elde etmek ciddi sorun oluşturur. Kalite kontrol ölçümlerinin ülkemiz şartlarında kolayca uygulanması ve denetlenmesi zordur.

13 Digital it Mamografi Nedir? Mamografi görüntüsünün elektronik olarak elde edilmesidir. idi İndirekt Dijital dedektörler Direkt Dijital Dedektörler

14 İndirekt Dijital Mamografi Bu sistem konvansiyonel mamografideki gibi kaset teknolojisi kullanmaktadır. Meme dokusunu geçen X ışınları stimule edici fosfor bir ekrandan geçtikten sonra önce ışık fotonlarına, daha sonra elektrik sinyallerine çevrilir. Bu amaçla CsI (Tl ) Cesium İodide ve Charge Coupled Devices ( CCD s ) kullanılır.

15

16 Direkt Dijital Mamografi Meme dokusunu geçen X ışınları direkt elektronik ee sinyale yaedö dönüşür. Bu sistemde amorf selenyum ve flat panel teknolojisi kullanılır.

17

18 Mamografi Dedektörlerin Performansı Özellikle iki parametre ile değerlendirilir. 1)-Saptanabilir Quantum Etkinliği (DQE) 2 )-Modulasyon transfer fonksiyonu ( MTF )

19 DQE Saptanabilir Quantum etkinliği ; Dedektöre gelen X ışınlarının ş absorbe edilme yüzdesini gösterir. Büyük ölçüde kontrast rezolusyonu ve doz etkinliğini yansıtır. Direkt dijital sistemlerde kullanılan selenyum dedektörlerde bu oran % , Konvansiyonel sistemlerde % 50-70, İndirekt dijital sistemlerde % dir.

20

21 MTF Modulasyon Transfer Fonksiyonu ; Uzaysal rezolusyonu belirler. Dijital teknolojide kullanılan sistemin Pixel boyutu uzaysal rezolusyonu sınırlar. Örneğin dedektör pixel boyutu 100 mikron ise sadece 5 lp /mm bir çözümleme yapılabilir. 50 mikronda ise 10 lp /mm çözümlenebilir. Konvansiyonel ve indirekt digital sistemlerde lp /mm daha fazla ( ) olmasına ragmen ışık saçılması oldugu için MTF fonksıyonu göreceli olarak düşük olabilir. Direkt dijital sistemlerde böyle kısıtlama olmadığı için her iki sisteme de üstün olduğu bildirilmektedir.

22

23

24 KLİNİK ÇALIŞMALAR Konvansiyonel Mamografi (KM) ile Dijital Mamografiyi i (DM) karşılaştıran kapsamlı çalışmalar yapılmıştır.

25 Klinik ik Çalışmalar l Son yıllarda yapılan üç büyük çok merkezli çalışma Dijital Mamografi ile Konvansiyonel Mamografi arasında büyük tanısal farklar olmadığını göstermektedir.

26 Lewin et al. Radiology 2001 ;218: hasta hem KM hem DM ile incelenmiştir. Kanser saptama oranında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Tekrar çağırma ğ ( recall rate ) oranında DM lehine istatiksel anlamlı farklılık saptanmıştır; ş DM % 11.5, KM % 13.8

27 Oslo I Çalışması Skaane et. al. Radiology 2003; 229 : kadına hem DM hem KM uygulanmış, sonuçları birbirinden i bağımsız ğ olarak değerlendirilmiştir. Sonuçta kanser saptama oranı açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.

28 Oslo II Çalışması Skaane et al. Radiology 2004; 232: Toplumsal bazlı geniş randomize çalışma yapılmıştır KM DM karşılaştırılmıştır. Kanser saptama oranlarında önemli bir fark gösterilememiştir. Geri çağırma oranları, yaş grubunda DM de daha yüksek bulunmuş, yaş grubunda ise anlamlı bir fark saptanmamıştır.

29

30 DMIST Digital Mammographic Imaging Screening Trial İki yıllık bir çalışma sürecinde 33 farklı merkezde kişiye i random yöntemle hem KM hem DM uygulanmıştır. Ön sonuçlar Ekim 2005 de New England Journal of Medicine de yayınlanmıştır.

31

32 DMIST Sonuçları Toplam 335 kanser olgusu saptanmıştır. Tanısal doğruluk oranı KM ve DM için genel e olarak a belirgin farklılık göstermemiştir. Ancak alt gruplarda bazı farklar saptanmıştır.

33 DMIST Sonuçları - 50 yaşın altında - Premenapozal veya perimenapozal dönemde - Heterojen ve dens meme yapısına sahip kadınlarda DM de belirgin derecede daha iyi sonuçlar bildirilmiştir.

34

35 DMIST Sonuçları Bu sonuçlarda bir tutarsızlık olduğu görülmektedir. Nasıl olur da çalışma genelinde KM ile DM ii için benzer doğruluk dğ oranları verilirken subgruplarda DM lehine farklı sonuçlar alınmıştır? Bunu açıklamak için daha fazla subgrup çalışmalarına gereksinim vardır.

36 DMIST çalışmasında kullanılan cihazların genellikle e e prototip p oluşları sonuçları etkilemiş midir?

37 Dijital film dezavantajları Uzaysal rezolusyon düşüktür. KM de 25 mıkron DM de mikron (Görmemiz gereken mikrokalsifikasyonların boyutu mikron ) KM ye göre 3-4 kat pahalıdır.

