Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Murat Topal, Kutsi Tuncer Şekil 1. ayak bileği anatomisi Genel Bilgiler Ayak bileği eklemini (Şekil 1) tibia, fibula ve talus oluşturur [1]. Tibia distal eklem yüzünün longitudunal bir konveksitesi talusun konkav eklem yüzü ile uyumludur. Bu birleşimin orta noktasına göre tibiatalar eklemi medial ve lateral kompartmanlara ayrılır [2]. Ayak bileği ekleminin diğer eklemlere kıyasla daha küçük bir temas alanı vardır; bu da eklemde daha fazla strese neden olmaktadır [3]. Ayak bileği kıkırdağının kalça ve dize göre daha farklı tensil özelikleri olması ilerleyen yaşa rağmen primer osteoartrit gelişmesine engel olmaktadır [4]. Primer ayak bileği osteoartriti oldukça DOI: /DERMAN.3640 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Murat Topal, Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eğitim Araştırma Hastanesi, Kat: 4, Yakutiye, Erzurum, Türkiye. T.: GSM: Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 5511

2 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Şekil 2. ileri evre ayak bileği artrozu nadir olmakla birlikte en sık neden postravmatik artritlerdir [5]. Posttravmatik artritlerin en sık nedenleri ise rotasyonael ayak bileği kırıkları (%37) ve rekurran ayak bileği instabilitesidir(%15). Ayak bileği artriti (ABA) hastaları hayat kalitesini ve ayak bileğinin fonkisyonunu belirgin olarak kötüleştirir [6]. Ayak bileği artritli (Şekil 2) hastalarda detalyı anamnez ve fizik muayene önemlidir. Öncelikle ABA ne neden olan travma araştırılır. Generalize inflamatuar artritlerde ayak ABA ilk klinik bulgu olmamakla birlikte genellikle ciddi çoklu eklem tutulumuna eşlik eder. Fizik muayenede hangi aktivitelerin ağrıya neden olduğunun belirlenmesi patolojinin lokalizasyonunun belirlenmesi açısından önemlidir. Örnek olarak yokuş yukarı yürüme esnasında ortaya çıkan ağrı ayak bileği önünde kemik sıkışma kaynaklı olurken yokuş aşağı yürüme esnasında ortaya çıkan ağrı arka ayakta yumuşak doku sıkışması kaynaklıdır. Yürürken, ayakta ve otururken ayak bileği ve ayak; özellikle arka ayak dizilimi açısından değerlendirilmelidir [2]. Ayakta AP, lateral ve mortis ayak bileği frafiler ve topuk varus ve valgus angulasyonunu değerlendirmek için topuk dizilim grafileri çekilmelidir [7]. MRG ayak bileği eklemi etrafındaki yumuşak dokuları derğeldirmede faydalı olmakla birlikte BT görüntüleme eklemi 3 boyutlu görüntülemeye olanak sağlayarak preoperatif planlanmada etkilidir [8]. ABA li hastanın derğelendirlmesi esnasında en önemli noktalardan biri de artritin global veya fokal olduğunun saptanmasıdır. Romatiod artrit, seronegatif spondiloartropatiler, hemofili, gut artritleri, intraartikuler pilon kırıkları, nöropatik kırıklar global ABA ne neden olurken, tibia şaft malunionları, ayak bileği instabilitesi ve ayak dizilim bozukluları fokal artritlere neden olmaktadır [2]. Tedaviler Konservatif Tedavi Konservatif tedavinin sonuçları ile ilgili literatürde kısıtlı sayıda kaynak mevcuttur. Non steroid antiinflamatuar ilaçlar, eklem içi steriod injeksiyonları kullanılmaktadır. Son evre ABA nde standart tedavi mekanik olarak yükün azaltılmasıdır. Baston veya ayak-ayak bileği ortezi kullanımı ağrıda azalma sağlayabilir [9]. 