Üst Ekstremite Primer Derin Ven Trombozu

Transkript

1 Üst Ekstremite Primer Derin Ven Trombozu Dr. Özcan Özdemir, Dr. Göksel Ça rc, Dr. Mustafa Soylu, Dr. Hatice fiaflmaz, Dr. Emine Kütük Türkiye Yüksek htisas Hastanesi, Kardiyoloji Klini i, S hhiye-ankara 73 E T M EDUCATION Girifl Üst ekstremitelerin venöz oklüzyonu oldukça nadirdir ve tüm vücut derin ven trombozlar n n yaklafl k %4 ünü oluflturur (1). Üst ekstremite derin ven trombozlar n n (ÜEDVT) en s k nedenleri flu flekilde s ralanmaktad r: travma, vena kava süperiyor sendromu, tümör, yabanc cisim, polisitemi, trombositoz, kor pulmonale, konjestif kalp yetersizli i, torasik ç k fl sendromu ve p ht laflma faktör bozukluklar (2). Günümüzde ÜEDVT görülme s kl kemoterapi, diyaliz, parenteral beslenme gibi nedenlerle santral kateterlerin kullan m na ba l olarak artmaktad r. Son dönemde yap lan bir çal flmada kal c pacemaker tak lan hastalar n alt ayl k takiplerinde hastalar n yaln zca %36 s nda üst ekstremite venografi sonuçlar normal olarak bulunmufltur (3). Sakakibira ve ark. ÜEDVT tespit ettikleri hastalar n %41.3 ünde kanser, %16 s nda transvenöz pacemaker, %8.3 ünde hemodiyaliz kateteri oldu unu bildirmifllerdir (4). Üst ekstremite derin ven trombozlar n n önemi bu hastalar n bir k sm n n asemptomatik olmas ve hastalar n üçte birinde pulmoner emboli görülebilmesidir (5). Ülkemizde de bu konuda oldukça s n rl yay n olmas (6) özellikle primer ÜEDVT nun yeterince tan nmad n düflündürmektedir. Bu yaz da primer ÜEDVT, klinik bulgular, tan ve tedavi yöntemleri üzerinde durulmufltur. Klinikte hepimizin karfl laflabilece i primer ÜEDVT olgular nda daha yo un giriflimsel ve t bbi tedavilerin gereklili ine dikkat çekmek amaçlanm flt r. Üst ekstremite derin ven trombozu genellikle aksiller ve subklavyen ven trombozu için kullan l r ve primer ve sekonder olarak iki grupta incelenir. Primer ÜEDVT çok nadirdir (y lda yüz bin insanda bir oran nda görülür), eforla ortaya ç kan (Paget- Schrotter Sendromu) ve idiyopatik ÜEDVT olarak iki grupta incelenir (7). Paget- Schrotter Sendromu Paget- Schrotter sendromu (efor trombozu veya travmatik aksiller ven trombozu) 1875 y l nda James Paget (8) ve 1884 de Von Schrotter (9) taraf ndan tan mlanm flt r. Paget- Schrotter sendromu ciddi, zorlay c aktivitelerden dolay, genç ve sa l kl insanlarda kendili inden oluflan ÜEDVT dur. Bu sendrom torasik ç k fl sendromunun venöz bulgusudur ve a r efor s - ras nda subklavyen venin geliflmifl bir skalen kas taraf ndan bask lanmas sonucunda, özellikle çok kullan - lan kolda ortaya ç kar. A r efor, damar intimas nda mikrotravmaya yol açarak koagülasyon döngüsünü bafllat r. Özellikle damara mekanik bas varl nda tekrarlayan travmalar ciddi tromboz geliflimi ile sonuçlan r (10). Ayr ca, servikal kostalar, kas bantlar, klavikula veya ilk kostadaki anomaliler, pankoast tümörleri de üst ekstremitelerde venöz tromboza yol açabilir. Paget- Schrotter sendromu genellikle 24 ila 37 yafllar aras ndaki yetiflkinlerde görülür ancak 70 li yafllardaki hastalarda da tan mlanm flt r (11). diyopatik Primer Üst Ekstremite Derin Ven Trombozu Paget- Schrotter sendromunun aksine idiyopatik ÜEDVT da tromboz oluflumunu tetikleyici bir olay veya altta yatan bariz bir hastal k yoktur. Ancak idiyopatik ÜEDVT okült kanserlerle iliflkili olabilir. Bir çal flmada bu hastalar n dörtte birinde ilk y l içinde bir kanser (s kl kla akci er kanseri veya lenfoma) tan