Akut Trakeobronflit. Günay Ayd n TOSUN

Transkript

1

2 Akut Trakeobronflit Günay Ayd n TOSUN Akut trakeit, trakeobronflit ve akut bronflit terimleri, trakeobronfliyal a ac n bir k sm n veya tümünü etkileyen inflamasyonu tan mlar. Amerika da bir haftada ortalama de 87 olgu bildirilmektedir. Bu oran k fl aylar nda artarak de 150 ye ulaflmaktad r (1,2). Akut febril trakeobronflit de denen bu hava yolu patolojisi, tafl y c büyük hava yollar nda olup glottis ile bronfliyoller aras nda lokalizedir. Ancak ço u kez inflamasyon büyük hava yollar ile s n rl kalmay p küçük hava yollar ve alveolleri de içine alarak bronfliyolit ve alveolit oluflturur. Tablo I. Akut trakeobronflite neden olan patojenler nfeksiyöz Virüsler Respiratuar sinsisyal virüs Parainfluenza virüs nfluenza virüs Koronavirüs Rinovirüs Adenovirüs Bakteriler Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Non-infeksiyöz Endüstriyel gazlar Ozon PATOGENEZ Bu klinik sendromun genetik, çevresel ve infeksiyöz birçok nedeni vard r. nfeksiyöz nedenler viral ve bakteriyel kaynakl olabilir (Tablo I). Gerek çocuk gerekse sa l kl eriflkinlerin büyük bir k sm nda (%40) respiratuar epitelin virüsle infeksiyonuna ba l d r (3,4). Ancak hastalar n semptomlar n bafllamas ndan uzun süre sonra doktora baflvurmalar virüsün izole edilmesini zorlaflt rmaktad r. Bu viral etken patojenler; adenovirüs, influenza A-B virüs, koronavirüs, rinovirüs, herpes simpleks virüs, respiratuar sinsisyal virüs ve parainfluenza virüsleridir. Bafllang çtaki viral infeksiyonu bakteriyel infeksiyonlar izleyebilir. Akut bronflit ve

3 Akut Trakeobronflit 211 özellikle kronik bronflitte rol oynayan bakteriyel ajanlar saptamak güçtür. Çünkü trakeobronflit kolonizasyonunu infeksiyondan ay rmak zordur. Bu nedenle balgamda bakteri analizi yapmak etkenin belirlenmesinde yard mc olamaz. Ancak serumda bakterilere karfl antikor titresinde art fl n olmas ve hastalar n antibiyotik tedavisine yan t bakterilerin akut bronflitte etken patojen olabilece ini düflündürür. Akut bronflitten sorumlu bakteriyel etkenler, M. pneumoniae, C. pneumoniae veya B. pertussis, H. influenzae, M. catarrhalis tir (3). Akut febril trakeobronflitte Legionella infeksiyon s kl ise bilinmemektedir. Bu organizmalar n patojenik etkileri tam olarak ayd nlanmam flt r. Hava yolu epitelini do rudan bozar ve harap eder. Pro-inflamatuar sitokinlerin sal n m n art r r, mukosiliyer klirensi azalt r. Solunum sistemi mukozas ndaki inflamatuar de ifliklikler, sorumlu organizmaya ba l olarak farkl derecelerde bulunur. nfluenza ve rinovirüs ile oluflan infeksiyonlarda inflamatuar de ifliklikler daha ciddidir (5). Akut febril trakeobronflit infeksiyon ajanlardan baflka hava kirlili i veya mesleki nedenlerle irritan ve toksik maddelerin inhalasyonu sonucunda da oluflabilir. Amonyak, klor, sülfür dioksit, nitrojen dioksit ve ozon akut febril trakeobronflite yol açan maddelerdir. Bunlara karfl oluflan irritasyon ve inflamatuar yan t BAL incelemesi ile gösterilebilir. Hava yolu obstrüksiyonu ve akut trakeobronflit Çeflitli ajanlar taraf ndan hasar u rat lm fl hava yollar, inhale edilen bakteri ve toksinlerin irritasyonuna karfl çok daha duyarl d r. Tek bafl na viral infeksiyonlar bile respiratuar infeksiyonu izleyen 6-8 hafta boyunca bronfl hiperreaktivitesi ve reversibl hava yolu direncine yol açabilir (6). Bunun nedenleri: 1) Virüsler, hava yollar ndaki submukozal glandlar n büyüklü ünde art fla, goblet hücrelerinin say ca art fl na, kas hipertrofisi ve epitel siliyalar nda defektlere neden olur (7). 2) Respiratuar hasardan özgül IgE antikoru ve PMN aktivasyonu ile oluflan mediyatörler sorumlu tutulmaktad r (8). Bakteriyel infeksiyonlar ile bronfl hiperreaktivitesi aras nda ilgi gösterilememifltir. Kronik hava yolu obstrüksiyonu ve akut trakeobronflit Çocuklarda yap lan epidemiyolojik çal flmalarda RSV infeksiyonu ile bronfl hiperreaktivitesinin reversibl olarak artt ancak persistan semptomatik ast m ve kronik hava yolu obstrüksiyonu aras nda çok iyi tan mlanm fl bir iliflki gözlenmemifltir (3,9). Bunun nedeni salt akut bronflitin kronik obstrüksiyon geliflimi üzerine etkisini de erlendirmenin güç olmas d r. Çünkü çocuklarda bronfliyolit, pnömoni gibi alt solunum yolu infeksiyonlar çok daha s kt r. Ayr ca erken dönem akut bronflitteki respiratuar hasar kesin olarak bilinmemekte, tümüyle varsay ma dayand r lmaktad r. Bu konuda yap lan birçok çal flma yeniden de erlendirilmifl (10) ve flu sonuca var lm flt r: Sorunun tam ve do ru bir flekilde analizi için çok say - daki dene in do umdan yetiflkin ça a dek prospektif olarak respiratuar infeksiyonlar ile pulmoner fonksiyonlar aç s ndan yak ndan izlenmesi gerekmektedir.

