Kronik Tüberküloz Otitis Medial Vakada Postoperatif Spontan Zar yileflmesi: Olgu Sunumu

Transkript

1 O.M.Ü. T p Dergisi 25(4): , 2008 Kronik Tüberküloz Otitis Medial Vakada Postoperatif Spontan Zar yileflmesi: Olgu Sunumu Recep ÜNAL *, Yücel TANYER *, Senem ÇENGEL **, Yeflim EROL ***, Bünyamin ÇAKIL ***, Asude ÜNAL ****, Behiye KÖSE ***** Tüberküloz geliflmekte olan ülkelerde önemli bir sa l k problemi olmaya devam etmektedir. Mikobakterium tüberkülozise ba l orta kulak ve mastoid hücrelerin kronik süpüratif enfeksiyonu oldukça az görülür bir durumdur. Standart tedaviye yan t vermeyen kronik süpüratif otit olgular nda orta kulak tüberkülozunu ak lda tutmak gerekir Erken tan konulursa tüberküloz otitis media medikal tedaviyle kolayca kontrol alt na al nabilir. Biz bu çal flmada nadir görülen bir orta kulak tüberküloz vakas n ve tedavi sonras ilginç iyileflme sürecini sunmay amaçlad k. Anahtar kelimeler: Tüberküloz, kronik otitis media, cerrahi tedavi Postoperatif Spontaneous Membrane Healing in Chronic Tuberculosis Otitis Media: Case Report Tuberculosis is an important medical problem in devoloping countries. Chronic suppurative infection of middle ear and mastoid air cells is not seen as a frequent feature. n the case of chronic suppurative otitis resistant to standard treatment, middle ear tuberculosis must be kept in mind. Tuberculosis otitis media can be controlled easily if early diagnosis is made. The aim of this study is to present a rarely seen middle ear tuberculosis case and interesting recovery process after treatment. Key words: Tuberculosis, chronic otitis media, surgical treatment G R fi Geliflmekte olan ülkelerde tüberkulozun artan insidans tüberküloz otitis media s kl - nda da art fla neden olmakla birlikte ekstrapulmoner hastal klar aras nda tüberküloz otitis media oldukça nadir görülmektedir (1). Özellikle standart tedaviye yan t vermeyen kronik süpüratif otit olgular nda orta kulak tüberkülozunu ak lda tutmak gerekir. Bu flekilde kal - c iflitme kayb, fasiyal paralizi ve labirentit gibi komplikasyonlar önlenebilir. Ço u tuberkuloz otitis medial vaka nonspesifik kronik otitis mediaya benzedi inden erken tan hastal n tedavisi için önem tafl maktad r (2,3). Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi Ulusal Kongresi nde (25 31 May s 2007, Antalya) poster olarak sunulmufltur. * Prof.Dr., ** Yrd.Doç.Dr., *** Arafl.Gör.Dr., Ondokuz May s Üniversitesi, T p Fakültesi, Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi Anabilim Dal, SAMSUN **** Sa l k Bakanl Gazi Devlet Hastanesi Kulak Burun Bo az ve Bafl Boyun Cerrahisi Bölümü, SAMSUN ***** Arafl.Gör.Dr., Ondokuz May s Üniversitesi, T p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal, SAMSUN 147

2 Recep ÜNAL, Yücel TANYER, Senem ÇENGEL ve ark. O.M.