Obezitede Nütrisyon Topik 23

Transkript

1 Obezitede Nütrisyon Topik 23 Modül 23.3 Bariyatrik Cerrahi Hastalarında Preoperatif Tıbbi Değerlendirme, Postoperatif Takip ve Klinik Sonuçlar Çeviri: Sinan Ersin Anders Thorell MD, PhD Karolinska Institutet & Department of Surgery Ersta Hospital, Stockholm Sweden Öğrenme Hedefleri Bariyatrik cerrahi için endikasyonlara ve kontrendikasyonlara aşina olmak; Çeşitli bariyatrik cerrahi tekniklerinin prensiplerini anlamak; Bariyatrik cerrahi öncesi yapılan tıbbi değerlendirme ve rutinler hakkında bir izlenim almak; Bariyatrik cerrahi sonrası beklenen sonuçlara aşina olmak; Bariyatrik cerrahi sonrası hastaların takip programlarına katılımının önemini anlamak; Bariyatrik cerrahi sonrası takip prensiplerine aşina olmak. İçerik 1. Giriş 2. Bariyatrik cerrahi prosedürler 3. Preoperatif tıbbi değerlendirme 3.1. Endikasyonlar 3.2. Kontrendikasyonlar 3.3. Preoperatif değerlendirme 4. Postoperatif takip 4.1. Erken dönem takip 4.2. Uzun dönem takip Genel RYGB sonrası takip AGB sonrası takip Gastrik sleeve rezeksiyon sonrası takip Malabsorptif prosedürler sonrası takip Diyabet 5. Bariyatrik cerrahi sonrası klinik sonuçlar

2 5.1. Kilo kaybı 5.2. Diyabet 5.3. Kardiyovasküler hastalık 5.4. Fertilite ve gonadal fonksiyonlar 5.5. Böbrek fonksiyonları 5.6. Karaciğer 5.7. Öz bildirili yaşam kalitesi (QoL) 6. Özet 7. Kaynaklar Anahtar Mesajlar Bariatrik cerrahi, obezitenin yanı sıra obezite ile ilişkili morbiditeye uzun dönem etkilerle ilişkilidir; Yapılan bariyatrik cerrahi prosedürlerinin sayısı her yıl artmaktadır; Bariyatrik cerrahi prosedürleri restriktif, malabsorptif veya kombine tipler olarak gruplara ayrılabilir; Bariyatrik cerrahi sonrası optimal sonuçlar elde etmek için, uygun preoperatif bilgi ve tıbbi değerlendirme gereklidir; Bariyatrik cerrahi sonrası uzun dönem sonuçlar yapılan takip ile ilişkilidir. 1. Giriş Obezite, multifaktöryel bir hastalık olup, özellikle batı dünyasında artan bir insidansa sahiptir. Tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, eklem bozuklukları ve sağlık ile ilişkili yaşam kalitesinde belirgin azalma gibi komorbiditeleri majör tıbbi, sosyo-psikolojik ve ekonomik sonuçları olan sağlık problemleri yaratır. Obezitenin gelişmiş olduğu kadar gelişmekte olan ülkeleri de etkilediğini kabul etmek için globezite terimi oluşturulmuştur. WHO ne göre 2008 yılında erişkin yaş grubunda 1,4 milyar fazla kilolu (overweight) ve yaklaşık olarak 500 milyon obez vardır (200 milyon erkek ve 300 milyon kadın). Obezite için primer tedavi, diyet ve egzersiz gibi yaşam şekli değişikllerini, davranış modifikasyonlarını ve/veya farmakolojik tedaviyi içermektedir. Ne yazık ki birçok hasta bu gibi konservatif tedavi modalitelerinden tatmin edici bir sonuç alamamaktadır. Artan veriler göstermiştir ki sadece obezite üzerine değil, aynı zamanda ilişkili hastalıklar üzerine de uzun süreli etkisi kanıtlanmış tek tedavi seçeneği bariyatrik cerrahidir. Dahası 4000 den fazla olgunun karşılaştırıldığı geniş bir eşleştirilmiş-kontrol çalışmada (1), geleneksel birinci basamak sağlık hizmeti ile tedavi edilenlere göre bariyatrik cerrahi geçirenlerin mortalitesinde belirgin azalma (yaklaşık

3 olarak %30) gösterilmiştir. Belli ki bariyatrik cerrahi sonrası sağlık ile ilişkili kazanımlar prosedür ile ilişkili risklere göre daha ağır basmaktadır. Birçok raporda bariyatrik cerrahi sonrası preoperatif toplam vücut ağırlığının %20-30 u ve fazlalık vücut ağırlığının %50-80 inin kaybedildiği gösterilmiştir (1). Bariyatrik cerrahi sonrası iyileşen sonuçlara ve azalan morbiditemortaliteye paralel olarak obezite için yapılan cerrahi işlem sayısı son 10 yılda artmıştır. Dünya genelinde 2011 yılında işlem gerçekleştirilmiştir (2). 2. Bariyatrik Cerrahi Prosedürler Cerrahi bariyatrik prosedürler geleneksel olarak restriktif, malabsorptif veya kombine olarak sınıflandırılır. Restriktif prosedürlerde kilo kaybı sadece gıda alım kapasitesinin kısıtlanması ile sağlanır. Oysa malabsorptif prosedürlerde etki mide ve ince barsağın absorptif ve sekretuvar kısımlarının bypass edilmesi ile sağlanır. Vertikal bant gastroplasti (VBG, Şek. 1), ayarlanabilir gastrik bant (AGB, Şek. 2) ve sleeve gastrektomi (SG, Şek. 3) salt restriktif prosedürlerdir. Oysa biliyopankreatik diversiyon (BPD, Şek. 4) ve duodenal switch li biliyopankreatik diversiyon (BPD-DS, Şek. 5) malabsorptif tir. Roux-en-Y gastrik bypass da (RYGB, Şek. 6) küçük bir mide poşu ince barsağa bağlanır. Biliyopankreatik bacak (midenin kalanı, duodenum ve proksimal ince barsaklar) sindirim sistemine gastrik poşun cm distalinden enterik anastomoz ile bağlanır. Bunun anlamı RYGB gıda alımını kısıtladığı gibi gastrointestinal absorptif alanı da azaltır. Günümüzde RYGB, dünya genelinde en sık uygulanan bariyatrik cerrahi prosedür olmasına rağmen sleeve gastrektomilerin sayısı giderek artmaktadır ve RYGB için olan sayılara ulaşmaktadır (2). Restriktif prosedürlerle karşılaştırıldığında malabsorptif prosedürler nutrisyonel yetmezlik gelişimine daha yatkındırlar. Ağırlık kaybının gastrik bant ve VBG de RYGB veya BPD/BPD-DS e kıyasla daha az olduğu bildirilmektedir. Bu yüzden salt restriktif prosedürler VKİ 45/m 2 olan olgularda nadiren önerilirler.

4 Şek 1. Vertikal bant gastroplasti Şek 2. Ayarlanabilir gastrik bant. Şek 3. Sleeve gastrektomi. Şek 4. Biliyopankreatik diversiyon (BPD). Şek 5. Duodenal switch ile biliyopankreatik diversiyon (BPD-DS). Şek 6. Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB). 3. Pre-operatif Tıbbi Değerlendirme 3.1. Endikasyonlar Günümüzde bariyatrik cerrahi endikasyonları 1) Vücut kitle indeksi (VKİ) 40 kg/m 2 veya

5 2) VKİ 35 kg/m 2 ve komorbiditesi olup cerrahi sonrası kilo kaybıyla birlikte bu bozukluklarda düzelme beklediğimiz durumlarda (örneğin tip 2 diyabet, dislipidemi, kardiyovasküler hastalıklar ve eklem hastalıkları) 3.2. Kontrendikasyonlar Bariyatrik cerrahinin kontrendikasyonları bazı faktörleri içerir: Konservatif yöntemler ile kilo vermek için son dönemde ciddi teşebbüs olduğuna dair kanıt olmaması Tıbbi takibe uyum sağlaması beklenmeyen hastalar Şiddetli depresyon veya tıkınırcasına yeme gibi ciddi psikiyatrik bozuklukların olması Postoperatif rejime başarılı bir şekilde uyumu azaltacak psiko-sosyal faktörlerin olduğunun tahmin edilmesi Postoperatif komplikasyonların kabul edilemez derecede yüksek riskli olduğu durum(lar) 3.3. Preoperatif değerlendirme Bariyatrik cerrahi için değerlendirilen tüm hastalar diğer majör abdominal cerrahi prosedürler için yapılan standart rutin preoperatif değerlendirmeden geçmelidirler. Ek olarak kapsamlı multidisipliner değerlendirme gereklidir. Genel değerlendirmede preoperatif olarak intrave post-operatif komplikasyon riskini artıran durumlar tanımlanmalıdır. Bunlar: Kardiyovasküler sistem, vb. İskemik kalp hastalığı öyküsü Geçici iskemik atak veya inme de dahil geçirilmiş tromboembolik olaylar Kontrolsüz hipertansiyon Metabolik hastalık, özellikle kontrolsüz tip 2 diyabetes mellitus Karaciğer hastalığı; (non-komplike Non-Alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı (NAYKH) hariç) Laparoskopik cerrahiyi zorlaştıracak postoperatif adezyonlara neden olmuş geçirilmiş abdominal cerrahi Rutin preoperatif değerlendirmeye ek olarak hangi prosedürün uygulanacağına belirlemek üzere, aşağıdaki hastalıkları dışlamak için ileri tetkikler gereklidir: Uyku apne sendromu (UAS) Gastro-özofageal bozukluklar (örneğin gastro-özofageal reflü. H. pilori, displazi ile intestinal metaplazi) Kan tetkiki en azından hemoglobin, kan glukozu (diyabetiklerde HbA1c), karaciğer enzimleri ve albümin içermelidir. Kontrollü hipertansiyonu olanlar da dahil kardiyovasküler hastalık öyküsü olan tüm hastalara EKG çekilmelidir.

