Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler #

Transkript

1 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler # Mustafa KOLSUZ*, İrfan UÇGUN*, Muzaffer METİNTAŞ*, Sinan ERGİNEL*, Emel HARMANCI*, Füsun ALATAŞ* * Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR ÖZET Son yıllarda pnömoni, mortalite ve morbidite oranlarında belirgin artışlar gözlenmektedir. Bu çalışma, American Thoracic Society ve Toraks Derneği kriterlerine göre hastanede (grup 3) veya yoğun bakımda (grup 4) yatarak izlenmesi gereken toplum kökenli pnömoni (TKP) li erişkin hastalar üzerinde mortaliteyi etkileyen faktörleri irdelemek amacıyla yapıldı. Çalışmaya, Mayıs Ekim 1999 tarihleri arasında bölümümüze başvuran 73 TKP li hasta alındı; 43 (%58.9) hasta grup 3, 30 (%41.1) hasta grup 4 TKP li idi. Hastaların 43 (%58.9) ü erkek, 30 (%41.1) u kadın, ortalama yaş 49.2 (16-88) yıl idi. Hastalar yatırıldıklarında, gerekli tanı işlemlerini takiben yukarıdaki derneklerin önerilerine göre empirik tedaviye alındılar. Yapılan tanı çalışmalarında ancak 25 (%34.2) olguda kültürde etken ajan üretilebildi; etken saptananlarda gerekirse tedavi yeniden düzenlendi. Tedavi ve izleme alınan hastaların 67 (%91.8) sinde iyileşme gözlenirken, 6 (%8.2) hasta kaybedildi; ölümlerin 1 (%2.3) i grup 3 te, 5 (%16.6) i grup 4 te oldu. Hastalarda; grup 4 TKP li olmak, nabzın > 120/dakika olması (p< 0.01), mekanik ventilatör gereksinimi, K + > 5.5 meq/l, LDH > 1000 U/L olması (p< 0.001), radyolojik olarak bilateral tutulum olması, PaO 2 < 60 mmhg olması ve hastanın takibi sırasında lökosit, C-reaktif protein, BUN, Cr, AST ve GGT düzeylerinde düzelme olmayıp artış gözlenmesi mortalite ile ilişkili faktörler olarak belirlendi (p< 0.05). Anahtar Kelimeler: Toplum kökenli pnömoniler, mortalite. SUMMARY Factors Associated with Mortality in Hospitalized Patients with Community Acquired Pneumonia The pneumonia morbidity and mortality rate significantly increasing at recent years. In this study, we investigated the factors associated with mortality at the groups 3 and 4 community acquired pneumonia (CAP) as defined in 1993 American Thoracic Society guidelines. Seventy three adult patients with a diagnosis of CAP admitted to Osmangazi University Medical Faculty Hospital between May 1997-October 1999 were included in this study. There were 43 patients in group 3 (58.9%) and 30 patients in group 4 (41.1%). The mean age was 49.2 (16-88) years; 43 patients (58.9%) were male and 30 (41.1%) were female. Etiologic diagnosis was achieved in 25 (34.2%) of the patients; if required, the antibiotic treatment was modified. A total of six patients (8.2%) died, only one of them (2.3%) was in group 3 CAP, five (16.6%) were in group 4. We investigated the following prognostic factors associated with mortality; age, symptoms, smoking habits, alcohole intake, 229 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

2 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler prior use of antibiotics, comorbid disease, respiratory rate (> 30 breaths/min), tachycardia (> 120 heart rate/min), temperature (> 38 C), hypotension, radiographic findings, hepatic and renal function tests, culture positivity, need for mechanical ventilation and complication. As a result, we showed the following factors were associated with mortality; need for mechanical ventilation, serum K + level > 5.5 meq/l, serum LDH level > 1000 U/L, tachycardia (p< 0.001), need for ICU therapy (p> 0.01), bilateral radiographic infiltrates, PaO 2 < 60 mmhg (p< 0.05). Besides, progressive increases in BUN, Cr, AST, GGT, CRP levels and WBC count during hospitalization are also associated with a fatal outcome (p< 0.05). Key Words: Community acquired