Ü. T p Dergisi Cilt: 25 No. 4 OLGU B LD R M 41 yafl nda erkek hasta; klini imize 5 y ld r sol kulakta iflitme azl ve kulak ak nt s flikayetiyle baflvurdu. Otoskopik muayenesinde sol zar total perfore ve orta kulakta granulasyon dokular mevcuttu. Odyolojik incelemesinde; orta derecede iletim tipi iflitme kayb saptand (Resim 1). Temporal Kemik Bilgisayarl Tomografisinde; sol orta kulak ve mastoid antrumda inflamatuar yumuflak doku de erleri görüldü (Resim 2). Bunun üzerine hasta cerrahi tedaviye al nd. Cerrahi giriflim s ras nda antrumun ve aditusun az kanamal fragil granülomatöz görünümlü dokularla dolu oldu u, ayn flekilde timpanik kavitede de antrumdaki dokulara benzer dokular n bulundu u görüldü ve dokular temizlenip spesmen yap ld. Mevcut mukoid drenajdan kültür al nd. Orta kulakta kemikçik zincir intakt. Mastoid ve timpanik kaviteyi dolduran bu patolojik dokular n spesifik bir enfeksiyon ya da malign bir proces olabilece i düflünülerek greft konulmas ikinci bir aflamaya b - rak ld. Kültür sonucu gr (-) basil, histopatolojik tetkik sonucu ise kazeifiye granulomatöz iltihabi olay olarak rapor edildi (Resim 3). Hastan n akci ere yönelik incelemeleri normaldi. Gö üs Resim 3. Histopatolojik görüntüsü Resim 1. Preoperatif pure ton odyogram. hastal klar bölümüne konsulte edilen hastaya; dörtlü antitüberküloz tedavi (izoniyazid, rifampisin, etambutol, morfazid) baflland. Antitüberküloz tedavi sonras 10. ay nda gelen hastan n kontrol otoskopik muayenesinde orta kulak kavitesinin yeni bir timpanik zarla kapanm fl oldu u görüldü (Resim 4). Kontrol odyolojik incelemede solda 2 Khz den sonra düflen çok hafif mikst iflitme kayb bulundu (Resim 5). mmitansmetrik incelemede ise 0 dapada orta kulak bas nc elde edildi. Normal orta kulak bulgusu olarak de erlendirildi. Ancak timpanogram konfigürasyonu zar hareketinde k s tl l k oldu- unu göstermekteydi (Resim 6). Hastan n antitüberküloz tedavisi 1 y la tamamland, hasta halen takibimizdedir. Resim 2. Preoperatif temporal kemik bilgisayarl tomografisi. TARTIfiMA Rapor edilen tüberküloz vakalar n n yakla- 148

3 Ekim Aral k 2008 Resim 4. Postoperatif spontan iyileflmifl timpanik zar n görünümü. SAF SES Efi K ODYOGRAMI Resim 5. Postoperatif pure ton odyogram. Kronik Tüberküloz Otitis Medial Vakada Postoperatif Spontan Zar yileflmesi: Olgu Sunumu fl k %85 inin akci erde s n rl oldu u, %15 inin ise sadece ekstrapulmoner ya da hem ekstrapulmoner hem pulmoner bölgede oldu u bildirilmektedir (4). Tüberküloz otitis median n, kronik süpuratif otit vakalar n n %0.9 undan az - n oluflturdu u rapor edilmifltir (3,5). Geliflmekte olan ülkelerde hastal n artan insidans n n tüberküloz otititis media s kl nda da art fla neden olabilece i, ilaçlara direnç geliflmesi ve immün yetmezlik özellikle HIV gibi vakalar n artmas tüberkülozun artan insidans nda rol alabilece i bildirilmifltir (6). Tüberküloz basili orta kula a büyük oranda akci erden hematojen yolla yay l r, ancak öksürme ya da rejürjitasyonla östaki tüpü arac l yla veya timpanik membran perforasyonlar nda d fl kulak yolundan direk inokulasyonla yay labilece i rapor edilmektedir (6,7). Klasik olarak a r s z otore, birden fazla perforasyon, afl r granulasyon dokular, erken dönemde ciddi iflitme kayb, ipsilateral fasial paralizi gibi semptom ve bulgularla kendini belli edebilece i, ancak bu tipik özelliklerin son zamanlarda de iflti i günümüzde nadiren görüldü ü literatürde yap lan çal flmalarla gösterilmifltir (2,7). Nadir görülmesi, klinik belirtilerin de iflken olmas, standart laboratuar testleriyle yanl fl negatif sonuçlar n al nmas tan y güçlefltirmektedir ve bu nedenle pek çok vakada tan intraoperatif ya da postoperatif konulmaktad r. Ço u tüberküloz oti- Resim 6. Postoperatif sa ve sol kula n timpanogram e rileri. 149