6 Bariyatrik cerrahi öncesi değerlendirmede sorumlu multidisipliner ekip: İç hastalıkları uzmanı (obezite, metabolik hastalıklar ve nutrisyon üzerinde deneyimli) Bariyatrik cerrah Anestezi uzmanı Diyetisyen Özelleşmiş hemşire Psikolog/Psikiyatrist Bariyatrik cerrahi öncesinde sağlanması gereken hedefler: Hastalar kilo değişimi, komorbiditeler üzerine olan etkiler, komplikasyon riskleri konusunda ve beklenen gerçekçi sonuçlar hakkında iyice bilgilendirilmelidirler. Cerrahi prosedürün risklerini en aza indirmek için hastaların komorbiditeleri optimize edilmelidir. Hastalar takibin diğer kısımlarında olduğu gibi diyet önerileri/kısıtlamalarına postoperatif gerekli katılıma ilişkin iyi bilgilendirilmelidirler. Hastalar takibin diğer kısımlarında olduğu gibi diyet önerileri/kısıtlamalarına katılım için istekli ve motive olmalıdırlar. 4. Postoperatif Takip Morbid obezite bariyatrik cerrahi sonrası da dâhil, bir yaşam boyu hastalık olarak değerlendirilmelidir. İyi bir genel sağlığa sahip olma ve kalıcı olarak kilo vermenin sağlanması için takip programına sıkı katılım gereklidir. Klinisyen ve cerrah bariyatrik cerrahi hastalarının uzun ve kısa dönem takip programlarının sürdürülmesinde sorumludurlar Erken dönem takip Erken dönemde, hastalar ameliyat oldukları merkez tarafından sağlanmış olan 24-saat çalışan acil servis imkânına sahip olmalıdırlar. Anastomoz kaçağı, kanama, enfeksiyon, tromboembolik olaylar veya barsak tıkanıklığı gibi postop komplikasyonları düşündüren semptomların varlığında, gerekirse acil laparoskopi/laparotomi için ekipman ve ekibe sahip hastanelere ulaşılabilir olmalıdır. Karın ağrısı, taşikardi, ateş, bulantı/kusma veya solunum sıkıntısı tipik semptomlardır. Akut faz proteinleri (CRP), lökosit, hemoglobin ve karaciğer testleri yapılacak kan testleridir. Eğer acil cerrahi girişim düşünülmüyorsa üst GİS endoskopisi, röntgen filmi ve/veya BT seçilecek ilk diagnostik yöntemlerdir. Bariyatrik cerrahi için minimal invaziv cerrahi tekniklerin artan sayıda kullanımı ile beraber mortalite ve morbidite düzelmiştir. Bariyatrik cerrahi İskandinav kayıtlarının 2012 yıllık raporunda (3) cerrahi sonrası ilk 30 günlük mortalite oranları, çoğu RYGB olmak üzere, 7900 hastada %0,05 olarak rapor edilmiştir (SOReg). Komplikasyon ve ciddi komplikasyon için tekrar girişim yapılma oranları sırasıyla % 7 ve 3 dür.

7 4.2. Uzun dönem takip Genel Bariyatrik cerrahi sonrası sonuçlar hastanın uzun dönem takibine olan uyumuna bağlıdır. Özellikle RYGB ve ayarlanabilir gastrik bant olmak üzere, cerrahi sonrası destek grubuna katılanlarda kalıcı kilo kaybı ve diğer tedavi etkilerinin daha iyi olduğu gösterilmiştir. Hastalar cerrahinin çeşidi ve sonrası geçen süreye bağlı olarak önerilen besin alımına ilişkin düzenli olarak bilgilendirilmelidirler. Genel olarak aşağıdakiler hakkında bilgi verilir: En uygun öğünler arası süre ve porsiyonlar Yağsız vücut kütlesinin korunması için uygun protein alımı Dumping sendromundan korunmak için basit karbonhidratlardan sakınma Düzenli fiziksel aktivitenin yararlı etkileri Uzun dönemde protein, vitamin ve mikrobesin yetmezliklerinden kaçınmak için özel bakım gereklidir. Restriktif prosedürler sonrasında yetmezlik ender olarak görülür RYGB sonrası takip önerileri: 1-1,5 ay sonra kontrol, ilk yıl 6 ayda bir kez, daha sonra yıllık kontrol Kilo ve genel tıbbi bilgiler kaydedilmelidir. Azalmış alım ve/veya absorpsiyonu kompanze etmek için oral vitamin ve mikrobesin suplementasyonu düzenli olarak reçete edilmelidir: Günlük multivitamin Vitamin B12 ( mg/gün) Kalsiyum sitrat (1,5 g/gün) D vitamini (800 i.ü./gün) Demir (100 mg ferröz sülfat/gün) (premenapozal kadınlarda) Metabolik ve nutrisyonel durumun değerlendirilmesi için hemoglobin, elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, vitamin B12 (kobalamin), 25-OH vitamin D3, glukoz, HbA1c (eğer diyabetikse) içeren laboratuar testleri yıllık olarak yapılmalıdır Eğer yetmezlik tespit edilirse oral veya gerekirse parenteral düzenlemeler gerekir. Benzer tavsiyelere rağmen uzun dönem takipte (ortalama 12 yıllık) gastrik bypasslı 131 hastada, vitamin B12 yetmezliği %2, düşük serum demiri %19 ve folat yetmezliği %8 oranlarında bildirilmiştir (4). Dahası takiplere katılım düşüktür. RYGB sonrası sadece %38 hasta yıllık kontrole gelmiştir AGB sonrası takip önerileri: RYGB için olan genel takip kurallarının aynısı uygulanır. Herhangi bir yetmezlik gelişmediği sürece rutin olarak sadece multivitamin desteği reçete edilir.

8 Uygulanan bandın tipine ve kilo takibine göre düzenli bant ayarlaması gereklidir Gastrik sleeve rezeksiyon sonrası takip önerileri: RYGB için olan genel takip kurallarının aynısı uygulanır. Herhangi bir yetmezlik gelişmediği sürece sadece multivitamin desteği verilir Malabsorptif prosedürler sonrası takip önerileri: Aynı genel kurallar uygulanır. Fakat ek olarak: Laboratuvar testleri: parathormon (PTH), kemik ALP, ferritin, transferin, pre-albumin, protrombin zamanı Proteinüri için idrar tetkiki (stick ile) Ortalama minimum 90 gr/gün protein alımı tavsiyesi Aşırı şişkinlik, gaz ve/veya kötü kokulu dışkı durumunda oral neomisin, metronidazol ve/veya pankreatik enzim içeren tedavi önerilir Diyabet: Tip 2 diyabetli hastalarda antidiyabetik tedavinin düzenlenmesi veya kesilmesi, özellikle hipoglisemiden kaçınılmasına dikkat çekilerek, uzman doktor tarafından yapılmalıdır. Postprandiyal ve muhtemel hipoglisemik semptom varlığında kan şekeri düşüklüğü araştırılmalıdır. Uzun dönem sürekli kan glukozu monitorizasyonu bu durumun araştırılması için gerekebilir. Eğer postprandiyal hipoglisemi teşhis edilirse hastalara karbonhidrattan sakınmaları tavsiye edilir (düşük karbonhidrat, yüksek yağ diyeti gerekebilir). Eğer semptomlar gerilemezse akarboz, kalsiyum kanal antagonisti veya oktreotit ile farmakolojik tedavi düşünülür. 