Dr. Mert Altınel Türkiye Yüksek İhtisas EA Hastanesi ÜST ÜRİNER SİSTEM ÜROTELYAL KARSİNOMUNDA LAPAROSKOPIK TEDAVİ

Transkript

1 Dr. Mert Altınel Türkiye Yüksek İhtisas EA Hastanesi ÜST ÜRİNER SİSTEM ÜROTELYAL KARSİNOMUNDA LAPAROSKOPIK TEDAVİ

2 ÜST ÜRINER SISTEM ÜROTELYAL KARSINOMU Tüm renal tümörlerin %4-%9 u Tüm ürotelyal tümörlerin %5-%6 sı Mesane tümörlerinden yüksek Grade (%42-47 Grade3) Mesane tümörlerine göre daha kötü prognozlu Üst üriner sistemin endoskopik takibi zor (Hall MC ve ark, Urology, 1998)

3 ÜST ÜRİNER SISTEM ÜROTELYAL KARSİNOMU Geleneksel altın standart tedavi: Radikal Nefrektomi Üreterektomi Üreter orifisi 1cm lik mesane Cuff ı Açık en-blok çıkarılması Minimal İnvaziv Tedavi: Laparoskopi

4 ÜST ÜRİNER SISTEM ÜROTELYAL KARSİNOMU EVRELEME (2002 AJCC TNM sınıflaması) pta : Papiller non-invaziv karsinom ptis : Karsinoma-in-situ pt1 : Subepitelyal bağ dokusu tutulumu pt2 : Muskularis invazyonu pt3 : Peripelvik / periüreterik yağ tutulumu pt4 : Komşu organ / perinefrik yağ tutulumu

5 LAPAROSKOPIK NEFROÜRETEREKTOMI VE CUFF EKSIZYONU Seçimler Transperitoneal / Retroperitoneal Tamamen laparoskopik / El yardımlı Standart / Tek-Port Distal üreter ve cuff açık / laparoskopik Distal üreter ve cuff ilk / son Spesimen bütün / morsele edilmiş

6 LAPAROSKOPIK NEFROÜRETEREKTOMI: TRANSPERITONEAL / RETROPERITONEAL? Kitlenin / böbreğin boyutu Hastanın vücut kitle endeksi Daha önce geçirilmiş böbrek cerrahisi Daha önce geçirilmiş abdominal cerrahi Periton diyalizi / peritonit öyküsü Cerrahın deneyimi ve tercihi

7 TRANSPERITONEAL NEFROÜRETEREKTOMİ yan pozisyon Sağda 4 port, solda 3 port Üreterektomi için 1 ekstra port (gerekli olursa) Bağırsak temizliği gerekli değil, N/G tüp gerekli Pedikül için PLK / Lap. Vasküler Stapler Stapler arter /ven ayrı ayrı veya en-blok Endoskopik spesimen çıkarma torbası (EndoCatch II )

8 SAĞ TRANSPERITONEAL NEFROÜRETEREKTOMI

9 SOL TRANSPERITONEAL NEFROÜRETEREKTOMI

10 İNTRAMURAL ÜRETER VE CUFF EKSİZYONU Birçok teknik mevcut Üreteral stripping (soyma) TURUO (Pluck) Modifiye TURUO Ekstravezikal Stapler / Ligasure Transvezikal Lap. Eksizyon ve Bağlama Pnönovezikum ile Lap. Transvezikal eksizyon ve Bağlama Laparoskopik tam eksizyon Açık üreterektomi ve Cuff eksizyonu

11 ÜRETERAL STRIPPING (1) c c

12 ÜRETERAL STRIPPING (2) 50 yıl önce tarif edilmiş (McDonald, 1953) Üreter mobilizasyonu minimum olmalı Litotomi pozisyonunda sistoskopik soyma Üreter kateteri, basket, balon kateteri, Başarısızlık oranı %26 ya kadar rapor edilmiş Başarısızlıkta açık cerrahi düzeltme? Intravezikal rekürrens: Stripping > Açık üreterektomi Laparoskopik cerrahide önerilmez (Saika T, ve ark. Urology 2004)

13 TURUO (TRANSURETHRAL RESECTION OF URETERAL ORIFICE) PLUCK tekniği Ameliyatın başlangıcında Üreter orifisi 1cm marj ile perivezikal yağa kadar rezeke edilir Açık cerrahide 2. insizyonu engellemek amacıyla geliştirilmiş

