TIBBİ KAYITLAR. Doç. Dr. Ayşe Palanduz. Aile Hekimliği Anabilim Dalı

Transkript

1 TIBBİ KAYITLAR Doç. Dr. Ayşe Palanduz Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2 DERS PLANI TARİH DERS Sağlık Hizmetlerinin Basamaklandırılması ve Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Ülkemizde Aile Hekimliği Uygulaması Aile Sağlığı Merkezi Yönetimi Evde Sağlık Hizmetleri Palyatif Bakım Tıbbi Kayıtlar Birinci Basamakta Sağlıklı Bireyin İzlenmesi Birinci Basamakta Akılcı Laboratuvar Kullanımı Birinci Basamakta Olgu Yönetimi Sık Görülen Hastalıklar Birinci Basamakta Olgu Yönetimi Sık Görülen Hastalıklar SINAV

3 Hafızayı beşer nisyan ile malüldür. İnsan hafızası unutkanlık hastasıdır.

4 Tıbbi kayıt nedir? Tıbbi kaydın önemi nedir? Tıbbi kaydın kapsamı, içeriği ne olmalıdır? Tıbbi kayıtlar ne şekilde tutulmalıdır? Tıbbi kayıtlar nasıl saklanmalıdır?

5 Tıbbi Kayıt sağlık hizmetinin verildiği yerde bulunan hastayla ilgili bilgilerdir.

6 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Tıbbi Yönden) 1. Tıbbi kayıtlar kişinin tıbbi özgeçmişidir. Kişinin sonraki sorunlarına tanı ve müdahalede önemli bir dayanaktır. Örnek: ilaç alerjileri

7 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Tıbbi Yönden) 2. Tıbbi kayıtlar karar vermede yardımcı olur. Örnek: önceki yıla göre büyüyen tiroid nodülü için tedavi planı

8 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Tıbbi Yönden) 3. Bireysel tıbbi kayıtların geriye dönük olarak incelenmesi ile elde edilecek veriler bilimsel araştırmalarda kullanılır.

9 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Tıbbi Yönden) 4. Bireysel tıbbi kayıtlardan elde edilecek epidemiyolojik veriler sağlık istatistiklerini elde etmemizi sağlar.

10 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Tıbbi Yönden) 5. Tıbbi kayıtlar muayenehane/hastane yönetimine destek olur. 6. Tıbbi kayıtlar kalite ölçütü ve kalite iyileştirme aracıdır.

11 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Hukuki Yönden) 1. Tıbbi kayıtların tutulması hekim, sağlık kurum ve kuruluşları için mevzuattan doğan yükümlülüktür.

12 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Hukuki Yönden) 2. Tıbbi kayıtların tutulması hekim ve hastaneler için hastaya karşı sözleşmeden doğan yükümlülüktür.

13 TIBBİ KAYITLARIN ÖNEMİ (Hukuki Yönden) 3. Sözleşmeye aykırılık nedeniyle açılan tazminat davalarında hekimin kusursuzluğunu ispat için gereklidir. Kusursuz sorumluluk hallerinde kurtuluş kanıtı olarak kullanılır.

14 Kayıt tutmamak bir sorumluluk nedeni olmamakla beraber kayıtların haklı bir neden olmaksızın tutulmaması hastayı ispat yükümlülüğünden kurtarabilir. Alman Federal Yüksek Mahkemesi Kararı (Nakleden Prof. Hakan Hakeri)

15 Tıp, kayda dayalıdır, çünkü bu, aynı zamanda bir ispat aracıdır. Yazılmamış eylemler, tıbbi müdahaleler yapılmamış olarak kabul edilir.ˮ Prof. Dr. Ahmet Nezih Kök (Yüksek Sağlık Şurası üyesi) V. TÜRK - ALMAN TIP HUKUKU SEMPOZYUMU

16 AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMA YÖNETMELİĞİ (2010) MADDE 27 (1) Aile hekimi kendisine kayıtlı kişilerin kişisel sağlık dosyalarını tutmakla yükümlüdür. Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti aile hekiminin sorumluluğundadır.

17 AİLE HEKİMLİĞİ KANUNU (2004) Madde 5- Aile hekimlerinin kullandığı basılı veya elektronik ortamda tutulan kayıtlar, kişilerin sağlık dosyaları ile raporlar, sevk belgesi ve reçete gibi belgeler resmî kayıt ve evrak niteliğindedir.