5. Bariyatrik Cerrahi Sonrası Sonuçlar Bariyatrik cerrahi sonrası klinik sonuçlar işleme ve bireye göre farklılık gösterir. Yukarıda bahsedildiği üzere hastaların takiplere düzenli katılımı ve postoperatif önerilere uyumu uzun dönem sonuçları etkiler. Bu yüzden bireysel sonuçları tahmin etmek güçtür. Aşağıdaki bölümde bildirilen çeşitli sonuçlara genel bir bakış verilecektir Kilo kaybı Bariyatrik cerrahi sonrası bildirilen kilo kayıpları uygulanan prosedürün çeşidine göre farklılık göstermektedir. Kilo kaybı genellikle postoperatif ayda maksimum a ulaşır. Sonrasında bir miktar kilonun geri alımı genellikle görülür. Birçok çalışmada RYGB ile AGB dan daha fazla kilo kaybı olduğu bildirilmiştir (5). Kilo kaybının kalıcı olmasında takiplere katılım AGB de diğer tekniklerden daha da önemlidir. RYGB ve SG de, 36 aylık dönemdeki kilo kaybı birbirine benzerdir (6). Ancak uzun dönem sonuçlar halen eksiktir. 10 yıllık total kilo kaybı RYGB sonrası %25 lerde ve AGB

9 sonrası %13 lerdedir (1). BPD sonrası kilo azalması ve komplikasyon oranları RYGB dan daha yüksektir. Komorbiditeler ve yaşam kalitesi göstergeleri benzer olarak bulunmuştur (7, 8) Diyabet Obezitenin kendisi diyabet için bağımsız risk faktörüdür. Bariyatrik cerrahi kilo kaybını tetikleyerek bu sorun üzerine olumlu etkide bulunur. İlginç olarak diyabette düzelme ve glukoz kontrolü üzerine etki belirgin kilo kaybı olmadan çok önce başlar. Bu durum muhtemelen başka mekanizmalarla olmaktadır. RYGB ve BPD için bu mekanizmaların artmış insülin hassasiyeti, artmış insülin üretimi, değişmiş incretin ve tokluk barsak hormonları salınımı, değişmiş safra akımı ve artmış enerji harcaması olduğu gösterilmiştir (9). BPD ve RYGB sonrası remisyon oranları benzer kilo kaybı sağlanmış AGB den daha iyi olarak bildirilmiştir (10). SG de de diyabet üzerine kısa dönemde RYGB a benzer etkiler mevcuttur (11). Fakat mekanizmalar henüz tam olarak tanımlanamamıştır. Diyabetteki düzelme geçici olabilir ve postoperatif birkaç yıl sonra relaps olabilir (12). Ancak retrospektif veriler göstermiştir ki, RYGB sonrası 9. yılda hastaların %65 inde halen diyabet tedavisi daha düşük düzeyde gerekmektedir (13). Bariyatrik cerrahi sonrası yüksek remisyon oranlarının göstergesi olarak işlem öncesi kısa süreli diyabetik olması, insülin ihtiyacı olmaması ve düşük HbA1c gösterilebilir (14). Diyabet üzerine olumlu etkilerinden dolayı RYGB ve SG diyabetik hastalarda ilk seçenek olarak değerlendirilmelidir. Tüm hastalarda tam remisyon görülmemesine rağmen bu tip bariyatrik cerrahi olan diyabetik hastaların çoğunda glukoz kontrolünde iyileşme ve tıbbi tedavi ihtiyacında azalma beklenebilir. Ortaya çıkan verilerde bariyatrik cerrahi ile diyabetik böbrek hastalığı olan hastaların, böbrek hasarı (mikroalbuminüri) ve böbrek fonksiyonları (glomerüler filtrasyon) göstergesi gibi mikrovasküler komplikasyonlarında fayda sağlandığı gösterilmiştir (15) Kardiyovasküler hastalık Diyabette olduğu gibi obezite kardiyovasküler hastalık riskini arttırmaktadır (16). İsveç SOS çalışması gibi uzun dönem takipli çalışmalarda, başlangıç VKİ ve benzer yaştaki kontrol grubu ile bariyatrik cerrahi geçirenler arasında zaman içinde %50 civarında azalmış kardiyovasküler mortalite ve morbidite ilişkisi gösterilmiştir (17). Detayları açıklanmış olmamasına rağmen düzelmiş glukoz kontrolü, kan lipid profili ve sistemik kan basıncını içeren muhtemel mekanizmalar mevcuttur. Kardiyak fonksiyonlar cerrahi sonrası 3 yıla kadar geliştirilebilir (18). Kardiovasküler sistemdeki iyileşme üzerine fiziksel aktivite artışının rolü belirsiz gibi görünürken, bariatrik cerrahi sonrasında fiziksel aktivasyondaki artış da tutarlı bir bulgu olmamıştır (19).

10 5.4. Fertilite ve gonadal fonksiyonlar Obezite kadınlarda artmış polikistik over sendromu (PKOS), ovulasyon bozukluğu, gebelikte artmış spontan abortus ve doğumdaki fetal komplikasyonlar gibi risklere sebep olur (20). Bariyatrik cerrahi ile PKOS lu hastalarda hiperandrojenizmde azalma ve artmış ovulatuvar fonksiyonlar gözlenir (21). Bu yüzden morbid obez hastalarda PKOS, bariyatrik cerrahi endikasyonunu güçlendiren bir faktördür. Kilo kaybı yarıca azalmış materno-fetal risk ile ilişkilidir (22). Ancak bariyatrik cerrahi sonrası risk azalmasını özel olarak gösteren kontrollü bir veri yoktur. Obezite erkeklerde azalmış testosteron seviyeleri, erektil disfonksiyon, azalmış sperm sayısı ve fonksiyonu ile ilişkilidir (23, 24). Artmış serum testosteron konsantrasyonuna rağmen bariyatrik cerrahinin erkek fertilitesi üzerine etkisini gösteren prospektif bir veri mevcut değildir (25). Paradoks olarak sperm kalitesinde bozulma ile ilişkilendirilmiştir (26) Böbrek fonksiyonları Mevcut olan diyabet, hipertansiyon ve dislipidemiden bağımsız olarak obez hastada kronik böbrek hastalığı (KBH) prevalansı artmıştır (27). Bariyatrik cerrahi ile ratlarda ve insanda idrar çıkışında ve sodyum atılımında artış gösterilmiştir (28, 29). Ayrıca obez hastalarda idrarda ve sistemik inflamatuvar göstergelerde gelişme gösterilmiştir (30). Retrospektif bir çalışmada bariyatrik cerrahi sonrası KBH göstergeleri (idrar albumin kreatinin oranı ve glomerüler filtrasyon hızını (GFR) içeren) belirgin iyileşmiştir (31). Mingrone ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında cerrahiden 10 yıl sonra sadece proteinüri gibi böbrek hasarı göstergelerinde iyileşme değil, ayrıca cerrahi yapılmayarak en iyi tedaviyi alan grup ile karşılaştırıldığında GFR ile ölçülen böbrek fonksiyonlarında korunma tespit edilmiştir (15). Schauer ve ark. RYGB ile kombine tıbbi tedavi yapılan KBH lı hastaların mikroalbuminürisinde kalıcı azalmayı göstermişlerdir (32). Böylece elde edilen verilere göre bariyatrik cerrahili KBH nın böbrek fonksiyonları gibi böbrek hasarında da iyileşme olduğu öne sürülmektedir. Ancak kontrollü veri olmadığı için bozulmuş böbrek fonksiyonlu bir hastanın muhtemel artmış postoperatif komplikasyon riskinin yukarıda anlatılan bu yararlı etkilerinden faydalanıp faydalanamayacağı bilinmemektedir Karaciğer Obezite, non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH), non-alkolik steatohepatit (NASH), karaciğer fibrozisi ve siroz gibi karaciğer hastalıkları ile ilişkilidir (33). Bazı raporlara göre bariyatrik cerrahi sonrası obezite ile ilişkili karaciğer hastalıklarında ve özellikle histolojik bulgularda düzelme olmaktadır (34). Ancak bariyatrik cerrahi sonrası hızlı kilo kaybı karaciğer fonksiyonlarını bozabilir ve mevcut karaciğer hastalığını tetikleyebilir veya kötüleştirebilir. Bu etkiler serbest yağ asitlerinin varsayımsal olarak karaciğerde birikmesi ile toksik etkisi sonucunda oluşmaktadır. Bu yüzden

11 karaciğer hastalığı olan bariyatrik cerrahi adayı hastaların kar-zarar hesabı ve postoperatif takip planı hepatolog işbirliği ile yapılmalıdır Öz bildirili yaşam kalitesi (QoL) Bütün tıbbi girişimlerde en önemli amaçlardan biri algılanan sağlık durumunun iyileştirilmesidir. Ciddi obezitesi olan hastaların yaşam kalitesi (QoL) ve sağlık algısı düşüktür (35). Uyku apne, diyabet, hipertansiyon ve/veya dislipidemi gibi obezite ile ilişkili komorbiditesi olanların skorları olmayanlara göre daha düşüktür (3). Dahası kadın olanların skoru erkeklere göre daha düşüktür. Bariyatrik cerrahi sonrası fiziksel ve mental QoL skoru ilk bir yılda gelişmektedir ve etkileri 10 yıl boyunca görülmektedir (35). Kadınlar gibi erkeklerde de postoperatif gelişme olduğu rapor edilmiştir ve operasyon öncesi olan cinsiyet farkı cerrahi sonrası azalmaktadır (3). AGB e göre RYGB ın kilo kaybı üzerine daha fazla etkisi olması nedeniyle daha fazla gelişme kaydedilmektedir (36). 