pneumonia, mortality. # Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (09-13 Nisan 2000) nde sözel bildiri olarak sunulmuştur. Pnömonilerin son yıllarda mortalite ve morbidite oranlarında belirgin artışlar gözlenmektedir ve pnömonilerden kaynaklı ölümler halen önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. Pnömoniler Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde tüm ölümler sıralamasında 6., Japonya da 4., ülkemizde de 6. sırada yer almaktadır (1-3). Toplum kökenli pnömoniler (TKP); en sık rastlanan patojenlerle bunlara etkili tedavilerin düzenlenmesi ve hastaların prognoz değerlendirmesi amacıyla, Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve (Türk) Toraks Derneği nin önerdiği kriterlerle kendi içinde 4 kategoride incelenmektedir (1,4,5). Grup 1 ve grup 2 TKP li hastalardaki mortalite oranı %1-5 gibi düşük oranlardadır. Grup 3 TKP li hastalardaki mortalite oranı %5-25, grup 4 TKP li hastalardaki mortalite oranı ise %50 olarak tespit edilmiştir (1,4-6). Mortalite, çalışmanın yapıldığı popülasyonun yaşına ve hastalığın ağırlık derecesine göre de farklılıklar göstermektedir. Yayınlarda mortalite ile ilişkili parametreler olarak; ileri yaş, ek hastalık olması, multilober tutulum, mekanik ventilatör ihtiyacı, solunum sayısının > 30/dakika olması, diyastolik tansiyonun < 60 mmhg olması, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki bozukluklar olarak saptanmıştır (7-16). Bu çalışma, yüksek mortalitesi olan, ATS ve (Türk) Toraks Derneği kriterlerine göre hastanede (grup 3) veya yoğun bakımda (grup 4) yatarak izlenmesi gereken TKP li erişkin hastalar üzerinde mortaliteyi etkileyen faktörleri irdelemek ve belirlemek amacıyla yapıldı. Böylece, ülkemizde de önde gelen ölüm sebeplerinden olan pnömonili hastalara yaklaşımımızda yol gösterici olabilecek parametreleri tespit etmeye çalıştık. MATERYAL ve METOD Çalışmaya Mayıs 1997-Ekim 1999 tarihleri arasında Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı nda yatırılarak takip edilen 43 grup 3 ve 30 grup 4, toplam 73 TKP li erişkin hasta alındı. Pnömoni tanısı akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyonun olması ile birlikte öksürük, balgam çıkarma veya ateş gibi majör kriterlerden en az birinin olması veya dispne, plöretik göğüs ağrısı, muayenede konsolidasyon bulguları ve beyaz küre sayısının > /mm 3 gibi minör kriterlerden en az ikisinin olması ile konuldu (17). Hastaların başvuru döneminde mevcut şikayetleri, semptomlarının süresi, ilaç kullanımları, mevcut kronik hastalıkları ve geçirmekte oldukları akut hastalıklarıyla birlikte fizik muayene bulguları kaydedildi. Laboratuvar Hastalar servise yatırıldıkları gün, tam kan sayımları, tüm elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal analizleri yapıldı. Arter kan gazları analizi heparinize edilmiş enjektörle radial arter kanından yapıldı. Akciğer Grafisi Hastaların başvurduğu gün ilk posteroanterior ve yan grafileri çekildi. Her 2 radyolojik imaja göre infeksiyonun yerleşim yeri ve tutulan loblar tespit edildi. Radyolojik konsolidasyon alanında %50 den fazla artış olması progresyon; parapnömonik plevral efüzyon, ampiyem ve kavite gelişimi ise komplikasyon olarak kabul edildi (18). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