14 TURUO (TRANSURETHRAL RESECTION OF URETERAL ORIFICE) Foley kateter 7 gün Onkolojik güvenlik??? Ucu açık üreter Retroperitona tümör yayılması? 5/20 (%25) hastada tam olmayan üreterektomi 4 hastada nüks, 3 ü metastatik hastalık Retroperitona tm yayılması Tam olmayan üreterektomi? (Ko ve ark, J Endourol 2007) yayınlanmış birçok vaka Belirteç yok

15 MODİFİE TURUO TEKNİKLERİ Erken üreter kliplenmesi (Tan BJ ve ark, J Endourol, 2005) Endoskopik endoloop ile üreter orifisinin kapatılması (Agarwal DK ve ark, Urology, 2008) Nefroskop içinden 5mm Hem-O- Lok klip ile orifisin kliplenmesi (Pathak S ve ark, Eur Urol Suppl, 2008)

16 DİSTAL ÜRETERİN LAP. STAPLERLENMESİ Genelde unroofing ile birlikte Erken üreter kliplenmesi ÜVB de detrusor lifleri görülene kadar diseksiyon Endo-GIA stapler ile üreterin kesilmesi Avantajları: Kapalı toplayıcı sistem Ameliyat süresinde kısalma Dezavantajlar Problemler: İntramural üreterin tam çıkarılamaması Karşı taraf üreter yaralanması Zımbalar üzerinde taş oluşumu Onkolojik etkinlik???

17 TRANSVEZİKAL LAPAROSKOPİK EKSİZYON VE BAĞLAMA Modifie Pluck Tekniği Cleveland Clinic Transüretral Collins bıçağı Mesaneye needlosk. port /direkt Üreter traksiyonu + rezeksiyon Üreterin kapatılması (endoloop) 1 hafta foley kateter Endoloop ile tam çıkarma kontr. Dezavantajlar: Cerrahiyi 60-90dk uzatır Port yeri metastazı? Video: Dr. Cenk Y. Bilen

18 PNÖMOVEZİKUM İLE LAPAROSKOPİK TRANSVEZİKAL EKSİZYON VE BAĞLAMA Sistoskopi ile mesane tümörü ekartasyonu Mesaneye 3 adet 5mm PediPort yerleştirilmesi CO 2 ile pnömovezikum oluşturulması Üreter orifisinin sütür ile kapatılması Mesane Cuff ının monopolar makas ile diseksiyonu Defektin absorbabl sütür ile kapatılması Avantajı: Gaz insüflasyonu tümör yerleşmesini azaltır??? Onkolojik sonuç yok. (Cheng CW ve ark, J Endourol, 2007) (Guzzo TJ ve ark, Urology, 2008)

19 LAPAROSKOPİK TAM EKSİZYON Erken üreteral klipleme UVB ye kadar üreterin diseksiyonu UVB etrafında 1-2cm lik mesane diseksiyonu Askı sütürü retraksiyon Mesanenin monopolar makasla açılması Cuff intramural üreter eksizyonu Mesanenin kapatılması 1/10 lokal nüks (Hattori R ve ark, World J urol, 2008)

20 AÇIK ÜRETEREKTOMİ VE CUFF EKSİZYONU Diğer tüm tekniklerin karşılaştırıldığı standart metod Orta hat / Pfannenstiel / Gibson insizyonlarıyla LNU spesimeni de bu insizyondan en-blok çıkarılır Mesane tümörü yoksa sistotomi Onkolojik başarı yüksek LNU + açık Cuff eks. vs LNU + laparoskopik Cuff eks. Açık eksizyon: %11 lokal nüks Lap. eksizyon: %16 lokal nüks (Schatteman P ve ark, Eur Urol 2007) Zaman testinden başarıyla çıkmıştır.

21 SONUÇLAR Distal üreterin ve mesane Cuff ının çıkarılması için birçok metod mevcuttur. Prospektif randomize çalışmalar yoktur. Onkolojik prensiplere uyulmak kaydıyla kullanılabilirler. Cerrahın tercihi önemlidir. AMAÇ: Kanser Kontrolü ve Sağkalım

22 TEŞEKKÜRLER