Sunumu Hazırlayan KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK. Olgu 1. Olgu 2. Kaynaklar. Olgu Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi

Transkript

1 Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK Sunumu Hazırlayan Uzm. Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 Olgu 1 Olgu 2 65 yaşında KOAH alevlenmeyle acil servise başvuran bir hastada, aşağıdaki değişkenlerden hangisi antibiyotik başlanması için en önemli gerekçeyi oluşturur? a. Öksürük miktarında artış b. Balgam pürülansında artış c. Bilinç bulanıklığı gelişmesi d. Hastanın akciğer bazallerinde duyulan raller e. Ciddi nefes darlığı ve takipne gelişmesi Acil servise nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıyla gelen ve astımı olduğu bilinen 45 yaşındaki kadın hastaya uygulanacak tedavide, hangi ilacın başlanması öncelikli değildir? a. Kısa etkili inhale β₂ agonist b. İnhale antikolinerjik c. Sistemik steroid d. Oksijen e. Teofilin Olgu 3 Kaynaklar Aşağıdaki hastalardan hangisi acil servisten taburcu olabilir? a. Takipnesi olmayan, saat başı nebulizatörle bronkodilatör ihtiyacı olan KOAH lı hasta b. Kliniği ve kan gazları stabil olan, fakat acil serviste tuvalete yürürken nefesi daralıp sıkışan KOAH lı hasta c. Astım atakla başvuran, hiperkapnisi saptanan hasta d. Yeni saptanan atrial fibrilasyonu olan KOAH lı hasta e. KOAH alevlenme tablosuyla başvuran, tedavi sonrası halen ekspiryumu uzun olan hasta 1

2 KOAH ALEVLENME Giriş Tüm dünya ülkelerinde yaygın morbidite ve mortalite Türkiye de.. En sık 3. ölüm nedeni 2010 yılında ölüm bekleniyor Giriş Kronik bronşit: Kronik öksürüğe yola açan diğer etkenleri dışlayarak, en az 2 ardışık yıl boyunca, yılın 3 ayında olan kronik produktif öksürük Amfizem: Bronşiol ve alveollerin geri dönüşümsüz yıkımı KOAH lı hastalar %85 oranda kronik bronşit ağırlıklı, %15 oranda amfizem ağırlıklı tabloya sahiptirler Giriş KOAH, zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan inflamatuar yanıtla karakterizedir Tam geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici havayolu kısıtlanması gelişir Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır Şiddette iki etmen belirleyici: Alevlenmeler Eşlik eden hastalıklar KOAH alevlenme Tanım: Hastalığın doğal seyri sırasında günlük olağan değişimlerin ötesinde; nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklik gerektirecek kadar belirgin, akut kötüleşme dönemleridir Alevlenmelerin mortalite ve morbidite üzerinde olumsuz etkileri vardır Sık alevlenme KOAH lı hastanın yaşam kalitesini bozar Alevlenme etyolojisi Trakeobronşial infeksiyonlar(%50 70) Bakteriyel etkenler (%40 50) Viral etkenler (%30 40) Atipik bakteriyel etkenler (%5 10) Hava kirliliği/ Solunum irritanları(%10) Diğer/ Bilinmeyen(%30) Hipoksi, soğuk hava, β blokerler, narkotik ajanlar, sedatif-hipnotik ajanlar 2

3 KLİNİK TANISAL YAKLAŞIMLAR Semptom/Bulgular hipoksemi ve SaO₂ < %90 olmasıyla belirginleşir: Nefes darlığı Takipne Taşikardi Sistemik hipertansiyon Siyanoz Bilinçte değişiklik Solunum yükünün artışı Kaslarda artmış CO₂ üretimi Artmış CO₂ retansiyonu Respiratuar asidoz I. Hasta neden akut atakla başvurdu? Öyküden ipuçları.. II. Fizik muayene III. Oksijenizasyon ve asit-baz durumunun değerlendirilmesi IV. Yatakbaşı solunum fonksiyon değerlendirmesi (mümkünse) V. Diğer testler TANISAL YAKLAŞIMLAR, ASLA TEDAVİYİ GECİKTİRMEMELİ!! I. Hasta neden akut atakla başvurdu? I. Hasta neden akut atakla başvurdu? Öyküden ipuçları Ateş Öksürük miktarında artış Balgam miktarında ve pürülansında artış, renk değişikliği Eşlik eden hastalıklar Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi nde(usot) sorunlar Mevsimsel özellik(sonbahar kış ayları) Bazı durumlar KOAH akut atağı.. Taklit edebilir Atakla eşzamanlı bulunabilir Atağın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir Araştırın ve tedavi edin: Pnömoni Pnömotoraks Pulmoner emboli Akut koroner sendrom Astım atak Konjestif kalp yetmezliği Akut batın Aritmiler Metabolik hastalıklar İntoksikasyonlar(sedatifler, metilksantinler..) II. Fizik Muayene III. Oksijenizasyon/ Asit-Baz Durumu KOAH tafizik muayene bulguları, stabil ve alevlenme dönemlerinde hastalığa özgül değildir, tanıya yardımcı olurlar İnspeksiyon Göğüs ön arka çapının artması Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Hızlı ve yüzeyel solunum Ortopne Büzülmüş dudak solunumu Paradoksal abdominal solunum Kaşeksi Siyanoz Oskültasyon Solunum sesi şiddetinde azalma Ekspiryumda uzama Hışıltılı solunum (wheezing) Ronküs Ral Sessiz akciğer (ciddi havayolu obstruksiyonunda) Pulse oksimetre.. Hipokseminin derecesi hakkında bilgi verir Hiperkapni için fikir vermez Asit-baz bozukluğunu gösteremez Arteryelkan gazı analizi.. İncelemenin köşe taşı Alevlenmenin ciddiyeti ve gidişatını gösterir Kan gazı almaya çalışmak hastayı tedavi etmez!! 3

4 III. Oksijenizasyon/ Asit-Baz Durumu III. Oksijenizasyon/ Asit-Baz Durumu Arteryel kan gazı: Solunum Respiratuar yetmezliği: ph PaO₂<60mmHg CO₂ ve SaO₂<%90 HCO₃ Respiratuar asidoz asidoz PaCO₂>44mmHg olunca belirginleşir ph<7.35: Akut veya kronik, respiratuar veya metabolik Metabolik ph CO₂ HCO₃ asidoz asidoz Akut respiratuar asidozda böbrekler, CO₂ artışına hızla HCO₃ artışıyla yanıt veremezler Akut hiperkapnide, 10 mmhg lık PaCO₂ artışında 1 meq/l lik HCO₃ artışı olurken, Kronik hiperkapnide, 10 mmhg lık PaCO₂ artışında 3.5 meq/l lik HCO₃ artışı izlenir Tablo: Örnek Respiratuar 1: Nefes asidoz darlığı ve bilinç bulanıklığı Beklenen oranda HCO₃ artışı gerçekleşmiş şikayetleriyle (HCO₃ getirilen 10/3.5 oranında KOAH lıhastanın artmış) Kronik arteryel respiratuar kan gazı: asidoz Diğer hastayla aynı CO₂ değerlerine ph: 7.26sahip olmasına karşın, po₂: bilinç 44 bulanıklığı mmhg yok Hasta hiperkapniyi tolere pco₂: 58 mmhg edebiliyor Noninvaziv HCO₃: 27 meq/l mekanik ventilasyon düşünülmeli Tablo: Örnek Respiratuar 2: Öksürük asidozve nefes darlığı Beklenen yakınmaları orandaolan HCO₃ artışı gerçekleşmemiş (HCO₃ 10/1 oranında KOAH lıhastanın artmış) Akut arteryel respiratuar kan asidoz gazı: Tablo ph: akut7.25 olduğu için hasta hiperkapniyi tolere edemiyor Bilinç po₂: bulanıklığı 51 mmhg buna bağlı olabilir pco₂: 58 mmhg İnvaziv HCO₃: 32 meq/l mekanik ventilasyon düşünülmeli IV. Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi Solunum Fonksiyon Testleri: Alevlenmeyle başvuran hastalar, genellikle bu testlere koopere olamayacak kadar düşkün durumdadırlar Yapılmaları zorunlu değildir PEFR(peakexpiratory flowrate) <100L/dkveya FEV₁ <1L olan hastalar ağır atakta kabul edilirler Balgam İncelemesi: Miktarındaki ve rengindeki değişiklikler dikkate alınmalıdır, bakteriyel infeksiyon için uyarıcı olabilir Acil servisten balgam kültürü gönderilmesi önerilmez (genellikle kontaminasyonla sonuçlanır ve tedaviyi yönlendirmez) V. Diğer Testler Akciğer Radyografisi: Tüm hastalardan istenmeli % oranında tedaviyi değiştirir EKG: Alevlenmenin sebebini aydınlatabilir (pnömoni, pnömotoraks, eşlik eden kalp yetmezliği..) Tüm hastalardan istenmeli İskemik değişiklikler, sinüs taşikardisi, multifokal atrial taşikardi Hemogram, elektrolitler, KOAH? Kalp Yetmezliği? d-dimer, Pnömoni? BNP, göğüs CT anjiyografisi hasta bazında özelleştirilerek KOAH. Solda interstisyeltutulum, istenmeli pnömoni YÖNETİM ABC Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi NIMV / IMV Oksijen β₂ adrenerjik agonistler Antikolinerjikler Kortikosteroidler Antibiyotikler (endikeyse) Ne zaman noninvaziv mekanik ventilasyon? Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı Orta / şiddetli asidoz (ph < 7.35) veya hiperkapni (PaCO₂ >45mmHg) Solunumhızı>25/dk CPAP/BiPAP Dikkat: Koopere olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen, aspirasyon riski yüksek olan, hemodinamisi stabil olmayan, solunum arresti olan hastalara noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanamaz!! 4

5 Ne zaman invaziv mekanik ventilasyon? Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı Solunum hızı > 35/dk Hayatı tehdit eden hipoksemi(pao₂<50 mmhg veya PaO₂/FiO₂ oranı < 200 mmhg) Ciddi asidoz(ph<7.25) veya hiperkapni (PaCO₂ > 60 mmhg) Solunum arresti Somnolans, bilinç bulanıklığı Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edememe Oksijen Kontrollü uygulanmalı Hiperkapniyi artırabilir Hedef: PaO₂ > 60 mmhg, SaO₂ > %90 Farklı yollarla uygulanabilir: Nazal kanül Yüz maskesi Venturi maskesi Rezervuarlı maske Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) (Oksijen Konsantratörü) Yaşadığı yerde USOT u olan hastaların, oksijeni kaç litreden kullandıkları bilinmelidir Acil servisteki kan gazı değerlendirmesi, hastanın almakta olduğu bazal oksijen miktarına göre yapılmalıdır İnhale β₂ agonistler Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz inhalerle) ilk sıra ilaçtır Hasta tolere edebildiği ölçüde, her dakikada bir uygulanmalı Nebül yoluyla verilenler 20 dakika arayla uygulanırsa daha hızlı sonuç alınır Yan etkiler: Tremor, anksiyete, çarpıntı Kardiyak monitorizasyon uygulanmalı Salbutamol (Ventolin, 2.5 mg/2.5 ml) İnhale Antikolinerjikler Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz inhalerle) ilk sıra ilaçtır Ipratropium bromide(atrovent mcg/2ml) Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent 100 mcg+20mcg) Tiotropium gibi uzun etkili antikolinerjikler acil servisteki atak tedavisi için kullanılmaz β₂ adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda tek başına β₂agonist veya antikolinerjikler mi, yoksa kombinasyon tedavisi mi daha etkili? Rapor: M. Harrison, makale, 5 i değerli Sonuçlar: Başlangıç tedavisi olarak tek başına salbutamolveya tek başına ipratropium nebül kullanılabilir Kombine kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt yok 5