3 Kolsuz M, Uçgun İ, Metintaş M, Erginel S, Harmancı E, Alataş F. Akut Faz Reaktanları Kliniğimize başvuran hastaların tedavi öncesinde ve tedavi seyrinde, ayrıca ateş ve klinik tablosunun düzeldiği dönemde serum akut faz reaktanları ölçümü yapıldı; C-reaktif protein (CRP) düzeyi, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve fibrinojen bakılırken, bunlarla eş zamanlı olarak hastaların lökosit değerleri de kaydedildi. Mortal seyreden olguların, takipteki en son elde edilen değerleri de çalışmaya alındı. Kültür Alınan tüm alt solunum yolu örneklerinin ekimi yapıldı. Kan kültürleri ise BACTEC şişelerine alınarak BACTEC 9120 kan kültür sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile değerlendirildi. Mortalite ile İlişkili Faktörler Hastalarda mortalite ile ilişkili olabilecek faktörler olarak şunlar analiz edildi: Yaş, başvuru dönemindeki şikayetleri, alkol-sigara alışkanlığı, önceden antibiyotik kullanımı, altta yatan hastalıkları, vital bulguları, radyolojik ve laboratuvar bulguları, kültürde üreme olması, mekanik ventilatör gereksinimi ve komplikasyon gelişmesi araştırıldı. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analiz için SPSS istatistik programı kullanıldı. Burada belirtici istatistikler (ortalama değerler, standart sapma, standart hata), Ki-kare testi, bağımlı 2 örnekte t-testi ve gerekli yerlerde bağımsız örneklerde t-testleri kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p< 0.05 olarak kabul edildi. BULGULAR Çalışmamıza dahil edilen grup 3 (n= 43; %58.9) ve grup 4 (n= 30; %41.1) TKP li hastaların 43 (%58.9) ü erkek, 30 (%41.1) u kadın, ortalama yaşları 49.2 (16-88) yıl idi. Hastaların yaşları ve cins dağılımları Şekil 1 de verilmiştir. Ölümcül seyreden olgularda ortalama yaş 49.4 ± 20 yıl, iyileşen olgularda ise 47.8 ± 25 yıl idi. Yaş mortaliteyi etkileyen bir faktör olarak tespit edilmedi. Hastaların genel demografik özellikleri, başvuru dönemindeki vital bulguları ve radyolojik tutulumları Tablo 1 ve Tablo 2 de verilmiştir. Hastaların kliniğimize en sık başvuru şikayetleri ateş-terleme (%90.4), öksürük (%87.7) ve balgam (%57.5) idi. Bu yakınmalardan nefes darlığı grup 4 hastalarda (%80.0), grup 3 hastalarla karşılaştırıldığında (%41.9) anlamlı şekilde daha yüksek saptandı (p< 0.01). Grup 3 TKP lilerde ise hemoptizi daha sık (%23.3) rastlanan bir bulgu olarak karşımıza çıktı. Başvuru dönemindeki şikayetleri ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p> 0.05) Hasta sayısı Kadın Erkek Yaş Şekil 1. Hastaların yaş ve cinsiyet dağılımı. 231 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

4 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler Tablo 1. İyileşen ve ölümcül seyreden hastaların genel demografik özelliklerinin dağılımı. İyileşen (n= 67) Mortal seyreden (n= 6) Sayı % Sayı % p Cins Erkek Kadın Ek hastalık Var Yok Antibiyotik kullanım Var öyküsü (son 1 ay) Yok Sigara Var Yok Ateş > 38 C < 38 C Nabız > 120/dakika * < 120/dakika Solunum > 30/dakika < 30/dakika Sistolik TA < 90 mmhg > 90 mmhg Diyastolik TA < 60 mmhg > 60 mmhg Ventilatör ihtiyacı Var * Yok Komplikasyon Var Yok Kültürde üreme Var Yok Radyolojik tutulum Lober Multilober Bilateral ** * p< (istatistiksel olarak anlamlı), ** p< Grup 3 TKP li 22 (%51.2) hasta ve grup 4 TKP li 13 (%43.3) hasta olmak üzere toplam 35 (%48.6) hasta başvuru döneminde antibiyotik kullanıyordu. Hastaların vital bulgularının değerlendirilmesinde; nabız > 120/dakika ve solunum sayısı > 30/dakika olan hastaların çoğunluğu grup 4 te yer almaktaydı ve grup 3 ile karşılaştırıldığında, bu farklılık istatistiksel olarak da anlamlı idi (p< 0.001). Nabzın > 120/dakika olduğu 16 (%21.9) olgumuz vardı, bu hastaların 15 (%93.7) i grup 4 TKP li idi ve 5 (%31.3) i kaybedildi. Vital bulgulardan sadece nabzın > 120/dakika olması mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.001). Grup 4 hastaların 20 (%66.6) sinde, grup 3 hastaların 19 (%44.1) unda olmak üzere toplam 39 (%53.4) hastada ikinci bir hastalık mevcuttu ve 7 (%9.6) sinde birden fazla altta yatan ek hastalık vardı. TKP liler içinde infeksiyona zemin hazırlayacak hastalıklar arasında en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığı (10 hasta) bulundu. Bunu 7 şer hasta ile diabetes mellitus ve nörolojik hastalıklar izliyordu. Dört hastada ek akciğer hastalığı (2 bronşiyal astma, 1 bronşiektazi, Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

5 Kolsuz M, Uçgun İ, Metintaş M, Erginel S, Harmancı E, Alataş F. Tablo 2. Grup 3 ve grup 4 hastaların genel demografik özelliklerinin dağılımı. Grup 3 (n= 43) Grup 4 (n= 30) Sayı % Sayı % p Cins Erkek Kadın Ek hastalık Var Yok Antibiyotik kullanım Var öyküsü (son 1 ay) Yok Sigara Var Yok Ateş > 38 C < 38 C Nabız > 120/dakika * < 120/dakika Solunum > 30/dakika * < 30/dakika Sistolik TA < 90 mmhg > 90 mmhg Diyastolik TA < 60 mmhg ** > 60 mmhg Ventilatör ihtiyacı Var * Yok Komplikasyon Var Yok Kültürde üreme Var Yok Radyolojik tutulum Lober Multilober * Bilateral * * p< (istatistiksel olarak anlamlı), ** p< pnömonektomili), 1 hastada talasemi ve 1 hastada hipertiroidi vardı. Ölümcül seyreden 6 olgunun 5 (%83.3) inin, iyileşen 67 olgunun ise 34 (%50.7) ünün altta yatan ek bir hastalığı vardı, ancak bu fark da istatistiksel olarak anlamlı değildi (p> 0.05). Hastaların 32 (%43.8) si [grup 4 TKP li hastaların 11 (%36.7) i, grup 3 TKP li hastaların 21 (%48.8) i] başvuru döneminde sigara içiyordu. Sigara içimi erkeklerde (%58.9), kadınlara (%41.1) göre daha yüksek orandaydı ve iki cins arasındaki bu fark istatistiksel olarak da anlamlı idi (p< 0.01). Ölümcül seyreden hastaların 2 si sigara içiyor, 4 ü içmiyordu. Sigara içiminin mortalite ile ilişkisi tespit edilemedi (p> 0.05). Radyolojik olarak, bilateral akciğer tutulumu olan 16 olgunun 4 (%25) ü ölümcül seyrederken, 12 (%75) sinde iyileşme gözlendi. Bilateral akciğer tutulumunun olması mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.05), ancak tek taraflı birden fazla lob tutulumu mortalite ile ilişkili bulunmadı (p> 0.05) (Tablo 1). 233 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

6 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler Yapılan kültür incelemelerinde ancak, 25 (%34.2) olguda etken ajan üretilebildi. Yedi (%20) hastada etken ajan üretimi birden fazla kültür yöntemi ile sağlandı. Hastaların 7 (%20) sinde de birden fazla mikroorganizma üredi. Kültürde üremesi olan olguların 14 (%58.3) ü grup 4 TKP li hasta, 10 (%41.7) u grup 3 TKP li hasta olarak saptandı. Ancak her iki grup arasındaki bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Kültürde üreme olmasının mortalite ile ilişkisi saptanmadı (p> 0.05). Başvuru döneminde veya takipleri sırasında hastaların 7 (%9.6) sinde plevral efüzyon, 3 (%4.1) ünde ampiyem ve 2 (%2.7) sinde radyolojik progresyon olmak üzere 12 (%16.5) sinde komplikasyon gelişti. Komplikasyon gelişmesi mortalite ilişkili bulunmadı (p> 0.05). Başvuru döneminde veya takipler sırasında 7 (%9.6) hastada mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyuldu. Hastaların 6 (%85.7) sında ek hastalık vardı ve 5 (%71.4) i daha önceden ilaç kullanarak kliniğimize başvurmuştu (p> 0.05). Hastaların 6 sında radyolojik olarak birden fazla lob tutulumu vardı ve 5 inde kültürlerinde etken patojen üretildi (p< 0.05). Mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyulması mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.001). TKP nedeniyle ölen ve iyileşen hastaların AKG, akut faz reaktanları, lökosit ve kan biyokimyasal tetkikleri Tablo 3 te, bu parametrelerin gruplara göre dağılımı Tablo 4 te verilmiştir. Mortal seyreden olguların en son elde edilen değerleri çalışmaya alınmıştır. Ölümcül seyreden olguların 1 inde Na + < 135 meq/l iken, 3 ünde K + > 5.5 meq/l idi. K + yüksekliği mortalite ile de ilişkili bulundu (p< 0.001). Fatal seyreden olgularda BUN, AST, GGT ve LDH düzeyleri iyileşen olgulara göre belirgin yükseklik gösteriyordu. Bu parametrelerden sadece LDH değerinin yüksek olması mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.001). Hastaların