4 Recep ÜNAL, Yücel TANYER, Senem ÇENGEL ve ark. O.M.Ü. T p Dergisi Cilt: 25 No. 4 tis medial vaka, nonspesifik kronik otitis mediaya benzedi inden erken tan ve tedavi için bu hastal a yönelik flüpheci bir yaklafl m sergilemek gerekti i vurgulanmaktad r (8,9). Orta kulak tüberkülozu için tedavi; tüberkülozun di er formlar nda da kullan lan ayn antitüberküloz ilaçlarla yap lmaktad r (10). Orta kulak tüberkülozu etkin antitüberküloz tedavi ile cerrahiye gerek olmaks z n tedavi edilebilmekte, literatürde sadece medikal tedavi edilenler yan nda cerrahi tedavi sonras tan alan pek çok hasta tan mlanmaktad r (7,11,12). Medikal tedavi baflar s yüksektir, ço u hastada birkaç ay içinde kulak ak nt s nda belirgin düzelme sa lanmakta, bununla birlikte cerrahi tedavinin, tan öncesi kolesteatoma flüphesi varl nda, akut mastoidit gibi durumlarda, fasiyal paralizi, labirentit, fistül geliflimi veya santral sinir sistemine enfeksiyon yay l m gibi komplikasyonlarda uygulanabildi i yay nlarda bildirilmektedir (7,11). Vaamonde ve ark. n n 10 hastal k tüberküloz otitis medial serisinde hastalara 6-9 ay antitüberkuloz tedavi uygulanm fl. Tedavi sonras ilk birkaç haftada kaydade er klinik düzelmenin oldu u, ortalama 2,5 ayda otorenin kayboldu u ve bir vakada ise santral perforasyonda spontan kapanma gözlendi i bildirilmifltir. Literatürde yine medikal tedaviyle otorede h zl rezolüsyon ve timpanik membran perforasyonlar nda kapanma rapor edilmifltir (10,13,14). Cho ve ark. n n yapt bir çal flmada; sadece antitüberküloz ilaçlarla tedavi edilen 11 tüberküloz otitli hasta ile cerrahi sonras tan alan ve sonras nda ilaç tedavisi bafllanan 42 hasta karfl laflt r lm fl, medikal tedavi edilen grupta 3-12 ay (ort 6.5 ay) içinde ak nt da düzelme sa land ve tedavi sonras timpanik membran n 8 hastada (%72.7) intakt oldu u, 3 hastada (%27.3) ise ak nt n n kesildi i ancak perforasyonun devam etti i görülmüfltür. Cerrahi grubunda ise ortalama 4.6 ay içinde ak nt n n düzeldi i, intakt timpanik membran n 39 kulakta (%92.9), ak nt s z perforasyonun ise 3 hastada (%7.1) sa land, cerrahi grubunda iyileflme süresinin k sa ve timpanik membran perforasyonlar n n kapanma flans n n yüksek oldu u bildirilmifltir (7). Windle-Taylor ve ark. n n yapt 22 hastal k bir seride, 20 vakaya mastoidektomi uyguland, bunlar n 7 tanesine inflamatuar durumun devam etti i yada kötüleflti i için birden fazla cerrahiye gereksinim oldu u, postoperatif 11 hastan n izlemine ulafl labildi i ve bunlar n 10 tanesinde kuru kulak sa land ve tedavi sonras nüks gözlenmedi i rapor edilerek tüberküloz otitli kulaklar n rekonstrüksiyonunda timpanoplastik greftlerin h zl nekrozunun olabilece i vurgulanm flt r (12). Bir çok çal flmada preoperatif uygun tan konulmad ndan, antitüberküloz tedavi almadan uygulanan mastoidektomi ya da timpanoplasti gibi cerrahi prosedürlerden sonra fistül, iyileflmeyen sütür hatt ve greft yetmezli i gibi komplikasyonlar n olabilece i bildirilmifltir (3,15,16). Bizim vakam zda 5 y ld r sol kulakta iflitme azl ve ak nt flikayeti mevcuttu. Hastada cerrahi öncesi tüberküloz