18 TABABET VE ŞUABATI SAN'ATLARININ TARZI İCRASINA DAİR KANUN (1928) Madde 72 İcrayı sanat eden tabipler, diş tabipleri, dişçiler ve ebeler numunesi veçhile Sıhhiye ve Muaveneti İçtimaiye Vekaleti tarafından tertip ve mahalli sıhhiye memurlarınca musaddak, hastaların isim ve hüviyetlerini kayda mahsus bir protokol defteri tutmağa mecburdurlar. Bu defterlerin kuyudu ücretten mütevellit davalarda Sahibi lehine delil ittihaz olunabilir. Şu kadar ki müstenidi iddia olan kaydın hilafı vesaik veya delaili muteberei saire ile ispat edilebilir.

19 TIBBİ KAYITLARIN KAPSAMI Tıbbi kayıtlarda hangi bilgiler yer almalıdır? Tıbbın gerekli gördükleri Mevzuatın gerektirdikleri

20 TIBBİ KAYITTA YER ALACAK BİLGİLER Kimlik bilgileri: yaş cins vatandaşlık no adres, telefon iş Anamnez Şikayet Hikaye Özgeçmiş Soygeçmiş Muayene bulguları Laboratuar raporları Görüntü kaydı (fotoğraf, film, CD) Konsültasyon notları Ön Tanı / Kesin tanı Tedavi planı Ameliyat raporu Takip notları Raporlar (istirahat, ilaç ) Epikriz

21 TIBBİ KAYITTA YER ALACAK BİLGİLER Hastaya verilen eğitimler, diyet listeleri, Bir sonraki randevu tarihi, Hastaya yapılan öneriler, Aydınlatılmış Onam Formları, Hasta herhangi bir incelemeyi reddederse bunu isteme nedeniyle beraber kayıtlarda yer almalı. Aydınlatılmış Red Formuˮ

22 TIBBİ KAYITLARIN ŞEKLİ Kağıda dayalı kayıt Elektronik kayıt Hasta dosyası Hasta kartları Protokol defteri

23 KAĞIDA DAYALI KAYIT GÜÇLÜ YÖNLERİ Alışılmış olan yöntemdir. Kolay ve çabuk yazılır. Arşiv maliyeti düşüktür. ZAYIF YÖNLERİ Özen gösterilmediğinde çok dağınık olabilir. Bilgiye ulaşmak zordur Kaybolabilir. Yıpranır. Arşivlemek zordur. Farklı birimlerden erişim zordur.

24 KAĞIDA DAYALI KAYITTA Kayıt yapan kişinin adı ve kayıt tarihi de mutlaka kaydedilmelidir. Hasta adı ve protokol numarası her sayfada yer almalıdır. Kurşun kalem kullanılmamalıdır. Kayıtlarda değişiklik yapılacaksa okunmasını engellemeyecek şekilde önceki bilginin üzeri çizilmeli; değişikliği yapan ve tarih kaydedilmelidir.

25 ELEKTRONİK KAYIT GÜÇLÜ YÖNLERİ ZAYIF YÖNLERİ Sistematiktir. Bilgiye ulaşmak kolaydır. Yetkisiz erişim riski vardır. Arşiv maliyeti yüksektir. Yıpranmaz. Hastaya vermek için çıktı alınabilir. Arşivlemek kolaydır. Farklı birimlerden erişim mümkündür.

26 AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMA YÖNETMELİĞİ (2010) MADDE 27 (4) Aile hekimlerinin, lisans hakları Bakanlığa ait olan veya Bakanlıkça belirlenip ilan edilen, standartlara haiz bir aile hekimliği bilgi sistemi yazılımı kullanmaları şarttır.

27 TIBBİ KAYITLARIN SAKLANMASI Nerede saklanmalı? Ne kadar saklanmalı? Kayıtların devri Kayıtlar hastaya verilebilir mi? Kayıtların gizliliği, mahremiyeti

28 HASTANE HİZMET KALİTE STANDARTLARI Hasta Dosyası ve Arşiv Hizmetleri Hasta dosyalarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hasta dosyalarının arşivlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Hasta taburculuk özeti hazırlanmalıdır. Arşiv bölümünün işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Arşivde bulunan hasta dosyalarının korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

29 AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMA YÖNETMELİĞİ (2010) Kayıtların devri MADDE 28 (1) Bulunduğu bölgeden ayrılacak olan aile hekimi kendisine kayıtlı kişilerin verilerini sorumlu olacak aile hekimine devreder. Devir teslimin yapılamadığı durumlarda ayrılacak olan aile hekimi bu verileri bölgesindeki Toplum Sağlığı Merkezine teslim eder. Ayrılan aile hekiminin hiçbir şekilde verileri devredemediği hallerde toplum sağlığı merkezi gerekli verileri temin ederek sorumlu olacak aile hekimine verir ve devir teslimi yapmayan aile hekimi ile ilgili tutanak tutarak müdürlüğe bildirir.

