Renal Hiperparatiroidi Cerrahi Endikasyonlar. Doç. Dr. Orhan Veli Özkan Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD.

Transkript

1 Renal Hiperparatiroidi Cerrahi Endikasyonlar Doç. Dr. Orhan Veli Özkan Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD. 1

2 Sekonder hiperparatiroidizm (Renal Hiperparatiroidizm-RHPT) Paratiroid bezlerinin kendine bağlı olmayan nedenler Kronik böbrek hastalığı Rikets Osteomalazi Malabsorbsiyon sendromlarına bağlı hipokalsemi 2

3 Sekonder hiperparatiroidizm (Renal Hiperparatiroidizm-RHPT) GENEL ÖZELLİKLER Her yıl hastaların yaklaşık % 1-2 sinde paratiroidektomi ihtiyacı 1930 lu yıllarda böbrek yetmezliği ile hiperparatiroidi ilişkisi 1960'ların başında, RHPT olan hastalar için ilk cerrahi girişim RHPT hastalarında yaşamı en çok tehdit eden Kalsiflaksi, paratiroidektomi ameliyatı geçiren hastaların sadece % 4 oluşturur. Pitt SC1, et al. Secondary and tertiary hyperparathyroidism, state of the art surgical management. Surg Clin North Am. 2009;89(5):

4 Vitamin D metabolizmasındaki bozukluklar, Vit D eksikliği PTH yıkılmasının azalması Magnezyum retansiyonu Hiperfosfatemi (Fosfat retansiyonu) Paratiroid hücrelerinde Vit D receptör azalması Hipokalsemi Sekonder hiperparatiroidi, Tersiyer Hiperparatiroidi (Otonomi) PTH iskelet sisteminde direnç Tominaga Y1.Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease. Ups J Med Sci. 2006;111(3):

5 Paratiroidlerin stimüle edilmesi Bezlerde hipertrofi ve hiperplazi, asimetrik büyüme, nodülarite, oksifilik hücre sayısında artış Parathormon salgısında artış 5

6 Sekonder Hiperparatiroidide en az bir paratiroid bezinde hiperplazi gelişirse bu medikal tedaviye dirençli olur. 330 mm mg, USG de çapı >1cm ve hacmi >300mm 3 (Noduler Hiperplazi) PARATROİDEKTOMİ ENDİKASYONU *Okuno S, et al. between parathyroid gland size and responsiveness to maxacalcitol therapy in patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplantation : *Tominaga Y, et al. Histopathology, pathophysiology and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Seminar Surg Oncol 1997;13:

7 Tersiyer Hiperparatiroidizm (Otonomi) Böbrek nakli yapılanlarda % 30'a kadar gözlenir İlk olarak 1960 başlarında tarif edildi Kronik böbrek yetmezliğinde sıklıkla görülür Serum kalsiyumunun persistan olarak yüksek kalması paratiroidektomi içinendikasyondur, ancak hangi kalsiyum düzeyinde cerrahi endikasyonu olduğu bilinmemektedir 7

8 Böbrek yetmezliğinin devam etmesi vitamin D eksikliği alkalen fosfataz yükselir osteitis fibroza sistika PTH giderek artar Klinik olarak böbrek yetmezliği ile beraber anemi sıklıkla hipertansiyon kemik ağrıları miyopati kaşıntı başağrısı kilo kaybı Bunun yanında yumuşak dokuda kalsifikasyon eklem ağrıları psödogut tendon rüptürleri 8

9 Sekonder hiperparatiroidinin tedavisi öncelikle tıbbidir. Kalsiyum ve fosfat düzeylerinin normale getirilmesi amaçlanır. Düşük fosfatlı diyet Son 10 yılda kullanıma giren Cinacalcet gibi kalsiyumu taklit eden ajanlar Fosfat bağlayıcı maddeler (Amfojel gibi) Kalsiyum ve kalsiyum bileşikleri 9

10 İleri Renal Hiperparatiroidizmde Klinik semptomlar Yüksek kemik turnover, osteitis fibroza, kemik ağrısı, artalji, kemik erimesi, iskelet deformitesi, kırıklar. Ektopik kalsifikasyon, vasküler ve valvüler kalsifikasyon, kalsinozis, kalsiplaksi, Mide, ince barsak ve akciğerde kalsifikasyon. Nöromusküler ve psikiyatrik semptomlar, kas zayıflığı, yürüme bozukluğu, sinirlilik, uykusuzluk, konsantrasyon kaybı, depresyon vs. Eritropetine dirençli anemi, malnütrisyon, kaşıntı, öksürük Kalp yetmezliği (Dilate kardiomyopati kalp gibi) Tominaga Y1.Surgical treatment of secondary hyperparathyroidism due to chronic kidney disease. Ups J Med Sci. 2006;111(3):

11 Diyaliz ve medikal tedavi ile takip edilen hastalar, 10 yıldan sonra %15 i; 20 yıldan sonra da %38 i medikal tedaviye direnç dolayısı ile paratiroidektomiye ihtiyaç duymaktadırlar.* SHPT nin cerrahi endikasyonları ile ilgili cȩs itli kıllavuzlar ku c u k farklılıklar dıs ında benzer o lc uẗlertas ımaktadırlar. ABD de Kidney Disease Out- comes Quality Initiative (KDOQI) kılavuzunda ciddi SHPT (PTH>800 pg/ml) ve medikal tedaviye direnc li es lik eden hiperkalsemi ve/veya hiperfosfatemi olması bildirilmis tir.** *Fassbibder W, et al (1991) Combined report on regular dialysis, transplantation in Europe, XX, Nephrol Dial Transplant 1991;1:5-35. **National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42:

12 12

13 13

14 Avrupa da Cerrahi Endikasyon (Renal Association) Yu ksek PTH du zeyi (>500 pg/ml) olması 2 aylık tıbbi tedaviye rağmen bunun %50 den fazla du s u ş go stermemesi Direnc li hiperkalsemi ve hiperfosfatemi olması Direnc li klinik semptomlar bulunması Go ru ntu leme yo ntemleri ile 1cm veya u stu nde paratiroid bezi saptanmış olması Andia et al. Clinical algorithms on renal osteodystrophy. Nephrol Dial Transplant 2000;15:2-57. Mactier R, et al. Summary of the 5th edition of the Renal Association Clinical Practice Guidelines ( ). Nephron Clin Pract. 2011;118 Suppl 1:c

15 Japonya da Cerrahi Endikasyon (The Japanese Society of Dialyis Therapy; JSDT) RHPT nin erken evresinde o nerilmektedir Hiperparatiroidi (PTH>500 pg/ml) ve es lik eden hiperfosfatemi (serum P>6.0 mg/dl) ve/veya Hiperkalsemi (serum Ca>10.0 mg/dl) Bunların medikal tedaviye direncļi olması Guidline Working Group, Japanese Society for dialysis therapy clinical practice guidline for management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients. Ther Apher Dial 2008;12:

16 Ayrıca klinik semptomları bulunan hastalarda da cerrahi tedavi kesinlikle endikedir. kemik ve eklem ağrısı kas gu cşu zlu ğü, kas ıntı kemik kaybı, eritropoetine direncļi anemi dilate kardiyomiyopati Guidline Working Group, Japanese Society for dialysis therapy clinical practice guidline for management of secondary hyperparathyroidism in chronic dialysis patients. Ther Apher Dial 2008;12:

17 17

18 18

19 19

20 Kronik böbrek yetmezliği ve sekonder hiperparatiroidiye bağlı semptom ve komplikasyonlarda paratiroidektomi endikasyonu vardır. Kaşıntı: Hemen düzelir Patolojik kemik kırıkları Ektopik kalsifikasyonlar Kemik ağrıları: Erken dönemde düzelir Leontiasis ossea (Aslan yüzü)* Hiperkalsemi Hiperkalsiüri Parathormonun 800pg/ml den yüksek olması Osteoporoz Kalsiyum X fosfor sonucunun 70 den fazla olması Kalsifiksi (Dokuda kalsiyum birikmesi) Tıbbi takibin zor olacağı hastalar veya hasta tercihi Pitt SC, Sippel RS, Chen H. Secondary and tertiary hyperparathyroidism, state of the art surgical management. Surg Clin North Am. 2009;89(5): *James BC, et al. Leontiasis ossea caused by longstanding hyperparathyroidism secondary to chronic renal failure. Surgery. 2014;156(6):

21 Kalsifiksi (Dokuda kalsiyum birikmesi) Ciltte ve yumus ak dokuda patolojik kalsifikasyon ve iskemik doku nekrozu sonucu olus an kas ıntılı, ağrılı, iyiles meyen lezyonlardır Tedavi edilmezlerse u lserya da gangren sȩkline do nu sȩbilirler En c ok el, parmak, alt ekstremite ve alt abdomende go ru lu rler U zerine binen sepsis o nemli bir mortalite ve amputasyona dek giden morbidite kaynağıdır 21

22 22

23 Sağ tibia distalindeki kistik lezyon ic in, patolojik kırık riski tas ıması nedeniyle ameliyat edildi.fibro z displazinin litik do nemi veya kahverengi tu mo r Yalc ın ve ark. Kronik bo brek yetersizliği olan bir hastada fibro z displaziye benzeyen kahverengi (brown) tu mo r. Acta Orthop Traumatol Turc 2008;42(4):

24 Sağlıker Sendromu Prof. Dr. Yahya Sağlıker ÇUKUROVA Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji ve Hipertansiyon Bilim Dalı Öğretim Üyesi Son yıllarda kronik bo brek yetersizliği olan hastalarda daha o nce tarif edilmemiş, yu z ve c ene değis iklikleri, boy kısalığı, ağır dis anomalileri, no rolojik bozukluklar, psikiyatrik bozukluklar ve is itme bozuklukları tespit edilmiş ve bunların tamamısağlıker Sendromu adıyla yeni bir sendrom olarak ele alınmısţır. Sagliker Y et al. Sagliker syndrome: uglifying human face appearance in late and severe secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Semin Nephrol ;24(5):

25 25

26 26

27 27

28 Sonuçlar 1-Renal hiperparatiroidinin tedavisi primer hiperparatiroididen daha karmaşık bir klinik sorundur ve primer tedavisi medikaldir. 2-Bu hastalığın yönetiminde multidisipliner yaklaşım önemlidir (Nefroloji, Genel Cerrahi, Nükleer Tıp, Ortopedi, Hasta ) 3-Tıbbi tedavideki tu m ilerlemelere kars ın, bu tedavinin bas arısız olduğu progresif hastalık, semptom ve komplikasyonların ortaya c ıktığı hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. 4-Böbrek yetmezliği süresi uzadıkça cerahi tedavi ihtiyacı artmaktadır. 28

29 Teşekkürler İSTET, Medeniyet Üniversitesi Göztepe EAH, İstanbul