552 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Şekil 3. Ayak bileği atrodezi vida ile tespit Artrodez ABA nde artrodez başarılı seçeneklerden biridir. Ağrı ayak bileği kaynaklı ise başarılı bir ayak bileği füzyonu ağrıyı giderebilir. Diğer yöntemlere kıyasla füzyon cerrahisinin ağrıyı daha iyi ortadan kaldırdığı bildirilmiştir [10]. Dezavantajları ise operasyon sonrası füzyonun tam olarak güvenilir olmaması (% füzyon oranları), fonksiyonel kısıtlılık, ayağının diğer eklemlerinde dejenerasyonun hızlanmasıdır [10, 11]. Artrodez kararı verildikten sonra ir sonraki en önemli aşama uygun dizilimi sağlamak için hastanın değerlendirilmesidir. Tibia eğimi ve dizin pozisyonun değerlendirilmesi füzyon distalinde plantigrad bir ayak elde etmek için uygun dizlimin sağlanması önemlidir [12]. Subtalar eklemin füzyon sonrası 5 ile 7 derece arasında valgusta tespit edilmesi ön ayak fonksiyonları açısından çok önemlidir [2]. İnsizyonları cilt skarlarının üzerinden yapmamak yara iyileşmesi esnasında komplikasyonları engeller. Artrodez için optimal poziyon nötral plantar fleksiyon, 5 derce valgus, diğer ekstremite ile aynı veya çok az daha fazla rotasyonda ve talus çatısının ön sınırı tibia ön sınırı ile aynı hizada olacak pozisyondur [13]. Genellikle lateral yaklaşım kullanılır. Artroskopik, mini artrotomi veya açık teknikler; internal veya eksternal fiksasyon ile kullanılabilir. Tespit seçenekleri (Şekil 3) ise vida, plak ve vida, sirküler eksternal fiksatörler veya retrograd intrameduller çivilerdir [12]. Cerrahi sonrası ağrı kontrolü önemlidir gün boyunca atel immobilizasyon ile yara iyileşmesi beklenir. Açık teknik ve vida ile tespit sonrası dikişler 12. günde alındıktan sonra sirküler kısa bacak alçısı uygulanır ve kesinlikle yük verdirilmez. 6. Haftanın sonunda alçı çıkarılır. Kaynama grafilerde değerlendirilir. Yeterli iyileşme görülürse fiberglas yürüme alçısı yapılır ve bu alçı postoperatif 12. Haftaya kadar kullanılır. Tatminkar füzyon sağlandıktan sonra alçı tamamen çıkarılır [2]. Artroplasti Hasta ve Protez Seçimi İlk jenerasyon total ayak bileği protezleri (TABP) uzun dönemde kötü sonuçlar vermiş olsa da yeni tasarım protezlerin uzun dönem sonuçları ve devam eden takipleri oldukça başarılıdır [14]. TABP nin endikasyonu son evre ABA dir. Göreceli endikasyonları ise ağır işte çalışmayan, 50 yaşın üstünde, gerçekçi fonksiyonel beklentisi Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 5533

4 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları olan ABA li hastalardır. Erken dönem başarısızlığı önlemek için kontrendikasyonlara tam anlamıyla riayet edilmelidir. Mutlak kontrendikasyonlar; talus avaskuler nekroz, ayağın plantigrad pozisyona getirilememesi, ESR yüksek olmasıyla birlikte ayak bileği osteomyeliti hikayesi, yeterisz yumuşak doku desteği, ciddi nöromuskuler bozukluklar, nöropatik ayak bileği eklemi ve ciddi osteoporozdur. Daha önce yapılmış TABP ve koronal planda 25 derceden fazla deformite göreceli kontrendikasyonlardır [12, 15]. Çimentolu-çimentosuz, mobil-immobil, 2 veya 3 komponent içeren farklı TABPleri mevcuttur (Agility (DePuy, Warsaw, IN), INBONE (Wright Medical Technologies, Arlington, TN), Salto Talaris (Tornier, Saint Ismier, Fransa), Eclipse (Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ), STAR (Waldemar Link, Hamburg, Almanya),Mobility (De- Puy International, Leeds, UK) Buechel-Pappas (Endotec, South Orange, NJ),HINTEG- RA,BOX (Finsbury Orthopaedics, Leatherhead, Surrey, UK) [16]. Günümüzde sıklıkla çimentosuz, 3 komponentli ve mobil STAR kullanılmaktadır[12]. Cerrahi Teknik Operasyon öncesi ayak ve ayak bileği motor ve duyusal fonksiyon, eklem hareket açıklıkları, cildin durumu