mlanm flt r. Bunlar n ço u ise hastanedeki ilk haftalar nda bulunmufltur (12). Üst ekstremite derin ven trombozunda koagülabilitede art fl prevalans tart flmal d r. Alt ekstremite venöz trombozlar ile karfl laflt r ld nda ÜEDVT da trombofilik bozukluklar n çok daha az oldu u ileri sürülmüfltür (%10.8 ve %43.2) (13). Tablo 1 de üst ekstremite derin ven trombozu için risk faktörleri belirtilmifltir Bu hastalarda risk faktörlerinin araflt r lmas tart flmal d r ve yaln zca derin ven trombozu aile öyküsü, tekrarlayan ve aç klanamayan düflükler, geçirilmifl derin ven trombozu öyküsü olanlarda bu tetkiklerin yap lmas önerilmektedir. Aktive protein C (APC) rezistans en s k görülen kal tsal koagülasyon bozuklu udur ve bunu antikardiyolipin antikorlar n n varl Yaz flma adresi: Dr. Özcan Özdemir, Kardelen Mah Sok. Karme 84 Sitesi, No:45/ Bat kent-ankara E- mail: drozdemir75@yahoo.com

2 74 Anadolu Kardiyol Derg takip etmektedir (14). Günümüzde protein C, S, antitrombin eksiklikleri (5), hiperhomosisteinemi (15), protrombin gen mutasyonlar (6) tan mlanm flt r. Baflvuru Semptom ve Bulgular Hastalar n bir k sm tamamen asemptomatik olabilir ancak s kl kla boyun ve omuzlarda a r, s k nt yak nmalar görülür. Baflvuruda görülebilen semptom ve bulgular Tablo 2 de özetlenmifltir. Bu bulgular hastal a özgül de ildir ve lenf ödemi, kas hasar, yüzeysel ven trombozu gibi durumlarda da görülebilir. Üstelik bu bulgularla baflvuran hastalar n yaln zca yar - s nda objektif testlerle tan do rulanmaktad r. Laboratuvar Testleri Tablo 1. Üst ekstremite derin ven trombozu için risk faktörleri Bu hastalarda bafllang çta önerilen tetkikler tam kan say m, protrombin ve aktive parsiyel tromboplastin zaman d r. Tarama testleri yaln zca derin ven trombozu aile öyküsü, tekrarlayan ve aç klanamayan düflükler, derin ven trombozu öyküsü olanlarda yap lmal d r. Bilinmesi gereken bir nokta da, protein C, S ve antitrombin düzeylerinin hem akut tromboz döneminde hem de oral antikoagülan kullan m nda azalaca d r. Bu nedenle herediter trombofililer için tetkikler akut dönem geçtikten ve oral antikoagülan kesildikten iki hafta sonra yap lmal d r. Tan sal Görüntüleme Yöntemleri Semptomatik hastalar n yar s ndan az nda ÜEDVT tespit edildi inden tedavi bafllamadan önce tan n n do rulanmas flartt r. Günümüzde kullan lan tan sal görüntüleme yöntemleri B- mod ultrasonografi, dupleks ultrasonografi, renkli Doppler ultrasonografi, manyetik rezonans anjiyografi (MRA), sintigrafik incelemeler ve kontrast venografidir. Gen Mutasyonlar Edinsel Faktörler Di er Faktörler Faktör V (G1691) Kanser Torasik ç k fl sendromu Protrombin (G20210A) Kalp Yetersizli i A r efor Metilen tetrahidrofolat Hamilelik Santral venöz kateterler Redüktaz MTHFR (C677T) Antifosfolipid sendromu Pacemaker Protein C eksikli i Nefrotik sendrom Travma Protein S eksikli i Karaci er hastal Antineoplastik ilaçlar Fibrinojen Dissemine intravasküler koagülasyon Oral kontraseptifler Antitrombin III eksikli i Sepsis Hormon replasman tedavisi Vaskülitler Sigara kullan m Enflamatuvar barsak hastal klar Heparine ba l trombositopeni Yafl Hipertansiyon Geçirilmifl cerrahi giriflimler mmobilizasyon Tablo 2. Üst ekstremite derin venöz trombozlar nda semptom ve bulgular Semptomlar Bulgular Aksiller veya subklavyen ven trombozu Omuz veya boyunda rahats zl k Supraklavikular matite Kol veya el ödemi Palpe edilebilen kord fleklinde venöz yap Kol ve elde ödem Siyanoz Cilt venlerinde dilatasyon Juguler venöz dolgunluk Torasik ç k fl sendromu Kola yay lan a r Brakiyal pleksusda hassasiyet Elde güçsüzlük El veya kolda atrofi Pozitif Adson testi

3 Anadolu Kardiyol Derg 75 Kontrast venografi alt n standart olarak al nd nda B- mod ultrasonografinin duyarl l k ve özgüllü ünün (%96 ve %93.5), renkli Doppler ultrasonografi (%100 ve %93) ile benzer ama Doppler ultrasonografiden (%81 ve %77) üstün oldu u görülmüfltür (5). Klavikuladan kaynaklanan akustik gölgelenme subklavyen venin k sa bir segmentinin görüntülenememesine neden olabilir (16). Yine de ultrasonografi ilk tercih edilecek tetkik olmal d r. Günümüzde B-mod, renkli Doppler ve pulsed Doppler ultrasonografi inceleme s ras nda birlikte ve birbirini tamamlay c nitelikte kullan lmaktad r. Manyetik rezonans anjiyografi santral venlerdeki trombozun tan s nda kesin ve noninvazif bir tan yöntemidir. Ancak internal, eksternal juguler venler ve vena kava süperiyorun aç kl n n gösterilmesinde duyarl l k ve özgüllü ü %100 lere yaklafl rken, bu duyarl l k omuz bölgesinde %83 e düflmektedir. Manyetik rezonans anjiyografi kontralateral damarlar ve ak m n, kollaterallerin de erlendirilmesinde venografiden üstündür (17). Lokalize trombuslerde sefalik ve skapular transvers venler ile servikal juguler venler aras nda geliflen kollateraller, yayg n trombüslerde ise torasik- interkostal- internal mammaryan venler yoluyla geliflen kollateraller dikkat çekmektedir. Kronik olgularda tromboz bazen gösterilemez ve bu geliflmifl venöz kollateraller hastal n tek bulgusu olabilir. Üst ekstremite derin ven trombozu tan s için Teknesyum-99m dietilenetriaminpentaasetat (DTPA) ile yap lan venografi de kullan labilir (18). Hatta Giordano ve ark. üst ekstremite derin ven trombozundan flüphelenildi inde ilk yap lmas gereken tetkikin Tc-99m DTPA ile radyonüklid venografi olmas gerekti i ve ancak cerrahi giriflim düflünülüyorsa kontrast venografi yap lmas gerekti ini ileri sürmüfllerdir (19). Üst ekstremite derin ven trombozu nun rastlant sal olarak sintigrafik yöntemlerle tan mland olgu sunumlar na literatürde rastlamak mümkündür (20). Radyonüklid venografinin yan s - ra trombus- avid sintigrafi de derin ven trombuslerinin tan s nda kullan labilmektedir. Trombüsü hedef alan küçük sentetik peptidlerle iflaretlenmifl gamma radyasyon yayan moleküller akut DVT tan snda yeni noninvazif tan yöntemidir ve Muto ve ark. (21) Tc- 99m ile iflaretlenmifl glikoprotein IIb/IIIa reseptörlerine yüksek affinite ile ba lanan bir peptid olan P280 inin DVT ve pulmoner emboli tan s nda kullan - labilece ini göstermifllerdir. Kontrast venografi venöz anatomiyi oldukça iyi göstermesine karfl n giriflimsel olmas, ödemli kola giriflimin zorlu u, kontrast maddeye ba l reaksiyonlar gibi nedenlerle kullan m s n rl d r. Yine de e er negatif ultrasonografi sonuçlar na karfl n tromboz flüphesi varsa tan n n do rulanmas için venografi flartt r (fiekil 1). Tedavi Üst ekstremite derin ven trombozu tedavi seçenekleri Tablo 3 de özetlenmifl ve Resim 1 de tedavi algoritmik bir flekilde sunulmufltur. Antikoagülasyon Antikoagülasyon tedavinin temel tafl d r. Antikoagülasyon p ht y tamamen eritmese de venöz kollaterallerin aç kl n sa layarak ve trombusun ilerlemesini önleyerek önemli yararlar sa lar (22). Antikoagülasyonun amac trombusun ilerlemesini, embolileri önlemek ve do al trombolitik mekanizmalar n etkili biçimde çal flmas na olanak sa lamakt r. Bu amaçla standart heparin veya düflük moleküler a rl kl heparin ile tedaviye bafllan r ve daha sonra oral warfarin INR düzeyi 2-3 olacak flekilde en az 3 ay kullan l r. Derin venöz trombozlar n ilk ata nda hastalar n ço una 3-6 ay antikoagülan tedavi uygulan r. Cerrahi sonras geliflen derin ven trombozlar nda e er hastan n baflka bir risk faktörü yoksa tedavi daha k sa sürelidir (6 hafta ila 3 ay). Devam eden risk faktörleri, tekrarlay c venöz tromboz ataklar olan hastalarda daha uzun antikoagülasyon önerilir (6-12 ay). Hayat boyu tedavi sadece nadir olgularda gerekmektedir (23). Trombolitik Tedavi Genç ve sa l kl bireylerde primer ÜEDVT tedavisi sadece oral antikoagülan tedavi ile s n rl kal rsa uzun dönemde önemli sorunlar ortaya ç kabilmektedir. Tromboliz venin aç kl n daha erken sa lar, damar endoteline hasar en aza indirir, uzun dönemdeki özellikle post- trombotik sendrom gibi komplikasyonlar n geliflme riskini azalt r (24). Kateter k lavuzlu unda tromboliz, sistemik trombolizle karfl laflt r ld nda daha düflük dozlarla, daha az kanama riskiyle, daha yüksek oranlarda trombuste tam rezolüsyonu sa lar. Tromboliz en geç semptomlar n bafllang c ndan sonraki birkaç hafta içinde uygulanmal d r. Çünkü daha sonra trombus organize olur ve tedavinin etkinli i azal r (25). Bir çok seride, dikkatli seçilmifl hastalarda trombolitik tedavinin sonuçlar n n mükemmel oldu u ve sadece minör kanama komplikasyonlar n n görüldü ü rapor edilmifltir (26,27). Trombolitik tedavi için en uygun adaylar genç primer ÜEDVT olan hastalar, semptomatik vena kava süperiyor sendromlu hastalar ile santral venöz kateterin kalmas n n zorunlu oldu u sekonder ÜEDVT olan hastalard r.

4 76 Anadolu Kardiyol Derg Trombolitik ajanlar aras nda karfl laflt r lmal bir etkinlik çal flmas yoktur. Ürokinaz ve streptokinaz n baflar l olarak kullan ld çal flmalar olsa da (28,29) günümüzde Amerika Birleflik Devletleri nde bu amaçla önerilen trombolitik ajan rekombinant doku plazminojen aktivatörüdür (rtpa) (30,31). AngioJet gibi cihazlarla perkütan mekanik trombektomi cihazlar trombolitik tedavi ile birlikte kullan larak h zl bir flekilde büyük miktarlarda trombus ç kar labilmekte ve böylelikle trombolitik tedavinin dozu ve süresi azalt labilmektedir (32). Perkütan Anjiyoplasti ve Stent Uygulamas Üst ekstremite derin ven trombozlar ve diyaliz flantlar ndaki ven stenozlar nda anjiyoplasti giderek yayg n olarak kullan lmaktad r ve uzun dönemdeki sonuçlar n baflar s için stent implantasyonu s kl kla uygulanmaktad r (33). Ancak Paget-Schrotter sendromlu hastalarda 1. kosta rezeksiyonu yap lmaks z n Üst Ekstremite Derin Ven Trombozu Kateterle liflkili Eforla liflkili Hiperkoagülabilite Kateterin Kald r lmas ve Kateter K lavuzlu unda Altta Yatan K sa Süreli Antikoagülasyon Tromboliz Nedenin Tedavisi Pozisyonel Venografi Antikoagülasyon Normal Ak m Parsiyel Trombüs Lizisi Ekstrensek Venöz Bask K sa Dönem Trombolitik Tedaviye Antikoagülasyon Antikoagülasyon 24 Saat Devam Edilmesi (3 Hafta) Pozisyonel Venografi Torasik Ç k fl n Dekompresyonu Normal Ak m Anjiyoplasti +/- Stent Ve Torasik Ç k fl n Dekompresyonu stent uygulanan hastalarda stent fraktürü önemli bir sorun olmaktad r (34). Bu konuda daha genifl çal flmalara ihtiyaç vard r. Cerrahi Tedavi Önceki çal flmalarda primer ÜEDVT olan hastalarda vene yap lan bask n n ortadan kald r lmas n n uzun dönem morbidite üzerine olumlu etkileri ve tekrarlay c tromboz riskini azaltaca gösterilmifltir (26). Baflar l tromboliz sonras ultrasonografi ve venografinin kol do al pozisyonunda ve abdüksiyonda iken tekrarlanmas venöz yap lara olan bask y ortaya ç kar r. Cerrahlar n bir ço u bu bask n n erken cerrahi ile ortadan kald r lmas n önermektedirler (35). Cerrahi giriflim genellikle ilk kostan n veya klavikulan n bir bölümünün rezeksiyonunu içerir. Pagett- Schrotter sendromunun tedavisinde Machleder taraf ndan trombolitik tedavi, 3 ayl k antikoagülasyon, ilk kostan n rezeksiyonu ve dekompresyon basamaklar n içefiekil 1. Üst ekstremite derin ven trombozlar n n tedavi algoritmas. K sa Süreli Antikoagülasyon

5 Anadolu Kardiyol Derg 77 ren çok aflamal bir yaklafl m ortaya konulmufltur (26). Üç ayl k antikoagülasyon sonras cerrahinin uygulanmas nda amaç endotel onar m na f rsat vermek ve embolinin tekrarlama riskini azaltmakt r. Cerrahi sonras venografide striktür görülürse balon venoplasti ve stent uygulamas tedaviye eklenir. Cerrahi trombektomi invazif olmas, genel anestezi gerektirmesi ve komplikasyonlar sebebiyle yaln zca dirençli olgulara uygulan r. Antikoagülasyon ve trombolitik tedavinin baflar - s z veya kontraendike oldu u olgularda vena kava süperiyora filtre yerlefltirilmesi pulmoner embolinin önlenmesinde etkili ve güvenilir gibi görünse de (36) filtrenin yer de ifltirmesi, k r lmas, vena kava süperiyor sendromuna yol açabilmesi gibi komplikasyonlar yararlar n gölgelemektedir. Komplikasyonlar Üst ekstremite derin ven trombozu olan hastalar n yaklafl k üçte birinde pulmoner emboli geliflir (5). Ancak ÜEDVT na ba l pulmoner emboliler nadiren tekrarlar veya ölümcül seyreder. Sekonder ÜEDVT geliflen hastalarda önemli bir nokta da kateterin çekilmesidir, çünkü bu s rada fibrin k l f kateterden ayr - larak embolilere neden olabilir. Post-trombotik sendrom, kal c venöz t kan kl a ba l venöz hipertansiyon, venöz kapakç klar n hasar görmesi ve mikro sirkülasyonda bozulmaya ba l olarak ortaya ç kar. Post-trombotik sendromun kesin insidans bilinmemektedir ancak önceki çal flmalarda bu oran n % aras nda de iflti i bildirilmifltir (23). Elastik bas nçl çoraplar n kullan lmas post- trombotik sendrom geliflme olas l n azalt yor gibi görünmektedir. Üst ekstremite derin ven trombozu geliflen hastalarda post- trombotik sendrom s kl bilinmemektedir. Ancak bu hastalar n %50-75 inde uzun dönemde komplikasyonlar geliflebilece i bildirilmifltir (37). Primer ÜEDVT geliflen hastalar genellikle genç ve aktif bireylerdir. Bu nedenle bu hastalarda kronik venöz yetmezlik riskinin azalt labilmesi için trombolitik tedavi, torasik ç k fl n dekompresyonu gibi daha yo un ve giriflimsel tedavi modaliteleri uygulanmal d r. Üst ekstremite derin ven trombozuna ba l geliflebilecek di er komplikasyonlar vena kava süperiyor sendromu, torasik kanalda t kanma ve brakiyal pleksopatidir. Gelecekteki Hedefler Gelecekteki çal flmalar düflük moleküler a rl kl heparinlerin tek bafl na kullan m n n etkinli i ve antikoagülasyonun süresinin belirlenmesine yönelik olmal d r. Primer ÜEDVT olan hastalarda daha giriflimsel ve yo un tedaviler önerilse de bu tedavilerin etkinlik ve güvenilirli i daha genifl prospektif çal flmalarla desteklenmelidir. Yak n dönemdeki çal flmalar ultrasonografik dalgalar n enzimatik fibrinolizisi art rarak ve trombüsü mekanik olarak parçalayarak yararl olabilece ini göstermifltir (38). Ancak bu konuda