takipleri sırasında lökosit, CRP, BUN, Cr, AST ve GGT düzeylerinde düzelme olmayıp Tablo 3. İyileşen ve ölümcül seyreden hastaların AKG, akut faz reaktanları ve biyokimyasal değerleri. Mortal pnömoniler İyileşen pnömoniler Birinci gün Tedavi sonrası p Birinci gün Tedavi sonrası p Akut faz Lökosit (/mm 3 ) ± ± ± ± *** reaktanları ESR (mm/saat) 72.8 ± ± ± ± *** CRP (mg/l) 185 ± ± * ± ± *** Fibrinojen (mg/dl) 896 ± ± * ± ± *** Biyokimya Na + (meq/l) ± ± ± ± ** K + (meq/l) 5 ± ± ± ± * Cl - (meq/l) ± ± ± ± BUN (mg/dl) 42 ± ± ± ± *** Cr (mg/dl) 1.3 ± ± ± ± *** AST (U/L) 146 ± ± ± ± *** ALT (U/L) 76.4 ± ± ± ± GGT (U/L) 100 ± ± * 79.4 ± ± * LDH (U/L) 1632 ± ± ± ± *** AKG PaO 2 mmhg ± ± *** PaCO 2 mmhg ± ± ph ± ± ** O 2 Sat % ± ± *** * p< 0.05, ** p< 0.01, *** p< (istatistiksel olarak anlamlı). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

7 Kolsuz M, Uçgun İ, Metintaş M, Erginel S, Harmancı E, Alataş F. Tablo 4. Grup 3 ve grup 4 hastaların AKG, akut faz reaktanları ve biyokimyasal değerleri. Grup 3 Grup 4 Birinci gün Tedavi sonrası p Birinci gün Tedavi sonrası p Akut faz Lökosit (/mm 3 ) ± ± *** ± ± *** reaktanları ESR (mm/saat) 81.4 ± ± *** 87.5 ± ± * CRP (mg/l) ± ± *** ± ± *** Fibrinojen (mg/dl) ± ± *** ± ± *** Biyokimya Na + (meq/l) ± ± ** ± ± K + (meq/l) 4.1 ± ± ± ± Cl - (meq/l) ± ± ± ± BUN (mg/dl) 25.1 ± ± *** 32.2 ± ± Cr (mg/dl) 0.9 ± ± * 1.24 ± ± AST (U/L) 67.1 ± ± * 95.4 ± ± * ALT (U/L) 83.7 ± ± ± ± GGT (U/L) 91.1 ± ± ± ± LDH (U/L) ± ± *** 947 ± ± ** AKG PaO 2 mmhg 65.9 ± ± *** 49.5 ± ± *** PaCO 2 mmhg 30.4 ± ± * 38.6 ± ± ph 7.44 ± ± ± ± O 2 Sat % 90.4 ± ± *** 84 ± ± *** * p< 0.05, ** p< 0.01, *** p< (istatistiksel olarak anlamlı). artış gözlenmesi de mortalite ile ilişkili bulunmuştur (p< 0.05). PaO 2 değerinin 60 mmhg nın altında olması, grup 4 TKP li olmak ve mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.05) (Tablo 2). Sonuç olarak, mortalite ile ilişkili faktörler; nabzın > 120/dakika olması, K + > 5.5 meq/l olması, LDH > 1000 U/L olması, radyolojik olarak bilateral akciğer tutulumunun olması, mekanik ventilatöre bağlı olmak, grup 4 TKP li olmak ve PaO 2 değerinin 60 mmhg nın altında olması olarak saptandı. Yaşın > 60 olması, ek hastalık bulunması ve hipotansiyon mortalite ile ilişkili bulunmamıştır. Bununla birlikte hastanın takipleri sırasında lökosit, CRP, BUN, Cr, AST ve GGT düzeylerinde düzelme olmayıp artış gözlenmesi de mortalite ile ilişkili bulunmuştur (p< 0.05). TARTIŞMA Pnömonilerden ölümler halen önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. ABD de tüm ölümler sıralamasında 6. sırada, Japonya da ise 4. sırada yer almaktadır (1,3). Mortaliteyi etkilediği öne sürülen faktörler, yayınların hepsinde farklılıklar göstermektedir. Mortalite ile ilişkili parametreler olarak erkek cinsiyet, plöretik göğüs ağrısı, mental bozukluk, dispne, takipne, hipotansiyon, hipotermi, alkol alışkanlığı, altta yatan hastalıkların varlığı, lökositoz veya lökopeni, bakteremi, karaciğer enzim yükseklikleri, azotemi, multilober tutulum, mekanik ventilatör ihtiyacı, komplikasyon gelişmiş olması, aspirasyon şüphesi ve spesifik mikroorganizmalar araştırılmıştır. Araştırmaların çoğunda mortalite ile ilişkili faktörler olarak; ileri yaş, altta yatan hastalık, multilober tutulum, mekanik ventilatör ihtiyacı, solunum sayısının > 30/dakika olması, diyastolik tansiyonun < 60 mmhg olması, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki bozukluklar olarak belirlenmiştir (7-16). TKP lilerde mortalite oranları çeşitli yayınlarda oldukça geniş aralıklarda bildirilmiştir. Mortalite, lokal hekimler tarafından tedavi edilen genç sağlıklı bireylerde %1 den az iken, yoğun bakım tedavisi gerektirenlerde %50 ye ulaşmaktadır (2,19). 235 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