açısından, ayağın genel postürü açısından kapsamlı olarak değerlendirilmelidir. Hasta supin pozisyonda operasyona alınır. Yeterli destek yastıkları kalça altına yerleştirilerek patellanın yere paralel olması sağlanır. Tibialis anterior tendonunun lateralinden 20 cm insizyonla cilt cilt altı geçilir. İnsizyon derinleştirilir. Yüzeyel peroneal sinirin 2 dalına insizyonun distalinde karşılaşılabilir. Ekstensor hallucis longus ile tibialis anterior arasından derin fasya kesilir. Damar sinir paketi tibialis anteriorun lateralinde eksplore edilir ve ekstensor hallucis longusla birlikte laterale ekarte edilir. Medial ve lateral malleol üzerindeki yumuşak dokular da dahil olmak üzere yumuşak dokular eleve edilir. Sinovial dokular rezeke edilerek eklem ekspozisyonu tam olarak sağlanır. İlk olarak medial oluktan 6mm vertikal kesi yapılarak medial malleol üzerindeki stres azaltılır. Medial oluğa 6mm düz osteotom yerleştirilirek rotasyon kontrolü sağlanır. Anterior tibal tüberküle pin yerleştirilir ve osteotom ile paralel poziyona getirilerek kesi bloğu distal dınırı plafonda gelecek şekilde yerleştirilir. Floroskopi altında kesi bloğunun tibia uzun aksına paralel olduğundan emin olunarak pinlerle kesi bloğu sabitlenir. Distal tibiadan 5mm kalınlığında kemik alınır. Manuel traksiyon uygulanarak ayak bileğininin sıkılığı değerlendirilir. Yeterli esneklik sağlanmamışsa 1 veya 2mm daha alınır. Sagital planda kesinin öne 2 veya 3 derece açıklığının olması gereklidir. Kesi vertikal kesiler de yapılarak tamamlanır. Kemik fragman çıkarılır. Talus kesi bloğu yerleştirilir. Topuk hafif valgusta ayak bileği dorisfleksiyonve nötrel arasında tutulur. 4mm kalınlığında talus çatı ve daha sonrasında talus gövde kesileri yapılır. Datum kılavuzu aparatı 2. Metatarsı hizalayacak şekilde yerleştirilir ve sabitlenir. Pozisyonu floroskopi ile teyit edilir. Datum üzerine anterior ve posterior kesi blokları yerleştirilir. Posterior chamfer kesi yapılır. Medial ve lateral bloklar yerleştirilir ve kesiler yapılır. Plantar yüzdeki tüm kemiğin alındığı kontrol edilir. Kemik fragmanlar çıkarılır. Denemelerle uygun komponentler saptanır. Öncelikle talar kısım daha sonra tibial kısım peşinden polietilen kısım yerleştirilir (Şekil 4,5). Dokular kapatılır [2, 12, 17, 18]. Perop ve Postop Komplikasyonlar Operasyon sırasında medial malleolde ve fibulada kesi esnasında nadir de olsa kırıklar meydana gelebilir. Postoperatif dönemde ileri derece osteoporotik hastalarda vertikal medial malleol kırıkları oluşabilir. Bu bölgedeki cildin oldukça ince olması 554 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Şekil 4. Total ABP intraoperatif görüntü Şekil 5. Total ABP postoperatif ayak bileği AP direk grafi nedeni le çeşitli yar problemleri ile karşılaşılabilir. Düşük oranda da olsa her protezde olduğu gibi derin enfeksiyonlar. İmplant yetmezliği ortaya çıkabilir. Özellikle STAR protezi tatbiki sırasında ayak bileği seviyesinin altında plantigrad pozisyonun sağlanması koronal planda deformite olmasına engelleme açsından önemlidir [17, 19]. Postoperatif Dönem Şişliğin azalması ve insizyonun iyileşmesi için ekstremiteye elevasyon sağlanmalıdır. Postopertif 2 haftada ayak iyi desteklenmiş kısa bacak alçı içinde elevasyonda tutulmalıdır. İlk 2 haftadan sonra yara iyileşmesi tamamlanmışsa dikişler alınır ve elastik bandaj uygulanarak, %50 yük verdirilip yürüme botu kullandırılır. 