daha ileri çal flmalara ihtiyaç vard r. Sonuç Üst ekstremite derin ven trombozu, alt ekstremite derin venöz trombusleriyle karfl laflt r ld nda oldukça nadirdir. Bunun bafll ca nedenleri kol venlerinin daha az yerçekimi etkisine maruz kalmas, daha az say da kapakç klara sahip olmas, daha yüksek miktarlarda plazminojen aktivatörü üretilmesi, fibrinolitik aktivitenin daha yüksek olmas d r (39). Buna karfl n ÜEDVT alt ekstremite derin ven trombozlar yla benzer mortalite ve morbiditeye sahip ancak çok daha az tan mlanan bir durumdur. Bu nedenle özellikle kolda a r ve flifllik yak nmalar yla baflvuran genç hastalarda primer ÜEDVT tan s akla gelmeli ve tan do ruland ktan sonra bu hastalara yo un t bbi ve giriflimsel tedavi uygulanmal d r. Tablo 3. Üst ekstremite derin venöz trombozlar nda tedavi yöntemleri Bacak elevasyonu Kola kademeli kompresyon uygulamas Antikoagülasyon Kateter k lavuzlu unda tromboliz Trombektomi (cerrahi veya kateter) Anjiyoplasti ve stent uygulamas Torasik ç k fl n dekompresyonu Vena kava süperiyor filtreleri Resim 1. Primer üst ekstermite derin ven trombozu tan s alm fl 44 yafl ndaki kad n hastan n kontrast venografisinde subklavyen venden brakiyal venin distaline kadar uzanan trombus ve oldukça iyi geliflmifl venöz kollateraller görülmektedir.

6 78 Üst Ekstremite Primer Derin Ven Trombozu Anadolu Kardiyol Derg Kaynaklar 1. Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, et al. Changing concepts of deep vein thrombosis of the upper extremity: report of a series and review of the literature. Surgery 1988; 104: Coon WW, Willis PW. Thrombosis of axillary and subclavian vein. Arch Surg 1967; 94: DaCosta SS, Scalabrini A, Costa R, Caldas JG, Martinelli M. Incidence and risk factors of upper extremity deep vein lesions after permanent transvenous pacemaker implant: a 6 month follow-up prospective study. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: Sakakibara Y, Shigeta O, Ishikawa S, et al. Upper extremity vein thrombosis; etiologic categories, precipitating causes and management. Angiology 1999; 50: Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper- extremity deep vein thrombosis: risk factors, diagnosis and complications. Arch Intern Med 1997; 157: Say nalp N, Özcebe O, Kirazl S, et al. Paget- Schrotter syndrome associated with FV: Q509 and prothrombin G20210A- a case report. Angiology 1999; 50: Lindblad B, Tengborn L, Berqvist D. Deep vein thrombosis of the axillary-subclavian veins: epidemiologic data, effects of different types of treatment and late sequelae. Eur J Vasc Surg 1988;2: Paget J. Clinical Lectures and Essays. London: Longmans; Gren Von Schrotter L: Erkrankunger der Gefasse. In Nothnagels Hanbuch der Pathologie und Therapie. Vienna: Holder; Zell L, Kindermann W, Marschall F, et al. Paget- Schrotter sydrome in sports activities: case study and literature review. Angiology 2001; 52: Hughes E. Venous obstruction of the upper extremity. Int Abstr Surg 1949; 88: Girolami A, Prandoni P, Zanon E, et al. Venous thrombosis of upper limbs are more frequently associated with occult cancer as compared with those of lower limbs. Blood Coag Fibrinol 1999; 10: Martinelli I, Catteno M, Panzeri D, et al. Low prevalence of thrombophilic coagulation defects in patients with deep vein thrombosis of the upper extremities. Ann Intern Med 1997; 126: Provenzale J, Ortel T, Allen N. Systemic thrombosis in patients with antiphospholipid antibodies: lesion distribution and imaging findings. Aur J Rontgenol 1998; 170: Cable GG. Hyperhomocysteinemia and upper extremity deep vein thrombosis: a case report. Aviat Space Environ Med 1999; 70: Mustafa BO, Rathburn SW, Whitsett TL, Raskob GE. Sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of upper extremity vein thrombosis. Arch Intern Med 2002; 162: Kommareddy A, Zaroukian M, Hassouna HI. Upper extremity deep venous thrombosis. Seminars in Thromb and Hemos 2002;28: Silverstein AM, Turbines EH. Technetium- 99m red blood cell venography in upper extremity deep venous thrombosis. Clin Nucl Med 1987; 12: Giordano A, Muzi M, Massaro M, Rulli F. Scintigraphic assessment of effort axillary-subclavian vein thrombosis. Clin Nucl Med 1992; 17: Sinha P, Conrad GR. Incidental finding of upper extremity deep venous thrombosis on skeletal scintigraphy. Clin Nucl Med 2002; 27: Muto P, Lastoria S, Varrella P, et al. Detecting deep vein thrombosis with Technetium-99m labeled synthetic peptide P280. J Nucl Med 1995;36: Swinton N, Edgett J, Hall R. Primary subclavian/axillary vein thrombosis. Circulation 1968; 38: Lensing AWA, Prandoni P, Prins MH, Büller HR. Deep vein thrombosis. Lancet 1999;353: Urschel HC, Razzuk MA. Pagett- Schrotter syndrome: what is the best management? Ann Thorac Surg 2000;69: Chang R, Horne MK, Mayo DJ, et al. Pulse- spray treatment of subclavian and jugular venous thrombi with recombinant tissue plasminogen activator. J Vasc Interv Radiol 1996; 7: Machleder HI. Evaluation of a new treatment strategy for Pagett- Schrotter syndrome: spontaneous thrombosis of the axillary- subclavian vein. J Vasc Surg 1993;17: Beygui RE, Olcott C, Dalman RL. Subclavian vein thrombosis: outcome analysis based on etiology and modality of treatment. Ann Vasc Surg 1997; 11: Fraschini G, Jadeja J, Lawson M, et al. Local infusion of urokinase for the lysis of thrombosis associated with permanent central venous catheters in cancer patients. J Clin Oncol 1987; 5: Seigel EL, Jew AC, Delcore R, et al. Thrombolytic therapy for catheter- related thrombosis. Am J Surg 1993; 166: Joffe HV, Goldhaber SZ. Upper- extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002;106: Casteneda F, Li R, Young K, Swischuk JC, Sarouse B, Brody T. Catheter- directed thrombolysis in deep vein thrombosis with use of reteplase; immediate results and complications from a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: Kasijaran K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep vein thrombosis. J Vasc Radiol 2001; 12: Bravo SM, Reinhart RD, Meyerovitz MF. Percutaneous venous interventions. Vasc Med 1998;3: Meier GH, Pollak JS, Rosenblatt M, Dickey KW, Gusberg RJ. Initial experience with venous stents in exertional axillary-subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg 1996;24: Hicken GJ, Ameli M. Management of subclavian- axillary vein thrombosis: a review. Can J Surg 1998; 41: Spence LD, Gironta MG, Malde HM, et al. Acute upper extremity deep vein thrombosis: safety and effectiveness of superior vena caval filters. Radiology 1999; 210: Heron E, Lozinguez O, Emmerich J, et al. Long term sequela of spontaneous axillary- subclavian venous thrombosis. Ann Intern Med 1999; 131: Francis CW, Suchkova VN. Ultrasound and thrombolysis. Vasc Med 2001;6: Hill SL, Berry RE. Subclavian vein thrombosis: a continuing challenge. Surgery 1990; 108: 1-9.