6 Sistemik Steroidler Antibiyotikler Acil serviste sistemik steroid uygulaması, hastane yatış oranlarını etkilememesine rağmen, tekrar başvuru oranını azaltır Etkibaşlangıcı>6saat Taburculukta 7-14 günlük idame steroid tedavisi verilmesi önerilir Günlük 60 mg üstünde oral prednizonun yararı gösterilememiştir Antibiyotik endikasyonu için temel kriter: Balgam pürülansı Başlanacak antibiyotik rejimi, en sık izlenen mikroorganizmalardan s. pneumonia, h. influenza ve m. catarrhalis i içermelidir Antibiyotik kullanımı alevlenme nüksünü azaltır Antibiyotik önerileri: Hafif alevlenme: Antibiyotikler Risk yok: Solunum yetmezliği yok, komorbid hastalık yok, yılda 3 ten az alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok Beta-laktam+Beta-laktamaz inh, 2. kuşak sefalosporin, makrolid Orta derecede alevlenme: Risk var: Komplike alevlenme Beta-laktam+Beta-laktamaz inh, kuşak sefalosporin, solunum yolu kinolonları Ağır derecede alevlenme: Ağır solunum yetmezliği, pseudomonas riski Antipseudomonal antibiyotikler Antibiyotikler KOAH akut alevlenmeyle başvuran hangi hastalara antibiyotik başlanmalı? Rapor: R. Murphy, makaleden, 4 metaanaliz/sistematik derleme değerli Sonuçlar: 3 ünden 2 si varsa başlanmalı: Artmış nefes açlığı, balgam miktarında artış, balgam pürülansında artış Balgam pürülansındaartış, antibiyotik başlanması için en önemli gerekçe olmalı Metilksantinler Cochrane Review: BarrRGetal.,Mart 2005 KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda metilksantinlerin faydası var mı? 4 randomize kontrollü çalışma, 169 hasta Sonuçlar: KOAH alevlenmelerde metilksantinlerin (teofilin, aminofilin) uygulanması önerilmiyor Atakta akciğer fonksiyonlarında geçici bir düzelmeye yol açıyor Buna karşın yan etki profili çok geniş: Bulantı, kusma, çarpıntı, tremor, aritmi.. Alevlenmelerde Yatış / Konsultasyon Endikasyonları Yeni ortaya çıkan siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni..) veya akciğer dışı eşlik eden hastalık varlığı(kalp hastalığı, DM..) Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması Tanıda belirsizlik Sık alevlenme olması ve evde tedavi koşullarının kötü olması Arteryel kan gazlarında ph < 7.35 veya PaO₂ < 60 mmhg veya SaO₂ <%90 bulunması İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin artış 6

7 Alevlenmelerde Yoğun Bakıma Yatış Endikasyonları Alevlenmelerde Hastaneden Taburculuk Kriterleri Başlangıçtaki acil tedaviye yanıtsız şiddetli nefes darlığı Mental durum değişiklikleri(konfüzyon, letarji, koma) Oksijen desteğine ve NIMV ye rağmen yanıt alınamayan belirgin hipoksemi(pao₂ <40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan hiperkapni (PaCO₂ >60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan solunumsal asidoz(ph < 7.25) İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi Hemodinamik dengesizlik, vazopressör gereksinimi İnhale bronkodilatatör tedavinin 4 saatte birden daha sık uygulanması gerekmiyor Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor Hasta yemek yiyebiliyor ve nefes darlığı nedeniyle sık uyanma olmaksızın uyuyabiliyor Hastanın kliniği ve arteryel kan gazları stabil Hasta/ Evdeki bakıcısı ilaçların doğru kullanımını tam olarak anlamış İzlem ve evde bakım olanakları(oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış Hasta, ailesi ve hekim hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde Taburculukta.. Evinde USOT u olan hastaların cihazlarının çalışıp çalışmadığı sorgulanmalı Hastanın ihtiyacı halinde kullandığı kısa etkili β₂ inhaleri yanında olmalı Kısa süreli(7-14 günlük) oral steroid tedavisi düzenlenmeli Endikeyse antibiyotik tedavisi düzenlenmeli Steroid / Antibiyotik tedavisinin bitiminde takip eden doktoruna başvurmalı Hastalığıyla ilgili aciller anlatılarak taburcu edilmeli Sonuçlar KOAH, şiddeti artan akut alevlenmelerle seyreden, fakat tedavi edilebilir bir hastalıktır Akut alevlenmeyle başvuran hastada tanısal girişimlerle tedavi PARALEL / EŞZAMANLI yürütülmelidir Alevlenmelerin sebebi ortaya konmalı, eşlik edebilecek durumlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır Acil serviste uygun hastalara başlanan noninvaziv mekanik ventilasyon, hastayı mekanik ventilasyonun uzun dönem komplikasyonlarından kurtarır Balgam pürülansı, KOAH akut atakta antibiyotik başlanması için en önemli endikasyondur 2011 ASTIM ATAK Giriş Tanım: Astım, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı solunum (wheezing) ve sıklıkla bunlara eşlik eden öksürükle karakterize, hava akımı kısıtlamasıyla giden kronik havayolu inflamasyonudur. Özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüste sıkışma hissi Öksürük atakları Ataklar kendiliğinden veya tedaviyle düzelebilir, havayolu obstruksiyonu değişken ve geri dönüşlüdür 7

