T.C. ERCĠYES ÜNĠVERSĠTESĠ ECZACILIK FAKÜLTESĠ

Transkript

1 1 T.C. ERCĠYES ÜNĠVERSĠTESĠ ECZACILIK FAKÜLTESĠ ECZACILIK FAKÜLTESĠ SĠGARA ĠÇEN VE ĠÇMEYEN ÖĞRENCĠLERĠN AĞIZ FLORASINDAKĠ C.albicans TÜRLERĠNDE ANTĠFUNGAL DUYARLILIĞIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Hazırlayan Sevilay ÇAKMAK DanıĢman Öğr. Gör. Nilay ILDIZ Bitirme Ödevi Haziran 2014 KAYSERĠ

2 2 T.C. ERCĠYES ÜNĠVERSĠTESĠ ECZACILIK FAKÜLTESĠ ECZACILIK FAKÜLTESĠ SĠGARA ĠÇEN VE ĠÇMEYEN ÖĞRENCĠLERĠN AĞIZ FLORASINDAKĠ C.albicans TÜRLERĠNDE ANTĠFUNGAL DUYARLILIĞIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Hazırlayan Sevilay ÇAKMAK DanıĢman Öğr. Gör. Nilay ILDIZ Bitirme Ödevi Haziran 2014 KAYSERĠ

3 i BĠLĠMSEL ETĠĞE UYGUNLUK Bu çalıģmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir Ģekilde elde edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kural ve davranıģların gerektirdiği gibi, bu çalıģmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve referans gösterdiğimi belirtirim. Sevilay ÇAKMAK

4 ii YÖNERGEYE UYGUNLUK Ecazılık Fakültesi Sigara Ġçen ve Ġçmeyen Öğrencilerin Ağız Florasındaki C.albicans Türlerinde Antifungal Duyarlılığın Değerlendirilmesi adlı bitirme ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmıģtır. Hazırlayan Sevilay ÇAKMAK DanıĢman Öğr. Gör. Nilay ILDIZ Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Müberra KOġAR

5 iii Ecazılık Fakültesi Sigara Ġçen ve Ġçmeyen Öğrencilerin Ağız Florasındaki C.albicans Türlerinde Antifungal Duyarlılığın Değerlendirilmesi adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi ne uygun olarak hazırlanmıģ ve Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiģtir. Hazırlayan Sevilay ÇAKMAK DanıĢman Öğr. Gör. Nilay ILDIZ Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı BaĢkanı Prof. Dr. Müberra KOġAR ONAY : Bu bitirme ödevinin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı nın... tarih ve.. sayılı kararı ile onaylanmıģtır. / / Prof. Dr. Müberra KOġAR Dekan

6 iv TEġEKKÜR Bitirme ödevimi hazırlarken bana gerek çalıģmamın pratik gerekse teorik bölümünde yardımcı olan, benimle sürekli her türlü iletiģimde bulunan, elinden geleni yaparak benim için vakit harcayan, tez konusu dıģında da birçok konuyu danıģmama müsade eden ve benimle bilgilerini paylaģan danıģman hocam Sayın Öğr. Gör. Nilay ILDIZ a, bitirme ödevimin çeviri kısımlarında bana yardımcı olan hocam, Soner YÜCEER e, gerek bitirme ödevim süresince, gerekse bu yaģıma kadar bana destek olan ve güven duyan aileme ve en derin duygularımla teģekkür ederim. Sevilay ÇAKMAK Kayseri, Haziran 2014

7 v ECAZILIK FAKÜLTESĠ SĠGARA ĠÇEN VE ĠÇMEYEN ÖĞRENCĠLERĠN AĞIZ FLORASINDAKĠ C.ALBİCANS TÜRLERĠNDE ANTĠFUNGAL DUYARLILIĞIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Sevilay ÇAKMAK Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Farmasötik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Bitirme Ödevi, Haziran 2014 DanıĢman: Öğr. Gör. Nilay ILDIZ ÖZET Ġnsan, hastalık, tedavi iliģkisi insanlık tarihinin en eski zamanlarından günümüze kadar süregelmiģtir. Ġnsanlar yaģamları boyunca karģılaģtıkları semptomlarla nasıl mücadele edebilecekleri üzerinde yoğunlaģmıģtır. YaĢam koģullarının değiģimi ile karģılaģılan problemler zaman içinde değiģkenlik göstermiģ ve bu problemlerin değiģimi insanları farklı tedavi yöntemlerinin keģfine yönlendirmiģtir. Son yıllarda ilaç endüstrisi antifungal tedavi üzerine çalıģmalarını arttırmıģtır. Yüzeyel ve derin mantar infeksiyonların insidansının artmasıyla, 90 lı yıllarda parenteral veya oral kullanılabilen antifungal ilaç geliģtirme çalıģmaları baģlamıģtır. Bu çalıģmalarla birçok yeni formülasyon bulunmuģ ve antifungal tedavi büyük bir geliģim göstermiģtir. Bakteri enfeksiyonlarında kullanımda olan birçok ajan olmasına rağmen mantar enfeksiyonlarındaki ajanlar sınırlıdır. Mantarların antifungal ilaçlara direnç geliģim amacıyla ilacı bozma, ilaçta değiģiklik oluģturma adına yeteneklerinin olduğuna dair kanıtlar çok azdır. Mantarlarda direnç genleri hücreden hücreye aktarılmaz. Birçok ilaca hizmet eden dıģarı atım pompaları, hedef değiģikliğinin ve ilacın hedef bölgeye giriģinin azaltılması antifungal ilaçlara direnç geliģimi açısından önemlidir. Mantarlarda çoklu ilaç direncinin ortaya çıkması ve yayılması yavaģ geliģir. Direnç geliģim sürecinde intrensek dirençli türlerin ortaya çıkması ya da önceden kullanılmıģ ilaca direnç geliģimine neden olan hücresel yapı ve fonksiyonda değiģiklik meydana gelir. Ben de çalıģmamda Eczacılık Fakültesinde sigara içen ve içmeyen öğrencilerin ağız florasında bulunan C. albicans ın antifungal duyarlılıkları arasındali farkı araģtırdım.30 sigara içen, 30 sigara içmeyen öğrencilerin ağız içi sürüntü örneklerinden, 11 adet

8 vi C.albicans izole edildi. Bu örneklerden 3 tanesi sigara kullanan, 8 i ise sigara kullanmayan öğrencilere aitti. Erkek öğrencilerden 4 ünde C.albicans izole edilirken, 7 tanesi kız öğrencilere aitti. Sigara kullanmayan 8 (%26,6) öğrencide C.albicans üretilirken, sigara kullanan 3 (%10) öğrencide C.albicans tespit edildi. C.albicans üretilen öğrenciler arasında sigara içmeyenlerde frekans %72,7 iken sigara içenlerde ise % 27,3 idi. Sigara kullanma sürelerini 0-1yıl, 1-5 yıl ve 5-10 yıl olmak üzere 3 grupta sınıflandırdık. Sigara kullanma süresi, yaģ, cinsiyet ve flukonazole ait direnç profilleri karģılaģtırıldığında değiģkenler ve antifungal direnç değerleri yani yüksek MIC konsantrasyonları arasında anlamlı bir iliģki saptanmadı (p>0,05). ÇalıĢmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre; normal flora elemanı olan C.albicans ın sigara kullanmakullanmama ve flukonazol direnç profili arasında herhangi bir iliģki saptanmadı. Flukonazol ergesterol sentezi üzerine etkili bir antifungal olup, sigara kullanmanın ilaç hedefi olan ergesterol sentez mekanizması üzerinde herhangi bir etki göstermeyerek direnç geliģimine katkı sağlamadığı kanısındayız. Anahtar Kelimeler: C. Albicans, Flukonazol, Eczacılık Fakültesi Öğrencileri

9 vii EVALUATION OF ANTIFUNGAL SENSITIVITY ON SMOKER AND NON- SMOKER STUDENTS ORAL C. ALBICANS FLORA AT ERCĠYES UNIVERSITY PHARMACY FACULTY Erciyes University, Faculty of Pharmacy Department of Pharmaceutical Microbiology Graduation Project, June 2014 Advisor: Öğr. Gör. Nilay GÜÇLÜER ABSTRACT The relation of diseases, medical treatment and human being has continued up to now from the oldest period of humanity history. People have focused on how to struggle with the symptoms that are confronted during their life-span. With the change in living conditions, Encountered problems have changed and the exchange in these problems lead people to discover alternative treatment methods. Drug industry has increased their recearches on antifungal medication recently. As superficial and deep fungal infections incidents number go up, in 90 s parenteral or oral used antifungal medicine development efforts have started. These efforts make many formulas discovered and antifungal medication have made great success and process. Although there are lots of agents on the bacterial infections, agents about fungal infections are limited. This evidence that fungal spoil the medicine on behalf of make changes on the medicine to resistance process is so scarce. The resistant genes aren t transferred from cell to another cell. Out Ejaculation pumps serving many medicines are important for resistance process to antifungal drugs as they reduce the target change and entrance to target zone. The occurrence and spreading of the multi resistance of medicine in fungal are slow. During the resistance development process, cellular structure, causes medicine resistance to earlier used drug or observing intrensek resistance types, and change in function occurs. I have also studied the difference between the sensibility of antifungal situations among the smokers and non smoker students of pharmacy department. So we can conclude that in what ways cigarette smoking affects the forming resistance against flukonazole in C.albicans at the end of the research. According to Samples taken from mouth of 30 smokers, 30 non-smokers students, 11 C.albicans are isolated. The C.albicans samples belong to 3 of the smokers and 8 of the non-smokers. However, 4 isolated C.albicans samples belong to male students while 7 isolated C. albicans samples belong to female students. While C. albicans are produced in 8 non-smoker

10 viii students (%26.6), C. albicans are detected in 3 smoker students (%10). However ; While the frequency is %72,7 among non smokers, it is %27.3 among the smokers. We categorize the period of smoking in three groups like 0-1 year, 1-5 years, and 5-10 years. When the duration of smoking habit, age, gender and flokonazole resistance profiles are compared, there is no any meaningful relation with factors and antifungal resistance values namely high MIC concentrations. (p> 0,05) According to the results that we obtained during our research normal flora element C. albians has no relation with smoking habits and flukonazole resistance profile. We have an opinion that although Flukonazole has an effective antifungal on ergesterol synthesis, Smoking habits don t contribute to any resistance development and target of medicine on ergesterol synthesis. Keywords: C. albicans, Flukonazole, Pharmacy Faculty Students

11 ix ĠÇĠNDEKĠLER BĠLĠMSEL ETĠĞE UYGUNLUK... i YÖNERGEYE UYGUNLUK... ii KABUL ONAY... iii TEġEKKÜR... iv ÖZET... v ABSTRACT... vii ĠÇĠNDEKĠLER... ix TABLOLAR LĠSTESĠ... xii ġekġller LĠSTESĠ... xiii KISALTMALAR... xiv 1. GĠRĠġ VE AMAÇ GENEL BĠLGĠLER TARĠHÇE ANTĠFUNGAL ĠLAÇLARIN SINIFLANDIRILMASI Polienler ve Polipeptidler Amfoterisin B Sülfat Lipozomal Amfoterisin B Nistasin Kaspofungin Ġmidazol ve Triazol Türevi Antifungal Ġlaçlar Ketakonazol Flukonazol Itrakonazol Varikonazol Ekinokandinler Allilamin Türevleri... 24

12 x Terbinafin Naftidin Diğer Antifungal Ġlaçlar Sistemik Uygulananlar Griseofulvin Flusitozin (5-Fluorositozin) Posakonazol Lokal Uygulananlar Talnofrat Amorolfin Yağ Asitleri Ġyod Siklospiroks Olamin GEBELĠKTE VE YENĠDOĞANDA ANTĠFUNGAL KULLANIMI ANTĠFUNGAL ĠLAÇLARA DĠRENÇ MEKANĠZMALARI Poliyenler Azoller Ekinokandinler Flusitozin Alilaminler DĠRENCE KATKIDA BULUNAN KLĠNĠK FAKTÖRLER ARAġTIRMA AġAMASINDAKĠ ANTĠFUNGAL AJANLAR ĠLAÇ ETKĠLEġĠMLERĠ ORAL CANDĠDA LAR ANTĠFUNGAL DUYARLILIK TESTLERĠ Antifungal Duyarlılık Testi Ġçin Kullanılan Yöntemler Dilüsyon Temeline Dayalı Yöntemler Buyyon Ġçerisinde Makrodilüsyon Yöntemi... 41

13 xi Buyyon Ġçerisinde Mikrodilüsyon Yöntemi Agar Ġçerisinde Dilüsyon Yöntemi Difüzyon Temeline Dayalı Yöntemler Disk Difüzyon Yöntemi E Test Yöntemi Flovsitometri Temeline Dayanan Yöntemler Küfler Ġçin Antifungal Duyarlılık Deneyleri MATERYAL VE METOT BULGULAR TARTIġMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ÖZ GEÇMĠġ... 54

14 xii TABLOLAR LĠSTESĠ Tablo 1: Antifungallerin Sınılandırılması... 6 Tablo 2: Amfoterisin Formülasyonları Tablo 3: Antifungal Ġlaçların Gebelik Kategorisi Tablo 4: Triptic Soya Agar Ġçeriği Tablo 5: Eczacılık Fakültesinde C.albicans Üreyen Öğrencilerde Flukonazolün MIC Değerleri... 49

15 xiii ġekġller LĠSTESĠ ġekil 1: Antifungal Ġlaçların Yıllara Göre GeliĢimi... 3 ġekil 2: Amfoterisin B Kimyasal Formül... 8 ġekil 3: Amfoterisin B nin Antifungal Etki Mekanizması... 9 ġekil 4: Lipozomal Amfoterisin B ġekil 5: Triazol Antifungallerin Etki Mekanizması ġekil 6: Ketokonazol Kimyasal Yapı ġekil 7: Flukonazol Kimyasal Yapısı ġekil 8: Itrakonazol Kimyasal Yapısı ġekil 9: Varikonazol Kimyasal Yapısı ġekil 10: Kaspofungin Kimyasal Yapısı ġekil 11: Anidulafungin Kimyasal Yapısı ġekil 12: Mikafungin Kimyasal Yapısı ġekil 13: Posakonazol Kimyasal Yapısı ġekil 14: Buyyon Ġçerisinde Makrodilüsyon Yöntemi ġekil 15: Buyyon Ġçerisinde Makrodilüsyon Yöntemi ġekil 16: Buyyon Ġçerisinde Mikrodilüsyon Yöntemi ġekil 17: Disk Difüzyon Yöntemi ġekil 18: Sıvı Mikrodilüsyon Yönteminin Değerlendirilmesi... 47

16 xiv KISALTMALAR CDR :ATP Binding Cassette Transporters DNA :Deoksiribo Nükleik Asit FDA : Food And Drug Administration I.V. :Ġntra Venöz MDR :Majör Facilitatör Type Efflux Pump MIC : Minimum Ġnhibitör Konsantrasyonu RNA :Ribo Nükleik Asit

17 1 1. GĠRĠġ VE AMAÇ Antifungal ilaçlar üzerine olan çalıģmalar yakın zamanlara dayanmaktadır. Ġlaç endüstrisi 90 lı yıllarda antifungal ilaçlar üzerindeki çalıģmalara yönelmiģtir. AIDS epidemisi, transplantasyon, kemoterapi uygulamaları vb artması mantar ilaçları üzerindeki çalıģmaların artmasına yardımcı olmuģtur. (1) Bu çalıģmalarla birçok yeni formülasyon bulunmuģ ve antifungal tedavi büyük bir geliģim göstermiģtir. (2) Bakteri enfeksiyonlarında kullanımda olan birçok ajan olmasına rağmen mantar enfeksiyonlarındaki ajanlar sınırlıdır. (3) ÇalıĢmalarla bulunan ilaçların yan etkilerinin fazla olması ilaçların kullanımını sınırlandırırken yeni moleküllerin keģfine de yönlendirmiģtir. Candida türleri invaziv mantar infeksiyonları göz önüne alındığında önemli bir yere sahiptir. Bundan dolayı fungal ilaçlara direnç mekanizmalarının anlaģılması için gerekli bilgilerin çoğunun, Candida albicans ve diğer Candida türleri üzerine yapılan çalıģmalara ait olduğu görülür. Aspergillus ve Cryptococcus neoformans ın direnç mekanizmalarına ait bilgiler daha sınırlıdır. Diğer fırsatçı mantarların direnç mekanizmaları adına bilinenler ise yok denilecek kadar azdır. Mantarların antifungal ilaçlara direnç geliģim amacıyla ilacı bozma, ilaçta değiģiklik oluģturma adına yeteneklerinin olduğuna dair kanıtlar çok azdır. Mantarlarda direnç genleri hücreden hücreye aktarılmaz. Birçok ilaca hizmet eden dıģarı atım pompaları, hedef değiģikliğinin ve ilacın hedef bölgeye giriģinin azaltılması antifungal ilaçlara direnç geliģimi açısından önemlidir. Mantarlarda çoklu ilaç direncinin ortaya çıkması ve yayılması yavaģ geliģir. Direnç geliģim sürecinde intrensek dirençli türlerin ortaya çıkması ya da önceden kullanılmıģ

18 2 ilaca direnç geliģimine neden olan hücresel yapı ve fonksiyonda değiģiklik meydana gelir. (4) Direnç geliģimi üzerine mevcut bilgilerin az olması, sigara kullanan kiģilerin sayısının fazla olması ve mukokütanoz kandidozun tedavisinin zor olması ile çalıģmamızda bu üç veriyi kullanmaya karar verdik. Bu üç veri arasında, çalıģmamız sonucunda anlamlı bir farkın çıkmasıyla sigara kullanımının C. Albicans da flukonazole karģı geliģen dirençle mevcut bilgiler arttırılabilir. Sigara içen ve içmeyen kiģilerin infeksiyonlarında kullanılan flukonazol dozu ayarlanabilir. Bu amaçla; ilaçlar üzerine yetki sahibi olan Eczacıların eğitildiği fakülte öğrencilerinden sigara içen ve içmeyen kiģilerde antifungal direnç geliģimini karģılaģtırma çalıģması yaptık.

19 3 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. TARĠHÇE Ġnsan, hastalık, tedavi iliģkisi insanlık tarihinin en eski zamanlarından günümüze kadar süregelmiģtir. Ağrı, sızı insanlar tarafından tedavi arayıģını gerektiren ilk rahatsızlıklardandır. Ġnsanlar yaģamları boyunca karģılaģtıkları semptomlarla nasıl mücadele edebilecekleri üzerinde yoğunlaģmıģtır. YaĢam koģullarının değiģimi ile karģılaģılan problemler zaman içinde değiģkenlik göstermiģtir ve bu problemlerin değiģimi insanları farklı tedavi yöntemlerinin keģfine yönlendirmiģtir. Son yıllarda ilaç endüstrisi antifungal tedavi üzerine çalıģmalarını arttırmıģtır. Yüzeyel ve derin mantar infeksiyonların insidansının artması, 90 lı yıllarda parenteral veya oral kullanılabilen antifungal ilaç geliģtirme çalıģmaları baģlanmıģtır. Mantar infeksiyonlarının insidansının artması, mantar infeksiyonları açısından risk altında bulunan kiģilerin (AIDS epidemisi, transplantasyon, kemoterapi uygulamaları) artmasıdır. (1). Bu çalıģmalarla birçok yeni formülasyon bulunmuģ ve antifungal tedavi büyük bir geliģim göstermiģtir. (2) Bakteri enfeksiyonlarında kullanımda olan birçok ajan olmasına rağmen mantar enfeksiyonlarındaki ajanlar sınırlıdır. (3) ġekil 1. Antifungal Ġlaçların Yıllara Göre GeliĢimi

20 4 Mantar hastalıklarının tedavisinde bir zamanlar kullanımı zor ve toksik etkileri fazla olan amfoterisin B ve 5-florositozin kullanılırken, günümüzde daha az toksik etki gösteren sistemik etkili ilaçlarlar ve eski ilaçların yeni formülasyonları antifungal tedaviyi kolaylaģtırmıģtır. Mantarların hastalık etkeni olduğu bekterilerin yaptığı hastalıkların keģfinden daha önceki zamanda bilinmektedir. Antifungal kemoterapi çalıģmalarına antibakteriyel kemoterapiden daha önce baģlanılmasına rağmen antifungal ilaçların geliģtirilmesi oldukça yavaģ olmuģtur. Öyle ki 1965 li yıllara değin Candida albicans ın neden olduğu pamukçuk hastalığının ölümcül bir hastalık olduğuna inanılıyordu. Bassi de Lodi 1835 te ipek böceklerinin (muscardine nin) hastalık etkeninin bir mantar olduğunu böceğin içinde ve vücut yüzeyinde ürediğini bildirmiģtir. Ġpek böceğinin etiyolojik ajanının patogenezi üzerindeki çalıģmaları ile parazit enfeksiyon tanımının kurucusu kabul edilmiģtir. Böylece mantar hastalık ekeni olarak kabul edilen ilk etken olmuģtur. (2) Yakın zamana kadar mantar enfeksiyonlarına önem verilmemekte ve de kayıtlarda yer almamaktaydı. (2) Bu durum antifungal rahatsızlıkların daha az görülmesi, mantar hücrelerinin ökaryotik olması ve ilaç üretiminde toksisitenin düģük tutulma zorluğu ile iliģkilendirilebilir. (3) Antifungal kemoterapiye ait ilk kayıt Sporotrikoz unun 1903 te potasyum iyodür ile tedavisidir lü yıllarda tedavi uygulanmasına rağmen nistasin 1949 lu yıllarda bulunmuģtur da griseofulvin izole edilmesine rağmen antifungal aktivite 1958 yılında keģfedilmiģtir. Azol türevi antifungal ilaçlar ise 1969 a kadar antifungal kemoterapide yer edinememiģtir. Antifungal kemoterapi antibakteriyel kemoterapiye göre çok yavaģ geliģmiģtir. (2) Mantarların ökaryot olması insan ile benzerlik gösterir ve tedavide konakçıya zarar vermeden mantar hücrelerini etkilemek uzun, güç, multidisipliner temel ve klinik araģtırmaları gerektirir. (2) BağıĢık kaynaklı hastalıkların artması, alt hastalıkların artması, kemoterapotik ilaçların kullanımı, fırsatçı mantar infeksiyonlarından Aspergillus ve kandidoz da artıģa neden olur. Her sistemik mikoz infeksiyonunda Amfoterisin B tercih edilir. Daha sonra ise etki

21 5 alanı, farmakolojik özelliği ve kullanım kolaylığından dolayı azoller tercihte yerini alır. Amfoterisin B ve flusitozinin beraber kullanıldığı durumlarda mevcuttur. (1) Patojen mantarlar vücudun farklı bölgelerine yerleģerek farklı tiplerde infeksiyonlara neden olabilir. Enfeksiyonların oluģum yeri ve infeksiyona neden olan ajanın özelliği tedavide belirleyici unsurlardandır. Hastanın immün durumu da tedavi planında göz önünde bulundurulması gerekli bir unsurdur. (3) Yüzeyel mantar infeksiyonlarının yerleģim yeri, derinin en dıģ tabakaları ve kütikül tabakasıdır. Enfeksiyonlar buralarda görülür. Bu infeksiyonların insana zararı düģük olduğundan immünolojik reaksiyonlar nadir olarak görülür. Yüzeyel mantar infeksiyonlarının tanı ve tedavisi kolaydır. Hastada kozmetik olarak sorun oluģturur. Tedavide kiģisel hijyen ve topikal antifungal kullanımı önemlidir. (3) Yüzeyel mikozlarda antifungallerin dozu ve kullanım süresi; infeksiyonun yeri, yaygınlığı, klinik duruma göre değiģkenlik gösterir. (1) Fırsatçı mantar infeksiyonu olan Aspergillus tedavisinde çevresel faktörlerin ve riski arttıran konak faktörlerin önemi büyüktür. Ġnvaziv aspergillus tedavisinde ilk seçenek Amfoterisin B ve lipit formudur. Itrakonazol ise aspergillus tedavisinde yaygın olarak kullanılan azoldür. (5) Deri infeksiyonlarına neden olan mantarlar ise epidermis, saç ve tırnağın keratinize yapısına yerleģerek hastalık oluģtururlar. Bu mantarların deri altı dokulara yayılımı görülmez. Deri içerisinde yüzeyel mantar infeksiyonlarına oranla invazif etkisinin yüksek olması kronik infeksiyon ve konakta yangısal reaksiyonlara neden olur. Tedavilerinde topikal antifungallerle sonuç alınabilir. Sonuç alınmadığı durumlarda sistemik etkili antifungallerinde verilmesi gerekir. Yaygın görülen deri infeksiyonları, saç ve tırnak infeksiyonlarının tedavisinde genel olarak sistemik antiungaller kullanılır. (3) Deri altında görülen infeksiyonların infektifliği düģüktür. Enfeksiyonlar genellikle derinin bütünlüğünü bozan travmaların ardından gözlenir. Tedavi planı etkene ve iģgal edilen dokuya göre değiģim gösterir. Cerrahi iģlemlerle enfekte bölgenin çıkarıldığı durumlar da mevcuttur. (3)

22 6 Solunum sisteminin tutulumu genel olarak sistemik enfeksiyonlarda gözlenir. Konağın immün durumu ve hastalığı hazırlayıcı diğer faktörlerle yaģamsal tehdit oluģumu görülebilir. Hızlı tanı ve sistemik antifungallerle sistemik antifungallerin tedavisi önemlidir. (3) Özellikle sistemik mantar infeksiyonlarının güncel tedavisinde FDA dan onay almıģ ve Türkiye de de kullanımda olan az sayıda antifungal ilaç vardır. (1) Sistemik mikozlar; fırsatçı, endemik, yaģamı sınırlayan diğer mikozlar olarak incelenebilir. Fırsatçı mikozlar olarak en yaygın Ģekilde; Candida türleri, Aspergillus türleri, Cryptococcus bilinir. (1) 2.2.ANTĠFUNGAL ĠLAÇLARIN SINIFLANDIRILMASI Antifungal infeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçları kimyasal yapı ve elde ediliģ yöntemlerine göre sınılandırmak mümkündür. (3) Antifungal ilaçların kimyasal yapılarına göre sınıflandırılması aģağıda belirtilmiģtir. (5) Tablo 1. Antifungallerin Sınıflandırılması

23 Polienler ve Polipeptidler Polyenler, Streptomyces cinsi mantarların oluģturduğu sekonder metabolitlerden hazırlanır. Hücre membran üzerine etkisini membran fonksiyonunu bozarak gösterir. Mantar hücresinin membranındaki sterollere bağlanır. Bu sterollerden birisi ergosteroldür. Poliyenler mantar hücresinin stoplazmik membranında delikler oluģturarak, K, Mg iyonlarının hücre dıģına çıkmasına neden olur. Böylece membran geçirgenliği artarken, enzim aktivitesi de bozulur. (3,1) Ġnsan hücreleri de ökaryotik yapıdadır ve stoplazmik membranlarında ergosterol yerine kolesterol bulunur. Poliyenlerin ergosterole bağlanmasının yüksek afinitede olması seçici toksisiteyi sağlar. (3) Poliyenler, sistemik kullanılan antifungal ajanlardır. Polyenler, bu grup içinde günümüzde amfoterisin B, nistatin ve pimarisin olmak üzere üç grup ajan bulunur. Amfoterisin B bilinen en eski antifungal ilaç olmasının yanında, pek çok fungal etkenin oluģturduğu infeksiyonlarda halen birinci seçenek olma özelliğini korumaktadır. ( 6) Bu grupta poliyen yapılı amfoterisin, nistasin ve polipeptid yapılı kaspofunginden bahsedilecektir Amfoterisin B Sülfat 1955 yılında Gold ve arkadaģları tarafından Streptomyces nodosus suģundan elde edilmiģtir. (7) Diğer azol türevleri ise yapay yollardan elde edilmiģlerdir. (1) Amfoterisin B ve lipit formülasyonları, hayatsal tehdit oluģturan ciddi mikozların tedavisinde kullanılan poliyen makrolid grubu antifungallerdir. (4) Amfoterisin B nin etki spektrumu geniģtir. (4,5) Candidalara ek olarak, bir çok patojen mantarlara da etki gösterir. Sistemik kandidiyazis ve lokal kandidiyazis tedavisinde kullanılır. (5) Pek çok invaziv ve yaģamı tehdit eden mantar infeksiyonlarında altın bir standarttır. Maya ve küf infeksiyonlarında kullanılır.(1)

24 8 Candida türlerinin çoğu, Cryptococcus neoformans, Aspercillus türleri, zigomiçetler ve endemik dimorfik patojenler (Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplazma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis ve Penicillium marneffei) amfoterisinin etki ettiği mikroorganizmalardandır. Aspergillus terreus, Fusarium türleri, Pseudallescheria boydii, Scedosporium prolificans, Trichosporan türleri ve bazı esmer mantarlar Amfoterisin B ye karģı dirençli olabilirler. Candida guillermenmondii, Candida glabrata, Candida krusei, Candida krusei, Candida lusetiniae, Candida rugosa kökenkerinde de Amfoterisin B ye karģı direnç gözlenmektedir. Bu direncin membran sterollerindeki değiģikliklerle iliģkili olduğu belirtilmiģ ve bu değiģikliğin ergosterolde azalma olduğu belirtilmiģtir. (4) ġekil 2.Amfoterisin B Kimyasal Formül Amfoterisin B, antifungal etkisini farklı mekanizmalarla gösterir. Asıl etki, membran sterolü olan ergosterole bağlanmasıyla gözlenir. Bu bağlanma ile iyon kanalları oluģur ve mantarın osmotik bütünlüğünü sağlayan membran hasara uğrar. (4) Membranın hasara uğramasıyla mantar hücre içeriği dıģ ortama sızar ve hücre ölümü gözlenir. Amfoterisin B ergosterole oranla daha az ilgi ile kolesterole de bağlanır. Amfoterisin B nin ergosterol içeren zarlara seçici olması, yapısındaki fosfolipid, yağ asitlerinin sterolün fosfolipitlere oranı ile alakalı olduğu varsayılmaktadır. (1)

25 9 Amfoterisin üzerinde kolesterol bulunan zarlar üzerinde de az da olsa etkilidir. Amfoterisin B mantar hücresinde oksidatif zedelenmeye neden olur. Bu oksidatif etki in vivo ortamlarda gerçekleģir. Bu etkisinden dolayı ilacın mantar hücresini konağın oksidatif etkisinden koruduğu yönünde bilgiler mevcuttur. (1) Ġnsanlarda Amfoterisin B alımı ile izlenen toksik etkiler, Amfoterisin B nin kolesterole bağlanmasından dolayıdır. Amfoterisin B nin diğer bir etki mekanizması ise, kendi oksidasyonuyla oksidadif reaksiyonlar zincirinin tetiklenmesiyle membran hasarının oluģmasıdır. (4) ġekil 3: Amfoterisin B nin Antifungal Etki Mekanizması Amfoterisin B nin toksik etkilerini azaltmak amacıyla lipozomlar içerisinde Amfoterisin B üretilmiģtir. (5) Lipozomal form toksisitenin azaltılmasının yanında yüksek dozlarda ilaç uygulama olanağı sağlamıģtır. (7) Antibiyotikler içerisinde en toksik etken maddelerden olan Amfoterisin B nin toksisitesinin fazla olması, tedavide kullanımını ve yüksek dozda kullanımını sınırlandırır. (5) Yan etki olarak nadiren anafilaksi geliģirken, sıkça ateģ, rigor, hipotansiyon, taģipnenin geliģtiği akut reaksiyonlar gözlenir. Bu reaksiyonlar infüsyondan 1-3 saat sonra ortaya çıkar ve bir saat kadar devam eder. (5) Bu reaksiyonun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber sitokin salınmasına bağlı olduğu düģünülmektedir. (7) En ciddi toksik etkisi böbrekler üzerinedir ve infüzyon yapılan vende, flebit oluģturur.

26 10 Tedavisinde Amfoterisin B kullanılan birçok hastanın glomerüler filtrasyon hızında yarı yarıya azalma görülür. (5) Ġlaç renal arterler üzerine vazokonstriktör etkide bulunarak böbrek kan akımını ve glomerüler filtrasyonu azaltır. (7) Amfoterisin B, tübülüs hücrelerine zarar verir; böbreklerden kalsiyum, potasyum, magnezyum atımını arttırırken hidrojen iyonu atımını ise azaltır. Hipokalemi, azotemide artma, silindirüri ve renal tübüler asidoz geliģebilir. Organ transplantasyonu nedeniyle siklosporin verilen hastalara Amfoterisin B nin toksik etkisi artar. Amfoterisin ile tedavide bulantı, kusma, baģ ağrısı, malez, kilo kaybı sık görülür. Alyuvar yapımını inhibe ederek anemiye neden olur. Eksfoliyatif dermatit, trombositopeni, lökopeni ve anafilaktik Ģok, deliryum, karaciğer enzimlerinde yükselme, sarılık ise seyrek görülen yan etkilerdendir. (5,7) OluĢan infüzyon bağımlı reaksiyonun önlenmesi için tedavi öncesi gerekli tedavi Ģeması uygulanır. Hastalara infüzyon öncesi ( 30 dk ) ve sonrasında ( 4 saat ) parasetamolün tek baģına veya difenhidraminle uygulanması ateģ reaksiyonunu önleyebilir. Hidrokortizonun da infüzyona eklenmesi ateģ ve diğer sistemik reaksiyonları ortadan kaldırılmasına yardımcı olur. Meperidin ve ibuprofen ise ön edavide çocuklara uygulanan tedavi seçeneğidir. Meperidin titreme reaksiyonun ortadan kaldırır. (7) Amfoterisin B nin en korkulan yan etkisi nefrotoksisitedir. Bu yan etkinin azaltılması için infüzyondan önce damar içi hacmin serum fizyolojik ile yüklenmesi ve diüretik ilaç kullanımından kaçınılması gerekir. Nefrotoksik kabul edilen ilaçların kullanımından da kaçınılmalıdır. Bu ilaçlara steroid dıģı antiinflamatuvarlar, radyokontrast boyalar, aminoglikozid ilaçlar, siklosporinler gibi immünosüpresifler örnek olarak verilebilir. (1) Amfoterisinin yan etkilerini azaltmak amacıyla bu antifungallerin liposom ve lipit bileģikler içerisinde kullanımları geliģtirilmiģtir. (1) Food and Drug Administration (FDA) dan onay alan lipit formülasyonda üç amfoterisin B mevcuttur. Bunlar; -Amfoterisin B lipit kompleks -Amfoterisin B kolloid dispersiyon -Lipozomal amfoterisin B dir.

27 11 Tablo 2: Amoterisin Formülasyonları Daha sonraki zamanlarda ise nistasin ve nanosferik amfoterisin B geliģtirilmiģtir. (3) Lipozomal Amfoterisin B Tek gerçek lipozomal preparat Lipozomal Amfoterisin B dir. Diğer preparatlardan farklı olarak, uniform ve sferik yapıda unilamellar veziküllerden oluģmaktadır. Yapılan çalıģmaların sonucunda, lipozomal amfoterisin B tedavisi sırasında gözlenen, gerek konvansiyonel amfoterisin B gerekse amfoterisin B lipid komplekse oranla daha az nefrotoksisite ve infüzyona bağlı yan etki olģtuğu belirtilmiģtir. (8) ġekil 4: Lipozomal Amfoterisin B

28 12 Lipit yapılı Amfoterisin B nin klasik amfoterisine göre kullanım avantajı vardır. Kullanım dozu on kata kadar arttırılabilir. Retiküloendotelyal dokularda yüksek doku konsantrasyonlarına ulaģır. Ġnfüzyona bağlı yan etkiler daha az gözlenir. Nefrotoksisitede belirgin azalma vardır. Mantar hastalıklarının tedavi ve hastalığın önlenmesi için amfoterisine baģlanması için hastanın böbrek fonksiyonunun sağlıklı olması gerekmektedir. (1) Beyin omurilik sıvısına geçiģi diğer amfoterisin B preparatları ile benzer derecelerde olmasına rağmen, infekte veya infekte olamayan beyin dokusuna geçiģi diğer preparatlara oranla daha iyi derecededir. (9) Nistasin Nistasin Streptomyces noursei kültürlerinden elde edilen antifungal ajandır. Kimyasal olarak Amfoterisin B ye benzerlik gösterir. (3) Nistasin çeģitli mantar kültürlerinin geliģmesini inhibe eder. En fazla duyarlılığı ise maya mantarları gösterirler. Dermatofitler üzerinde etkisizken Candida albicans infeksiyonlarının tedavi ve profilaksisinde kullanılır. Nistasin in etki spektrumu Amfoterisin B ye göre daha dardır. Cilt ve vulvanın kandidiyazinde, ağız candida infeksiyonlarında, vajinal kandidiyaziste, bağırsak kandidiyazisinde nistasin etkilidir. (5) Sistemik kanidiyaziste kullanılmaz. Nistasine karģı geliģen direnç bildirilmemiģtir. Nistasin nadiren Stevens-Johnson sendromu yapar. Lokal tahriģ yapabilirken, alerjik reaksiyon geliģmez. (5) Toksik etkisinin fazla olması nedeniyle, lokal olarak süspansiyon, pomat, ovül formunda kullanımı görülür. (3) Kaspofungin Kaspofungin fungusid etkisini, mantar hücre duvarının bileģeni olan 1,3-beta-Dglukanin sentazini inhibe ederek gösterir. Amfoterisin B ya da itrakonazole yanıt vermeyen, onları tolere edemeyen invaziv asperjillozis vakalarında, invaziv kandidiyaziste kullanımı mevcuttur.

29 13 Gastrointestinal bozukluk, serum potasyum, magnezyum düzeyinde azalma, solunumsal sıkıntılar, anafilaksi dahil çeģitli aģırı duyarlılık reaksiyonu görülebilir. (5) Ġmidazol ve Triazol Türevi Antifungal Ġlaçlar Azoller sayesinde son zamanlarda sistemik mantar infeksiyonlarının tedavisinde ilerlemeler kaydedilmiģtir. Klinik kullanım için azol preparatında onay alan ilk preparat mikonazoldür. Ġ.v. Ģeklinin aģırı toksik olması nedeniyle kullanımı enderdir. Topikal kullanımı yaygındır. (1) Azoller, benzimidazol ve antiparazit ilaç olan thiabendazolün bulunuģunun ardından piyasaya antifungal ilaç olarak çıkmıģtır. Azoller, piyasada en sık karģılaģılan antifungallerdir. Gram pozitif bakteriler üzerine belirli derecede etkinlik gösterir. Ergosterol biyosentezi ve mantar hücresinde oksidaz reaksiyonlarını engeller, böylece hücre membran sentezi bozulur. Etkisi fungistatiktir. (3) Memelilerde kolesterolün, mantarlarda ise ergosterolün sentezinde öncü madde olan lanosterolün14 alfa demetilizasyona bağlı olarak stokrom p450 inhibe olur. Ġnsan üzerinde az da olsa toksik etkisi vardır. (3) ġekil 5: Triazol Antifungallerin Etki Mekanizması

30 14 Azol sınıfı antifungaller, sık kullanılan antifungaller olup imidazol ve triazol olmak üzere iki sınıftan oluģur. Ġmidazoller yüzeyel mantar infeksiyonları tedavisinde etkili iken triazoller ise hem yüzeyel hem de invazif mantar infeksiyonların tedavisinde etkinlik gösterir. (6) Ġmidazol türevi antifungal ilaçlar 1978 den itibaren üretilmeye baģlanmıģtır. GeniĢ spektrumlu fungistatik ilaçlardır. (5) Ġmidazol türevi ilaçlardan sonra yapıca benzerlik gösteren N-sübstitüe triazol türevi fungistatik ilaçlar geliģtirilmiģtir. (5) Ġmidazoller ve triazoller, mantarın stokrom P-450 ye bağımlı enzimi olan ve lanosterolün ergosterole dönüģümünü sağlayan lanosterol 14-alfa-demetilazını inhibe ederek mantar hücresindeki membran sentezini bozar. Ergosterol sentezi ile fungistatik ya da fungisidal sonuç alınabilir. (1) Azoller genellikle, Candida türleri ve Cryptocossus neoformans gibi maya benzeri mantarlara karģı fungistatik etki gösterir. Ġtrakonazol, varikonazol, posakonazol, ravukonazol Aspergillüs türlerine karģı fungisidal etkilidir. (4) Yan etkileri diğer antifungallere göre daha azdır ve kullanımının fazla olması direnç geliģimine neden olur. (9) C.albicans, C. Tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata kaynaklı enfeksiyonlarda kazanılmıģ direnç geliģebilirken, C. Crusei de primer direnç mevcuttur. Birçok türün bütün azollere çapraz direç göstermesi azol grubu ilaçların üzerinde çalıģmaların artmasını sağlamıģtır. (7) Kullanıma ilk giren birinci jenerasyon triazol grubunda flukonazol ve itrakonazol bulunurken ikinci jenerasyon triazoller arasında ise albakonazol, isavukonazol, ravukonazol, vorikonazol ve posakonazol yer alır. Ġkinci jenerasyon triazollerin tamamının oral formları mevcuttur. Varikonazol, isavukonazol, ravukonazolun ise i.v. formları da mevcuttur. (4)

31 15 Azol türevlerinde doza bağlı en yaygın etki gastrointestinal semptolardır. (1) Tedaviye baģlanmadan önce plazma aminotransferaz düzeyleri saptanmalıdır. Ve aralıklı olarak ölçümü yapılmalıdır. Hastaların her biri hepatit konusunda bilgilendirilmelidir. Azollere bağlı hepatit geliģimi ilk birkaç ay içerisinde geliģir. Bundan dolayı hastalar bu zamanlarda özellikle izlenmelidir. Semptomatik hepatit, kalıcı hepatit ya da ilerleyici hepatit durumlarında azol tedavisi sonlandırılmalıdır. AIDS li hastalarda ölümcül Steven Johnson Sendromu ve eksfoliyatif deri döküntüleri yan etkilerdendir. (1) Ketakonazol ve triazoller arasında toksik etki yönünden steroidogenez üzerine etkileri ile ayrılır. Ketakonazol günlük 400 mg ı aģtığında testesteron ve kortizol sentezini reversble olarak inhibe edebilir. Bununla beraber menstruasyon düzensizliği, impotans, libido kaybı, oligospermi gibi endokrin bozukluklar görülebilir. Ketakonazolde durum böyle iken, flukanazol ve itrakonazol kullanımı steroidogenezi inhibe etmez. Ancak impotens yakınması ile geri bildirimde bulunan hastalar mevcuttur. (1) Ketakonazol Ġmidazol sınıfının lipofilik bir üyesi olan ketokonazol; in vitro koģullarda dermatofitlerin çoğuna, Candida türlerine, Blastomyces dermatidis e Cocciidioides immitis e ve Histoplazma capsulatum a karģı etkilidir. Paracoccidioides ve Aspergillus türlerinin ketakonazole karģı duyarlılığı değiģkenlik gösterir. Ketakonazol, duyarlı fungusların membran permeabilitesini arttırarak etkinliğini gösterir. Ayrıca Candida larda lökosit fagositozuna karģı daha az duyarlı maya Ģekli olan psödohifa Ģekline dönüģümünü azaltarak antifungal etkinlik gözlenir. Tırnak veya kılları tutan yüzeyel infeksiyonlarda ketakonazol etkilidir. (5)

32 16 ġekil 6: Ketokonazol Kimyasal Yapı Sıkça rastlanan yan etkiler; iģtahsızlık, kusma, döküntü, mide karaciğer toksisitesi ve bulantıdır. Ġshal ve karaciğer enzim yükselmesi, fatal seyreden karaciğer nekrozu nadir görülen yan etkilerdendir. (4) Ketakonazolün ciddi yan etkilerinden birisi hepatittir. Karaciğer enzimlerinde yükselme yapabilir. Masif karaciğer nekrozu olan ölümler mevcuttur. (5) Ketokonazol ve ıtrakonazol yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır. Her iki etken maddede karaciğerde metabolize edilir. Itrakonazolün metabolize edilmesi sonucu oluģan birçok yan üründen sadece hidroksi-itrakonazol antifungal etkilidir. Hidroksi-itrakonazol itrakonazolden hızlı emilmesine rağmen plazma konsantrasyonu daha yüksektir. (1) Yüksek dozlarda testesteron ve kortizol düzeylerinin baskılanmasına bağlı olarak sekonder yan etkiler ortaya çıkabilir. (4) Kadınlardaki estradiol sentezlenmesini bozar. Erkek hastalarda jinekomasti, libido azalması, impotens, oligospermi görülmesi mümkün iken, kadınlarda menstrüel düzensizlik ortaya çıkabilir. Endokrin sistemde ortaya çıkan yan etkiler, steroid hormon sentezinde görev alan bir P450 enziminin inhibe olması sonucudur. (5) Daha etkili ve yan etkileri az ilaçların bulunması nedeniyle ketakonazolün kullanıldığı endikasyonlar kısıtlanmıģtır.

33 Flukonazol Tedavi sırasında istenilen farmakolojik özelliklere sahip olmasından dolayı ilk tercih edilen azoldür. (1) Antifungal etki spektrumu ketakonazole benzer ancak toksisitesi daha azdır. (5) Fungal hücrede endojen solunumunun inhibisyonu ve membran fosfolipitleriyle etkileģmesi ve misel formuna dönüģmesi etkinliğini açıklayan görüģlerdendir. (10) Candida türlerinin çoğu, Cryptococcus neoformans, dermatofitler, Trichosporan türleri, Histoplazma capsulatum, Coccidioides immitis ve Paracoccidioides brasiliensis e karģı etkilidir. (4) Son zamanlarda flukonazolün kullanımının artması maya mantarlarının direnç geliģtirmesine neden olmuģtur. (7) Candida türlerinden Candida crusei ve Candida glabrata ya karģı duyarlılığın azaldığı gözlenmektedir. Candida krusei flukonazole karģı intrensek direnç gösterirken, Candida glabrata yüksek doz flukonazole duyarlıdır. (5) Histoplazmoz tedavisinde flukonazol kullanımı direnç geliģimine neden olabilir ve flukonazolün Blastomyces dermatitis e karģı sınırlı etkinliği gözlenirken Aspergillus türleri, Fusarium türleri, Zygoycetes ler gibi fırsatçı küflere karģı etkinlik gözlenmez. ġekil 7: Flukonazol Kimyasal Yapı Agranulositoz, lökopeni ve trombositopeni ender görülen yan etkilerdendir. Ayrıca anjioödem, anafilaksi, QT uzaması, döküntü, Steven-Johnson sendromu da görülebilen yan etkilerdendir. Geri dönüģlü alopesi uzun süreli kullanım durumunda ortaya çıkabilir. Flukonazolun asıl endikasyonları orofarengial ve özefageal kandidiyaz, kandidemi, kriptokokal menenjit (idame tedavisi), hafif ve orta Ģiddette santral sinir sistemi

34 18 coccidioidomyces infeksiyonları olmakla beraber solid organ transplantasyonu, yüksek riskli yoğun bakım hastaları, nötropenik kök hücre transplant alıcılarında ve antifungal profilakside uzun süreli olarak kullanılmıģtır. ( 6) Flukonazol; amfoterisin B, flusitozin ve ketakonazolden daha az toksik etkiye sahiptir. Yan etkisinin az olması, uygulama kolaylığı ve maya benzeri mantarların çoğuna etki göstermesi nedeniyle kandidoz, kriptokokkoz, koksidiyoidomikoz tedavisinde flukonazol kullanılır. (4) Gastrointestinal bozukluklar sıkça görülen yan etkilerdendir. Ketakonazolden farklı olarak, testesteron estradiol ve kortizol sentezini etkilemez. Gebe deney hayvanlarında ketakonazole göre fötotoksik etkisi azdır. Kalpte QT aralığını uzatma etkisi vardır. (5) Itrakonazol Itrakonazol geniģ antifungal etki spektrumuna sahiptir. Flukonazole kıyasla daha geniģ etki spektrumuna sahip bir azol grubu antifungal ajandır. ( 6) Candida türleri, Cryptococcus neoformans, Aspergillus türleri, dermatofitler, esmer küfler, Psedallescheria boydii, Sporothrix schenkii etki spektrumu içindedir. Flukonazole dirençli Candida crusei ve Candida glabrata türlerinin tamamına olmasa da ıtrakonazolün etkinliği vardır. (4) Nadir de olsa ıtrakonazole dirençli Aspergillus fumigatus kökenleri bildirilmiģtir. Fusarium, Scedosporium prolificans ve Zigomiçetler ise Itrakonazol e dirençlidir. (4) Ġn vitro deneylerde ve hayvan modellerinde Aspergillozis tedavisinde etkili olan tek antifungal ajanın Ġtrakonazol olduğu belirtilmiģtir. (7) ġekil 8: Itrakonazol Kimyasal Yapı

35 19 Itrakonazolün ilaçlarla etkileģimi flukonazole oranla sık görülür. Ciddi hepatotoksisite nadir görülürken; hipokalemi, ödem, döküntü, yüksek transaminaz düzeyleri, gastrointestinal geçimsizlik ise sık gözlenmez. (4) Itrakonazol alan hastaların bir kısmında nedeni tam açıklanamayan pedal ödem yada hipokalemi, hipertansiyon gibi yan etkilerin bulunduğu bildirilmiģtir. (1) Varikonazol GeniĢ spektrumlu triazol olan Varikonazol, Cryptococcus neoformans, Trichosporan türleri, Aspergillus türleri, esmer mantarlara karģı etkinlik gösterir.varikonazol Zygomycetes lere karģı etkili olmamasına rağmen Aspergillus terreus ve Pseudalleschria boydii gibi Amfoterisin B ye direnç gösteren mantarlara karģı etkilidir. Candida Crusei, Candida albicans ve Candida glabrata kökenlerinin bir kısmına etkinlik gösterir. (4) Vorikonazol, itrakonazol ve flukonazole göre daha geniģ etki spektrumlu bir azol grubu antifungaldir. ( 6) ġekil 9: Varikonazol Kimyasal Yapı Varikonazol kullanımı doza bağlı olarak görme bozukluğuna neden olabilir. Karaciğer enzimlerinde artıģa ve gastrointestinal sistemde yan etkilere neden olabilir. (7) Görme keskinliğinde azalma renk görmenin bozulması, tiroid bozuklukları, aritmiler, Steven Johnson sendromu da görülen diğer toksik etkilerdendir. Fotosensitivite genellikle hafif Ģekilde görülür. Varikonazolün kullanımı sırasında güneģten korunmak gereklidir. ( 6) Varikonazol ve posakonazolün klinik kullanımı yapılan çalıģmalarla onaylanmıģtır. Vorikonazolun bazı kullanım alanları FDA tarafından onaylanmıģtır. Bu kullanım

36 20 alanları; invazif aspergillozun primer tedavisi, nötropenik olmayan olgularda kandidemi tedavisi ve Scedosporium apiospermum ve Fusarium türlerinin oluģturduğu ciddi invazif infeksiyonların tedavisinde kullanımıdır.( 6) Ekinokandinler Mevcut antifungal ilaçlara olan direnç ve mayalarda tür düzeyinde dağılımın C. Albicans dıģı mayalar ve önceden nadiren görülen küflerin lehine geliģmesi nedeniyle yeni antifungal ilaçlara ihtiyaç duyulmuģtur. Son on yılda antifungal tedavi altın çağını yakalamıģtır. Antifungal sınıfta yeni olan Ekinokandinlerin sunulması invaziv kandidiyaziz tedavisinde yeni bir dönem açmıģ ve yüksek risk sınıfı hastalara antifungal tedavi için seçenekleri arttırmıģtır. Ekinokandinler, mantar hücre duvarının önemli bileģeni olan 1,3-beta-glukan sentaz enzimini sentezini inhibe ederek glukan yapımını bozar. Memeli hücreleri 1,3-betaglukan içermediğinden mantar hücresinin osmotik bütünlüğünü bozarak mantara toksik etki gösterir. (4,5) Glukanlar hücre bölünmesi ve hücre geliģiminde önemli yere sahiptir. Glukan sentzini sağlayan enzimlerin inhibisyonu Candida türlerinde fungusidal, Aspergillus türlerinde ise fungistatik etki gösterimine neden olur. (3) Ekinokandinlerin etki spektrumu hücre duvarı bileģminde 1,3-beta-glukan içeren mantarlarla sınırlıdır. Bunun için Aspergillus ve Candida türlerine etkilidirler. Esmer mantar, Candida ve endemik dimorfik patojenlere etkinlikleri değiģkendir. Cryptococcus neoformans, Trichosporan türleri, fusarium türleri ve Zygomycetes sınıfındaki mantarlara etkili değildir. Ekinokandinlerin Candida türlerine karģı etkinliği çok iyidir. (4) Ġnsan hücrelerine toksik etkisi yoktur. Azol ve poliyen antifungallerle çarpraz direnç göstermez. Azollere dirençli olanlar da dahil, Candida türlerinin çoğuna fungisidal etki, Aspergillus türlerine ise fungistatik etki gösterirler. (11) Bu grup ajanların kullanımı Candida ve Aspergillus enfeksiyonlarının tedavisi ile sınırlıdır. Etki mekanizmalarından ve diğer antifungal ajanlarla antagonizma göstermediklerinden, antifungal kombinasyonlarda kullanılmazlar. ( 11)

37 21 Ekinokandinlere karģı direnç geliģimi nadir olarak görülür. Diğer antifungal ajanlarla çapraz direnç geliģimi görülmez. Direnç geliģimi, FKS1ve FKS2 genlerinde meydana gelen mutasyonlar sonucu oluģur. Bu genler; 1.3-β-D-glucan synthase enzimini kodlamakla sorumludur. Bazı kaynaklarda C. albicans ve C. glabrata suģlarında MIC düzeylerinde artıģ olduğu bildirilmiģtir. Bunun sonucu geliģen tedavideki baģarısızlık durumu görülebilir. Caspofungine karģı geliģen bu direncin mikafungin ve anidulafungin direnciyle de birlikte olduğu bildirilmiģtir yılları arasında toplanan 5346 Candida izolatının değerlendirildiği çalıģmada ekinokandin sınıfı ajanların minimum inhibitör konsantrasyon (MIC) değerlerinin benzer olduğu belirlenmiģtir. ( 11) Günümüzde mikozların tedavisi için onay alan üç ekinokandin bulunmaktadır. Anidulafungin, kaspofungin ve mikafungin Candida ve Aspergillus türlerine karģı benzer etki ve spektruma sahiptir. Ekinokandinlerin üçü de Candida ve Aspergillus türlerine karģı benzer etki gösterir. Kaspofungin; ilk ruhsat alan ekinokandin grubu ajandır. Ocak 2001 de FDA, eriģkinlerde geliģen ösofagal ve invaziv kanidiyazisin primer tedavisinde ve diğer antifungallere yanıt vermeyen invaziv aspergillozda, febril nötropeninin ampirik tedavisinde kullanımını onaylamıģtır. Temmuz 2008 de ise çocuklarda yapılan birçok çalıģma sonucunda 3 ay ve üzeri çocuklarda kullanımını FDA onaylamıģtır. ( 11) Kaspofungin; kandidemi dahil olmak üzere invaziv kandidoz tedavisinde etkinliği onaylanmıģ diğer antifungal tedavilere ve inatçı ya da bunlara tolerans gösteremeyen invaziv aspergillozlu hastaların tedavisi için etkili olduğu onaylanmıģtır.(4) Kaspofunginin istenmeyen etkileri nadirdir ve sıklıkla minor olarak görülür. Kaspofungin hepatotoksik veya nefrotoksik etki göstermez. Ancak bazı polipeptidler gibi histamin salınımına neden olabilir. EriĢkinlerde buna bağlı olarak ateģ, baģ ağrısı, kusma ve ishal geliģebildiği bildirilmiģtir. Döküntü, yüzde ĢiĢme, kaģıntı veya sıcaklık hissi, anafilaktik reaksiyonlar ve injeksiyon yerinde iritasyon da ayrıyeten geliģebilen yan etkilerdendir. ( 11)

38 22 ġekil 10: Kaspofungin kimyasal Yapı Anidalufungin özefagus kandidozu ve kandidemi tedavisinde etkilidir. Mikafungin ise özofagus kandidozu, invaziv kandidoz ve kandideminin önlenmesinde tedavi için onay almıģtır. (4) Anidalufungin, histamin aracılı semptomlar (döküntü, ürtiker, flaģing, kaģıntı, dispne, hipotansiyon gibi) nadir olarak hızlı infüzyonlar sonucu neden olabilir. Diğer istenmeyen etkiler ise son derece nadir ve hafif Ģekilde gözlenir. Bu yan etkiler Flukonazol ile karģılaģtırılabilir seviyededir. Hepatotoksik veya nefrotoksik bulunmaz. ( 11) etkisi ġekil 11: Anidulofungin Kimyasal Yapı

39 23 Anidulafunginin kullanım onayı eriģkinlerde invazif kandidiyaz ve ösofageal kandida infeksiyonları üzerinedir. Ġnvazif kandidiyaz vakalarında tedavide baģarı oranı flukonazol ile kıyaslandığında daha yüksek etkidedir (%76 ya %60). Bu baģarılı sonuçlar baģka klinik araģtırmalarla da desteklenmiģtir. Ösofagal kandidiyaz tedavisinde ise baģarısı daha yüksektir (%97).Anidulafungin Aspergillus türlerine bakteriyostatik etki gösterir. Mikafunginin, eriģkinlerde immün kompromize hastaların invazif fungal infeksiyonların tedavisinde (invazif aspergilloz dahil) ve kök hücre nakli vakalarının önlenmesinde etkili olduğu bildirilmiģtir. Mikafungin in vitro olarak Aspergillus suģlarına etki göstermemekle beraber, ajanın organizmaya etkinliğini araģtırılmaktadır. Ancak çalıģma sayısı çok azdır. Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisinde kullanımı konusunda da çalıģmalar az ve veriler yetersizdir. Mikafungin, Avrupa da Nisan 2008 de çocuk ve yenidoğanlarda kullanım onayı almıģtır ancak FDA çocuk yaģ grubunda kullanımı henüz onaylamamıģtır. ġekil 12: Mikafungin Kimyasal Yapı Mikafungine bağlı geliģen toksik etkiler genellikle az olup hafif seyreder. Histamin salınımına bağlı semptomlar görülebilir. Hepatotoksik veya nefrotoksik etki gözlenmez. ( 11)

40 Allilamin Türevleri Duyarlı olan funguslarda skualen epoksidaz enzimini inhibe ederek mantar hücre membranında ergosterolde azalmaya ve skualende artıģa neden olarak hücre membran fonksiyon ve sentezini bozarlar. Bu grup ilaçla, azol grubu ilaçların aksine fungal veya memeli stokrom P450 enzimlerini inhibe etmezler. (5) Mantar hastalıklarının tedavisinde kullanılan alilamin ve tiokarbamatlar, azoller, morfolinler tıbbi önemdeki mantarların ergosterol biyosentz yolunun bazı kademelerinde inhibitör etki gösterir. Etkilerini ise ergosterol biyosentezinde rol alan enzimler üzerine gösterirler. Ergosterol biyosentez inhibitörleri mantar hücre zarının sterol yapısı ve hücrenin bölünme ve hif oluģturma iģlevlerini olumsuz yönde etkiler. (1) Alilamin türevleri ve tiyokarbamatlar skualen epoksidaz aracılığı ile skualenin 2,3 oksidoskualene dönüģümünü engel olur. Bu enzim Candida albicans tan kodlanan Ergosterol biyosentez enzim 1 geni (ERG1) tarafından kontrol edildiği belirlenmiģtir. Bu ilaçlar kompetitif olmayan inhibitörlerdir ve ortamda skualen birikir. (1) Sistemik etkili terbinafin ve topikal etkili naftidin bu grup ilaçtır. Dermatofitlere karģı etkilidir ve dermatofitlere karģı gravimetrik gücü en yüksek olan ve dermatofitlere karģı birçok antifungalden farklı olarak fungusid etki gösterir. Fungusid olması nedeniyle onikomikoz tedavisinde kullanılır. (4,1) Terbinafin Dermatofitler, Candida türleri, Malessizia furfur, Crytococcus neoformans, Trichisporan türleri, Aspergillus türleri, Sporothrix schenckii ve Penicillium marneffei ye etki eden geniģ spektrumlu antifungal ilaçtır. (4) Pityriasis versicolor tedavisinde etki göstermez. (1) Etki alanları sınırlıdır, topikal veya sistemik olarak kullanılablir. Özellikle dermatofitozlar üzerinde etkinlik gösterirler. Skualen peroksidazı inhibe ederek skualenin birikimine neden olur. Ergosterol sentezini bozar. Skualenin aģırı birikimi hücre duvar iģlevini bozar. Hücre duvarının sentezinin de bozulmasıyla fungistatik etki gözlenir. Lipofilik ya da keratolitik etkisi bulunur. (3)

41 25 Lipofilik olmasından dolayı dermis, epidermis, sebum ve yağ dokusunda toplanır. Ağızdan alımından birkaç saat sonra stratum korneumda birikir. Tırnak yatağından tırnağa yayılım gösterir. (1) Terbinafin onikomikoz da dahil olmak üzere dermatomikozların hemen hemen tüm Ģekillerine etki gösterir ve yan etkileri azdır. Sporotrikoz, aspergilloz ve kromoblastomikoz tedavisinde klinik etkinliği gözlenmiģ ve flukonazolle kullanıldığında flukonazole direnç gösteren Candida türlerine bağlı enfeksiyonların tedavisinde umutlu bir yaklaģım oluģturmaktadır. (4) Oral alımda dispepsi tipi gastrointestinal bozukluklar, cilt reaksiyonları, baģ ağrısı sık görülen yan etkilerdendir. Nadiren de olsa karaciğer fonksiyonunu bozabilir, serum transaminazları yükseltebilir. (1,5) Naftidin ÇeĢitli yüzeyel dermatofit infeksiyonlarında lokal olarak etkinlik gösterir. Cilt kandidiyazinde de etkilidir. ÇeĢitli yüzeyel dermatofitlerde imidazol türevi ilaçlara oranla daha erken süreçte düzelme sağlar. Uygulama yerinde yanma ve iğnelenme, kuruluk, kızarma, kaģınma meydana gelebilir. (5) Diğer Antifungal Ġlaçlar Sistemik Uygulananlar Griseofulvin Ġlk olarak P. Griseofulvim tarafından üretilmiģ, daha sonra ise diğer penicilliumlar tarafından da üretimi sağlanmıģtır. Etkisi fungistatiktir. (3) Dermatofitoz tedavisinde kullanılan ilk oral antifungaldir. Griseofulvin bazı Penisilium türlerinden elde edilmiģtir. (1) Dar etki alanlıdır. Salt dermatofitler olan Epidermatophyton floccosum, Trichophyton, Microsporum türlerine etkilidir. Ġlaca karģı direnç sorun oluģturmaz. Tedavide baģarısızlık nadirdir. (1)

42 26 Duyarlı funguslarda miktotübül proteinine bağlanıp mitozu inhibe eder. Fungusid etkinlik gözlenmez. Fungistatik etki gösterir. Microsporum, Trichophton, Epidermophyton lar üzerine etkilidir. Ayrıca nükleik asit sentezini de inhibe eder. (5,1,4) Bunun yanında kitin sentezini de engelleyerek etkisini hücre duvarına da gösterdiği düģünülmektedir. (3) Yan etkileri bazı antifungallere göre daha seyrek görülür. Porfiri, fotosensibilite, kemik iliği depresyonu, kemil iliği depresyonu, protein üri, mental konfüzyon, vertigo görülebilir. Mutad yan tesirler ise; bulantı, kusma, diyare gibi gastrointestinal bozukluklardır. (5) Griseofulvin; gebelik, porfiri, karaciğer yetmezliği ve sistemik lupus eritematozusta kullanımı kontrendikedir. (1) Griseofulvin mikrozomal enzim indüksiyonu yaptığı için oral antikoagülanların etkisini azaltır. Enzim inhibisyonu ile alkolün etkisini arttırır. (5) Griseofulvin dermatofitoz tedavisinde ikinci seçenektir. Terbinafin ve itrakonazol gibi yeni ajanlar hem daha hızlı hem de daha çok etki gösterir. (4) Deride stratum korneumda yüksek oranda birikir. Böylece mikrotübülleri etkileyerek hif oluģumunun önüne geçer. Mantarın üremesini de engellemiģ olur. Dermatofitoz tedavisinde kullanılması bu yüzdendir. (3) Griseofulvin lipofilik bir bileģik olup, yağlı yemeklerle alınması emilim hız ve miktarını arttırır. (1) Flusitozin (5-Fluorositozin) Ġlk kez 1950 li yıllarda sentezlenmiģtir. Ġlk olarak antineoplastik ilaç olarak sentezlenmiģ ancak antitümoral etkinliği zayıf olan bu bileģiğin antifungal olarak kullanımı in vivo, in vitro çalıģmalarla ortaya çıkmıģtır. (7) Dar spektrumlu olan flusitozin; sadece kandida, kriptokok, aspergillusların neden olduğu sistemik infeksiyon tedavisinde tercih edilir. Amfoterisin B ile kombine olarak kullanılabilir. (3)

43 27 Flusitozin in azoller ve poliyenlerden farklı etki mekanizması vardır. (1) Sistemik infeksiyon yapan mantarların bir kısmına karģı etkinlik gösterir.(5) Flusitozin fungal bir enzim olan permeaz enzimi ile hücre içine alınıp deaminasyona uğrar. OluĢan 5-flurositozin RNA sentezini inhibe eder. Bunun yanında pürin ve pirimidin ile yarıģarak DNA sentezini de inhibe eder. (7) Flusitozini alan mantarlar sitozin deaminaz enzimi salgılayarak flusitozini deaminasyona uğratır. OluĢan yeni ürünle DNA ve RNA sentezi engellenmiģ olur. Memeli hücresinde sitozin deaminaz olmadığı için toksik etkilerden korunum görülür. (3) Memeli hücrelerinde sitozin deaminazın hiç ya da az bulunmasından dolayı bu ilaç mantara özgü bir ilaçtır.5-flourourasil pirimidin dönüģüm enzimleri ile 5 florodump yapısına dönüģtürülür. Bu yapının önemi büyüktür. Bunlar: - DNA sentezinde etkin timidilat sentetazın özgül inhibitörü - Protein sentez aģamalarında RNA yapısına girerek hatalı protein yapımına neden olmaktır. (1) Sıklıkla kusma, ishal gibi gastrointestinal sistem rahatsızlıkları, baģ ağrısı uyuģukluk, baģ dönmesi, eritem, kaģıntı yan etki olarak gözlenir. Hepatoksisite, kemik iliği süpresyonu, enterokolit ise ciddi yan etkilerdir. Bu yan etkiler özellikle azotemili hastalarda görülür. Tek baģına kullanımda direnç geliģmesi nedeniyle tedavide kombinasyonu kullanlır. Candida türlerinin bir kısmı tedavi baģlarında bile flusitozine karģı direnç geliģimi gösterir. Criptpcoc ve Candida enfeksiyonlarında Amoterisin B ile kombine olarak tedavide yerini alır. Kombinasyon tedavide amfoterisin B dozunun düģük tutulması olası yan etkileri sınırlandırır. (7) Posakonazol GeniĢ etki spektrumuna sahip 2. kuģak triazol olan posakonazol; Flukonazole dirençli kökenler dahil olmak üzere Candida türleri, amfoterisine dirençli Aspergillus terreus dahil Aspergillus türleri, Zygomycetes, Fusarium Cryptococcus, Histoplasma türleri posakonazolün geniģ etki spektrumu içerisindedir. (6)

44 28 C. Neoformans, Rhizopus türleri ve bazı endemik mantarlara karģı da etkilinlik gösterir. (7) Yeni bir antifungal ajandır. ġekil 13: Posakonazol Kimyasal yapısı Yapılan invitro çalıģmalar, diğer antifungal ajanlarla karģılaģtırıldığında, birçok maya ve küf mantarına denk ya da daha iyi bir etki gücüne sahip olduğu gösterilmektedir. GeniĢ etki spektrumu görülmesinden dolayı, invazif fungal infeksiyonlar açısından riskli gruplarda profilakside seçilecek etkili bir antifungal ajan olacağı düģünülmektedir. GeniĢ etki spektrumundan dolayı ağır seyirli ve tedaviye dirençli aspergilloz, fusarioz, zigomikoz, coccidioidomikoz, histoplazmoz gibi invazif fungal infeksiyonların kurtarma tedavisinde kullanımı görülmektedir. Posakonazol bağıģıklık yetmezliği olan hastalarda invazif aspergilloz ve kandidiyaz profilaksisinde ve orofarenks kandidiyaz tedavisinde etkili olduğu onay almıģtır. Nötropeni ve diğer ağır immün bozukluğu olan kiģilerde amfoterisin, flukonazol ve itrakonazol gibi yerleģmiģ antifungal ajanlarla tedavide yanıt alınamıyorsa ya da hasta bu ilaçları tolere edemiyorsa; invaziv asperjillozis, koksidioidomikozis, fusariozis ve orofaringeal kandidiyazisin tedavisinde posakonazol kullanılır. Aritmiler, kalp yetmezliği, inme, konvülsiyon, nöropati, ensefalopati, tromboz gibi yan etkiler nadiren görülebilir. Mide barsak bozuklukları, sersemlik, uyuģukluk, ciltte döküntü, hematolojik ve elektrolit bozuklukları ve ateģ ise sıkça görülen yan etkilerdendir. (5,6) Posakonazolun FDA tarafından onay alan kullanımları ise; akut myeloid lösemi ve graft versus host hastalığı olan allojenik kök hücre nakil hastalarının Aspergillus ve kandida

45 29 infeksiyonları profilaksisi ve bağıģıklık yetmezliği olan hastalarda orofarengial kandidiyaz tedavisidir. (6) Lokal Uygulananlar Talnofrat Tinea pedis, tinea cruris e cinea corporis üzerinde etkilidir. (5) Amorolfin Onikomikozis e karģı etkilidir. (5) Yağ Asitleri Propionik asit ve tek sayıda karbonlu uzun zincirli yağ asitleri fungistatik etkinlik gösterir. Yağ asitleri serbest asit Ģeklinde kullanımı olabileceği gibi tuz Ģeklinde de kullanımı mevcuttur. Serbest asitler, bütürik asit ve asetik asit benzeri koku yaydıklarından tuzlarının kullanımı tercih edilir. Undesilenik asit ve çinko undesilenat sıklıkla kullanılan tuzlardır. Bu yağ asitlerinin çeģitli ilaç formları yüzeyel mantar infeksiyonlarında kullanılır. (5) Ġyod Tinea pedis tedavisinde etkilidir. Tedavinin baģında kullanıma baģlanması iyileģme oranını arttırır. Povidon iyot yavaģ olarak iyodu yavaģ olarak salar ve vajinal kandidiyaziste ovül olarak kullanılır. (5) Siklospiroks Olamin Cilt ve vajinanın Candida infeksiyonlarında ve dermatofitozlarda etkinlik gösterir. (5)

46 GEBELĠKTE VE YENĠDOĞANDA ANTĠFUNGAL KULLANIMI Gebelikte karģılaģılan mantar infeksiyonlarının tedavisinde antifungal ilaçların kullanımı sınırlıdır. Antifungal ilaçlar toksik etkileri ve teratojenik etkilerinden dolayı ilaç kullanımı sınırlıdır. Bu alandaki çalıģmaların sınırlı olması da kullanımı kısıtlamaktadır. Amerika BirleĢik Devletleri nde Besin ve Ġlaç Dairesi gebelikte kullanılabilecek ilaçları kategorilere ayırmıģtır. Bu kategoriye göre Nistasin A grubundadır. Yani gebelikteki kullanımı fötal risk oluģturmaz. Son trimestırda vajinal ovül Ģeklinde kullanılması kontaminasyon riskini arttırır ve dikkatli kullanımı gerektirir. A kategorisi haricindeki kategoriler kesinlikle teratojenik etkilidir, gebelikte kullanılmamalıdır. Yeni doğanlarda antifungal ilaçların farmakokinetiği hakkında yeterli bilgi yoktur. Bundan dolayı gebelerdeki sistemik mantar enfeksiyonlarında Amfoterisin ve flukonazol kullanımı tedavide etkili ve güvenlidir. (1) Tablo3:Antifungal Ġlaçların Gebelik Kategorisi ĠLAÇ KATEGORĠ Nistasin A Amfoterisin B B Klotrimazol B Terbinafin B Flusitozin B Diğer Bütün Azoller C Griseofulvin B Potasyum Ġyodür D 2.4. ANTĠFUNGAL ĠLAÇLARA DĠRENÇ MEKANĠZMALARI Candida türleri invaziv mantar infeksiyonlarının etiyolojik nedenleri göz önüne alındığında önemli bir rol üstlenir. Bu durum ise antifungal ilaçlara direnç mekanizmalarının anlaģılması için gerekli bilgilerin çoğunun, Candida albicans ve

47 31 diğer Candida türleri üzerine yapılan çalıģmalara ait olduğu görülür. Aspergillus ve Cryptococcus neoformans ın direnç mekaizmalarına ait bilgiler daha sınırlıdır. Diğer fırsatçı mantarların direnç mekanizmaları adına bilinenler ise yok denilecek kadar azdır. Mantarların antifungal ilaçlara direnç geliģim amacıyla ilacı bozma, ilaçta değiģiklik oluģturma adına yeteneklerinin olduğuna dair kanıtlar çok azdır. Mantarlarda direnç genleri hücreden hücreye aktarılmaz. Birçok ilaca hizmet eden dıģarı atım pompaları, hedef değiģikliğinin ve ilacın hedef bölgeye giriģinin azaltılması antifungal ilaçlara direnç geliģimi açısından önemlidir. Mantarlarda çoklu ilaç direncinin ortaya çıkması ve yayılması yavaģ geliģir. Direnç geliģim sürecinde intrensek dirençli türlerin ortaya çıkması ya da önceden kullanılmıģ ilaca direnç geliģimine neden olan hücresel yapı ve fonksiyonda değiģiklik meydana gelir. (4) Poliyenler Amfoterisin B ye duyarlılığın azalması kandida izolatlarında bildirilmiģtir. Bu izolatlar: Candida glabrata, Candida krusei ve Candida guilliermondii dir. Poliyenlere özellikle Amfoterisin B ye karģı direnç üzerinde 30 yılı aģkın süre kullanılmasına rağmen çok yaygın değildir. Poliyenlere primer direnç görülebilmesinin yanında Candida türleri arasında görülen Amfoterisin B direncinin büyük kısmı, ilaç kullanım sırasında geliģen sekonder dirençtir. Aspergillus türleri genellikle Amfoterisin B ye duyarlıdır. Aspergillus terreus in vivo ve in vitro ortamda direnç gösterir. Cryptococcus neoformans ise Amfoterisin B ye sekonder direnç gösterir fakat bu durum nadirdir. Amfoterisin B ye direnç mantar hücresindeki kalitatif ve kantitatif değiģimlerle oluģur. Candida türleri ve Cryptococcus neoformans ın Amfoterisin B ye direnç gösteren mutantlarında ergosterol içeriğinin azaldığı ve poliyene bağlanan sterollerin poliyenlere az bağlananlarla yer değiģtiği veya poliyenlere bağlanmanın sterik veya termodinamik faktörlere bağlı olarak engellenmesiyle hücre membranındaki ergosterolün maskelendiği saptanmıģtır. Amfoterisin B direncinin moleküler mekanizması

48 32 saptanmamıģ ve Candida türleriyle Cryptococcus neoformansın dirençli kökenlerinin sterol analizlerinin sonucu; C-8 sterol izomeraz enzimini kodlayan ERG2 veya C-5 sterol desatüraz enzimini kodlayan ERG3 genlerinin kusurlu olduğunu akıllara getirmektedir. (4) Azoller Mantar infeksiyonlarının tedavi önlenmesinde azollerin, özellikle de Flukonazolün yaygın Ģekilde kullanılması direnç geliģimini arttırmaktadır. Kan dolaģım enfeksiyonlarına neden olan Candida türlerinin çoğuna primer direnç geliģimi nadir olarak görülür. Enfekte olmuģ hastaların kanında en fazla soyutlanan Candida türlerinden (C. Albicans, C. Glabtara, C. Parapsilosis, C.tropicalis, C. Krusei) sadece Candida krusei flukonazole intrensek direnç gösterdiği düģünülmektedir. Diğer türler arasında ise; Candida glabrata nın %10 u flukonazole primer direnç gösterirken; Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis in ise %2 sinden daha azının flukonazole dirençli olduğu bilinmektedir. Yeni triazoller olan varikonazol, posakonazol, ravukonazol ise Candida Crusei ve flukonazole direnç gösteren bazı kökenlerin de yer aldığı Candida türlerine karģı flukonazolden daha güçlü etkinlik gösterir. Bu ilaçlar arasında flukonazol ve diğer triazollerin arasında çapraz direnci düģündüren deliller vardır. Flukonazole primer direnç, Cryptococcus neoformans kökenlerinde nadir olarak görülür. AIDS ve tekrarlayan kriptokoksik menenjiti olan bireylerdeki izolatlarda sekonder direnç görülmüģtür. (4) Azol türevlerinin klinik kullanımında sınırlamalar vardır. Bu sınırlamalardan birisi mantarlarda geliģen dirençtir. Profilaktik ve tedavi amacıyla flukonazolün kullanılması sonrasında epidemiyolojik olarak C.albicans ile karģılaģtırılmalı olarak albicans dıģı Candidalarda flukonazole olan direnç artmıģtır. Candida ile oluģan infeksiyonlarda klinik olarak refrakter direnç ile karģılaģılabilir. (1) Aspergillus türlerinin izolatlarından çok az bir kısmında itrakonazol direnci görülmüģtür. Aspergillus türlerinin izolatlarında itrakonazol ve yeni triazoller arasında

49 33 çapraz direnç Candidalardaki durumun aksine kesin değildir. Ġtrakonazol ve posakonazol arasında çapraz direnç bildirilirken, itrakonazol ve varikonazol arasında dirence dair bir bilgi yoktur. Candida türlerinde azol direnci Ģu mekanizmalarla gerçekleģebilir: -Ġlacın hedefindeki enzimlerin miktar ve kalitesinde değiģiklik -Ġlacın hedef bölgeye giriģinin azalması -Kombine mekanizmalar Böylece hedefteki enzim lanosterol 14 alfa demetilazı kodlayan ERG11 genindeki nokta mutasyonların meydana gelmesi, hedef değiģikliğe neden olarak azollere olan afiniteyi azaltır. Bu gende aģırı ekspresyon olması enzimin aģırı üretilmesine neden olur. Bu durum hedefteki enzim molekülünün tamamının inaktif hale getirilmesi için daha yüksek konsantrasyonlarda ilacın hücre içine alınmasını gerektirir. DıĢarı atım pompalarını kodlayan genlerin aģırı çalıģması, azol grubu ilaçların hücre dıģına aktif olarak atımına neden olur. MDR (Major facilitator type efflux pump) genini kodlayan genlerin aģırı çalıģması flukonazol direncine neden olurken, CDR (ATP binding cassette transporters) kodlayan genlerin aģırı çalıģması ise çoklu azol direnç geliģimine neden olur. Bu mekanizmalar ayrı ayrı çalıģabildiği gibi arka arkaya ya da aynı anda da çalıģabilir. Bu durum ise daha yüksek düzeylerde azol direnci gösteren Candida kökenlerinin oluģumu ile sonuçlanır. Aspergillus türlerinde azol direnç mekanizmaları yeterince aydınlatılmamıģtır. Direnç gösteren kökenlerin yetersiz olması çalıģmaları kısıtlamıģtır. Aspergillus izolatları, hem ilacın dıģarı atımı hem de hedef enzim 14 alfa demetilaz enzimindeki değiģimler itrakonazole direnç mekanizmaları olarak görülür. Cryptococcus neoformans izolatlarında sekonder flukonazol direnci, MDR dıģarı atım pompasısın aģırı ekspresyonu ve hedef enzimin değiģikliği ile alakalı olduğu düģünülmüģtür. Ayrıca Cryptococcus neoformans CDR tipinde dıģarı atım pompasına sahiptir. (4)

50 Ekinokandinler Azole direnç gösteren kökenler ve Candida türlerine karģı kaspofungin, anidalufungin, mikafungin güçlü fungisidal etkinlik gösterir. Candida türlerinin izolatlarında ekinokandinlere duyarlılığı azalmıģ olanlar oldukça nadirdir. Yapılan çalıģmalarda kaspofungine direnç gösteren Candida albicans türleri oluģturma çalıģmaları, bu mutantların ortaya çıkma sıklıklarının çok az olduğu bulunmuģtur. Bu durum ise klinik koģullarda direnç oluģma potansiyelinin düģük olduğunu akıllara getirmektedir. Ekinokandinlere düģük duyarlılık gösteren Aspergillus türlerine ait klinik izolatlar bulunmamaktadır. Laboratuvar çalıģmalarında ise direnç oluģturma çabaları baģarısızlık göstermiģtir. Candida albicans ın kaspofungin direnç mekanizmaları değiģim gösteren glukagon sentez enzim kompleksinden birisidir. Kaspofungin inhibisyonuna düģük duyarlılık gösterir. Bu mutantların, glukagon enzim kompleksinin katalitik alt ünitesi olan FKS1 i (integral membran proteini) kodlayan FKS1 geninde nokta mutasyonlar bulunmaktadır. Bu mutasyonlar ekinokandinlerin tamamına direç gösteren kökenleri meydana getirir. Poliyen ve azol grubu antifungal ilaçlara duyarlılık ise değiģmez. Bu gen Aspergillus türleri içinde elzem olmasına rağmen benzer mutasyonlar gösterilmemiģtir. (4) Flusitozin Candida türleri ve Cryptococcus neoformans ın klinik izolatları flusitozine primer direnç göstermesi yaygın değildir. Flusitozin in tedavide tek baģına kullanılması Candida ve Cryptococcus türlerinde primer direnç geliģimine neden olur. Fluitozine geliģen direnç, permeaz aktivitesinin kaybı sonucu ilaç alımının azalması ya da Flusitozini 5-FU (sitozin deaminaz) ve 5-floroüridilik asite (FUMP pirofosforilaz) dönüģtürmek için gereken enzimatik aktivitenin kaybına bağlı olarak geliģebilir. Urasil fosforiboziltransferaz da FUMP (5-florourasilmonofosfat) oluģumunda önemlidir ve aktivite kaybı flusitozin direncinin oluģumuna yeterlidir. (4)

51 Alilaminler Terbinafin ve naftidinle mantar infeksiyon tedavisi baģarısızlıkla sonuçlanabilmesine rağmen bu ilaçlara direnç geliģimine bağlı olduğu belirlenmemiģtir. DıĢarı atım pompası CDR1 in terbinafini substrat olarak kullanabildiği bilinmektedir. DıĢarı atımın aracı olduğu direnç alilaminlerde bir olasılıktır. (4) 2.5. DĠRENCE KATKIDA BULUNAN KLĠNĠK FAKTÖRLER Kullanılan ilaç antifungal tedavide etkili olmasına rağmen tedavi baģarısızlıkla sonuçlanabilir. Konak, ilaç ve etken mantar arasındaki etkileģim birçok faktörden etkilenebilir. Konağın bağıģıklık durumu, enfeksiyonun Ģiddeti, yeri, katater, damar grefti gibi yabancı cisimlerin varlığı, enfeksiyon bölgesinde ilacın etkinlik derecesi, uygulanan tedavinin süre ve dozu, hastanın tedaviye uyuncu etkileģimi etkileyen faktörler arasında gösterilebilir. Nötrofillerin varlığı, bağıģıklık düzenleyici ilaç kullanımı, cerrahi prosedürler, yaģ, konağın beslenme durumu enfeksiyon sonucunun belirlenmesinde; antifungal ilacın organizmayı inhibe etme ya da öldürme yeteneğinden çok daha fazla öneme sahip olduğu bildirilmiģtir. (4) 2.6. ARAġTIRMA AġAMASINDAKĠ ANTĠFUNGAL AJANLAR Günümüzde klinik çalıģmaları devam eden birçok antifungal ilaç vardır. AraĢtırılan ilaçlardan bir kısmının etki mekanizması bilinmektedir. Bu ilaçların yanı sıra yeni formülasyonlar üzerinde de çalıģılmaktaır. Nistasinin lipit formulasyonu bu ilaçlardandır. Bilinen ilaçların yanı sıra, yeni triazol ilaçlar (albakonazol, isavukonazol, ravukonazol), ekinokandinler (aminokandin), kitin sentez inhibitörü (nikkomisin Z), sordarinazosordarin türevleri gibi yeni sınıf ilaçlar üzerinde de çalıģmalar devam etmektedir. Farklı sınıflarda yer alan ilaçlar daha uygun farmakokinetik-farmakodinamik, düģük toksisite, ilaç-ilaç etkileģimleri veya mevcut ilaçlara dirençli mikroorganizmalara karģı etkili formüllerin bulunması için çalıģmalar yapılmaktadır.

52 36 Bunun yanında sordarin-azosordarin gibi yeni ilaçlar ise yeni bir hedefle mantara karģı etkinlik göstermeyi amaçlar. Bu ilaçlar, protein sentezi için gerekli elongasyon faktör-3 ile etkileģerek farklı yoldan etkinlik gösterir. Nikkomisin Z ise mantar hücre duvarındaki kitinin sentezini inhibe ederek, hücre duvarı veya hücre membranı sentez inhibitörleriyle birlikte mantarlara karģı ilaç etkisinde yeni bir yaklaģım sunmaktadır. Yeni etki mekanizmalara sahip ilaçlar üzerinde çalıģılması, bu ilaçların geliģtirilmesi antifungal tedavi alanında bilinenlerin artmasını sağlamaktadır ĠLAÇ ETKĠLEġĠMLERĠ Poliyen grubu antifungallerin böbrek üzerine etkilerini azaltmak için, aminoglikozit türevleri ile birlikte kullanılması önerilen bir durum değildir. Amfoterisin B ve flusitozin kombine olarak kullanılabilir. Mantarların azol türevlerine direnç oluģturması, azol kullanımına sınırlama gerektirmektedir. Ayrıca azollerin aynı zamanda diğer bazı ilaçlarla kullanılması, istenmeyen sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Azol ve dğer ilaçlar arasındaki etkileģim Ģu mekanizmalardan birisi ile meydana gelir: -Azollerin plazma konsantrasyonunun azalmasına neden olan, etkileģimler, -Sitokrom P-450 sistem üzerinde hepatik metabolizmanın değiģimiyle diğer ilaçların plazma konsantrasyonunun artması sonucu görülen yan etkilerdir. Griseofulvin oral antikoagülan ilaçların metabolizmasını hızlandırarak, etkilerinde azalmaya neden olur. Barbitüratlar ise griseofulvinin emilim ve etkisini azaltır. Terbinafinle rifampisinin birlikte kullanımı serumdaki yoğunluğunu azaltır. Simetidin ise bu yoğunluğu arttırır. (1) 2.8. ORAL CANDĠDA LAR Candida geni içeren funguslar, insan deri ve mukoza florasında doğal olarak bulunur.(12)

53 37 Ağız Candida ları oral kavitede infeksiyon için fırçatçı mikroorganizmalardır. Oral Candida lar genellikle yaģlı kiģilerde hastalık etkenidir. Takma diģ kullanmaları birçok infeksiyonu kolaylaģtıran faktörlerdendir. Ġyi bir ağız bakımı ile bu infeksiyonlar önlenebilir. (13) Candidemi ve invaziv candidalar nazokomiyal infeksiyonların büyük nedenlerindendir. (12) Daha önceden uygulanmıģ antimikrobiyal tedavi, venlerdeki ve üriner sistemdeki kataterler gibi nazokomiyal infeksiyonlara risk faktörüdür. Diyabetes Mellitüs ve Ġmmün Sistem hastalıkları gibi ağız candidalarıda sistemik hastalıklara neden olabilir. Oral candidalar ve maya görünümündeki mantarlar oral kavitede infeksiyonların aģırı görülmesine neden olur. Candidalardan sıklıkla karģılaģılan türler Ģunlardır: C. Tropicalis, C. Glabrata, C. Pseudotropicalis,C. Crusei, C. Lusitaniae,C. Parapsilosis dir.klinik infeksiyonlardan izole edilen türlerin %80 ini C.Albicans, C. Glabrata, C. Tropicalis oluģturur. Ġzole C.albicans ın oral kavitede görülme sıklığı; neonatallerde %45, çocuk sağlığında %45-65, yetiģkinlerde %30-45, takma diģ kullanan insanlarda %50-65, akut veya uzun süre tedavi alan kiģilerde %%65-88, akut lösemili kemoterapi alan hastalarda bu oran %90 iken HIV li hastalarda bu oran %95 dir. Genel populasyonun %20-75 oranında kiģilerde hiçbir semptom görülmediği rapor edilmiģtir. C.albicans insanların doğal ağız florasında bulunur ve herhangi bir sağlık problemi görülmez. Candidaların aģırı çoğalması bölgesel olarak ağız konforunu bozar, özefagusta çoğalması disfajiye neden olur. Kan dolaģımı ile gastrointestinal sistemin üst kısmına yerleģmesi, ciddi infeksiyonlarına neden olur. Mortalite oranının %71-79 u sistemik kandida tedavisidir. Doktorların tedavi etmelerinden sonra tanı ve tedavide, Candidalar yaģlı hastalar için önemli bir risk faktörüdür. Son çalıģmalarda doktorların %30 unun söylemi; oral kavite muayenesi yapılmadan sağlık personeli olan hemģirelerin oral candida tedavisinde, nistasinin reçete edilmesini istedikleri üzerinedir. Bu durum diğer patolojik durumlarda ilaçla cevap alınmamasına ve tanının yanlıģ ve baģarısız olmasına neden olabilir. Candidalar yinelenebilir. Pseudomembranöz candidalar; fibrin, hif ve hücrelerinde beyaz psödomembranözla çevrili olması ile karakterizedir. Bu beyaz yapılar; bukkal mukozanın yüzeyinde, kalpte, damakta, tonsillerde, orofarenkste bulunabilir.

54 38 Candida ve mantarlar ilk olarak 1884 de tüberküloz hastasının balgamından izole edildi. Mantar görünümünde, fotosentetik olmayan hücre duvarı ile çevrili organizmalardır. Plazma membranı içerisinde steroller vardır. Bu sterollerden özellikle ergosterol bulunur. (13) 2.9. ANTĠFUNGAL DUYARLILIK TESTLERĠ Son zamanlarda geniģ spektrumlu antibakteriyellerin sıklıkla kullanılması ve immun sistemdeki bozukluklar nedeniyle mantar enfeksiyonları, AIDS, immun sistemi baskılayıcı tedaviler, kemik iliği ve organ transplantasyonunun görülme sıklığı artmıģtır. Mantar enfeksiyonlarının görülme sıklığının artması bu alandaki çalıģmaları arttırmıģ ve birçok antifungal ilaç araģtırılmalar sonucu geliģtirilmiģtir. (3) Bazı mantar türleri için antifungal duyarlılık deneylerinin standardize edilmesi özel durumlarda ilaçların klinik kullanımında pratik kurallar elde edilmiģtir. (1) GeliĢtirilen ilaçların sıklıkla kullanılması direnç geliģimini beraberinde getirmiģ ve direnç konusu üzerinde çalıģmaları arttırmıģtır. Bu geliģmeler beraberinde antifungal ilaçların in vitro duyarlılıklarının belirlenmesinde kullanılan testlerin önemini arttırmıģtır. Bu testler, kullanılan ajanların duyarlılığının belirlenmesini ve yeni antifungal ajanların geliģtirilmesine olanak sağlamıģtır. Bu testler klinik öncesi bu ajanların etkinliğinin değerlendirilmesine olanak vermiģtir. (3) Antimikrobiyal duyarlılık testleri, çeģitli mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonların tedavisini yönlendirmeyi sağlayan, yeni geliģtirilmiģ olan ilaçların in vitro etki spektrumlarını belirlemeyi ve direnç oranlarını hakkında epidemiyolojik veriler elde etmeyi amaçlayan in vitro uygulama testleridir. (14) Ġn vitro duyarlılık testleri, iki ya da daha fazla antifungal ajanın, aktivitelerinin güvenilirliğini sağlar. Tedavi sonucunun tahmin edilmesini ve in vivo aktivitenin etkinliği hakkında bilgi verir. (15) Mantarlar üzerine yapılan ilk standart antifungal duyarlılık testlerinin geliģtirilme çalıģmaları Clinical and Laboratory Standarts Institue (CLSI) tarafından 1982 de baģlatılmıģtır. Mayalar için 1997 de, maya ve küfler için ise güncellenen kılavuzlar 1998 ve 2002 yıllarında yayınlanmıģtır. (14) Günümüzde Candida türlerinin antifungal ilaçlara in vitro koģullardaki duyarlılığının belirlenmesi

55 39 amacıyla kullanılmaktadır. Bu standart yöntemlerin ortaya çımasıyla bu testlerin klinik yanıtı yansıtabilme oranı ile ilgili çalıģmalar artmıģ ve de laboratuarlarda rutin kullanılabilecek pratik olan alternatif yöntemlerin araģtırılmasına ve geliģtirilmesine imkan sağlamıģtır. (14) Etkisi daha önce bilinen bir antifungalin tedaviye yanıt vermemesi, tedavide alternatif antifungallerin belirlenmek istenmesi, yeni ilaçların kullanılması gereken durumlar, sistemik infeksiyon geliģen ağır immun yetmezlikli hastalar ve in vitro, in vivo antifungal etkinliğin birbiriyle kıyaslanması durumlarında antifungal duyarlılık testlerinin uydulanmasına baģ vurulur. (3) Etken patojene karģı iki ilacın etkinliği, tedavinin olası sonuç ve yan etkilerinin belirlenmesi, yeni ilaçların ise etki spektrumu ve etki gücü bu yöntemlerle belirlenir. (16) Clinical and Laboratory Standard Institue hem maya hem de küfleri standart olarak tanımlamak için raporlar yayınlamıģtır.bu raporlar Food and Drug Administration tarafından kullanılmak için değerlendirilmiģ ve tanınmıģtır.(17) Mayalarda antifungal duyarlılık deneyleri NCCLS nin M27-A protokolüne göre sıvı dilüsyon yöntemine göre yapılır. Özellikle Candida türlerinde sistemik kullanımı olan antifungallere karģı antifungal duyarlılık yöntemleri geliģtirilmiģtir. (1) M27-A3 Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Yeasts; Approved Standard 04/28/2008 mayaların antifungal ilaçlara olan duyarlılığını belirlemek amacıyla geliģtirilen mikrodilüsyon yöntemidir. Maya mantarlarının Antifungal ilaçlara olan duyarlılığının belirlenmesi için standart edilmiģ olan mikrodilusyon yönteminin son versiyonu M27-A3 dökümanıdır. Bu versiyonun önceki versiyonlara göre üstünlüğü flukonazol minimum inhibitör konsantrasyonunun 24 saatte öğrenilebileceği önerisidir. (15) M38-A2 Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility Testing of Filamentous Fungi; Approved Standard 04/28/2008 ise küf mantarlarının antifungal ajanlara karģı duyarlılığını belirlemek amacıyla geliģtirilen mikrodilusyon yöntemidir. Standart test parametreleri dermatofit grubu küf mantarları içinde belirlenip dökümanda yerini almıģtır. Bu dökümanda minimum etki konsantrasyonun tanımı ve önemindende

56 40 bahsedilmiģtir. Maya mikrodilusyon ve küf mikrodilüsyon yönteminin dökümanları 2008 yılında güncellenirken, Candida disk difüzyon yöntemi dökümanı ise 2009 yılında güncellenmiģtir. (15) M44-A2 Method for Antifungal Disk Diffusion Succeptibility Testing of Yeasts; Approved Guideline 08/28/2009 Candida türlerinin flukonazol ve varikonazole duyarlılığını belirlemek amacıyla kullanılan bir disk difüzyon yöntemidir.(15) Dermatofit dıģı küfler için geliģtirilendisk difüzyon yöntemi ise ilk olarak 2009 yılında önerilmiģ (M51-P) ve 2010 yılında son Ģeklini almıģtır. (15) M51-A Method for Antifungal disk Diffusion Succeptibility Testing of Nondermatophyte Filamentous Fungi; Approved Guideline 05/25/2010 dermatofit dıģındaki küf mantarlarının antifungal ajanlara duyarlılığının belirlenmesi için standardize edilmiģ disk difüzyon yöntemidir. (15) CLSI M51-A dökümanını göz önünde tutarak, Espinel Ingroff ve arkadaģları farklı antifungal ajanların disk sınırlarını belirlemiģtir. Yeni önerilerle CLSI antifungal duyarlılık testlerinin kullanılabilirliğini kolaylaģtırırken, belirsizliklerin azalmasını da sağlamaktadır. Bu ise duyarlılık test sonuçlarının yorumlanmasına katkıda bulunmaktadır. Antifungal duyarlılık testleri için The European Society of Clinical Mikrobiology and Infectıous Diseases (ESCMID) The European Committee on Antimicroial Susceptibility Testing (EUCAST) ı oluģturmuģ ve 2002 yılında yeniden yapılanma olmuģtur. CLSI sayesinde ulusal duyarlılık sonuçlarını paylaģan ülkelerden antifungal ajanlara duyarlılık sonuçları toplanmaktadır. (15) EUCAST tarafından iki antifungal duyarlılık testi standardize edilmiģtir. EUCAST- E.DEF.7.1 mayalar için sıvı mikrodilüsyon testidir. EUCAST-E.DEF.9.1 ise küfler için sıvı mikrodilüsyon testidir. (15) Küf mantarlarında antifungal duyarlılık deneyleri standardize edilme aģamasındadır. (1)

57 Antifungal Duyarlılık Testi Ġçin Kullanılan Yöntemler Son on yıl içerisindeki çalıģmaların sonucunda fikir birliği ile, CLSI Antifungal Duyarlılık Test Altkomitesi kurulmuģtur. Mayaların antifungal dirençlerini belirlemek için metodlar yeniden standardize edildi. Kurulan bu laboratuar standartları özellikle mayalar için klinik sonuçlarda antifungal terapi korelasyonunda değerli yönergeler sunmuģtur. Bu yöntemlerle Ģimdilerde birçok klinik mikrobiyoloji laboratuar hizmeti sağlanmasına olanak vermiģtir. (17) Mayaların antifungal duyarlılıklarının belirlenmesinde kullanılan yöntemler üç sınıfta incelenebilir. 1.Dilüsyon 2.Diffüzyon 3.Flovsitometrik yöntem. (3) Dilüsyon Temeline Dayalı Yöntemler Bu temele dayalı deneyler buyyon ve agar içerisinde dilüsyonlar yapılarak uygulanır. Buyyon içerisindeli dilüsyon ise makrodilüsyon ve mikrodilüsyon Ģeklinde uygulanır. (3) Modifiye edilmiģ makrodilüsyon ve mikrodilüsyon, standart referans gibi kullanılmaktadır. (17) Buyyon Ġçerisinde Makrodilüsyon Yöntemi Tüm Candida türleri ve Cryptococcus neoformans ın antiungal duyarlılığının belirlenmesinde bu yöntem kullanılır. Bu yöntemde genel olarak, ph indikatörlü RPMI 1640 besiyeri tercih edilir. Bu yöntemde öncelikle antifungal ilaçlar uygun çözeltide çözülür, sulandırılır. Filtrelerden süzülerek sterilize edilir. Deney yapılacağı zaman besiyeri ile tekrar sulandırılarak konsantrasyonları deneye uygun hale getirilir. Antifungal aktivitesi belirlenmesi istenilen maya steril SF içerisindeki solüsyonu ve konsantrasyonu 0.5-2,5.103 hücre/ml maya hücresi olacak Ģekilde besiyeri içerisinde seyreltme iģlemi uygulanır mm lik deney tüplerinde çalıģma yapılır. Daha önce hazırlanan antimikotiklerden 0.1 ml deney tüplerine eklenir. Deney yapılırken kalite kontrol ve

58 42 üreme kontrolü birlikte değerlendirilir. Üreme kontrolü için ilaç içermeyen besi yeri bulunan tüpler kullanılırken, kalite kontrol çalıģmasını ise MĠK değeri bilinen referans alınan suģlar kullanılır. Sterilizasyon kontrolü için ise ilaç içermeyen bir besiyeri ekim yapılmadan incelemeye alınır. Deney tüpleri iyice karıģtırılıp uygun sıcaklıkta inkübasyona alınır. Bu inkübasyon iģlemi, 35 derece de Candida lar için 46-50, C. Neoformans için ise saatte yapılır. Ġnkübasyon süresi bitince ilaç içeren besiyerleri üreme kontrol deney tüpleri ile görsel olarak karģılaģtırılır. Amfoterisin B için MĠK değeri üremenin tamamının inhibe edildiği konsantrasyon iken azol grubu antifungal ajanlar için ise MĠK değeri, bu antifunhal ajanlarla görülen kısmi inhibisyon nedeniyle üremenin %80 engellendiği minimum konsantrasyondur. (3) (ġekil 14.Buyyon Ġçerisinde Makrodilüsyon Yöntemi) ( (ġekil 15. Buyyon Ġçerisinde Makrodilüsyon Yöntemi) (

59 Buyyon Ġçerisinde Mikrodilüsyon Yöntemi Makrodilüsyon yöntemine benzemesine rağmen; uygulanmasının daha kolay olması, daha kısa sürede uygulanması, daha ucuz ve bir gün içerisinde sonuç alınabilmesi gibi üstünlükleri vardır. Bu yöntemde de ilk olarak ilaçların ve maya mantarlarının uygun Ģekilde su ile seyreltilmesi yapılır. Deneyde U tabanlı steril 96 çukuru olan mikrodilüsyon plakları kullanılır. Plağın her bir çukuruna 100 mikrolitre ilaç solüsyonu eklenir. 100 er mikrolitre maya solüsyonu bu çukurlara dağıtılır. Üreme, kalite ve sterilite kontrolü birlikte incelenir. Bu mikrodilüsyon plakları saat 35 derece de inkübe edilir. Plataki test çukurları üreme kontrol çukurları ile görsel olarak değerlendirilir, karģılaģtırmalar yapılır. Elde edilen bulanıklık ise belirtilen sınıflandırmaya göre değerlendirilir. (ġekil 16.Buyyon Ġçerisinde Mikrodilüsyon Yöntemi) ( 0:Bulanıklık gözlenmez 1:Bulanıklık hafiftir.(kontrol grubuna göre %25) 2:Bulanıkta belirgin Ģekilde azalma vardır.( kontrol grubuna göre %25-50) 3:Bulanıklıkta gözlenen azalma hafiftir.( kontrol grubuna göre %75-100) 4:Bulanıklıkta azalma gözlenmez(kontrol grubuna göre %100 bulanıklık) Bu sınıflandırma göz önüne alındığında Amfoterisin B için MĠK değeri bulanıklığın görülmediği 0 dır.azoller için ise bu değer bulanıklıkta azalmanın belirgin olarak görüldüğü 2 değeridir. (3)

60 Agar Ġçerisinde Dilüsyon Yöntemi Agar içeren çeģitli besiyerleri kullanılarak deney uygulanır. Ġlaç dilüsyonları besi yerleri hazırlanırken 1/10 oranında ortama eklenir. Üreme kontrolü için ilaç içermeyen besi ortamı da hazırlanır. Maya solüsyonu diğer yöntemlerde olduğu gibi hazırlanır. Maya solüsyonundan 1-3 mikrolitre alınarak besi ortamına ekim yapılır. Referans suģlar kontrol grubu olarak değerlendirilir. Bu suģların duyarlılık ve dirençleri hakkındaki bilgiler mevcuttur. Ekim yapılınca 24 saat 30 derecede inkübasyon yapılır. Ġnkübasyon sonucunda değerlendirmeler yapılır. Süre genel olarak ilaç içermeyen kontrol grubu petri kaplarındaki üremeye göre belirlenir. Görsel değerlendirmeyle olgun koloni gözlendiğinde sonuçlar değerlendirilir. MĠK, makroskobik olarak koloninin üremesini inhibe eden minimum ilaç konsantrasyonudur. Üremenin olmadığı plaktaki konsantrasyon MĠK değeridir. (3) Difüzyon Temeline Dayalı Yöntemler Difüzyon temeline dayalı olan yöntemler, uygulamada pratik, hızlı sonuç alınan, rutin kullanımda uygunluğu olan sistemlerdir. Bu gruptaki yöntemler Ģunlardır: Disk Difüzyon Yöntemi Genel olarak flukonazolün duyarlılığının araģtırılmasında bu yöntem kullanılır. Diğer antifungal ajanların çözünürlüğünün farklı olması nedeniyle henüz standart hale getirilememiģtir. Deneyler Yeast Morphology Agar besiyerinde yapılır. Ġncelenecek olan maya ve kontrol grubunun solüsyonlarının bulanıklık ayarları 0.5 Mc. Farland a göre değerlendirilir. Besiyerinin yarısına incelenecek olan maya solüsyonu, diğer yarısına ise kontrol grubu süsponsiyon steril eküvyon ile ekilir. Petrinin yüzeyi kuruduğunda, 1 mg flusitozin içeren diskler petri yüzeyine yerleģtirilir saat içinde 35 derecede inkübasyon yapılır. Ġnkübasyon bittiğinde disklerin etrafında oluģan zon, kontrol grubu etrafında oluģan zon ile karģılaģtırılır. Bu karģılaģtırma ile dirençli ya da duyarlı olduğu belirlenir. (3)

61 45 (ġekil 17. Disk Difüzyon Yöntemi) ( E Test Yöntemi Bu yöntemde antifungal ajanın farklı konsantırasyonları emdirilmiģ stripler kullanılır. Dezavantajı pahalı bir yöntem olmasıdır. Ancak kolay uygulanması, ekstra malzemeye ihtiyaç duyulmaması ve MĠK değerlerinin saptanabilmesiyle avantajları görülür. Petri kutularına (150 ml çapında) RPMI 1640 besiyerinden 60 ml eklenir. Ġncelenecek olan mayanın Mc Farland a göre bulanıklığı, 0.5 e göre ayarlanmalıdır. Besi yerine bu süspansiyondan steril eküvyon ile ekme iģlemi yapılır. (3) E test yönteminde antimikrobiyal ilaçların karģılaģtırılmalı miktarlarını içeren plastik stripler kullanılır. Bu striplerle antibiyotiğin logaritmik artıģı yapılır. (17) Besi yerinin yüzeyi kuruyunca, E testi için özel stripler agarın yüzeyine yerleģtirilir. 48 saat 35 derecede inkübasyon yapılır. Strip çevresindeki inhibisyon ile oluģan zonun strip ile birleģtiği noktanın değerlendirilmesi MĠK olarak yapılır. (3,17) Bu yöntem, Candida türleri Cryptococcus neoformans için Amfoterisin B için duyarlılıktaki azalmayı saptamak için güvenilir ve duyarlı bir yöntemdir. (17) Mayaların fungal aktivitelerinde E test önemlidir. (17)

62 Flovsitometri Temeline Dayanan Yöntemler Flovsitometri yönteminin temelini, vital boyaların DNA ya bağlanması ile ölü ve canlı hücrelerin ayrılması iģlemi oluģturur. Floresanlı boyalar ortama eklendiğinde ilaca bağlı olarak hücrelerde membran hasarı yapar. Böylece hücre içine girer. Antifungallerin etkin olup olmadığı ve MĠK değerleri bu yöntemle belirlenebilmektedir. (3) Küfler Ġçin Antifungal Duyarlılık Deneyleri Ġn vitro duyarlılık testleri küf mantarları için geliģme aģamasında olup, antifungal duyarlılık testlerini standart hale getirmek için yapılan çalıģmalarda makrodilüsyon ve mikrodilüsyon yöntemlerinden faydalanılır. Bu çalıģmalara küflerin patates dekstroz agarda yedi gün süreyle 35 derecede üretilmesiyle baģlanılır. Agar yüzeyinden alınan mantar örneği 2 ml serum fizyolojik içeisinde karıģımı iyice sağlandıktan sonra ağır partiküllerin bileģimden ayrılması için 3-5 dk bekletilir. Beklemenin ardından üstteki sıvı alınıp 15 sn vortekslenir. Mantar kandidaları bu bölümde bulunmaktadır. KarıĢımın yoğunluğu CFU/ml olacak Ģekilde spektrofotometrik olarak bulanıklığı ayarlanır. Deneylerde genel olarak %2 oranında glukoz içeren RPMI besiyeri ve antibiyotik medium 3 besiyerleri kullanılır. Bu besi yerlerinde de denenek ilaçların dilüsyonları yapılarak incelenecek mantarların solüsyonları ilave edilir. Üreme kontrol çalıģmaları antimikotik ajan içermeyen besiyerlerinde yapılır. Ġnkübasyon ise saat süreyle 35 derecede yapılır. Ġnkübasyon sonucunda kontrol tüpü ile karģılaģtırmalar yapılır. MĠK değeri amfoterisin B için üremeyi tamamiyle ortadan kaldıran minimum konsantrasyon; azol ve flusitozin için ise kontrol tüpüne göre üremeyi %50 veya üzerinde azaltan ilaç konsantrasyonudur. (3)

63 47 3. MATERYAL VE METOT Sigara içen ve içmeyen öğrenciler arasında normal ağız florasında bulunan Candida albicans ların antifungal duyarlılıklarını tespit etmek amacı ile bu öğrencilerden üretilen mayalar triptic soya agar besiyerine pasajlandı. ÇalıĢmamıza toplam 30 adet sigara içmeyen ve 30 adet sigara içen öğrenci olmak üzere yaģları arasında değiģen 60 adet Eczacılık Fakültesi öğrencisi dahil edildi. Kız öğrenciler 32 kiģi iken, kız öğrencilerden 8 i sigara kullanmakta, 24 ü sigara kullanmamaktaydı. Erkek öğrenciler 28 kiģiydi ve 22 si sigara kullanırken 6 sı kullanmamaktaydı. Öğrencilerin yaģ ortalaması 23±08 idi. Sigara içen öğrencilerin yaģ ortalaması 22±8 iken sigara içmeyen öğrencilerin yaģ ortalaması 21±13 idi. Ġdentifikasyonu yapılan C.albicans türleri triptic soya agar besiyerine antifungal duyarlılık testlerini çalıģmak amacı ile pasajlandı saat etüvde bekletildi. Üreyen kolonilerden RPMI 1640 besiyeri kullanılılarak sıvı mikrodilüsyon yöntemi ile flukonazol için antifungal duyarlılık testi gerçekleģtirildi. Flukonazol 5000 mg/ml olmak üzere seri dilüsyon ile test edildi. Flukonazolün 5000mg/ml, 2500 mg/ml, 1250 mg/ml, 625 mg/ml ve 317,5 mg/ml lik seri dilüsyonları kullanıldı. Üremenin yarıya indiği kuyucuk her maya için minimal inhibitör konsantrasyon (MIC) değeri olarak saptandı. ġekil 18.Sıvı mikrodilüsyon yönteminin değerlendirilmesi