6. Özet Morbid obezite için uygulanan bariyatrik cerrahi prosedürü sayısı obezite epidemisine paralel olarak sürekli artmaktadır yılında dünya gelinde operasyon yapılmıştır. Özel avantajları ile çeşitli cerrahi teknikler uygulanmaktadır. Bariyatrik cerrahinin obezite, komordit hastalıklar ve mortalite üzerine uzun dönem yararlı etkileri gösterilmiştir. Ancak bariyatrik cerrahi anastomoz kaçağı, kanama, tromboembolik olaylar ve infeksiyon gibi ciddi komplikasyon riski olan majör bir abdominal cerrahidir. Preoperatif değerlendirme ve hasta seçimi bariyatrik cerrahinin sonuçlarını iyileştirmek için gereklidir. Bilgilendirme ve tıbbi değerlendirme ile preoperatif hazırlıkta multidisipliner ekip çalışması gereklidir. Tanı almamış hipertansiyon, kalp hastalığı, suboptimal kan şekeri kontrolü veya uyku apnesi gibi kötü postoperatif sonuçlara sebep olacak risk faktörleri cerrahi öncesinde tanınmalı ve kontrol altına alınmalıdır. Eninde sonunda kalıcı kilo kaybı ve komorbiditelerin düzelmesi bakımından bariyatrik cerrahinin başarısı hastanın takip programlarına hayat boyu düzenli katılımına bağlıdır. 8. Kaynaklar 1. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effects on mortality after bariatric surgery in Swedish obese subjects. N Engl J Med Aug 23;357(8): Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide Obes Surg Apr;23(4): Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg), Annual report 2012, Acessed Edholm D, Näslund I, Anders Karlsson F, Rask E, Sundbom M. Twelve-year results for revisional gastric bypass after failed restrictive surgery in 131 patients. Surg Obes Relat Dis Jan-Feb;10(1):44-8.

12 5. Tice JA, Karliner L, Walsh J, Petersen AJ, Feldman MD Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures. Am J Med Oct;121(10): Kehagias I, Karamanakos SN, Argentou M, Kalfarentzos F. Randomized clinical trial of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for the management of patients with BMI < 50 kg/m 2. Obes Surg Nov;21(11): Laurenius A, Taha O, Maleckas A, Lönroth H, Olbers T. Laparoscopic biliopancreatic diversion/duodenal switch or laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for superobesity-weight loss versus side effects. Surg Obes Relat Dis Jul-Aug;6(4): Søvik TT, Aasheim ET, Taha O, Engström M, Fagerland MW, Björkman S, Kristinsson J, Birkeland KI, Mala T, Olbers T. Weight loss, cardiovascular risk factors, and quality of life after gastric bypass and duodenal switch: a randomized trial. Ann Intern Med Sep 6;155(5): Miras AD, le Roux CW. Mechanisms underlying weight loss after bariatric surgery. Nat Rev Gastroenterol Hepatol Oct;10(10): Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge I. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med Mar;122(3): e Benaiges D, Goday A, Ramon JM, Hernandez E, Pera M, Cano JF; Obemar Group. Laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic gastric bypass are equally effective for reduction of cardiovascular risk in severely obese patients at one year of followup. Surg Obes Relat Dis Sep-Oct;7(5): Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med Dec 23;351(26): MacDonald KG Jr1, Long SD, Swanson MS, Brown BM, Morris P, Dohm GL, Pories WJ. The gastric bypass operation reduces the progression and mortality of non-insulindependent diabetes mellitus. J Gastrointest Surg May-Jun;1(3):213-20; discussion Hayes MT1, Hunt LA, Foo J, Tychinskaya Y, Stubbs RS. A model for predicting the resolution of type 2 diabetes in severely obese subjects following Roux-en Y gastric bypass surgery. Obes Surg Jul;21(7): Iaconelli A, Panunzi S, De GA, Manco M, Guidone C, Leccesi L, Gniuli D, Nanni G, Castagneto M, Ghirlanda G, Mingrone G 2011 Effects of bilio-pancreatic diversion on diabetic complications: a 10-year follow-up. Diabetes Care 34: Wilson PW, D'Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med Sep 9;162(16): Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Sjöström CD, Karason K, Wedel H, Ahlin S, Anveden A, Bengtsson C, Bergmark G, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Narbro K, Näslund I, Olbers T, Svensson PA, Carlsson LM. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA Jan 4;307(1): Ashrafian H, le Roux CW, Darzi A, Athanasiou T. Effects of bariatric surgery on cardiovascular function. Circulation Nov 11;118(20): Livhits M, Mercado C, Yermilov I, Parikh JA, Dutson E, Mehran A, Ko CY, Gibbons MM. Exercise following bariatric surgery: systematic review. Obes Surg May;20(5): Boots C, Stephenson MD. Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review. Semin Reprod Med Nov;29(6): Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Alvarez-Blasco F, Sancho J, San Millán JL. The polycystic ovary syndrome associated with morbid obesity may resolve after weight loss induced by bariatric surgery. J Clin Endocrinol Metab Dec;90(12):

13 22. Maggard MA, Yermilov I, Li Z, Maglione M, Newberry S, Suttorp M, Hilton L, Santry HP, Morton JM, Livingston EH, Shekelle PG. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA Nov 19;300(19): Traish AM, Feeley RJ, Guay A. Mechanisms of obesity and related pathologies: androgen deficiency and endothelial dysfunction may be the link between obesity and erectile dysfunction. FEBS J Oct;276(20): Kort HI, Massey JB, Elsner CW, Mitchell-Leef D, Shapiro DB, Witt MA, Roudebush WE. Impact of body mass index values on sperm quantity and quality. J Androl May-Jun;27(3): Bastounis EA, Karayiannakis AJ, Syrigos K, Zbar A, Makri GG, Alexiou D. Sex hormone changes in morbidly obese patients after vertical banded gastroplasty. Eur Surg Res. 1998;30(1): Sermondade N1, Massin N, Boitrelle F, Pfeffer J, Eustache F, Sifer C, Czernichow S, Lévy R. Sperm parameters and male fertility after bariatric surgery: three case series. Reprod Biomed Online Feb;24(2): Verhave JC, Fesler P, Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age and body mass index. Am J Kidney Dis Aug;46(2): Bueter M1, Ashrafian H, Frankel AH, Tam FW, Unwin RJ, le Roux CW. Sodium and water handling after gastric bypass surgery in a rat model. Surg Obes Relat Dis Jan-Feb;7(1): Hallersund P1, Sjöström L, Olbers T, Lönroth H, Jacobson P, Wallenius V, Näslund I, Carlsson LM, Fändriks L. Gastric bypass surgery is followed by lowered blood pressure and increased diuresis - long term results from the Swedish Obese Subjects (SOS) study. PLoS One. 2012;7(11):e Fenske WK, Dubb S, Bueter M, Seyfried F, Patel K, Tam FW, Frankel AH, le Roux CW Effect of bariatric surgery-induced weight loss on renal and systemic inflammation and blood pressure: a 12-month prospective study. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: Miras AD, Chuah LL, Lascaratos G, Faruq S, Mohite AA, Shah PR, Gill M, Jackson SN, Johnston DG, Olbers T, le Roux CW Bariatric surgery does not exacerbate and may be beneficial for the microvascular complications of type 2 diabetes. Diabetes Care 2012; 35:e Brethauer SA, Aminian A, Romero-Talamas H, Batayyah E, Mackey J, Kennedy L, Kashyap SR, Kirwan JP, Rogula T, Kroh M, Chand B, Schauer PR Can diabetes be surgically cured? Long-term metabolic effects of bariatric surgery in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Ann Surg 2013; 258: Li Z, Clark J, Diehl AM. The liver in obesity and type 2 diabetes mellitus. Clin Liver Dis Nov;6(4): Review. 34. Chavez-Tapia NC, Tellez-Avila FI, Barrientos-Gutierrez T, Mendez-Sanchez N, Lizardi- Cervera J, Uribe M. Bariatric surgery for non-alcoholic steatohepatitis in obese patients. Cochrane Database Syst Rev Jan 20;(1):CD Karlsson J, Taft C, Rydén A, Sjöström L, Sullivan M. Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond) Aug;31(8): Hell E1, Miller KA, Moorehead MK, Norman S. Evaluation of health status and quality of life after bariatric surgery: comparison of standard Roux-en-Y gastric bypass, vertical banded gastroplasty and laparoscopic adjustable silicone gastric banding. Obes Surg Jun;10(3):214-9.