Adult Treatment Panel (ATP) IV Eşliğinde Güncel Hiperlipidemi Tedavisi

Transkript

1 doi: /eurjhs Eur J Health Sci 2016;2(1):15-19 Adult Treatment Panel (ATP) IV Eşliğinde Güncel Hiperlipidemi Tedavisi Current hyperlipidemia therapy based on Adult Treatment Panel (ATP) IV Abdulselam İlter 1, Eyyup Tusun 1, Feyzullah Besli 1, Hatice Sezen 2 1 Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Şanlıurfa 2 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Şanlıurfa ABSTRACT Atherosclerotic cardiovascular diseases (ACVD) are the most important causes of mortality and morbidity worldwide. Hyperlipidemia (HPL) remains to be one of the main risk factors for CVS. Nowadays, HPL prevalence is increasing due to changing dietary habits and sedentary lifestyle. Appropriate diagnosis and treatment of HPL can reduce the risk of ACVD. In this context, Adult Treatment Panel (ATP) IV was published in 2013 by ACC/AHA for management of hyperlipidemia. ATP IV focuses on LDL levels, presence of diabetes mellitus, ACVD, and 10-year risk of CV events. Keywords: Adult Treatment Panel (ATP) IV, hyperlipidemia, statin. ÖZET Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalıklar (ASKVH) tüm dünyada en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Hiperlipidemi (HL) kardiyovasküler hastalıklar için en önemli risk faktörlerindendir. Günümüzde sedanter yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıklarının değişmesi sonucu HL sıklığı giderek artmaktadır. Hl nin tanı ve uygun şekilde tedavi edilmesi ASKVH sıklığını azaltabilmektedir. Bu kon uda en güncel tanı ve tedavi kılavuzu olan ve 2013 yılında Amerikan Kardiyoloji Koleji /Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) tarafından yayımlanan Adult Treatment Panel (ATP) IV kılavuzu, önemli yenilikler getirmektedir. Bu kılavuzda HL primer koruması için kişinin LDL kolesterol düzeyi, DM varlığı ve 10 yıllık ASKVH gelişim riski önemli iken, klinik ASKVH olması durumu sekonder korumaya temel teşkil etmektedir. Anahtar Kelimeler: Adult Treatment Panel (ATP) IV, hiperlipidemi, statin. Giriş İletişim Uzm. Dr. Abdulselam İlter, Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Şanlıurfa E-posta: abdulselamilter@gmail.com Geliş tarihi: Kabul tarihi: Kolesterol, steroid hormonlar ve safra asitlerinin ön molekülü ve hücre membranının temel yapıtaşlarındandır. Diyetle alınabildiği gibi özellikle karaciğerde olmak üzere vücut hücreleri tarafından da sentezlenebilir. Kolesterol hidrofobik yapıda olup hidrofilik yapıdaki apoproteinlere (Apo) bağlanarak lipoprotein denilen yapıları oluşturur ve bu şekilde plazmada taşınırlar (1). Lipoproteinler elektroforezdeki ayrımlarına göre; 1. Şilomikronlar, 2. Çok düşük dansiteli lipoproteinler (VLDL), 3. Ara dansiteli lipoproteinler (IDL), 4. Düşük dansiteli lipoproteinler (LDL), 5. Yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL kolesterol), olarak adlandırılır. Kolesterol esas olarak LDL ile trigliseridler (TG) ise VLDL ile taşınır. Kolesterolün periferik dokulardan karaciğere taşınımı ise HDL kolesterol ile gerçekleşir (2). Son yıllarda, sedanter yaşam tarzı, beslenme alışkanlıklarının değişmesi, obezite ve diabetes mellitus (DM) sıklığının artması gibi nedenlerle hiperlipidemi (HL) görülme sıklığı giderek artmaktadır (3-5). HL, lipid metabolizması bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkan, plazma lipoprotein ve trigliserid düzeylerinin yükselmesi olarak ifade edilir. Tüm dünyada önde gelen mortalite ve morbidite nedeni olan kardiyovasküler hastalıklar günümüzde tüm ölümlerin en önemli nedenini oluşturmaktadır (3). HL kardiyovasküler hastalıkların patogenezinde önemli bir rol oynar. Plazma kolesterol seviyelerinin düşürülmesi ise aterosklerotik kardiyovasküler hastalık (ASKVH) riskinin azalması ile sonuçlanmaktadır (6-7). Plazmada, LDL kolesterol ve TG seviyesinin artması, HDL kolesterol seviyesinin düşük olması, ASKVH hastalık gelişimi için önemli risk faktörüdür (6). Plazma LDL kolesterol seviyesindeki 15