4 212 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Ayd nlanmas gereken di er bir konu da KOAH l olgularda geçirilen akut bronflit ataklar n n uzun dönemde solunum fonksiyonlar üzerine etkisinin olup olmad d r. Akut infeksiyon esnas nda oluflan nötrofil ak fl elastase ve cathepsin G gibi proteinazlar n aktivasyonunu art r r. Bu proteolitik ataklar n uzun dönemde kronik bronflit üzerine olan etkisi bilinmemektedir. KOAH l olgularda akut trakeobronflit s ras nda geçici olarak solunum fonksiyonu azalmakla birlikte uzun dönemde buna iliflkin kan t bulunmam flt r (11). KL N K BULGULAR VE TANI Her yafl grubunda görülmesine karfl n çocuklarda ve yafll larda daha s kt r (1). Akut trakeobronflit genellikle üst solunum yolu infeksiyonunun seyri esnas nda geliflir. Bu nedenle akut bronflitin semptomlar da üst solunum yolu infeksiyonu bulgular n izler. So uk alg nl, farenjit, bafl a r s, atefl, k r kl k gibi üst solunum yolu infeksiyon semptomlar ile bafllar. Trakeitisli olgular, inspirasyon ve öksürükle artan retrosternal s k nt, rahats zl k ve yanma tarif ederler. Bu semptomlardan genellikle parainfluenza virüsü bazen de influenza virüsü sorumludur. Nadiren görülen bakteriyel trakeitisli olgularda ise yüksek atefl, stridor ve viral bafllang çtan sonra tabloda kötüleflme geliflir. Subglotik trakea yo un eksüdasyon ile kaplanm flt r. Kültürde S. aureus (%51), S. pneumoniae (%18), H. influenzae (%15) ürer. Hastalara entübasyon hatta trakeostomi gerekebilir. Tedavisinde parenteral antibiyotikler (sefuroksim, nafsilin, ve seftriakson) kullan l r. Hava yollar n n nemlendirilmesi ve temizli i acilen sa lanmal d r. Akut trakeobronflit semptom ve bulgular kiflinin daha önceden sa l kl olmas, sigara kullanmas ve altta yatan (KOAH gibi) medikal hastal n varl na göre de ifliklik gösterir. Akut bronflit ço unlukla nazofarengeal infeksiyon bronfliyolit ve pnömoninin bir parças d r. Bunlar aras nda semptomatik ay r m mümkün de ildir. Ancak ATS nin kabul etti i tan ma göre akut bronflitte pnömoniye ait fizik muayene ve radyolojik bulgular olmamal d r (12). Akut bronflitin en s k bulunan semptomu öksürüktür. Genellikle öksürü e efllik eden balgam renksiz, renkli, ak c veya yap flkan olabilir. Atefl, terleme, halsizlik, wheezing ve öksürü e ikincil geliflen gö üs a r s di er olas bulgulard r. Altta yatan baflka bir akci er hastal olmayan olgularda akut bronflit bulgular n n ço- u birkaç günde geçer. Öksürük ise zamanla s kl ve fliddeti azalarak birkaç hafta veya ay sürebilir. Öksürük sigara içen olgularda içmeyenlere göre daha uzun sürme e ilimindedir. Viral infeksiyonlarda öksürü ün oluflum mekanizmas tam olarak anlafl lamamas na karfl n flu faktörler etkili olabilir: 1. Respiratuar mukozan n do rudan hasar, 2. nfeksiyona yan t esnas nda inflamatuar maddelerin sal n m, 3. Respiratuar sekresyonlar n artmas, 4. Mukosiliyer klirensin azalmas, 5. Hava yolu irritan reseptörlerin stimülasyonu