6 haftanın sonun yürüme botu ile tam yük vermeye izin verilir. Takip eden 6 haftanın sonunda hastaları yürüme botunu tedrici olarak çıkarmasına izin verilir [12]. Charcot Ayak Charcot ayağı, diyabetik periferik nöropatinin, ayakta enfeksiyon ve deformitelere neden olabilen ciddi bir komplikasyonudur[20]. Hastalığın gelişimi duyu hissi kaybı sonrasında ayakta eklemlerde ve çevreleyen kemik dokularda yıkıcı değişiklikler şeklinde olur. Dibetik hastaların %0,1-1,4 ünde nöropatisi olan diabetik hastaların%7,5inde görülür. Akut dönemde kızarıklık, şişlik ve ısı artışı ön planda olup, yumuşak doku enflamasyonu yapan nedenlerle ayırıcı tanı yapmak güçtür. İleri dönemlerde ciltte ülserler, kemik çıkıntılar ve ayağın yapısını ve işlevini bozan eklem instabiliteleri gözlenir[21]. Hastaların değerlendirilmesinde ayağın direkt grafileri çekilmekle birlikte; abse le yumuşak doku şişkinliğin ayırıcı tanısında MRG faydalı olabilir[22]. Tedavide amaç ayakkabı kullanımına olanak sağlayan, plantigrad stabil bir ayaktır [21]. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 5555

6 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları AYAK ARTROZLARI Ard Ayak Artrozları Genel Bilgiler Arka ayak eklemlerini subtalar, talonavikuler, kalkaneokuboid eklemler oluşturur. Travma, inflamatuar artritler, primer osteoartrit, son evre tibialis posterior tendon disfonksiyonu, tarsal koalisyon ve çeşitli nörolojik bozukluklar arka ayakta artrite neden olabilir. Tibialis posterior disfonksiyonuna bağlı artritlere sıklıkla aşil tendon kontraktürü eşlik eder. İzole talonaviküler eklem artriti ise romatiod artritte görülür [23, 24]. Tedaviler Aktivite modifikasyonu, non-steriod antiinflamatuar ilaçlar, ayakkabı modifikasyonu, UCBL ortezi veya ayak-ayakbileği ortezi kullanımı, kortikosteriod enjeksiyonu konservatif tedavi seçenekleridir [2]. Semptomatik egzsotozlarda veya serbest fragmanların eksizyonunda ilgili arka ayak eklemine açık artrotomi veya artroskopi ile müdahale edilebilir. Arka ayak artritlerinde artrodez oldukça başarılı ve tercih edilen bir yöntemdir. İzole artritlerde ilgili ekleme artrodez yapılırken talonavikuler eklem artodezi gereki ise triple artrodez önerilmektedir. Evre 3 tibialis posterior disfonksiyonunda da triple artrodez önerilmektedir. Arka ayak artrodezinde önerilen tespit plantigrad ayakta 5 derece arka ayak valgusu, ve talus 1. metatars çizgisinin AP ve lateral grafilerde bütünlüğü korunacak pozisyondadır[25]. Postoperatif Dönem Artrodez yapılan olgularda gün sonrası dikiş alınır ve atel ile immobilizasyona devam edilir. Şişliği önlemek için elastik bandaj kullanılabilir. 6. Haftada çekilen filmlerde yeterli füzyon saptanmışsa yürüme alçısı ile yük verdirilir. Onikinci hafta kontrollerinde tatminkâr kaynama sağlanmışsa alçı çıkarılır [2]. Orta Ayak Artrozları Genel Bilgiler Orta ayak eklemleri navikülokuneiform, mettarsoküneiform ve metatarsokuboid eklemlerdir. Orta ayak artritleri primer, posttravmatik veya inflamatuar olabilir (Şekil 6). Primer osteoartrit orta ayakta en sık etiolojik faktördür. Tedaviler Aktivite modifikasyonu, non-steriod antiinflamatuar ilaçlar ve longitudunal ark destekli ortezler, floroskopi destekli intraartikuler steroid enjeksiyonu konservatif tedavide kullanılan yöntemlerdir. Anatomik dizilim korunarak yapılan orta ayak artrodezleri ayak fonksiyonlarını büyük ölçüde korur. Genellikle 4. ve 5. Tarsometatarsal ekleme; yürümenin duruş fazındaki ayağın uyum fonksiyonunu korumak için füzyon yapılmaz[2, 26]. Postoperatif Dönem Postoperatif takip arka ayak artrodezleri ile aynı algoritmdir. 