8 Öyküde.. Hastalığın başlangıcı Atak Tanısı Kullanmakta olduğu ilaçlar (özellikle steroid kullanımı) Atak sıklığı (Acil servise başvuru / entübasyon öyküsü) Allerjen maruziyeti, sigara kullanımı Semptomlar ve semptomların sıklığı Fizik Muayenede: Nefes darlığı Öksürük Hışıltı (atak ağırlaşırsa) Göğüste baskı hissi sorgulanmalı Yardımcı solunum kaslarının kullanımı / Paradoks abdominalsolunum (ciddi solunum yetmezliği) Astım atak tanısı: Atak Tanısı Semptomların sıklığında artış SFT bozuklukları: PEF ve FEV₁ de düşme (En objektif gösterge) Atak tanısı, öykü ve fizik muayene ile konur Astım atağını tetikleyen nedenler Astım Atağının Ağırlık Derecesi 1. Tetikleyicilerle karşılaşma Viral infeksiyonlar (sıklıkla rhino v.) Allerjenler İlaçlar (ASA, NSAID, β blokerler) Egzersiz Soğuk hava Emosyonel faktörler Hızlı gelişen ataklar 2. Kullanılan antiinflamatuar tedavinin yetersiz kalması Yavaş gelişen ataklar Nefes Darlığı Hafif Orta Ağır Ölümcül Efor sonrası yatabilir Konuşurken oturur Dinlenmede öne eğilir Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz Genelde huzursuz Genelde huzursuz Solunum hızı Artmış Artmış > 30/dk Konfüze Hışıltı Ekspiryum sonu Belirgin Belirgin Sessiz akciğer Nabız (Dakika) < >120 Bradikardik PEF (beklenenin) >%80 %60 80 <%60 PaO₂ Normal >60 mmhg <60 mm Hg PaCO₂ <45 mmhg <45 mm Hg >45 mm Hg SaO₂ >%95 %91 95 <%90 Astımı taklit edenler Konjestif kalp yetmezliği: Kardiyak astım Üst havayolu tıkanıklığı Yabancı cisim veya mide asidi aspirasyonu Vokal kord disfonksiyonu Hiperventilasyon sendromu Çoklu pulmoner emboli(nadiren) Endobronşial tıkanıklık: Bronkojenik karsinom Metastatik karsinom Sarkoidoz KOAH hastaları, hastalıklarını astım olarak tanımlayabilirler!! TANISAL DEĞERLENDİRME Yatakbaşı Solunum Fonksiyon Testleri: Hastaların objektif ölçütlerle değerlendirilmesini ve acil servis tedavisine cevabını gösterir Büyük havayolu obstruksiyonunu gösteren iki parametre: FEV₁: Forced expiratory volume (1 sn deki zorlu ekspiratuar volüm) PEF: Peak expiratory flow(ekspiryum zirve akımı) Hastalar değerlendirilirken, önceki en iyi FEV₁ ve PEF değerleri esas alınmalı(beklenen değerin yüzdesi) Pefmetreler, acil servis Pefmetre- değerlendirmesinde dijital pefmetre kullanılabilirler Hastanın koopere olması şarttır 8

9 TANISAL DEĞERLENDİRME TANISAL DEĞERLENDİRME Pulse oksimetre: Oksijenizasyonun monitorizasyonu için çoğu zaman yeterlidir Arteryel Kan Gazları: Tanısal değerlendirmede çoğu zaman gerekmez Başlangıç O₂ tedavisine yanıtsız veya PEF %30-50 olan hastalardan ölçüm yapılmalıdır Genelde gelişen tablo, hiperventilasyona bağlı PaCO₂ de düşmedir Hiperkapni: Beklenen bir bulgu değildir Eğer oluşuyorsa ağır ve ciddi astım atağının göstergesidir Solunum yetmezliğinin habercisidir Akciğer Radyografisi: Rutin olarak önerilmez Pnömoni ve pnömotoraks ayırıcı tanısı için kullanılabilir 6 12 saatlik dönemde düzelme görülmeyen hastalara çekilmelidir Yatış gerektiren astım hastalarının üçte birinden azında radyografik anormallik saptanır Hemogram: Rutin olarak önerilmez β₂ agonist tedavi ve steroid tedavisine bağlı hafif lökositoz görülebilir EKG: Altta yatan kalp hastalığı olan, yaşlı hastalarda istenmelidir ABC TEDAVİ Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi Oksijen İnhale β₂ agonistler İnhale antikolinerjikler Sistemik steroidler Alternatif tedaviler Oksijen SaO₂>%90 tutacak şekilde uygulanmalıdır Nazalkanülveyamaskeyle1 3L/dk KOAH a göre daha yüksek miktarlarda kullanılabilir Ağır havayolu obstruksiyonunda hiperkapniyi artırabilir İnhale β₂ Agonistler Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır Etkileri hızlı başlar Nebülizatör veya spacer ile verilebilirler Salbutamol(Ventolin, 2.5 mg/2.5 ml) Akutatakta2.5-5mg20dkarayla3kezverilmeli İnhale Antikolinerjikler Tedaviye eklenen ipratropium, bronkodilatör yanıtta artış sağlar Kısa etkili β₂ agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin (ipratropium bromür + salbutamol) bu ilaçların ayrı ayrı kullanımlarına göre PEF ve FEV₁ değerlerini artırdığı ve hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir Ipratropium bromide(atrovent mcg/2ml) Salbutamol + Ipratropium bromide(combivent 100 mcg + 20 mcg) Başlangıçtaher20dk.dabir3kezverilmeli 9