30 HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ (1998) Madde 16- Hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgiler bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili veya kanuni temsilcisi vasıtası ile inceleyebilir ve bir suretini alabilir. Bu kayıtlar, sadece hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olanlar tarafından görülebilir.

31 AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMA YÖNETMELİĞİ (2010) MADDE 27 (3) Kişi, kendisi ile ilgili tutulan kayıtların bir nüshasını aile hekiminden talep edebilir.

32 HASTAYA VERİLECEK BELGELER Bedeli hasta tarafından ödenen laboratuvar ve röntgen raporları, filmler Hasta tarafından hekime teslim edilen belgeler Hekimin kusursuzluğunu ispat için GEREKLİ olabilir!

33 TIBBİ KAYITLARIN MAHREMİYETİ Tıbbi kayıtlar hasta mahremiyetinin bir unsurudur. Bu kayıtlar yalnız tıbbi uygulamanın tarafı olan hekim, hemşire veya hastanın onayladığı kişilerle (aile, vs ) paylaşılır. Hekim ya da hastane tıbbi kayıtları hasta adına muhafaza etmekle yükümlüdür.

34 HASTA HAKLARI YÖNETMELİĞİ (1998) Bilgilerin Gizli Tutulması Madde 23- Sağlık hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilen bilgiler, kanun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz. Kişinin rızasına dayansa bile, kişilik haklarından bütünüyle vazgeçilmesi, bu hakların başkalarına devri veya aşırı şekilde sınırlanması neticesini doğuran hallerde bilginin açıklanması, bunları açıklayanın hukuki sorumluluğunu kaldırmaz. Hukuki ve ahlaki yönden geçerli ve haklı bir sebebe dayanmaksızın hastaya zarar verme ihtimali bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer kimselerin hukuki ve cezai sorumluluğunu da gerektirir.

35 AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMA YÖNETMELİĞİ 2010 MADDE 27 (1) Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti aile hekiminin sorumluluğundadır. (5) Aile hekimleri, bakmakla yükümlü olduğu vatandaşlara ait bilgi sisteminde tuttuğu tüm verilerin ilgili mevzuatı çerçevesinde gizliğini, bütünlüğünü, güvenliğini ve mahremiyetini sağlamakla yükümlüdür.

36 «Tıbbi kayıtlarınız bizimle güvende. Hastanın gizliliğinin korunmasına çok ciddi biçimde önem veriyoruz.»

37 TIBBİ KAYITLARININ MAHREMİYETİ Kayıtlara erişim hakkı kimlere verilmelidir? Hasta Hastanın doktoru Diğer doktorlar Diğer tıbbi personel o Otomasyon erişimi olan herhangi bir hastane çalışanı o SGK o Sigorta şirketleri

38

39 TIBBİ KAYITLARININ MAHREMİYETİ Tıbbi kayıtların kötü niyetli kişilerin eline geçmesi mutlak olarak engellenebilir mi? Elektronik ortamda tutulan kayıtlar ne kadar güvenli?

40

41 TIBBİ KAYITLARIN GÜVENLİĞİ Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü Görevleri: Sağlık Bilgi Sistemleri uygulamalarına ilişkin standartları belirlemek, Bilgi güvenliği ve kişisel mahremiyet konularında geliştirilen politikaları uygulamak üzere altyapı oluşturmak,

42 SAĞLIK BİLGİ SİSTEMLERİ GENELGESİ (2010/61) Kişisel sağlık verilerinin gizlilik, bütünlük, erişilebilirlik ve mahremiyetini sağlamak her kurum/kuruluş ve çalışanların sorumluluğunda olup Anayasa, Yasalar ve diğer alt mevzuat ile Bakanlıkça yayınlanan Bilgi Güvenliği Politika Belgelerine aykırı davranılamaz.

43 SAĞLIK KURUMLARININ TIBBİ KAYITLARLA İLGİLİ SORUMLULUĞU Kağıda dayalı tıbbi kayıtlarda belgelerin bir kısmı veya tamamının kaybolması: Genellikle şikayete konu değil. Malpraktis davalarında farkedilen bir durum Tazminat davalarında hasta özel sağlık kuruluşunun kusurluluğunu ispatlamak zorunda değildir. Özel sağlık kuruluşu görevlisinin kusursuzluğunu ispatlamakla yükümlüdür.

44

45 Mahkeme aşamasında 2 kez bilirkişi incelemesi yaptırıldığını ve davalı hastanenin, hastaya ait belgeleri "hasta dosyasının hastaya verilmiş olması nedeniyle" bilirkişi heyetine vermediğini belirten Daire, davacı kadına aynı hastanede 3 kez tıbbi müdahale uygulanmasına karşın hastaya ait grafilerin gerekli şekilde muhafaza edilmemesi ve hastaya ait dosyanın kaybedilmesini, sağlık hizmetlerinin işletilmesine ilişkin "ağır hizmet kusuru" saydı. Kararda, "İdarece tıbbi kayıt ve belgelerin ibraz edilememesinin, meydana gelen zarar nedeniyle idarenin sorumluluğunun bulunup bulunmadığının yargısal denetimini de engellediği açık olduğundan maddi tazminatın reddedilmesinde hukuka aykırılık bulunmamakta ise de oluşan bu durum sonucu meydana gelen manevi zararın idarece tazmini yolunda karar verilmesi gerekirken, davanın manevi tazminat istemine ilişkin kısmının da reddine karar verilmesinde hukuki isabet bulunmamaktadır" denildi.

46 SAĞLIK KURUMLARININ TIBBİ KAYITLARLA İLGİLİ SORUMLULUĞU Tıbbi kayıtlarda gizliliğin ihlali? AIDS, vs Resmi belgede sahtecilik? Raporlar, vs

47 HEKİMLERİN TIBBİ KAYITLARLA İLGİLİ SORUMLULUĞU Kayıtların yanlışlığından doğan sorumluluk Kayıtların eksikliğinden doğan sorumluluk Gerçeğe aykırı belge düzenleyen hekimin sorumluluğu Sır saklama yükümlülüğü açısından sorumluluk

48 TCK Kişisel verilerin kaydedilmesi MADDE (1) Hukuka aykırı olarak kişisel verileri kaydeden kimseye altı aydan üç yıla kadar hapis cezası verilir. (2) Kişilerin siyasî, felsefî veya dinî görüşlerine, ırkî kökenlerine; hukuka aykırı olarak ahlâkî eğilimlerine, cinsel yaşamlarına, sağlık durumlarına veya sendikal bağlantılarına ilişkin bilgileri kişisel veri olarak kaydeden kimse, yukarıdaki fıkra hükmüne göre cezalandırılır.

49 TCK Verileri hukuka aykırı olarak verme veya ele geçirme MADDE (1) Kişisel verileri, hukuka aykırı olarak bir başkasına veren, yayan veya ele geçiren kişi, bir yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Nitelikli hâller MADDE (1) Yukarıdaki maddelerde tanımlanan suçların; a) Kamu görevlisi tarafından ve görevinin verdiği yetki kötüye kullanılmak suretiyle, b) Belli bir meslek ve sanatın sağladığı kolaylıktan yararlanmak suretiyle, işlenmesi hâlinde, verilecek ceza yarı oranında artırılır.

50 TABABET VE ŞUABATI SAN'ATLARININ TARZI İCRASINA DAİR KANUN Madde 73 Protokol defterlerinde tahrifat yapan ve mugayiri hakikat malumat derceylediği sabit olan tabipler, diş tabipleri, dişçiler ve ebeler Türk Ceza Kanununun belgede sahtecilik suçuna ilişkin hükümlerine göre cezalandırılır.

51 TCK Resmî belge hükmünde belgeler MADDE 210 (2) Gerçeğe aykırı belge düzenleyen tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire veya diğer sağlık mesleği mensubu, üç aydan bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Düzenlenen belgenin kişiye haksız bir menfaat sağlaması ya da kamunun veya kişilerin zararına bir sonuç doğurucu nitelik taşıması hâlinde, resmî belgede sahtecilik hükümlerine göre cezaya hükmolunur.

52 TCK Resmî belgede sahtecilik MADDE (1) Bir resmî belgeyi sahte olarak düzenleyen, gerçek bir resmî belgeyi başkalarını aldatacak şekilde değiştiren veya sahte resmî belgeyi kullanan kişi, iki yıldan beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Görevi gereği düzenlemeye yetkili olduğu resmî bir belgeyi sahte olarak düzenleyen, gerçek bir belgeyi başkalarını aldatacak şekilde değiştiren, gerçeğe aykırı olarak belge düzenleyen veya sahte resmî belgeyi kullanan kamu görevlisi üç yıldan sekiz yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

53 Söz uçar, yazı kalır.