556 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Şekil 6. orta ayak artrozu ayak lateral grafi Ön Ayak Artrozları Halluks Rijidus Halluks rijidus 1. metatarsofalangeal eklemin osteroartritidir (Şekil 7). Dejeneraitf artrite bağlı 1. metatarsofalangeal eklemde hareket kıstıtlılığı ve ağrı ortaya çıkar. Şekil 7. Halluks rijidus Neden olan primer etiolojik faktör bilinememekle birlikte akut travma veya tekrarlayan mikrotravmaların ya ada 1. metatarsın anatomik varyasyonlarının neden olduğu bildirilmektedir. Coughlin ve Shurnas sınıflandırması klinik ve radyolojik bulgulara göre 0 dan 4 e kadar 5 evreye ayırır. Hastalarda ilk bulgu olarak 1. metatarsofalangeal eklemin zorlu dorsifleksiyonuyla ağrı şikâyeti vardır. Ağrı zamanla azalır. Dorsal osteofitler soral kütanöz sinir nöropraksisine neden olarak parestezilere neden olabilir [27, 28]. Evre 0 ve evre 1 de ortez kullanımı nonsteriod antiinlamatuar kullanımı gibi konservatif tedavi seçenekleri tercih edilir. Evre 1 ve 2 hastalıkta dorsal çöliektomi, yaşlı yüksek fonksiyonel beklentisi olmayan ileri evre hastalarda Keller rezeksiyon artroplastisi tercih edilir. 60 dereceden fazla 1. Metatarsoflangeal eklem dorsifleksiyonu beklentisi olan hastalarda Moberg prosedürü (1. Proksimal falanksın kapalı Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 5577

8 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları kama dorsal osteotomisi) tercih edilebilir [29]. Evre 3 v e 4 hastalarda metatarsofalangeal eklem artrodezi uygulaması sıktır. Artrodez uzun dönemde interfalangeal eklemde dejenerasyonlara neden olabilir[30]. Bir çok olguda tam temas alçısı gibi basınç dengeli dağılımını sağlayan konservatif yöntemler faydalı olabilir[31]. Akut dönemde yapılan stabilizasyon operasyonlarında yüksek oranda nonunion, enfeksiyon ve yara problemleri bildirilmiştir. Geç dönemde inflamatuar dönem geçtikten sonra ayağın plantigrad olup olmamasına göre cerrahi karar verilir. Gerekli olgularda egzostektomi, artrodez ve ostettomilerle deformite düzeltilmesi yapılabilir. Daha önceki girişimlerde başarısız olunan hastalarda ampütasyonlar gerekebilir[32, 33]. Kaynaklar 1. Moore, K.L., A.F. Dalley, and A.M. Agur, Clinically oriented anatomy. 2013: Lippincott Williams & Wilkins. 2. Coughlin, M.J., C.L. Saltzman, and R.A. Mann, Mann s Surgery of the Foot and Ankle: Expert Consult-Online. 2013: Elsevier Health Sciences. 3. Kimizuka, M., H. Kurosawa, and T. Fukubayashi, Load-bearing pattern of the ankle joint. Archives of orthopaedic and traumatic surgery, (1): p Martin, J.A. and J.A. Buckwalter, Roles of articular cartilage aging and chondrocyte senescence in the pathogenesis of osteoarthritis. The Iowa orthopaedic journal, : p Saltzman, C.L., et al., Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. The Iowa orthopaedic journal, : p Agel, J., et al., Functional limitations of patients with end-stage ankle arthrosis. Foot & ankle international, (7): p Saltzman, C.L. and G.Y. El-Khoury, The hindfoot alignment view. Foot & Ankle International, (9): p Choplin, R.H., et al., CT with 3D Rendering of the Tendons of the Foot and Ankle: Technique, Normal Anatomy, and Disease 1. Radiographics, (2): p Martin, R.L., G.W. Stewart, and S.F. Conti, Posttraumatic ankle arthritis: an update on conservative and surgical management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, (5): p Coester, L.M., et al., Long-term results following ankle arthrodesis for post-traumatic arthritis. The Journal of Bone & Joint Surgery, (2): p Muir, D.C., A. Amendola, and C.L. Saltzman, Long-term outcome of ankle arthrodesis. Foot and ankle clinics, (4): p Kitaoka, H., Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Foot and Ankle. 