38 Dijital Mamografi Avantajları Kontrast rezolusyon yüksektir. -KM de 1/40 -DM de 1/3400 Daha düşük doz ile KM deki performans elde edilir. Daha kısa sürede çekimler tamamlanır. Alınan mamogramlar teknisyen veya doktor tarafından anında değerlendirilerek gerekirse ek grafiler alınır. Biopsi amaçlı işaretleme çalışmalarında sürenin kısa olması hastanın toleransını kolaylaştırır.

39 Digital it Mamografi Avantajları Dedektör ve display fonksiyonlarının ayrı ayrı maniplasyonu mümkündür. Bu şekilde her ikisinden i de maksimum performans elde edilebilir. Soft copy görüntüleme sayesinde bilgisayar ortamında kontrast değişiklikler yapılabilir. Dinamik range aralığı KM ye göre daha geniştir.

40 Dijital Mamografi Avantajları Filmler bilgisayar aracılığı ile taşınabilir. İstediğiniz t i sayıda hard copy elde etmeniz mümkündür. Teleradyolojiye olanak sağlar. Filmleri depolamak için ayrıca bir yer gerekmez. Hastaların film taşımasına gerek kalmaz.

41

42

43

44

45

46 Dijital Mamografinin i Avantajları Dijital mamografinin en yararlı olduğu ve olacağı ğ konu ileri i dijital uygulamalara l olanak sağlamasıdır. Bunlar ; -CAD -Tomosentez -Dual enerji subtraction -Dijital Subtraction ti Angiografi

47 Bilgisayar i Destekli Tanı CAD Algılama sorunları ( Perception ) nedeniyle mamogramları birbirinden bağımsız ğ iki radyoloji uzmanının değerlendirmesi önerilmektedir. Bu şekilde meme kanserinin tanı oranının % 5-15 arttığı bildirilmektedir. Yetersiz radyoloji uzman sayısı ve zaman faktörü nedeniyle ikinci okumaya alternatif olarak CAD kullanılmaya başlanmıştır. Belirli lezyonlar bilgisayar hafızasına kayıt edilir ve değerlendirme ğ di sırasında radyoloji uzmanını uyararak kb bazı semboller aracılığı ile kendini kontrol etme olanağı sağlar. ğ

48 Tomosentez 3 Boyutlu incelemeye olanak sağlayan mamografik tekniktir. Yapısal gürültüyü ve superpozisyonu elemine ederek lezyonların görülebilirliğini arttırır. Teknik olarak X ray tüpünün farklı açılarla hareketi ile yaklaşık 1mm lik kesitler şeklinde 28 görüntü elde edilerek rekonstruksiyon yapılır. Bir pozisyon elde etmek için verilen total doz konvansiyonel olarak bir pozisyon için verilen doza yaklaşık olarak eşittir.

49 Tomosentez Klinik çalışmalarda - Lezyon görülebilirliğinde liği artış - Kenar analizinde kolaylık - Tarama çalışmalarında geri çağırma oranında azalma - Lezyon lokalize etmede ve girişimlerde kolaylık gibi avantajları olduğu gösterilmiştir.

50

51 Tomosentez Sorular? Tek mi, iki pozisyon mu uygulanmalı? Mikrokalsifikasyonlar yeterince görülebilecek mi? Çalışmalar devam ediyor. Henüz ticari olarak FDA onayı alınamadı.

52 Dual Enerji Subtraction ti Özellikle duktal karsinoma in situda görülen kümeleşmiş mikrokalsifikasyon odaklarını daha belirgin hale getirmek amacıyla geliştirilmekte olan bir yöntemdir. Aynı anda yüksek ve düşük kilovoltajlı görüntüler alınır. Birbirine i denk olan yumuşak kd doku görüntüleri subtrakte edildikten sonra mikrokalsifikasyonlar k ifik l veya lezyon belirgin i hale gelir.

53

54 Digital it Subtraction ti Angiografi Solid tümörlerde yeni vaskülarizasyon odakları olduğu bilinen bir gerçektir. Bu yapıları gösterebilmek için kontrast öncesi ve sonrası mamografiler alınır. Daha sonra kontrast öncesi görüntüler subtracte edilerek sadece kontrast tutulumu görüntülenebilir. Gelecekte Tomosentez ve digital subtraction anjiografi kombinasyonunun riskli hastalarda ikinci düzeyde meme kanser tarama yöntemi olabileceği öngörülmektedir.

55

56 Lewin, J. M. et al. Radiology 2003;229:

57

58 SONUÇ : Dijital Mamografi ileri bir teknoloji midir? Meme kanserini tanımada DM, KM göre ileri teknoloji sayılamaz ama en az KM kadar değerlidir. Bilgisayar ortamının kolaylıklarından yararlanmamıza olanak sağlar. İleri teknolojilere zemin oluşturur.

59 SONUÇ : Bu güne kadar ABD de FDA nın isteği ğ üzerine DM çalışmaları çok uzun çalışmalara büyük yatırımlar yapılmıştır. Radyolojinin hiçbir alanında Dijital sisteme ss geçişde çşd bu kadar direnç gösterilmemiştir ş! Tüm dünyanın dijitize olduğu günümüzde mamografi alanında da dijitale gidiş kaçınılmazdır Daniel B. KOPANS The Team Approach to Breast İmaging : 2006