Monitorizasyon nedir? niçin in yapılır?hangi parametreler monitorize edilebilir? Hemodinami nedir? Hemodinamik monitorizasyonda amaç nedir? Hemodinami

Transkript

1 Kritik Hastada Hemodinamik Monitörizasyon Dr. Fatih ÖZKAN OMU Tıp T p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2 Monitorizasyon nedir? niçin in yapılır?hangi parametreler monitorize edilebilir? Hemodinami nedir? Hemodinamik monitorizasyonda amaç nedir? Hemodinamik monitorizasyon teknikleri nelerdir? Non-invazif mi? İnvazif mi? Hemodinamik monitorizasyonun güvenilirliği Kritik hastada hemodinamik monitorizasyonda güncel yaklaşı şımlar Sonuç

3 Monitor kelimesi Latince uyarı anlamınana gelen monere kelimesinden türetilmit retilmiştir. tir. Monitorizasyon: Hastanın önemli değişkenlerini belli aralıklarla tekrarlayarak ya da devamlı şekilde duyularımızla veya elektronik aygıtlar aracılığı ığıyla ölçme işlemine i denir.

4 Niçin in Monitorizasyon? Veri toplamak Tanı koymak Hastanın n organ rezervlerini belirlemek Tedaviye yanıtı görebilmek Prognoz Organ ve Doku perfüzyonunu belirlemek Organ ve Dokulara oksijen sunumunu belirlemek Tedavide ince ayar yapabilmek

5 Monitörize edilebilen parametreler KARDİYOVASK YOVASKÜLER SİSTEM: S STEM: Elektrokardiyogram Arteryel kan basınc ncı Santral venöz basınç Pulmoner arteryel ve kapiller wedge basınçlar Kardiyak output ve hemodinamik değişkenler, PULMONER SİSTEM: S STEM: Tidal volüm, solunum hızı, h Dakika ventilasyon hacmi Arteryel kan gazları-ph Oksijen transportu değişkenleri End-tidal CO2, Ekspiratuar oksijen, anestezik gazlar Transkutanöz oksijen ve CO2 RENAL FONKSİYON: İdrar outputu Plazma ve idrar osmolalitesi, Osmolar ve serbest sıvıs klirensleri Kanın monitörizasyonu Hematokrit ve hemoglobin Kan ve plazma volümü Serum elektrolitleri ve kan kimyası NÖROMUSKÜLER FONKSİYON TEMPERATÜR SANTRAL SİNİR S R SİSTEMS STEMİ Elektroansefalogram İntrakranyal basınç

6 Hemo+dinami ( Kanın n Hareketi): Kalbin pompa mekanizmasının n kanın n hareketi ile İlişkisidir.

7 Hemodinamik İnstabilitenin Nedenleri Hipovolemi-hipervolemi Aşırı vazodilatasyon Aşırı vazokonstrüksiyon ksiyon Azalmış miyokard kontraktilitesi

8 Hemodinamik Monitorizasyonda Amaç; Fizyolojik parametrelerin izlenmesi Terapötik girişimlerde imlerde kılavuzlukk Organ disfonksiyonunun MOF a progresinin engellenmesi Problemlerin erken belirlenmesine olanak sağlanmas lanması Tedavi stratejisindeki değişiklik iklik gereksiniminin saptanması yeterli doku perfüzyonunun sağlanmas lanmasıdır.

9 Hemodinamik Monitörizasyon Non-invazif EKG NİBP Pulsoksimetre Teknikleri İnvazif Arteryel kateterizasyon Santral ven kateterizasyonu Pulmoner arter kateterizasyonu Özefagial dopler İdrar sondası

10 Non-İnvazif nvazif Hemodinamik Ölçüm Teknikleri EKG: Kalp hızı, h, aritmi, disritmi, NİBP (man( manşonlu otomatik tansiyon ölçümü= Korotkoff sesleri): Sistolik diyastolik - ortalama kan basınc ncı,, kalp hızıh Pulsoksimetri: : Kalp hızı, h, SpO2

11 İnvazif Hemodinamik Ölçüm Teknikleri Arteryel kateterizasyon: Sistolik diyastolik - ortalama arteryel basınc ncı,, kalp hızı, h arteryel gaz analizi (ph( ph, PaO2, SaO2, PaCO2, hemoglobin), arteyel basınç dalga formunun analizi Santral ven kateterizasyonu: Santral venöz basınç, kalp hızı, h, santral venöz kan gazı analizi (ph( ph,, PcvO2, ScvO2, PcvCO2, hemoglobin), santral venöz basınç dalga formunun analizi Pulmoner arter kateterizasyonu: Sistolik diyastolik - ortalama arteryel basınç,, basınç dalga formunun analizi, pulmoner arter basınc ncı, miks venöz kan gazı analizi (ph( ph, PvO2, SvO2, PvCO2, hemoglobin), termodilüsyon yöntemi ölçümleri (CO, strok volüm, sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sağ ventrikül end-diyastolik diyastolik volüm) Özefagial dopler: Kardiyak işlev ve volüm durumu hakkında sürekli bilgi akışı sunar,, kardiyakk performansı değerlendirmede erlendirmede descending aorta akımını kullanır, kardiyak parametrelerden sol ventrikül kontraktilitesi, preload ve afterload değerlendirir erlendirir.

12 İnvaziv arteryel basınç monitörizasyonu için in endikasyonlar Sık arteryel kan gazları analizi gereken pulmoner hastalığı olan olgular Taze miyokard infarktüsü, Anstabil anjinası veya ciddi koroner arter hastalığı olan olgular Sol ventrikül fonksiyonu ciddi derecede bozulmuş (KKY) veya ciddi valvüler ler kalp hastalığı bulunan olgular Hipovolemik, kardiyojenik veya septik şoktaki ya da multipl organ yetersizliğindeki indeki olgular Masif travma olguları, Sağ kalp yetersizliği, i, Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), Pulmoner hipertansiyon veya pulmoner embolisi olan hastalar, İnotrop veya "intra" intra-aortikaortik balon kontrpulsasyonu" " kullanımı gerekli olan hastalar Masif asiti olan olgular, Sık k kan örneği i alınmas nması gereken elektrolit veya metabolik bozuklukları olan olgular Arteryel basınc ncın noninvaziv olarak ölçülmesinin mümkm mkün n olamadığı olgular (morbid( obezite...). Büyük k sıvıs şiftlerinin ve/veya kan kayıplar plarının n beklendiği ve kardiyopulmoner bypass gerektiren majör r cerrahi girişimler imler

13 İnvaziv arteryel basınç monitörizasyonu komplikasyonları Enfeksiyon Hemoraji-Hematom Hematom Tromboz-İskemi Cilt Nekrozu Emboli Nörolojik Hasar Yanlış Ölçüm

14 Santral venöz kateterizasyon içinin endikasyonlar İdrar outputunun iyi olmadığı veya hiç olmadığı olgularda intravasküler volümün n değerlendirilmesi. erlendirilmesi. Vazoaktif veya iritan ilaçlar ların n kullanılmas lması için in venöz yol gerekliliği. i. Uzun süreli s ilaç ve sıvıs uygulaması Periferik intravenöz yolların n yetersiz olması İntravenöz solüsyonlar syonların n hızlh zlı infüzyonu Parenteral alimentasyon Sık terapötik tik plazmaferez,, diyaliz Kardiyak fonksiyonları iyi olan veya olmayan olgularda büyük k sıvıs şiftleri ve/veya kan kaybına neden olan durumlar Pulmoner arter kateteri takabilmek icin introducer sheath yerleştirilmesi Transvenoz kardiyak pacemaker takılmas lması

15 Santral ven kateterizasyonu komplikasyonları 1. Artere girilmesi, arteryel zedelenme 2. Akciğer apeksine girilmesi, plevranın n delinmesi, pnomotoraks 3. Torasik lenfatik hasar 4. Kanulasyon sırasında venoz hava embolisi 5. Trakeaya girilmesi, trakeal hasar 6. Hemoptizi 7. Ciltteki giriş yerinden kanama, sıvıs sızıntısı 8. Kateterin yanlış yerleşmesi 9. Kateter infeksiyonu 10. Norolojik hasar 11. Epilepsi (epilepsi nobet hikayesi olanlarda) 12. Astım nobeti (astım m hikayesi olanlarda) 13. Kateterizasyonu yapan kişiye iye olan komplikasyonlar (kan, iğne i batması ile bulaş)

16 Pulmoner arter kateterizasyonu için in endikasyonlar Kardiyak Komplike miyokard infarktusu, Unstabil anjina - IV nitrogliserin ihtiyacı, Konjestif kalp yetmezliğinde inde cevapsızl zlık, Pulmoner hipertansiyon (tanı ve tedavisi) Pulmoner ARDS-kardiyojenik pulmoner odem,, Solunum desteğinin kardiyovaskuler sisteme etkisi, Akut akciğer hasarı, Pnomonektomi Cerrahi Preoperatif kardiyovaskuler değerlendirme, erlendirme, Peroperatif yuksek riskli hastaların major cerrahisi sırasında, Kardiyak veya major vaskuler cerrahi, Postoperatif kardiyovaskuler komplikasyonlar, Multisistem travması,, AğıA ğır derecede yanıklar Genel Yeterli sıvıs tedavisine cevapsız şok, Yeterli sıvıs tedavisine cevapsız oliguri, İntravaskuler volumun kardiyak fonksiyona etkisi, MOF de kardiyovaskuler sistemin etkisi