2 her bir birimlik artış, ASKVH riskini % 1 oranında artırırken; HDL kolesteroldeki her bir birimlik düşüş ASKVH risk oranında %2 artışa neden olur (6). HL, lipid metabolizmasının primer bir bozukluğu ya da sekonder nedenlere bağlı olarak gelişebilmektedir. Eşlik eden tıbbi bir sebebe bağlı olmayıp genellikle genetik geçiş gösteren lipid bozuklukları primer lipid bozuklukları olarak adlandırılırken; sekonder HL ise altta yatan nedenlere bağlı ortaya çıkar ve altta yatan hastalığın tedavisi ile tamamen veya kısmen düzeltilebilirler (tablo 1, 2) (8). Kolesterol ölçümleri öğünlerden etkilenmez, ancak yemek sonrasında trigliserid düzeylerinde belirgin artışlar görülebilir. Bu nedenle trigliserid ölçümleri saatlik açlık sonrasında yapılmalıdır. Çoğu laboratuvarda total kolesterol, HDL kolesterol ve trigliseridler ölçülmekte iken, LDL kolesterol ise Friedewald formülü ile hesaplanmaktadır (9). Friedewald formülü: LDL kolesterol = Total kolesterol - [ HDL kolesterol + (Trigliserid/5)] Plazma trigliserid seviyesinin 400 mg/dl'nin üzerinde olduğu durumlarda LDL kolesterol düzeyi bu formülle doğru bir şekilde hesaplanamaz. Bu durumda LDL kolesterol direkt ölçüm ile hesaplanır. Tablo 1. Primer lipid ve lipoprotein bozuklukları. Ailesel lipoproteinaz eksikliği Ailesel ApoCII eksikliği Ailesel HL eksikliği Ailesel hipertrigliseridemi Ailesel disbetalipoproteinemi Ailesel hiperkolesterolemi Ailesel defektif ApoB Ailesel combine hiperlipidemi Poligenik hiperkolesterolemi Ailesel ApoAI defekti Ailesel hipoalfalipoproteinemi Ailesel hiperalfalipoproteinemi Tangier hastalığı Ailesel LCAT hastalığı Kedigözü hastalığı Ailesel CETP eksikliği Abetalipoproteinemi Tanı, risk değerlendirmesi ve tedavi HL tedavisinde beslenme önerileri, fiziksel aktivite artışı, kilo verilmesi, sigara ve alkolün bırakılması ve ilaç tedavisi yer alır. Hastalarda ölçülen lipid düzeylerinin klinik önemine, yapılacak olan bireysel risk değerlendirilmesi sonrasında karar verilmelidir. Amerikan Kardiyoloji Koleji /Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) tarafından 2013 yılında HL nin yönetimi için Adult Treatment Panel (ATP) IV kılavuzu yayınlanmıştır (7). Bu kılavuzda 10 yıllık ASKVH riski ve yaşam boyu ASKVH gelişme riski göz önüne alınarak HL tanı ve tedavisi şekilledirilmiştir. (7). En aterojenik lipoprotein olan LDL kolesterol, tedavide primer hedef olarak alınması vurgulanmıştır. HL nin primer koruması için kişinin LDL kolesterol düzeyi, DM varlığı ve 10 yıllık ASKVH gelişim riski önemli iken, klinik ASKVH olması durumu sekonder korumaya temel teşkil etmektedir. Non-HDL kolesterol tedavisinine, statin dışı lipid düşürücü ilaçların uygulanmasının ASKVH riskini azaltmada etkinliğini gösteren yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma olmadığı vurgulanmıştır. Ayrıca, LDL KOLESTEROL hedefine ulaştıktan sonra non-hdl kolesterolün statin dışı tedaviler ile ASKVH hastalık riskini azaltmada etkili olmadığı da belirtilmiştir. Kılavuzda ayrıca AIM-HIGH çalışmasına atıfta bulunarak, niasin tedavisi ile non-hdl kolesterol, Apo B, Lp(a) ve trigliserid düzeylerinin azaltılmasının ya da HDL kolesterol düzeylerinin artırılmasının ASKVH gelişim riski azaltılmasına ilave katkı sağlamadığı belirtilmiştir (7,10). Tablo 2. Sekonder lipid ve lipoprotein bozuklukları. Ailesel lipoproteinaz eksikliği Obezite İnsülin direnci / tip 2 diabet Tip 1 diabet Alkol Hipotiroidizm Gebelik Nefrotik sendrom Kroik böbrek yetmezliği Obstrüktif karaciğer hastalığı Akromegali Glikojen depo hastalığı Anoreksia nevroza Lipodistrofiler Akut intermitan porfiri Östrojenler, progestinler Androjenler Glukokortikoidler Tiazid diüretikleri Beta blokerler İlaç dışı tedavi yaklaşımı HL tedavisinin her aşamasında beslenme alışkanlıklarının düzenlenmesi ve yaşam tarzı değişiklikleri önemli bir yer tutar. Yaşam tarzı değişiklikleri içinde yer alan diyette trans yağ asitleri de dâhil olmak üzere doymuş yağların günlük kalorinin %7'sini geçmemesini ve yemekle alınan 16

3 günlük kolesterol miktarının 200 mg'ın altında tutulması önerilir (6). Bitkisel sterollerin günde 2 gramı geçmeyen miktarlarda alınmasıyla LDL KOLESTEROL kolesterolün %10 civarında düşürülebildiği gösterilmiştir. Haftada 4-6 kez dakika tempolu yürüyüş, yüzme, bisiklet ya da hastanın efor kapasitesine göre koşu gibi aktivitelerin düzenli ve sürekli şekilde yapılması kolesterol düzeyleri anlamlı düzeyde düşürebilmektedir (6, 11). Ayrıca balık yağındaki omega 3 yağ asitlerinin yararlı etkileri vardır (6). İlaç tedavisi ATP 4 kılavuzunda özellikle ASKVH gelişim riskinin azaltılması hedef alınarak ve randomize kontrollü çalışmalarla destekli kanıtlarla tedavi hedefleri güncellenmiştir. Bu kılavuzda lipid düşürücü ana tedavi unsuru olan statin tedavisine başlama önerileri dört ana başlık altında toplanmıştır (7). 1) Klinik ASKVH lı hastalarda sekonder koruma - Bilinen koroner arter hastalığı olan kişiler (miyokard enfarktüsü, önceki koroner arter hastalığı tedavisi yapılan hastalar) - Diğer kardiyovasküler hastalıklar ( inme ve geçici iskemik atak geçiren ve periferik arter hastalığı olanlar) - 10 yıllık ASKVH riskini > % 20 arttıran kombine risk faktörlerine sahip olanlar - GFR< 45 ml/dk/1,73 m2 olan kronik böbrek hastalığına sahip olanlar 2) Yaşı 21 ve LDL 190 olanlarda primer koruma 3) Diyabetik LDL si arası olan kişilerde primer koruma 4) Diyabetik olmayan LDL si arası olan kişilerde primer koruma Bu kılavuza göre tedavi LDL kolesterol düşürme hedefine göre 3 grupta ele alınmıştır: A) Yüksek yoğunluklu statin tedavisi: LDL kolesterol düzeyinde %50 azalma sağlayan statin dozudur. Atorvastatin 40, 80 mg Rosuvastatin 20, 40 mg B) Orta yoğunluklu statin tedavisi: LDL kolesterol düzeyinde % azalma sağlayan statin dozudur. Simvastatin 20, 40 mg Pravastatin 40, 80 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Pitavastatin 2, 4 mg C) Az yoğunluklu statin tedavisi: LDL kolesterol düzeyinde < % 30 azalma sağlayan statin dozudur. Simvastatin 10 mg Pravastatin 10, 20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20, 40 mg - Pitavastatin 1 mg LDL kolesterol düzeyi tedaviye başlamak için gerekli olmayıp, sadece hastanın tedaviye cevabı ve uyumunu değerlendirmek için kullanılır. Bu kılavuzda bireylerin ASKVH risk belirlemesi, Framingham risk skoru yerine yeni bir skorla belirlendi. Bu skorda 10 yıllık ASKVH gelişim riski ve yaşam boyu ASKVH riskine yer verilmektedir. Skorun hesaplanmasında yaş, ırk, cinsiyet, total kolesterol, HDL kolesterol, sistolik kan basıncı, hipertansiyon tedavisi, diyabet ve sigara içme parametreleri kullanılmıştır. Kişilerin 10 yıllık ASKVH riski, ( tools. cardiosource. org/ ASCVD-RiskEstimator/#page_recommendation) adres linki kullanılarak hesaplanabilmektedir. Primer ve sekonder korumada statin başlanması A-Klinik ASKVH li hastalarda sekonder koruma 1) Yaş 75 olan klinik ASKVH lı kadın ve erkeklerde, kontrendike olmadıkça ilk tercih olarak yüksek yoğunlukta statin tedavisi başlanmalı ve devam edilmelidir. 