8 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler Mortalite çalışmanın yapıldığı popülasyonun yaşlı olmasına ve hastalığın ağırlık derecesine göre de farklılıklar göstermektedir. Hastanede izlenen tüm yaş gruplarını içeren bir çalışmada mortalite %6.3 iken, 65 yaş üstündeki kişilerde yapılan bir çalışmada %20 olarak saptanmış, referans hastanesinde yapılan bir çalışmada %22, yoğun bakım tedavisi gerektiren grupta ise %56 olarak saptanmıştır (7,8,20). Fine ve arkadaşlarının yapmış olduğu geniş serili bir meta-analiz raporunda da mortalite oranı %13.7, bu oran yaşlı popülasyonda %17.6 ve yoğun bakım tedavisi gerektirenlerde %36.5 olarak saptanmıştır (9). Bizim çalışmamızda ise bu oran grup 3 TKP lilerde %2.3, grup 4 TKP lilerde ise %16.6 olarak bulundu. Bizim çalışmamızda mortalite oranlarımız literatürdeki çalışmalara göre daha düşüktür. Bunun sebebi hasta popülasyonumuzun genç yaş grubunda olmasından kaynaklanıyor olabilir. Çünkü mortalite ileri yaştaki hastalarda daha yüksektir (8,9,11,13). En düşük mortalite oranına sahip Ostergaard ve arkadaşlarının çalışmasında ortalama yaş 59 yıl, bizim hasta popülasyonumuz da ise 49 yıl olarak saptanmıştır (7). Bizim çalışma grubumuzda kaybedilen 6 (%8.2) hastanın, 1 (%2.3) i tanesi grup 3 TKP li, 5 (16.6) i grup 4 TKP li hastaydı. Diğer çalışmalarla uyumlu olarak yoğun bakım tedavisi gerektiren hastalarımızda, mortalite oranları daha yüksek olarak tespit edilmiştir. Ek hastalık varlığının mortalite ile ilişkili olarak bulunduğu çalışmalar mevcuttur. Mortalitenin özellikle pulmoner ve kardiyak hastalığı olanlarda daha yüksek olduğu belirtilmektedir (9,11,13). Bizim olgularımızdan ek hastalığı olan 39 hastanın 19 (%48.7) unda kalp ve akciğer hastalığı vardı. Ölüm, altta yatan ek hastalığı olan 39 hastanın 5 (%12.8) inde oluştu. Altta yatan hastalığı olmayan 34 hastanın ise sadece 1 (%2.9) i ölümcül seyretti. Mortalitenin ek hastalığı olan grupta daha fazla olduğu bizim çalışmamızda da tespit edildi. Ancak bu oran farkına karşın mortalite ile ek hastalık varlığının ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. TKP li hastaların vital bulgularının mortalite ile ilişkisi çeşitli çalışmalarda ele alınmıştır. Bu çalışmaların bazılarında ateş < 37 C, solunum sayısı > 30/dakika, diyastolik TA < 60 mmhg olması mortalite ile ilişkili olarak bulunmuştur (8,9,11,12). Bizim çalışmamızda ise hipotermi, hipertermi, hipotansiyon ve takipne mortalite ile ilişkili olarak bulunmadı. TKP lilerde grup 3 ve grup 4 ayrımında ve mortalite beklentisinde kalp hızı, anlamlı bulunan bir parametre değildir. Ancak bizim çalışmamızda, nabzın > 120/dakika olması hastalardaki mortalite ve grup 4 TKP li olması ile ilişkili bulunmuştur (p< 0.001). Taşikardiyi etkileyen faktörler olarak ateş ve hipoksi düşünülebilir. Ancak ateş, nabzın < 120/dakika olduğu olgularda 37.9 C iken, nabzın > 120/dakika olduğu olgularda 38.3 C idi (p> 0.05). Hastaların %93.7 sinin grup 4 TKP li olması nedeniyle, bu grup hastalardaki nabzın > 120/dakika olan ve olmayan olgular karşılaştırıldığında PaO 2 ve O 2 satürasyonları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p> 0.05). Bu nedenle nabzın > 120/dakika olmasının da hastaneye yatış ve yoğun bakım tedavisine alınacak hasta kriterleri arasında yer alması gerektiğini düşünmekteyiz. Pnömonik konsolidasyon alanının yaygınlığı da hastalığın ağırlık derecesi ve mortalite ile ilişkilidir. Yapılan çalışmalarda 3 veya daha fazla lob tutulumu ve bilateral tutulumun olmasının kötü prognoza işaret ettiği ve mortalite ile ilişkili olduğu belirtilmektedir (8,12,14). Bilateral tutulumu olan hastalarımızın 4/16 (%25) sı ölümcül seyretti. Bu bulgumuz da literatür bilgileri ile uyumluydu. Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prognozunun tayininde, hospitalizasyona karar vermede, tedavi seçiminde ve antibiyotiklerin dozlarının ayarlanmasında yararlıdırlar. Bazı çalışmalarda karaciğer enzim yüksekliğinin hastanede kalış süresini bağımsız olarak uzattığı, ancak mortalite ile ilişkisi olmadığı saptanmıştır (21). Bazı çalışmalarda ise AST > 57 mmol/l ve BUN > 7 mmol/l olması mortalitenin bağımsız belirleyicisi olarak belirlenmiştir (11). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

9 Kolsuz M, Uçgun İ, Metintaş M, Erginel S, Harmancı E, Alataş F. Quist ve arkadaşlarının tüberküloz, bakteriyel ve Pneumocystis carinii pnömonilerinde yaptığı karşılaştırmalı çalışmada bakteriyel pnömonilerin %73 ünde LDH düzeylerinin, %74 ünde AST ve ALT nin yüksek olduğu tespit edilmiştir (22). Bakteriyel pnömonilerde ortalama AST değerleri 76 ± 85, ALT ise 47 ± 44 olarak saptanmıştır. LDH >1000 U/L değerinin dissemine tüberkülozda kötü prognoz işareti olduğu belirtilmiştir (22). Bizim çalışmamızda hem grup 3 hem de grup 4 TKP lilerde, hastaların hastaneye yatırıldığı dönemdeki ortalama karaciğer enzim düzeyleri yüksek olarak saptandı. Verilen tedaviler sonrasında AST ve LDH düzeylerinde her 2 grupta da anlamlı düzelmeler gözlendi. Her 2 grubun hastaneye yatırılma dönemindeki değerleri karşılaştırıldığında ise AST ve LDH düzeyleri grup 4 TKP lilerde, grup 3 TKP lilere göre yaklaşık 1.5 kat daha yüksekti ve LDH düzeyindeki bu yükseklik anlamlı bulunmuştur. Mortalite ile seyreden pnömonilerde ise LDH düzeyi grup 3 TKP lilerden yaklaşık 3 kat, grup 4 TKP lilerden ise yaklaşık 2 kat yüksek bulunmuştur. Yine AST düzeyi de grup 3 TKP lilerden yaklaşık 2.5 kat, grup 4 TKP lilerden ise yaklaşık 1.5 kat yüksek bulunmuştur. LDH düzeyinin > 1000 U/L olması hastanın ağırlık derecesi ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur (p< 0.001). LDH düzeyinin yüksekliği dissemine tüberkülozda olduğu gibi pnömonilerde de kötü prognoz işareti olabilir. Hastaların BUN ve Cr değerleri en düşük seviyede grup 3 TKP lilerde gözlenirken, bu değerlerin hastalığın ağırlık derecesiyle arttığı gözlenmiş, ancak bu farklılık anlamlı bulunmamıştır. İyileşen olgularda her iki değerde de düzelme gözlenirken, fatal seyreden olgularda ise belirgin yükselmeler saptanmıştır. Bu başvuru dönemine göre takipte yüksek seyreden değerler aynı zamanda mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Pnömonili hastaların karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde bozukluk olması ve bunların artış göstermesi prognozun kötü olduğunu düşündürmektedir. TKP li hastaların mekanik ventilatör destek tedavisine gereksinimleri %7.5 ve %12.9 oranlarında bildirilmiştir (2,19). Bizim olgularımızdan mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyulma oranı, literatürde belirtilen oranlarla uyumlu olarak değerlendirildi. Ventilatöre bağlanan hastaların 5 (%71.4) i ölümcül seyretti. Ventilatöre solunum yetmezliğinde olan hastalar bağlandığından, bu hastalardaki mortalite oranlarının yüksek olması beklenen bir bulgu olarak yorumlandı. Bizim çalışmamızda grup 4 TKP li olmak (p< 0.01), mekanik ventilatöre bağlı olmak, nabzın >120/dakika olması, K + > 5.5 meq/l ve LDH > 1000 U/L olması (p< 0.001), radyolojik olarak bilateral akciğer tutulumunun olması ve PaO 2 değerinin 60 mmhg nın altında olması (p< 0.05) mortalite ile ilişkili faktörler olarak belirlendi. Hastaların takipleri sırasında lökosit, CRP, BUN, Cr, AST ve GGT düzeylerinde düzelme olmayıp artış gözlenmesi de mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.05). Sonuç olarak, yoğun bakımda izlenme kriterlerini taşıyan hastalarda mortalite riski yüksektir. Bununla birlikte bizim çalışmamızda elde ettiğimiz bulgulardan nabzın > 120/dakika olması, K + > 5.5 meq/l ve LDH > 1000 U/L olmasının mortaliteyle ilişkili olduğunun tespit edilmesi yeni bir bilgi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu verilerin de pnömonili hastayı değerlendirirken gözönünde bulundurulmasının faydalı olacağını ve hatta hastaneye yatış ve yoğun bakım tedavisine alınacak hasta kriterleri arasında yer alması gerektiğini düşünmekteyiz. Ancak bu konuda daha geniş hasta gruplarını içeren değerlendirmelere ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia: Diagnosis, assesment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: Ishida T, Hashimoto T, Arita M, et al. Etiology of community acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1998; 114: Yalçın M, Bardak M. Türkiye de hastanelere yatan hastaların (A listesine göre) dağılımı, Sağlık İstatistikleri Ankara: Aydoğdu Ofset, Yayın No: 595, 1997: Ekim N, Köktürk O ve ark. Toplum kökenli pnömoni: Tanı ve tedavi rehberi. Toraks Derneği Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi 1998; 3: Ekim N. Toplum kökenli pnömonilere klinik ve tanısal yaklaşım. Uçan ES (editör). Pnömoniler Bir Devin Uyanışı. 1. Baskı. İzmir: Saray Kitabevi, 1995: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):

10 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler 6. Niederman MS. Community acquired pneumonia; a North American perspective. Chest 1998; 113: Ostergaard L, Andersen PL. Etiology of community-acquired pneumonia. Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology. Chest 1993; 104: Riquelme R, Torres A, El-ebiary M, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly. A multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta analysis. JAMA 1995; 274: Schwartz DN, Furumoto-Dawson A, Itokazu CS, et al. Preventing mismanagement of community-acquired pneumonia at an urban public hospital. Implications for institution-specific practice guidelines. Chest 1998; 113: Neill AM, Martin IR, Weir R, et al. Community-acquired pneumonia: A etiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: Riquelme R, Torres A, El-ebiary M, et al. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: Hirani NA, Macfarlane JT. Impact of management guidelines on the outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax 1997; 52: Almiral J, Mesalles E, Klamburg J, et al. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe community-acquired pneumonia: Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991; 144: Metintaş M, Kaya D, Özdemir N ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı akut alevlenmesinde alt solunum yolundaki bakteriyel içerik. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42: Weingarten SR, Riedinger MS, Hobson P, et al. Evaluation of a pneumonia practice guideline in an interventional trial. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Campbell GD. Overview of community-acquired pneumonia. Prognosis and clinical features. Med Clin North Am 1994; 78: Feldman C, Ross S, Mahomed AG, et al. The aetiology of severe community-acquired pneumonia and its impact on initial, empiric, antimicrobial chemotherapy. Respir Med 1995; 89: Ewig S, Bauer T, Hasper E, et al. Value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center. Respiration 1996; 63: Research Committee of The British Thoracic Society and Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in British Hospitals in : A survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: Quist J, Hill AR. Serum lactate dehydrogenase (LDH) in Pneumocystis carinii pneumonia, tuberculosis, and bacterial pneumonia. Chest 1995; 108: Yazışma Adresi: Dr. Mustafa KOLSUZ Kırmızıtoprak Mahallesi Tandoğan Sokak Soy-Gür Apartmanı A Blok No: 40/1 ESKİŞEHİR Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2):