17 Pulmoner arter kateterizasyon komplikasyonları Santral venöz girişim im Artere girilmesi, Kanama, Postoperatif noropati, Pnomotoraks,Hava embolisi Kateterizasyon sırasında Minor aritmiler, Ventrikuler taşikardi ve fibrilasyon,, Sağ dal bloğu, Komplet blok Kateterin kalması Pulmoner arter rupturu,, Pozitif kateter ucu kulturleri, Katetere bağlı sepsis, Trombofilebit, Venoz tromboz, Pulmoner infarktus,, Duvarda tromboz,, Kapak/endokard vejetasyonları veya endokardit, PAK a bağlı ölüm

18 Hemodinamik monitorizasyonun güvenilirliği hakkında gözlemsel g gerçekler ekler CVP;RVEDP için i in güvenilir g bir gösterge g değildir PAOP; sol veya sağ EDP için i in güvenilir g bir gösterge g değildir, Ne PAOP ne de CVP, sıvıs yüklemesinin CO u artıraca racağı veya artırmayaca rmayacağını güvenilir bir şekilde göstermezg Ne PAOP ne de CVP, pulmoner ödem gelişme olasılığı ığını güvenilir bir şekilde göstermezg Normal sınırlardaki s OAB, CO un da yeterli olduğunu unu göstermezg Sistemik oksijen sunumunun normal değerlerde erlerde olması yeterli organ perfüzyonunu göstermez Mikst venöz oksijen saturasyonunun normal değerlerde erlerde olması yeterli organ perfüzyonunu göstermez Oksijen tüketiminde t oksijen sunumuna bağlı bir değişiklik iklik oksijen açığının n varlığı ığını göstermez PAOP ı pulmoner kapillerlerdeki bir basınç değildir

19 Hemodinamik doğrular Taşikardi her zaman kötük birşeydir Hipotansiyon daima patolojiktir Normal CO yoktur, kişi i için i in yeterli ya da yetersiz CO vardır CVP sadece hastalıklarda yükseltiliry

20 Amerikan Göğüs G s Doktorları Derneği+Amerikan Toraks Derneği Kullanımının n durdurulması şu u an için i in gerekli değil Yeni ileri dönük, d randomize,, kontrollü çalışmalar gerekli Özel klinik durumlarda kar-zarar hesabı yapılarak yerleştirilmeli Bilgilendirilmiş onam alınmal nmalı,, hasta ve yakınlar nlarıyla tartışı ışılmalı Hekimler PA kateterin yerleştirilmesi, kullanılmas lması,, elde edilen verilerin toplanması ve değerlendirilmesi erlendirilmesi konusunda bilgili olmalı

21 Noninvazif CO ölçümü Transözogafial Ekokardiyografi Mekanik ventilasyon sırasında CO2 in tekrar solunumu ile ölçüm m (NiCO( NiCO) İki-akım m atıml mlı Dopler Pletismografik Torakokardiyografi

22 Kritik Hastada Non-invazif mi?, İnvazif mi? Fayda/ risk oranını iyi değerlendirmek erlendirmek gerekir Önce zarar verme prensibi Gerçekten ekten gerekli mi? Ne kadar invazif o kadar komplike Doğru yorumlanamayan veriler yanlış tedavilere yol açar. a ar.

23 Kritik hastada hemodinamik değerlendirmede erlendirmede bu günkg nkü eğilim Mümkün n olduğunca unca Noninvazif Monitorizasyon + Downstream göstergeler

24 Upstream Göstergeler: Kan basınc ncı Kalp hızıh CVP PCWP Kardiyak debi Organ ve doku perfüzyonunun Göstergeleri Downstream göstergeler: Laktat Baz açığıa Mixt venöz PCO2 Mixt venöz O2 konsantrasyonu Doku CO2 seviyesi (Gastrik( tonometri Sublingual kapnografi)

25 SONUÇ Her hastayı ayrı değerlendirme erlendirme Takip edilmesi gereken parametrelerin nedenleri ile belirlenmesi En az girişim im gerektiren tekniklerin tercih edilmesi Olası komplikasyonların n takip edilmesi Endikasyonu biten tekniklerin durdurulması Hemodinamik monitörizasyonun yararlı olabilmesi için i in elde edilen dataların n güvenilirlig venilirliği i ve yorumlanması Erken-amaca yönlendirilmiy nlendirilmiş tedavi doku perfüzyunun erken restorasyonu için i in en etkin tedavi

26 Bir monitör, sadece ikaz edebilir. Mekanik / elektriksel cihazların n hiçbiri doktorun takibinin yerini tutamaz. Monitör r bilgilerinin ve laboratuvar bulgularının n klinik olarak yorumlanması gerekir

27