2) "Yüksek yoğunlukta" statin tedavisi kullanılması gereken klinik ASKVH lı bir hastada kontrendikasyon veya statine bağlı yan etkilere predispozisyon oluşturan özellikler varsa, ikinci tercih olarak orta yoğunlukta statin tedavisi kullanılmalıdır. 3) Yaşı >75 olan klinik ASKVH lı hastada orta veya yüksek yoğunlukta statin tedavisi başlarken, ASKVH riskindeki azalma ve yan etki potansiyeli, ilaç etkileşimi göz önüne alınmalıdır. Atorvastatin 10, 20 mg Rosuvastatin 5, 10 mg 17

4 B- Yaşı 21 ve LDL 190 olanlarda primer koruma 1) LDL 190 mg/dl veya TG 500 mg/dl olanlar sekonder hiperlipidemi nedenleri açısından araştırılmalıdır. 2) Yaşı 21 ve LDL 190 olan kişiler statin ile tedavi edilmelidir (10-yıllık ASKVH risk tahmini gerekmez).bunlarda kontrendike olmadıkça yüksek yoğunlukta statin kullanılmalıdır. Yüksek yoğunlukta statin tedavisini tolere edemeyenlere verilebilecek maksimum statin dozu verilmelidir. 3) Yaşı 21 ve tedavisiz LDL 190 mg/dl olan kişilerde statin tedavisini, LDL de en az %50 düşme sağlayacak şekilde artırmak uygundur. 4) Yaşı 21 ve tedavisiz LDL 190 mg/dl olan hastada yüksek statin tedavisi verildikten sonra LDL yi daha fazla düşürmek için statin-dışı ilaç vermek düşünülebilir. Bunun için, ASKVH riskini düşürme ile sağlanacak yarar, yan etkiler, ilaç etkileşimleri değerlendirilmeli ve hasta tercihi göz önüne alınmalıdır. C- Diyabetik LDL si arası olan kişilerde primer koruma 1) Diyabetik, yaşa arası hastalarda, orta yoğunlukta statin tedavisi başlanmalı ve devam edilmelidir. 2) 10-yıllık ASKVH riski %7.5 olan diyabetik, yaş arası hastalarda kontraendike olmadıkça yüksek yoğunlukta statin uygundur. 3) Yaşı <40 veya >75 olan diyabetik hastalarda statin tedavisine başlanırken, devam ederken veya yoğunlaştırılacağı zaman, ASKVH yararı ve yan etki potansiyeli, ilaç etkileşimleri değerlendirilmeli ve hasta tercihi göz önüne alınmalıdır. D- Diyabetik olmayan LDL si arası olan kişilerde primer koruma 1) Klinik ASKVH olmayan hastalarda statin tedavisine karar vermek için kohort denklemleri kullanılarak, 10-yıllık ASKVH riski belirlenmelidir. 2) Klinik ASKVH veya diyabeti olmayan, yaşı arası, LDL si arası hastalara, 10-yıllık ASKVH riski %7.5 ise orta/yüksek yoğunlukta statin tedavisi verilmelidir. 3) Klinik ASKVH veya diyabeti olmayan, yaşı arası, LDL si arası hastalara, 10-yıllık ASKVH riski %5- <%7.5 arası ise orta yoğunlukta statin tedavisini teklif etmek makuldür. 4) Klinik ASKVH veya diyabeti olmayan, yaşı arası, LDL si arası hastalara statin tedavisine başlamadan önce, hekim ve hastanın, tedavinin ASKVH riskini azaltma yararı ve yan etkileri, ilaç etkileşimleri ve tedavi için hasta tercihini içeren bir tartışma yapması makuldür. 5) LDL <190 olan ve statinden yarar görecek gruba girmeyen veya risk değerlendirmesi sonucu tedavi kararı kesin olmayan hastada, tedavi kararı bilgilendirmesi yapılırken ilave faktörler göz önüne alınabilir. Bu kişilerde, tedavinin ASKVH riskini düşürme potansiyeli, advers etkiler, ilaç etkileşimleri ve hastanın tercihleri tartışıldıktan sonra, primer koruma için statin tedavisi düşünülebilir. Ayrıca göz önüne alınacak ilave faktörler şunlardır; LDL 160, veya genetik hiperlipidemi için diğer kanıtlar varlığı, ASKVH aile öyküsü, hscrp>2 mg/l, CAC skoru 300 Agatson ünitesi veya yaş/cinsiyete göre 75 pörsentil, ABI <0.9 veya yaşam boyu ASKVH riski. Kalp yetmezliği ve hemodiyalize giren hastalarda yaklaşım Hemoidiyalize giren veya NYHA sınıf II-IV iskemik sistolik kalp yetmezliği olan hastaları için statin başlanması veya bırakılması ile ilgili olarak bir öneri belirtilmemiştir. Lipid tedavisi başlangıcında ve devamıyla ilgili genel öneriler Lipid düşürücü tedaviye başlamadan önce açlık lipid paneli bakılmalı ve tedavi başlangıcından 4-12 hafta sonra 2. ölçümden yapılmalıdır. Sonraki ölçümler her 3-12 ayda 1 yapılabilir. Karaciğer enzimleri olan ALT, AST tedaviye başlamadan önce bakılmalı ve sonrasında sadece klinik endikasyon dâhilinde bakılması önerilmektedir. Rutin ALT, AST takibi önerilmemektedir. Klinik takipte rutin CK bakılması da önerilmemektedir. Kasla ağrısı olan ve miyopatisi olan hastalarda CK bakılması faydalı olabilir. Statin tedavisi altındayken yeni DM gelişen hastalarda statin tedavisine devam edilebileceği önerilmektedir. Statinlerin glisemik kontrol üzerine etkisi çok az olup, kardiyovasküler faydası fazla olması nedeniyle tedavi DM gelişenlerde kesilmemeli. 18

5 Non- HDL kolesterol tedavisi ATP 4 lipid tedavi kılavuzunda, non- HDL kolesterol tedavisi ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar olmaması nedeniyle, ASKVH dan primer veya sekonder koruma için tedavi hedefi belirtilmemiştir. Sonuç ACC/AHA tarafından 2013 yılında yayımlanan kolesterol tedavi klavuzu 10 yıl önce yayımlanan ATP III klavuzuna göre radikal bazı değişiklikler yapmıştır. Bu kılavuz aynı zamanda kanıta dayalı yöntemle kardiyovasküler riski azaltmayı hedeflemiştir. Klinik anlamlı sonuçlarından dolayı kılavuz, yüksek yoğunluklu statin tedavisini kardiyovasküler hastalığı olanlar, diyabetliler ve ASKVH riski yüksek olanlarda önermektedir. Statin dışı tedaviler ise kılavuzda yer almamıştır. Çıkar Çatışması Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Kaynaklar 1. Başkal, N. Lipid metabolizması bozuklukları. Koloğlu Endokrinoloji, Temel ve Klinik, 2nd ed. Ankara, MN Medikal&Nobel, 2005: Malloy MJ, Kane JP. Disorders of lipoprotein metabolism. In: Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic & Clinical Endocrinology. 7th ed. New York: The Mc Graw Hill, 2004: Global status report on noncommunicable disaeses Geneva, World Health Organization, Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to PLoS Med. 2006;3:e Kim ED, Kim JS, Kim SS, Jung JG, Yun SJ, Kim JY, et al. Association of abdominal aortic calcification with lifestyle and risk factors of cardiovascular disease. Korean J Fam Med. 2013;34: National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285: Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: : a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S Lavin N (ed). Manual of Endocrinology and Metabolism, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins. 2002: Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18: AIM-HIGH Investigators. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011;365: Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110: Bu makaleden alıntı yapmak için; İlter A, Tusun E, Besli F, Sezen H. Adult Treatment Panel (ATP) IV Eşliğinde Güncel Hiperlipidemi Tedavisi. Eur J Health Sci 2016;2(1):