düflünülmemifl, ancak ameliyat s ras nda mevcut granulasyon dokular ndan flüphelenilip, tüberküloz veya lenfoma olabilece i düflünülerek greft konulmam flt. Postoperatif tüberküloz tan s alan hastaya antitüberküloz tedavi uygulanm fl, 10 ay sonra kontrolde orta kulak kavitesinin yeni bir timpanik zarla spontan kapand görülmüfltür. Bizim vakam z ve literatürde sunulan vakalar incelendi inde; kronik otitis medial bir hasta cerrahiye al nm fl ve cerrahi esnas nda tüberkülozdan flüphelenilmiflse bu aflamada greft zar n konulmamas, bu ifllemin ikinci bir aflamada gerçeklefltirilmesinin uygun olaca kan s nday z. SONUÇ Orta kulak tüberkülozu, nadir bir tablo olmakla birlikte; medikal tedaviye dirençli otoreli kronik otit vakalar nda ak lda tutulmal d r. Erken tan ve tedavi hastal n komplikasyonlar n önlemede önemlidir. Preoperatif tan konulabilirse medikal tedavi yüz 150

5 Ekim Aral k 2008 güldürücüdür. Cerrahi esnas nda flüphe varsa greft zar n bu aflamada konulmamas uygun olacakt r. Gelifl Tarihi : Yay na kabul tarihi : Yaz flma adresi : Dr. Yeflim EROL Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi KBB Anabilim Dal Kurupelit / SAMSUN e-posta: erol.yesim@hotmail.com KAYNAKLAR 1. Kirsch CM, Wehner JH, Jensen WA et al. Tuberculous otitis media. South Med J 1995; 88: Mjoen S, Grontred A, Holth V et al Tuberculous otomastoiditis. Otorhinolaryngol 1992; 54: Skolnik PR, Nadol JB Jr, Baker AS. Tuberculosis of the middle ear: review of the literature with an instructive case report. Rev Infect Dis 1986; 8: American Thoracic Society. Diagnostic standarts and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Bhalla RK,Jones TM, Rothburn MM et al. Tuberculous otitis media a diagnostic dilemma. Auris Nasus Larynx 2001; 28: Siqueira-Batista R, Palheta-Neto FX, Gomes AP et al..tuberculosis-related middle ear otitis: a rare occurrence. Rev Soc Bras Med Trop May-Jun; 35: Kronik Tüberküloz Otitis Medial Vakada Postoperatif Spontan Zar yileflmesi: Olgu Sunumu 7. Cho YS, Lee HS, Kim SW et al. Tuberculous otitis media: a clinical and radiologic analysis of 52 patients.laryngoscope Jun; 116: Bouayed S, Kos MI, Guyot JP The tuberculosis of the ear: a report of two cases] Rev Med Suisse Oct 19; 1(37): 2396, , French. 9. Vital V, Printza A, Zaraboukas T. Tuberculous otitis media: a difficult diagnosis and report of four cases Pathol Res Pract. 2002; 198: Vaamonde P, Castro C, Garcia-Soto N et al. Tuberculous otitis media: significant diagnostic challenge Otolaryngol Head Neck Surg Jun; 130: Lee PY, Drysdale AJ. Tuberculous otitis media: a difficult diagnosis. J Laryngol Otol 1993; 107: Windle-Taylor PC, Bailey CM. Tuberculosis otitis media: a series of 22 patients. Laryngoscope 1980; 90: Duclos JY, Darrouzet V, Ballester M et al. Tuberculose de l oreille moyenne. Encycl Med Chir, Oto-rhino-laryngologie, A-10. Paris: Editions Scientifiques et medicales Elsevier SAS; Yaniv E, Traub P, Conraide R. Middle ear tuberculosis: a series of 24 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986; 12: Plester D, Pusalkar A, Steinbach E: Clinical records middle ear tuberculosis. J laryngol Otol 1980; 94: Odetoyinbo O: Early diagnosis of tuberculous otitis media. J Laryngol Otol 1988; 102: