TKRCD Nevin Baykent Bursu Dönüş Raporu. Op. Dr. Ahmet Ziya BALTA GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi İstanbul

Transkript

1 TKRCD Nevin Baykent Bursu Dönüş Raporu Op. Dr. Ahmet Ziya BALTA GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi İstanbul

2 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Başkanlığı na Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği (TKRCD) ile Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı arasındaki protokol kapsamında, kolon ve rektum cerrahisi ile ilgilenen, bu alanda çalışmalar yapan cerrahlar için sağlanan burs ile 01 Mayıs Temmuz 2013 tarihleri arasında ABD New York şehrinde yerleşik, Columbia Üniversitesi ne bağlı St. Luke s Roosevelt Hastanesi (SLRH) Kolorektal Cerrahi Bölümünde gözlemci olarak bulundum. Öncelikle bu burs için yaptığım başvurumu uygun gören başta Prof. Dr. Dursun Buğra olmak üzere tüm TKRCD yönetim kurulu üyelerine ve hocam Prof. Dr. Tbp. Tuğg. M. Levhi Akın a şükranlarımı sunarım. Ayrıca, cerrahi eğitimim sırasında her zaman desteklerini gördüğüm Prof. Dr. Sezai Demirbaş ve Doç. Dr. İlker Sücüllü ye, Dr. Whelan ile görüşmemdeki yardımlarından dolayı Doç. Dr. Emre Balık a ve orada bulunduğum süre içinde yakın ilgi ve yardımları için SLRH Kolorektal Cerrahi Bölüm Başkanı Prof. Dr. Richard L. Whelan a teşekkür ederim. St. Luke s Roosevelt Hastanesi Kolorektal Cerrahi Bölümünde bulunduğum 3 aylık süre içinde edindiğim izlenimler aşağıdadır. St. Luke s Roosevelt Hastanesi: Hastane 19. yüzyılın ikinci yarısında James Henry Roosevelt öncülüğünde kurulmuştur. Beş ayrı adadan oluşan New York şehri Manhattan adasının merkezinde yerleşik olan hastane, 10. Cadde üzerinde 58. ve 59. Sokaklar arasında bulunmaktadır. Hastane ana binasında Acil Servis, Poliklinikler, Eczane ve Klinikler bulunurken, Acil Servis in karşısında 59. Sokak üzerinde hastanede çalışan bazı doktorlara ait muayenehaneler (physician office building) ve 58. Sokak üzerinde Araştırma binası bulunmakatadır. Hastane halen Columbia Üniversitesi ile bağlantılı olarak hizmet vermekte ve üniversitenin tıp fakültesinde eğitim gören öğrenciler burada staj yapmaktadır. Hastanenin yerleşiminde cerrahi açıdan önemli olan birimlerden Ameliyathane, Endoskopi Ünitesi ile Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi 5. katta,

3 Cerrahi Kliniği 10. katta ve cerrahi yönetim birimi ile sekreterliği 2. katta bulunmaktadır. Ulaşım: New York şehrinin herhangi bir yerinden hastaneye ulaşmak çok kolay olmaktadır. Özellikle metro kullanıldığında 59. Sokak üzerindeki Colombus noktası ya da 7. Cadde ile 57. Sokağın birleşimineki metro istasyonuna gelindiğinde batıya doğru 3 blok yürüyerek rahatlıkla hastaneye ulaşılmaktadır. Ayrıca 10. Cadde üzerinden geçen otobüsler kullanılarak da ulaşım sağlanabilmektedir. Metro için kullanılan biniş kartı aynı zamanda otobüslerde de kullanılabilmektedir. Cerrahi Bölümü ve İşlemler: Cerrahi Bölümü ülkemizden farklı bir yapılanmaya sahiptir. Cerrahi Bölümü 12 alt cerrahi birimden oluşmaktadır. Bunlar arasında Meme, Kolorektal, Kardiak, Vasküler, Transplatasyon, Onkolojik, Pediatrik, Torasik, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi bulunmaktadır. Tüm alt birimlerin hastaları genellikle Cerrahi Kliniğinde takip edilmekte, ancak hastanenin diğer kliniklerinde de takibi yapılan cerrahi hastaları bulunmaktadır. Cerrahi bölümü tarihçesi incelendiğinde; günümüzde halen isimlerini kullandığımız Whipple, Mc Burney ve Halsted gibi cerrahların geçmişte burada çalıştığı görülmektedir. Cerrahi bölümünde halen 30 asistan ile kolorektal cerrahide 1, meme cerrahisinde 2 ve araştırma bölümünde 2 araştırma görevlisi (fellow) görev yapmaktadır. Cerrahi bölümüne her yıl 10 cerrahi intern başlamakta ve 1. yılın sonunda 5 intern mezuniyet sonrası 1. yıl asistanı olarak (post graduate 1 year, PGY-1 Year) devam etmektedirler. Cerrahi asistanları tüm alt birimlerde eğitim programına uygun olarak eğitim görüyorlar, ayrıca Anestezi ve Ortopedi asistanları da bir yıl boyunca cerrahide çalıştıktan sonra kendi kliniğine geri dönüyor. Cerrahide asistanları sabah saat 5:30 da mesaiye başlıyor. Nöbetçi ekip ile devir işlemlerini (sign out) yaptıktan sonra sorumlu oldukları hastaların vizitini tamamlayıp ilgili uzman eşliğinde saat 6:00-6:30 arasında yapılan vizite

4 katılıyorlar. Daha sonra, sorumlu uzman ilgili öğretim görevlisine hastalarıyla ilgili bilgi veriyor ve hastaları ile ilgili direktifleri alıyor. İlgili öğretim üyesi de gün içerisinde hastasına uğrayarak vizitini gerçekleştiriyor. Sabah viziti bittikten sonra saat 7:15 civarında ameliyata çıkacak asistanlar klinikten ayrılıyor, diğer asistanlar da poliklinik ve klinik olarak görevlerine devam ediyorlar. Acil serviste cerrahi asistanı bulunmuyor, konsültasyon istediğinde kıdemli asistan hastayı görüp sorumlu uzmana danışıyor. Akşam vizitleri saat 17:00-18:00 arasında yapılıp bir kıdemli ve bir kıdemsiz toplam 2 asistan nöbete kalıyor. Poliklinik hizmetlerine bakıldığında genel cerrahi polikliniği ile özelleşmiş alt dallara ait poliklinikler mevcut. Asistanlar uzman hekimlerin gözetimi altında poliklinik hizmeti veriyorlar. Asistanlar hastaları muayene edip, bulgularını ve öngördüğü tetkikleri, muhtemel tanısını uzmana söyleyip onayını aldıktan sonra işlemlerini yapıyorlar. Cerrahi kararı uzmanın sorumluluğunda. Cerrahi servisinde ameliyat olacak hastalar genellikle ameliyat sabahı ayaktan cerrahi ünitesine (Ambulatory Surgery Unit-ASU) başvurduktan sonra dosya ve yatışın ardından ameliyata alınıyorlar. Eğer ameliyat öncesi hazırlığı evine yapması elverişli değilse ya da hazırlık için özel işlemler gerekiyorsa, ameliyat öncesi gece yatış yapılıyor. ASU de ameliyat sırası bekleyenlerden sırası gelen önlük ve kaymaz çorap giydikten sonra ameliyathane personeli tarafından ameliyat öncesi hazırlık odasına alınıyorlar. Burada anestezist ve cerrah tarafından hastaya yakınları olduğu halde ameliyatı ve anestezi ş ekli ile ilgili bilgiler verildikten sonra bilgilendirilmiş onam formu her iki doktor tarafından ayrı ayrı imzalatılıyor. Ardından damar yolu ve premedikasyon işlemleri yapılarak ilgili salona alınıyor. Postoperatif dönemde ise yine ameliyathane içinde bulunan postoperatif derlenme odasına alındıktan sonra durumu stabil hale gelen hastalar odasına gönderiliyor. Cerrahi Bölüm sekreterliği tüm alt birimler arasında bağlatıyı ve eğitimöğretim planlamasını yapmakta ve uluslararası eğitim için de ilk başvuru noktası olmaktadır. Gözlemci olarak başvuru yapıldığında Cerrahi Bölüm eğitimden sorumlu sekreteri (halen Shamila Dilmaghani) ile bağlatıya geçildikten sonra gerekli dokümanlar hazırlanarak (İmmünizasyon durumu, Kabul Mektubu) geçici giriş kartı işlemleri başlatılıyor ve ilgili öğretim

5 görevlisine yönlendiriliyorsunuz. Ayrıca ameliyathaneye girişlerde günde 2 takım ameliyat elbisesi alabileceğiniz makinalara ait kullanıcı adı ve ş ifre işlemleri gerekmektedir. Kolorektal Cerrahi Birimi: Kolorektal Cerrahi Birimi ve polikliniği hastane karşısındaki ofis binasının 7. katında yerleşiktir. Poliklinik hizmetleri, postoperatif takipler ve arşiv işlemleri burada yapılmaktadır. Poliklinikte 5 adet muayene odası, 1 adet fleksibl sigmoidoskopi odası, 1 adet konsultasyon odası, 1 adet işlem odası ve 1 adet topantı odası bulunmaktadır. Birimde Prof. Dr. Richard L Whelan ş efliğinde bir Profesör (Dr. Fadi Attiyeh), bir Doçent (Dr. Nipha Gandhi) ve bir kolorektal fellow u bulunmaktadır. Her yıl ABD nin çeşitli yerlerinde genel cerrahi eğitimini tamamlamış adaylardan başvurusu uygun görülen bir genel cerrahi uzmanı kolorektal fellow u olarak klinikte eğitim görmektedir. Yardımcı sağlık hizmetleri kadrosunda ise bir sertifikalı ostomi ve yara bakım hemşiresi (Kathryn Baxter, NP), bir poliklinik hizmetleri hemşiresi, bir bilimsel çalışmaları takip eden hemşire (Vesna Cekic-Study Nurse) ve arşiv, randevu takip, danışma ile tıbbi sekreterlik hizmetlerini yürüten 5 personel bulunmaktadır. Ayrıca Dr. Whelan nın başında bulunduğu araştırma ünitesinde benim bulunduğum süre zarfında çalışan üç hekim bulunuyordu. Bunlardan biri staff hekim, diğer ikisi ise araştırma fellow u olarak çalışıyordu. Kolorektal Cerrahide Mesai: Hastaneye katılışımı takiben ilk olarak Dr. Whelan ile tanıştım. Kendisine nasıl bir yol takip edeceğimi sorduğumda el yazısı ile haftalık programını yazarak katılabileceğim işlemleri ve toplantıları gösterdi. Genel olarak baktığımızda Dr. Whelan haftada 2 gün ameliyathanede, 1 gün endoskopi ünitesinde ve 2 gün de poliklinikte çalışmaktaydı. Ayrıca her pazartesi saat 17-18:00 da Tümör Kurulu toplantısı, her Çarşamba sabah 08:00-10:00 da Grand Round ve Mortalite/Morbidite toplantısı, akşam 18:00-19:00 da sorumlu uzman eşliğinde asistan semineri ile her Cuma sabah 08:30-09:30 arasında poliklinik toplantı odasında yapılan araştırma toplantısına katılıyordu.

6 Poliklnik Hizmetleri: Ana binadaki klinikte yapılan sabah vizitinden sonra yaklaşık saat 08:30 da poliklinik hizmetleri başlıyor. Dr. Whelan her poliklinik gününde yaklaşık hasta muayene ediyor. Poliklinik hemşiresi hastaları randevu saati sırasına göre muayene odalarına alıyor. Muayene olacak hastalar iç çamaşırlarını çıkarıp muayene önlüğü giyiyor. Hasta daha önceden gelmişse arşivden dosyası çıkarılıyor ve yeni kayıt-takip formu eklenerek vital bulguları ve yakınmaları buraya kaydediliyor. Eğer ilk kez başvuruyorsa tıbbi sekreterlikten dosya hazırlanarak hemşireye yönlendiriliyor. Tüm kayıtlar hem dosyaya hem de bilgisayar ortamına kaydediliyor. Dr. Whelan yanında varsa fellow veya gözlemci doktor olduğu halde muayenelerini yapıyor. Hangi yakınmayla başvurusa vursun sistemik muayeneden taviz vermiyor ve akciğer, kalp, karın, genital organlar ve fıtık noktalarının muayenesini mutlaka yapıyor. Muayenelerde kafa lambası kullanıyor ve anorektal muayenelerde rektal tuşe sorasında tek kullanımlık anoskop ile anorektumu değerlendiriyor. Bu şekilde bir hastanın muayenesi yaklaşık 30 dakika sürüyor. Ayrıca, daha önce muayenesi yapılmış ya da takip hastalarına yine bilgilendirilmiş onamlarını alarak poliklinikte endoanal-rektal USG, sigmoidoskopi, botox uygulaması gibi işlemler yapılabiliyor. Poliklinik muayenesi sonrasında ameliyat kararı verdiği hastalarını kendi odasına alarak ameliyat ile ilgili bilgilendirmeyi ve planlamayı yaptıktan sonra hazırlığın yapılması ilgili hemşireye yönlediriyor. Yine çalışma hemşiresi tarafından araştırmaya alınan hastaların (kolorektal kanser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve benign kolorektal hastalıklar) postoperatif takip kanları da poliklinikte alınıp araştırma fellow larına iletilmekte. Ameliyathane: Dr. Whelan planlı ameliyatlarını Salı ve Perşembe günleri yaparken, acil ameliyatları için anestezi ünitesinin ayırdığı acil masasını kullanmakta. Genellikle kolorektal fellow, ihtiyaç olduğu zaman da genel cerrahi asistanları ameliyata eşlik etmektedirler. Ameliyatlarda scrub ile beraber 3 kişi bulunuyor, ancak laparoskopi yapıldığında bir genel cerrahi asistanı kamerayı tutuyor. Kolorektal cerrahi birimi yılda yaklaşık 300 ameliyat yapmakta. Kolorektal ameliyatların yaklaşık %80-85 minimal invazif teknikler (laparoskopik, el

7 yardımlı) kullanılarak yapılmakta. Dr. Whelan robotik cerrahi, tek port ve NOTES uygulamalarına pek sıcak bakmıyor ve nedeni sorulduğunda endüstrinin zorlaması olduğunu ifade ediyor. Kolorektal işlemlere genellikle laparoskopik başlanıyor, ancak işlem zorluğuna göre önce el yardımlı yönteme, son olarak da açık yönteme geçiliyor. Benim bulunduğum süre içinde sıklıkla yapılan ameliyatlar kolorektal kanserler, inflamatuvar barsak hastalıkları ve benign anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, perianal fistül, rektosel, anal wart). Ameliyatlarda hastanın sağında daima fellow ya da cerrahi asistan bulunuyor. Kolorektal ameliyatlardan önce oral yoldan barsak temizliği kullanılıyor. Dr. Whelan barsak temizliği için 4 litrelik PEG (polietilenglikol) solüsyonunu tercih ediyor. İndüksiyondan hemen sonra proflaktik 2. kuşak Sefalosporin (Cefoxitin) yapılıyor, ameliyat 2 saati geçerse 2. doz yapılıyor. Derin ven trombozunu önlemede düşük molekül ağırlıklı heparin, yanı sıra ameliyat masasında yalnızca bacağı saran pnömotik kompres cihazı kullanılıyor. Eğer hasta riskli grupta ise tam mobilizayon sağlanana kadar cihaz serviste de kullanılmaya devam ediliyor. Tüy temizliği hasta uyuduktan sonra yapılıyor ve ardından betadin jel ile cilt temizliği yapıldıktan sonra cerrahlar yıkanıyor. Hastaya anestezi tarafından nazogatsrik (NG) sonda ve cerrah tarafından Foley sonda takılıyor. NG sonda genellikle ameliyat bitiminde çıkarılıyor. Laparoskopik ameliyatlarda ameliyat masasına sabitlenen, hareketli ayaklıklar kullanılıyor. Bu ayaklıklar kullanılarak hastaya Lloyd-Davis pozisyonu veriliyor ve ameliyat içinde gerektiği durumlarda rahatlıkla pozisyon değişikliği yapılabiliyor. Stoma yeri hasta yatağında oturur pozisyonda işaretlenirken, insizyonlar ve trokar yerleri indüksiyondan sonra işaretleniyor. Cerrahi ve anestezi ekibi hazır olduktan sonra insizyondan önce cerrahın işaretiyle (time out) sirküle personel tarafından hasta kimlik bilgileri, hastalık, taraf ve ameliyat ş ekli okunuyor ve her iki ekip tarafından onaylanarak ameliyata başlanıyor. Ameliyatları genellikle fellow ya da cerrahi asistan yapıyor, ancak zorlu bölgelerde Dr. Whelan müdahale ediyor. Laparoskopik malzemeler incelendiğinde ise sıklıkla burgulu, tekrar kullanılabilir trokarlar ve el aletleri kullanılıyor, Verres iğnesi ile karın şişirildikten sonra cilt kesisi yapılarak doğrudan trokar ile giriliyor. Kamera ve

8 çalışma trokarları genellikle 5 mm olup yalnızca stapler kullanılacak trokar 12 mm seçiliyor. Diseksiyon için sıklıkla damar mühürleme cihazı tercih edilirken zaman zaman ultrasonik disektör de kullanılıyor. Dr. Whelan sıklıkla lateralden mediale yaklaşımı tercih ederek mezo diseksiyonu yapıyordu. İnferior mezenter arteri 5 mm damar mühürleme cihazı ile mühürleyip kesiyor. Total mezorektal eksizyon için damar mühürleme cihazının gelişmiş modeli kullanılıyor. Diseksiyon tamamlandıktan sonra rezeksiyon sınırı belirlenerek laparoskopik stapler kullanılarak barsak kesiliyor. Stapler ateşlendikten sonra yaklaşık 30 saniye kapalı tutulup sonra açılıyor. Daha sonra yara koruyucu örtü kullanılarak aşağı anterior rezeksiyonlar için Pfannensteil kesiden anvil yerleştiriliyor, ileokolik anastomozlarda ise göbek üstü median kesiden dışarı alınarak rezeksiyon ve anatomoz yapılıyor. Elle anastomoz nadir yapılıyor ve sorduğumda yalnızca tek kat üzerinden yapıldığı ifade ediliyor. İleokolik anastmoz yan-yana olacak ş ekilde yapılırken, rektum anastomozlarında ise önce fellow (asistan) stapler boyutunu belirlemek için özel yapılmış aletleri anal kanaldan adapte ederek hangi büyüklükteki dairesel staplerin kullanılacağına karar veriliyor. Ardından fellow stapleri ilerletiyor ve yine stapler ateşlendikten sonra 30 saniye beklenip açılıyor. Ameliyathanede sürekli çift kanallı bir kolonoskop bulunmakta ve anastomoz kontrolleri kolonoskop ile yapılmakta. Endoskopi ünitesinde olduğu gibi ameliyathanede de kolonoskopi ortam havası yerine CO 2 ile yapılıyor. Ameliyat masasında yapılan kolonoskopi sonrasında laparoskopiye geçilidiğinde hava ile yapılan kolonoskopide rastladığımız barsak distansiyonu CO 2 ile yapılan işlemde olmamakta. Ameliyatlardan sonra dren kullanımı ise oldukça az, yalnızca major kontaminasyonun olduğu olgularda kullanılıyor. Benign anorektal hastalıklarda ise hipnotik bir ajanla (propofol) sedasyon yapılıyor, ardından hastaya prone jack-knife pozisyonu verildikten sonra her iki gluteus plaster ile ayrılıyor. Perianal bölge adrenalinli lokal anestezik madde (bupivacaine) kullanılarak desensitize edilip işlemler yapılıyor. Dr. Whelan hemoroidal hastalığın cerrahi tedavisinde submukozal hemoroidektomiyi tercih ediyor. Hemoroid pakesi üzerindeki mukozaya anorektal uzun aksa paralel kesi yapılarak altındaki pake çıkarılıyor ve oluşan

9 mukozal flepler tekrar biribirine dikiliyor. Bu yöntemle 4-5 pake eksizyonu yapabildiğini, mukozal kaybın fazla olmaması nedeniyle darlık gelişmediğini ifade ediyor. Fistül cerrahisinde preoperatif MR ile değerlendirme sonrasında masada fistül probları ile muayene yapıyor. Benim orada bulunduğum süre içersinde tüm hastalara gevşek seton uygulaması yapıldı. Damar askı teybini kullanarak gevşek seton koyuyordu ve hastayı bu halde 1-2 yıl gibi uzun süre takip ettiğini nadiren fistülotomiyi kullandığını söyledi. Tüm ameliyatların sonunda hasta uyandırılmadan sirküle personel scrub personelin tüm malzemeleri saymasını istiyor ve çok ciddi bir ortamada tamponlar, kompresler, açılan sütürler ve diğer malzemeler ile cerrahi set sayılıyor ve cerraha tam olduğu bilgisi veriliyor. Endoskopi Ünitesi: Hastanenin 5. katında bulunmakta ve tüm endoskopik işlemler burada yapılmakta. Cerrahlar, Gastroenterologlar ve Göğüs Hastalıkları Uzmanları endoskopik işlemlerini burada yapmakta. Ünitede 5 ayrı odada aynı anda gastroskopi, kolonoskopi, ERCP ve bronkoskopi yapılabiliyor. Dr. Whelan Pazartesi günlerinde 2 olgu ve Çarşamba gün tam gün yaklaşık 8-10 kolonoskopik işlem yapıyor. Kolonoskopi için yine PEG solüsyonu kullanıyor Tüm hastalar ameliyatlarda olduğu gibi ASU üzerinden endoskopi ünitesine geliyor. İşlem başlamadan önce hasta tam monitörize ediliyor. Damar yolu açıldıktan sonra hastaya işlem ile ilgili bilgi verilip onam formu imzalatılıyor. Premedikasyon için fentanyl ve pethidin beraber kullanılıyor. Bilgisayar sistemlerinde hastanın anlık vital fonksiyonları, işleme başlangıç zamanı, çekuma ulaşma sütesi, terminal ileuma giriş ve total işlem süresi hesaplanbiliyor. Kolonoskopi için hava yerine sisteme eklenmiş insüflatör aracılığıyla CO 2 verilerek yapılıyor. Ünitede ileri endoskopik işlemleri yapabilecek tüm teçhizat bulunmakta. Şüpheli lezyonlar için karbon partikülleri içeren solüsyon (SPOT ) ile dört kadran işaretleme yapılıyor. Her fellow eğitimi sırasında 140 kolonoskopi yapmak zorunda olduğu için başlangıçta geri çekme sırasında fellow a bırakırken zamanla tam kolonoskopiyi Dr. Whelan ın gözetimi altında yaptırmakta. Dr. Whelan kolonoskopiye

10 başlamadan önce rektal tuşe yapıp sonra anoskop içinden kolonoskop ile bakarak anodermi muayene ediyor ve rektumda kolonoskopla ters U dönüşünü kullanmıyor. İlerleme sırasında gördüğü tüm polipleri alarak ilerliyor. İğneli biyopsi forsepsi ile birkaç defa da tüm polibi almaya özen gösteriyor. Her olguda terminal ileuma girmeye çalışıyor ve ayrıntılı değerlendirmeyi geri çekerken yapıyor. Araştırma: Her Cuma sabahı poliklinik muayeneleri başlamadan önce Dr. Whelan başkanlığında araştırma toplantısı yapılıyor. Toplantıya staff hekim, araştırma fellow ları, çalışma hemşiresi ve varsa gözlemci katılıyor. Orada bulunduğum süre zarfında tüm toplantılara katılma olanağı buldum. Çeşitli kurumlardan alınan ekonomik destekler ile kurulan ve başında Dr. Whelan ın bulunduğu, çeşitli kanser hastalarına ait (kolorektal, meme, mide, akciğer) serumları içeren banka mevcut. Araştırma binasının 5. katındaki laboratuvarda bu kanlar araştırmalarda kullanılmak üzere depolanıyor. Bu araştırmalardan her yıl ortalama 8 tanesinin uluslararası dergilerde yayınlandığı ifade edilmekte. Dr. Whelan prognostik belirteçlerden ziyade tanısal belirteçler üzerinde durulması gerektiğini ifade ederek çalışmaları bu doğrultuda yönlendiriyor ve benim bulunduğum süre içinde Activin A ve Galectin-3 üzerine çalışmalarda yoğunlaşılıyordu. Sonuç ve Değerlendirme: SLRH de bulunduğum sürede yaşadıklarım ve gördüklerim mesleki gelişiminde önemli yeri olacağını düşündüğüm tecrübeler içermektedir. Her ne kadar ülkemizde de benzer işlemleri yapabiliyor olsak da birtakım yaklaşım farklılıklarımız mevcuttu. Bu yaklaşım farklılıklarımız daha çok ekonomik nedenliydi. Hastaya yaklaşım, bilimsel verileri pratik hayata geçirme, ameliyat teknikleri konusunda benzer olmamız ülkemizde cerrahinin ne kadar ileri olduğunu göstermesi açısından önemliydi. Konuştuğum diğer hekimler ve gözlemlerim sonucunda çok iyi organize olmuş hekim ve yardımcı sağlık personeli ile profesyonel hastane yöneticiliği ilişkisi mevcut olduğunu gördüm.

11 Cerrahi eğitiminde asistanlar arasında katı kuralları bulunan bir cerrahi disiplin mevcut. Kıdemli asistanlar yeni başlayanlara zaman zaman emirler vermekte ve verilen işler bitmedikçe hastaneden ayrılamamaktaydı. Sağlık hizmeti oldukça pahalı bir hizmet olduğu için sağlık sigortası çok önemli hale gelmiş. İnsanlar zorunda kalmadıkça hastaneye gelmiyorlar. Birçok rahatsızlıkları için markette satılan tezgah üstü ilaçları kullanarak sorunlarını çözmeye çalışıyorlar. Sağlık ile ilgili kayıtlar çok iyi tutuluyor ve hastaların başvurdukları anda eski işlemlerine ait kayıtlara ulaşmak kolay oluyor. Bu hem hastaya daha uygun sağlık hizmeti vermeyi hem de bilimsel araştırmalarda derinliği sağlıyor. Hemen hemen her eğitim hastanesinde araştımalar çeşitli kurum ya da vakıflar tarafından ekonomik olarak destekleniyor ve sonucundan ilgili kurumlar da faydalanıyor. Bu nedenle araştırma yapmak hem koay hem de endüstrinin etkisinde kalmamaya çalışmak açısından zor hale geliyor. SLRH de geçirdiğim 3 ay oldukça verimli geçti. Bu süre içinde tüm ameliyat, endoskopi, poliklinik hizmetleri, araştırma toplantıları, tümör kurulu ve Grand Round/Mortaite-Morbidite toplantılarına katıldım. Farklılıklarımızın çok olmadığını gördüm ve sevindim. Her ne kadar sistemlerimiz aynı olmasa da bazı uygulamaları kendimize uyarlayabileceğimizi gördüm. Birkez daha bana bu bursu sağlayan TKRCD Yönetim Kurulu ve Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı na teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla Op. Dr. Ahmet Ziya Balta GATA Haydarpaşa Eğtitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi İstanbul

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24 Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği Başkanlığı na Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği (TKRCD) ile Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı arasındaki protokol kapsamında, kolon ve rektum cerrahisi ile ilgilenen, bu alanda çalışmalar yapan cerrahlar için sağlanan burs ile 01 Mayıs Temmuz 2013 tarihleri arasında ABD New York şehrinde yerleşik, Columbia Üniversitesi ne bağlı St. Luke s Roosevelt Hastanesi (SLRH) Kolorektal Cerrahi Bölümünde gözlemci olarak bulundum. Öncelikle bu burs için yaptığım başvurumu uygun gören başta Prof. Dr. Dursun Buğra olmak üzere tüm TKRCD yönetim kurulu üyelerine ve hocam Prof. Dr. Tbp. Tuğg. M. Levhi Akın a şükranlarımı sunarım. Ayrıca, cerrahi eğitimim sırasında her zaman desteklerini gördüğüm Prof. Dr. Sezai Demirbaş ve Doç. Dr. İlker Sücüllü ye, Dr. Whelan ile görüşmemdeki yardımlarından dolayı Doç. Dr. Emre Balık a ve orada bulunduğum süre içinde yakın ilgi ve yardımları için SLRH Kolorektal Cerrahi Bölüm Başkanı Prof. Dr. Richard L. Whelan a teşekkür ederim. St. Luke s Roosevelt Hastanesi Kolorektal Cerrahi Bölümünde bulunduğum 3 aylık süre içinde edindiğim izlenimler aşağıdadır. St. Luke s Roosevelt Hastanesi: Hastane 19. yüzyılın ikinci yarısında James Henry Roosevelt öncülüğünde kurulmuştur. Beş ayrı adadan oluşan New York şehri Manhattan adasının merkezinde yerleşik olan hastane, 10. Cadde üzerinde 58. ve 59. Sokaklar arasında bulunmaktadır. Hastane ana binasında Acil Servis, Poliklinikler, Eczane ve Klinikler bulunurken, Acil Servis in karşısında 59. Sokak üzerinde hastanede çalışan bazı doktorlara ait muayenehaneler (physician office building) ve 58. Sokak üzerinde Araştırma binası bulunmakatadır. Hastane halen Columbia Üniversitesi ile bağlantılı olarak hizmet vermekte ve üniversitenin tıp fakültesinde eğitim gören öğrenciler burada staj yapmaktadır. Hastanenin yerleşiminde cerrahi açıdan önemli olan birimlerden Ameliyathane, Endoskopi Ünitesi ile Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi 5. katta,

25 Cerrahi Kliniği 10. katta ve cerrahi yönetim birimi ile sekreterliği 2. katta bulunmaktadır. Ulaşım: New York şehrinin herhangi bir yerinden hastaneye ulaşmak çok kolay olmaktadır. Özellikle metro kullanıldığında 59. Sokak üzerindeki Colombus noktası ya da 7. Cadde ile 57. Sokağın birleşimineki metro istasyonuna gelindiğinde batıya doğru 3 blok yürüyerek rahatlıkla hastaneye ulaşılmaktadır. Ayrıca 10. Cadde üzerinden geçen otobüsler kullanılarak da ulaşım sağlanabilmektedir. Metro için kullanılan biniş kartı aynı zamanda otobüslerde de kullanılabilmektedir. Cerrahi Bölümü ve İşlemler: Cerrahi Bölümü ülkemizden farklı bir yapılanmaya sahiptir. Cerrahi Bölümü 12 alt cerrahi birimden oluşmaktadır. Bunlar arasında Meme, Kolorektal, Kardiak, Vasküler, Transplatasyon, Onkolojik, Pediatrik, Torasik, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi bulunmaktadır. Tüm alt birimlerin hastaları genellikle Cerrahi Kliniğinde takip edilmekte, ancak hastanenin diğer kliniklerinde de takibi yapılan cerrahi hastaları bulunmaktadır. Cerrahi bölümü tarihçesi incelendiğinde; günümüzde halen isimlerini kullandığımız Whipple, Mc Burney ve Halsted gibi cerrahların geçmişte burada çalıştığı görülmektedir. Cerrahi bölümünde halen 30 asistan ile kolorektal cerrahide 1, meme cerrahisinde 2 ve araştırma bölümünde 2 araştırma görevlisi (fellow) görev yapmaktadır. Cerrahi bölümüne her yıl 10 cerrahi intern başlamakta ve 1. yılın sonunda 5 intern mezuniyet sonrası 1. yıl asistanı olarak (post graduate 1 year, PGY-1 Year) devam etmektedirler. Cerrahi asistanları tüm alt birimlerde eğitim programına uygun olarak eğitim görüyorlar, ayrıca Anestezi ve Ortopedi asistanları da bir yıl boyunca cerrahide çalıştıktan sonra kendi kliniğine geri dönüyor. Cerrahide asistanları sabah saat 5:30 da mesaiye başlıyor. Nöbetçi ekip ile devir işlemlerini (sign out) yaptıktan sonra sorumlu oldukları hastaların vizitini tamamlayıp ilgili uzman eşliğinde saat 6:00-6:30 arasında yapılan vizite

26 katılıyorlar. Daha sonra, sorumlu uzman ilgili öğretim görevlisine hastalarıyla ilgili bilgi veriyor ve hastaları ile ilgili direktifleri alıyor. İlgili öğretim üyesi de gün içerisinde hastasına uğrayarak vizitini gerçekleştiriyor. Sabah viziti bittikten sonra saat 7:15 civarında ameliyata çıkacak asistanlar klinikten ayrılıyor, diğer asistanlar da poliklinik ve klinik olarak görevlerine devam ediyorlar. Acil serviste cerrahi asistanı bulunmuyor, konsültasyon istediğinde kıdemli asistan hastayı görüp sorumlu uzmana danışıyor. Akşam vizitleri saat 17:00-18:00 arasında yapılıp bir kıdemli ve bir kıdemsiz toplam 2 asistan nöbete kalıyor. Poliklinik hizmetlerine bakıldığında genel cerrahi polikliniği ile özelleşmiş alt dallara ait poliklinikler mevcut. Asistanlar uzman hekimlerin gözetimi altında poliklinik hizmeti veriyorlar. Asistanlar hastaları muayene edip, bulgularını ve öngördüğü tetkikleri, muhtemel tanısını uzmana söyleyip onayını aldıktan sonra işlemlerini yapıyorlar. Cerrahi kararı uzmanın sorumluluğunda. Cerrahi servisinde ameliyat olacak hastalar genellikle ameliyat sabahı ayaktan cerrahi ünitesine (Ambulatory Surgery Unit-ASU) başvurduktan sonra dosya ve yatışın ardından ameliyata alınıyorlar. Eğer ameliyat öncesi hazırlığı evine yapması elverişli değilse ya da hazırlık için özel işlemler gerekiyorsa, ameliyat öncesi gece yatış yapılıyor. ASU de ameliyat sırası bekleyenlerden sırası gelen önlük ve kaymaz çorap giydikten sonra ameliyathane personeli tarafından ameliyat öncesi hazırlık odasına alınıyorlar. Burada anestezist ve cerrah tarafından hastaya yakınları olduğu halde ameliyatı ve anestezi ş ekli ile ilgili bilgiler verildikten sonra bilgilendirilmiş onam formu her iki doktor tarafından ayrı ayrı imzalatılıyor. Ardından damar yolu ve premedikasyon işlemleri yapılarak ilgili salona alınıyor. Postoperatif dönemde ise yine ameliyathane içinde bulunan postoperatif derlenme odasına alındıktan sonra durumu stabil hale gelen hastalar odasına gönderiliyor. Cerrahi Bölüm sekreterliği tüm alt birimler arasında bağlatıyı ve eğitimöğretim planlamasını yapmakta ve uluslararası eğitim için de ilk başvuru noktası olmaktadır. Gözlemci olarak başvuru yapıldığında Cerrahi Bölüm eğitimden sorumlu sekreteri (halen Shamila Dilmaghani) ile bağlatıya geçildikten sonra gerekli dokümanlar hazırlanarak (İmmünizasyon durumu, Kabul Mektubu) geçici giriş kartı işlemleri başlatılıyor ve ilgili öğretim

27 görevlisine yönlendiriliyorsunuz. Ayrıca ameliyathaneye girişlerde günde 2 takım ameliyat elbisesi alabileceğiniz makinalara ait kullanıcı adı ve ş ifre işlemleri gerekmektedir. Kolorektal Cerrahi Birimi: Kolorektal Cerrahi Birimi ve polikliniği hastane karşısındaki ofis binasının 7. katında yerleşiktir. Poliklinik hizmetleri, postoperatif takipler ve arşiv işlemleri burada yapılmaktadır. Poliklinikte 5 adet muayene odası, 1 adet fleksibl sigmoidoskopi odası, 1 adet konsultasyon odası, 1 adet işlem odası ve 1 adet topantı odası bulunmaktadır. Birimde Prof. Dr. Richard L Whelan ş efliğinde bir Profesör (Dr. Fadi Attiyeh), bir Doçent (Dr. Nipha Gandhi) ve bir kolorektal fellow u bulunmaktadır. Her yıl ABD nin çeşitli yerlerinde genel cerrahi eğitimini tamamlamış adaylardan başvurusu uygun görülen bir genel cerrahi uzmanı kolorektal fellow u olarak klinikte eğitim görmektedir. Yardımcı sağlık hizmetleri kadrosunda ise bir sertifikalı ostomi ve yara bakım hemşiresi (Kathryn Baxter, NP), bir poliklinik hizmetleri hemşiresi, bir bilimsel çalışmaları takip eden hemşire (Vesna Cekic-Study Nurse) ve arşiv, randevu takip, danışma ile tıbbi sekreterlik hizmetlerini yürüten 5 personel bulunmaktadır. Ayrıca Dr. Whelan nın başında bulunduğu araştırma ünitesinde benim bulunduğum süre zarfında çalışan üç hekim bulunuyordu. Bunlardan biri staff hekim, diğer ikisi ise araştırma fellow u olarak çalışıyordu. Kolorektal Cerrahide Mesai: Hastaneye katılışımı takiben ilk olarak Dr. Whelan ile tanıştım. Kendisine nasıl bir yol takip edeceğimi sorduğumda el yazısı ile haftalık programını yazarak katılabileceğim işlemleri ve toplantıları gösterdi. Genel olarak baktığımızda Dr. Whelan haftada 2 gün ameliyathanede, 1 gün endoskopi ünitesinde ve 2 gün de poliklinikte çalışmaktaydı. Ayrıca her pazartesi saat 17-18:00 da Tümör Kurulu toplantısı, her Çarşamba sabah 08:00-10:00 da Grand Round ve Mortalite/Morbidite toplantısı, akşam 18:00-19:00 da sorumlu uzman eşliğinde asistan semineri ile her Cuma sabah 08:30-09:30 arasında poliklinik toplantı odasında yapılan araştırma toplantısına katılıyordu.

28 Poliklnik Hizmetleri: Ana binadaki klinikte yapılan sabah vizitinden sonra yaklaşık saat 08:30 da poliklinik hizmetleri başlıyor. Dr. Whelan her poliklinik gününde yaklaşık hasta muayene ediyor. Poliklinik hemşiresi hastaları randevu saati sırasına göre muayene odalarına alıyor. Muayene olacak hastalar iç çamaşırlarını çıkarıp muayene önlüğü giyiyor. Hasta daha önceden gelmişse arşivden dosyası çıkarılıyor ve yeni kayıt-takip formu eklenerek vital bulguları ve yakınmaları buraya kaydediliyor. Eğer ilk kez başvuruyorsa tıbbi sekreterlikten dosya hazırlanarak hemşireye yönlendiriliyor. Tüm kayıtlar hem dosyaya hem de bilgisayar ortamına kaydediliyor. Dr. Whelan yanında varsa fellow veya gözlemci doktor olduğu halde muayenelerini yapıyor. Hangi yakınmayla başvurusa vursun sistemik muayeneden taviz vermiyor ve akciğer, kalp, karın, genital organlar ve fıtık noktalarının muayenesini mutlaka yapıyor. Muayenelerde kafa lambası kullanıyor ve anorektal muayenelerde rektal tuşe sorasında tek kullanımlık anoskop ile anorektumu değerlendiriyor. Bu şekilde bir hastanın muayenesi yaklaşık 30 dakika sürüyor. Ayrıca, daha önce muayenesi yapılmış ya da takip hastalarına yine bilgilendirilmiş onamlarını alarak poliklinikte endoanal-rektal USG, sigmoidoskopi, botox uygulaması gibi işlemler yapılabiliyor. Poliklinik muayenesi sonrasında ameliyat kararı verdiği hastalarını kendi odasına alarak ameliyat ile ilgili bilgilendirmeyi ve planlamayı yaptıktan sonra hazırlığın yapılması ilgili hemşireye yönlediriyor. Yine çalışma hemşiresi tarafından araştırmaya alınan hastaların (kolorektal kanser, inflamatuvar barsak hastalıkları ve benign kolorektal hastalıklar) postoperatif takip kanları da poliklinikte alınıp araştırma fellow larına iletilmekte. Ameliyathane: Dr. Whelan planlı ameliyatlarını Salı ve Perşembe günleri yaparken, acil ameliyatları için anestezi ünitesinin ayırdığı acil masasını kullanmakta. Genellikle kolorektal fellow, ihtiyaç olduğu zaman da genel cerrahi asistanları ameliyata eşlik etmektedirler. Ameliyatlarda scrub ile beraber 3 kişi bulunuyor, ancak laparoskopi yapıldığında bir genel cerrahi asistanı kamerayı tutuyor. Kolorektal cerrahi birimi yılda yaklaşık 300 ameliyat yapmakta. Kolorektal ameliyatların yaklaşık %80-85 minimal invazif teknikler (laparoskopik, el