2013: Lippincott Williams & Wilkins. 13. Mann, R.A. and K.M. Rongstad, Arthrodesis of the ankle: a critical analysis. Foot & Ankle International, (1): p Haddad, S., et al., Intermediate and long-term outcomes of total ankle arthroplasty and ankle arthrodesis. The Journal of Bone & Joint Surgery, (9): p Steck, J.K. and J.B. Anderson, Total ankle arthroplasty: indications and avoiding complications. Clinics in podiatric medicine and surgery, (2): p Gougoulias, N.E., A. Khanna, and N. Maffulli, History and evolution in total ankle arthroplasty. British medical bulletin, (1): p Kofoed, H., Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR). Clinical orthopaedics and related research, : p Canale, S.T. and J.H. Beaty, Campbell s Operative Orthopaedics: Expert Consult Premium Edition-Enhanced Online Features. 2012: Elsevier Health Sciences. 19. Conti, S.F. and Y.S. Wong, Complications of total ankle replacement. Clinical orthopaedics and related research, : p DİKİCİ, F., G. POLAT, and T. Ufuk, Charcot ayağı. Turkiye Klinikleri Journal of General Surgery Special Topics, (1): p Armstrong, D., et al., The natural history of acute Charcot s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Journal of the American Podiatric Medical Association, (6): p Chantelau, E. and L. Poll, Evaluation of the diabetic charcot foot by MR imaging or plain radiography--an observational study. Experimental and clinical endocrinology & diabetes: official journal, German Society of Endocrinology [and] German Diabetes Association, (8): p Donatto, K.C., Arthritis and Arthrodesis of the Hindfoot. Clinical orthopaedics and related research, : p Elbar, J., et al., Talonavicular arthrodesis for rheumatoid arthritis of the hindfoot. The Orthopedic clinics of North America, (4): p Ruff, M. and R. Turner, Selective hindfoot arthrodesis in rheumatoid arthritis. Orthopedics, (1): p Filippi, J., et al., Midfoot Arthrodesis following Multi-Joint Stabilization with a Novel Hybrid Plating System. Foot & ankle international, (3): p Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 Ayak Bileği Artrozları, Artroplastisi, Güncel Artrodez Yaklaşımları 27. Coughlin, M.J. and P.S. Shurnas, Hallux rigidus. The Journal of Bone & Joint Surgery, (11): p Shereff, M.J. and J.F. Baumhauer, Current concepts review: hallux rigidus and osteoarthrosis of the first metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am, (6): p MOBERG, E., A simple operation for hallux rigidus. Clinical orthopaedics and related research, : p Gibson, J.A. and C.E. Thomson, Arthrodesis or total replacement arthroplasty for hallux rigidus: a randomized controlled trial. Foot & ankle international, (9): p Pinzur, M.S., T. Lio, and M. Posner, Treatment of Eichenholtz stage I Charcot foot arthropathy with a weightbearing total contact cast. Foot & ankle international, (5): p Pinzur, M., Surgical versus accommodative treatment for Charcot arthropathy of the midfoot. Foot & ankle international, (8): p Pinzur, M.S., et al., Current practice patterns in the treatment of Charcot foot. Foot & Ankle International, (11): p Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 5599