5 Akut Trakeobronflit 213 Viral infeksiyona ba l olarak geliflen akut trakeobronflit genellikle iyi seyirlidir. Fakat HSV-tip 1, normal eriflkinlerde solunum yetmezli ine dek varan ciddi problemlere yol açabilir (13). Akut bronflitte salt viral infeksiyonlar de il, M. pneumoniae, C. pneumoniae gibi bakteriyel infeksiyonlar da uzun süreli öksürük nedenidir. C. pneumoniae ile infekte olgularda hastal k klasik olarak subakut olarak bafllar. Daha sonra hastal n seyri M. pneumoniae ye benzer. Legionella türleri ile olan infeksiyonlarda ise bafl a r s, titreme, miyalji ve bo az a r s ön plandad r. Hemoptizi akut bronflitte olabilir. Özellikle 35 yafl n üstündeki sigara içen kiflilerde akci er grafisi ve bronkoskopi yap lmal d r. Akut trakeobronflitte dispne ve siyanoz genellikle bulunmaz. Altta yatan kardiyo-pulmoner bir hastal k varl nda veya pnömoni komplikasyonu geliflti inde olur. Bu durumda solunum sisteminin fizik muayenesinde diffüz olarak ral, ronküs ve wheezing duyulur. Kronik bronflitin akut alevlenmelerinde ise öksürük ve balgam miktar ndaki art fl n yan s ra wheezing ve efora ba l dispne ana semptomlard r. Pürülan balgam sar veya yeflil renkte olup çizgi fleklinde kan içerebilir. Akut trakeobronflitli olgularda gö sün fizik muayenesinde hastan n öksürtülmesi ile kaybolan kaba raller ve wheezing duyulabilir. Bu seslerin kaybolmas - n n nedeni öksürme ile sekresyonlar n daha büyük hava yollar na gönderilmesidir. Akci er grafisinde tan ya yard mc patalojik bulgu yoktur. Fakat öksürü- ün iki haftadan daha uzun sürdü ü non-infeksiyöz bir patolojinin veya altta yatan ciddi respiratuar bir hastal n varl nda akci er grafisi çekilmelidir. Asl nda akut trakeobronflitte tan dikkatli bir öykü ve uygun klinik özelliklerin ortaya ç kart lmas ile konur. Genellikle solunum yolu normal floras saptand - ndan balgam n do rudan incelemesi ve kültürü yard mc olmaz (14). Ancak balgam n Gram boyama ile incelemesinde çok say da PNL ve olas bakteriyel patojen görülebilir. Günlük pratikte virüslerin identifikasyonu ihmal edilebilir. TEDAV Akut trakeobronflitli hastalarda s kl kla etkenin virüsler olmas nedeniyle semptomatik tedavi uygulan r. Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar ve dekonjesanlar, farenjit, sinüzit ve nezle semptomlar n giderir. Öksürü ün inatç ve yorucu oldu u durumlarda hastaya kodeinli bir preparat verilebilir (15). Atefl varsa hidrasyon ve istirahate gerekli önem verilmelidir. Antimikrobik tedavi endikasyonu yoktur (16,17). Ancak baz durumlarda gerekli olabilir. Hastan n yafl, altta yatan ciddi medikal problemlerin (KOAH gibi) varl, M. pneumoniae, C. pneumoniae ile bakteriyel infeksiyon veya süper infeksiyon geliflmiflse antibiyotik yararl d r (3). Amoksisillin 250 mg 8 saatte bir veya eritromisin 250 mg