10 Sistemik Steroidler Sistemik Steroidler Atak düzelmesini belirgin hızlandırır, hafif ataklar dışında tüm astım ataklarda kullanılmalı Olabildiğince erken verilmeli (etki başlangıcı geç) Steroidlerin hemen başlanması gereken olgular: Başlangıçta verilen β₂ agoniste yanıtsızlık Sistemik steroid alırken atağın ortaya çıktığı hastalar Önceki ataklarda sistemik steroid gerekmiş olan hastalar Oral yolla verilen steroidler, iv yolla verilenler kadar etkili Atakta doz: mg/gün prednizolon İdame: 0.5 mg/kg prednizolon (7-10 gün) Cochrane Review: RoweBHetal Astım atakla acil servise başvuran hastalarda steroid tedavisinin erken başlanması faydalı mı? 12 çalışma, 863 hasta(435 steroid alan, 428 plasebo) Sonuçlar: Steroidlerin acil servise başvurudan sonraki ilk 1 saat içinde başlanması, astım atağa bağlı hastaneye yatış oranlarını düşürür Plasebo grubuyla tedavi grubu arasında yan etkiler açısından ciddi fark yok Atakta Alternatif Tedaviler Rutin kullanımları için daha fazla miktarda veriye ihtiyaç vardır Astım Atak Tedavisi - Özet İnhale steroidler: Atakta kullanılabilir Maliyet-etkinlik açısından iyi değil İntravenöz teofilin: Akut atakta önemi az Yan etki potansiyeli yüksek Mgsülfat: Kullanımı rutin önerilmez Düzkasspazmınıçözer FEV₁ değeri, beklenenin %25-30 unun altında olan hastalara önerilebilir Heliox: Helyum ve Oksijen karışımı Tedaviye yanıtsız hastalarda düşünülebilir Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2009 update) Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2009 Yoğun Bakıma Yatış ve Mekanik Ventilasyon Endikasyonları Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır astım atakları Solunum yetmezliğine gidiş: Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO₂ < 60 mmhg) Hiperkapni(PaCO₂ > 45 mmhg), Bilinç Astım bozukluğu, hastaları siyanoz için ve non-invaziv sessiz akciğer, mekanik uzamış nefes darlığı ventilasyon bunlara endikasyon bağlı bitkinve düşmüş kontrendikasyonları hasta KOAH labenzer olmakla birlikte, mekanik Kardiyopulmoner ventilasyon yerine arrest rutin kullanımı önerilmez Astım Atak Taburculuk Kriterleri Kısa etkili β₂ agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim olmaması SaO₂ >%90 olması(oda havasında) Hastanın rahatça yürür durumda olması Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması PEF veya FEV₁ değerinin %70 in üzerinde olması (kısa etkili β₂ agonistten sonra) İnhalerleri düzgün kullanabiliyor olması 10

11 Taburculukta.. En az 7-10 günlük sistemik steroid tedavi düzenlenmeli İnhaler kullanım teknikleri gözden geçirilmeli, atağa götüren nedenlerden korunma öğretilmeli Sonuçlar Astım, ataklar halinde görülen geri dönüşümlü havayolu obstruksiyonudur Ataklardan sorumlu olan tetikleyici genellikle viral infeksiyonlardır Hastalar kalp yetmezliği ve endobronşial tıkanıklık yapan sebeplerle, astım tablosunu taklit ederek başvurabilirler Pefmetreler, acil serviste tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde etkili araçlardır Hiperkapniyle başvuran astım atak olguları, hızla solunum yetmezliğine gidebilirler Tedavide ana unsurlar oksijen, β₂ agonistler, antikolinerjikler ve steroidlerdir, çok nadiren antibiyotik kullanımı endikedir