6 214 Solunum Sistemi nfeksiyonlar 6 saatte bir verilmelidir. Duyarl mikroorganizmalar için yedi günlük tedavi yeterlidir. Amantadin tedavisi influenzaya ba l semptomlar azalt r. Epidemiler s ras nda immünkompromise kiflilerde profilaktik olarak kullan labilir. Gerek akut trakeobronflitli hastalar n gerekse bronflitik semptomlu çocuklar n aileleri taraf ndan kullan lan sigaran n kesilmesi profilaksi ve tedavide önemlidir (3). Kaynaklar 1. Ayres JG. Seasonal pattern of acute bronchitis in general practice in the United Kingdom Thorax 41: , Boldy DAR, Skidmore SJ, Ayres JG. Acute bronchitis in the community: Clinical features, changes in pulmonary function and bronchial reactivity to histamine. Respir Med 84: , Kronenberg RS, Griffith DE. Bronchitis and acute febril tracheobronchitis. In:Niederman, Sarosi, Glassroth. Respiratory infection a sicentific basis for menagement. 4. Musher DM, Kubitschek Kr, Crennan J, Baughn RE: Pneumonia and acut febrile tracheobronchitis due to Haemophilus. Ann Intern Med 99: , Loosli CG, Stinson SF, Ryan DP et al. The destruction of type 2 pneumocytes by airborne influenza PR8-A virus: its effect on surfactant and lecithin content of the pneumonic lesions of mice. Chest 67: (Suppl.), 7S, Little JW, Hall WJ, Douglas RG Jr, et al: Airway hyperreactivity and peripheral airway dysfunction in influenza A infection. Am Rev Respir Dis 118: , Carson JL, Collier AL, Hu SS. Acquired ciliary defects in nasal epithelium of children with acute viral upper respiratory infections. N Engl J Med 312: , Schroekenstein DC, Busse WW: Viral bronchitis in childhood: Relationship to asthma and obstructive lung disease. Semin Respir Infect 3:40-48, Gold, DR Tager, IB, Weiss ST, Tosteson TD, Speizer FE: Acute lower respiratory illness in childhood as a predictor of lung function and chronic respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 140: , Samet JM, Tager IB, Speizer FE: The relationship between respiratory illness in childhood and chronic air-flow obstruction in adulthood. Am Rev Respir Dis 127: , Smith CB, Kanner RE, Golden CA, Klauber MR, Renzetti AD Jr: Effect of viral infections on pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. J Infect Dis 141: , American Thoracic Society: Definitions and classifications of infectious reactions of the lung. Am Rev Respir Dis 101:119, Sherry MK, KlainerAS, Wolff M, Gerhard H: Herpetic febrile tracheobronchitis. Ann Intern Med 1: , Treanor JJ, Hayden FG: Viral infections.in Murray JF, Nadel JA,(eds):Textbook of respiatory medicine.usa, WB Saunders, Third edition, 32: , Kuhn JJ, Hendley JO, Adams KF et al. Antitussive effect of guaifenesin in young adults with natural colds. Objective and subjective asessment. Chest 82, 713, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA: Antibiotic prescriping for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 278: , Yankaskas JR.Bronchitis, brochiectasis and cystic firosis.in:armstrong D, Cohen J.eds Infectious diseases, First ed. London; MOSBY;1999:2: