Cilt: 23 Sayı: 3 Mayıs Haziran 2014

Transkript

1 S ü r e k l i T ı p E ğ i t i m i D e r g i s i Cilt: 23 Sayı: 3 Mayıs Haziran 2014 ISSN E-ISSN Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları Çocuk Felci, Suriye deki Salgın, Türkiye de Durum ve Öneriler Yaşlanan Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel Yaklaşımlar 109

2 Sürekli Týp Eðitimi Dergisi Kurucu Yayın Yönetmeni Dr. Füsun Sayek Bu Sayýda Cilt 23 Sayı 3 Mayıs Haziran 2014 Yayın Yönetmenleri Doç. Dr. Orhan Odabaşı Yardımcı Yayın Yönetmenleri Dr. Aylin Sena Beliner Bilimsel Danışma Kurulu Acil Tıp Dr. Bülent Erbil Adli Tıp Prof. Dr. Hamit Hancı Prof. Dr. Ümit Biçer Aile Hekimliği Dr. Mehmet Özen Çocuk Cerrahisi Prof. Dr. Onur Özen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Ufuk Beyazova (Sosyal Pediatri) Dr. Ali Süha Çalıkoğlu (Endokrin) Prof. Dr. Şükrü Hatun (Endokrin) Prof. Dr. Nural Kiper (Göğüs Hastalıkları) Prof. Dr. Serdar Kula (Kardiyoloji) Prof. Dr. Figen Şahin (Sosyal Pediatri) Prof. Dr. S. Songül Yalçın (Sosyal Pediatri) Dr. Adnan Yüce Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Prof. Dr. Bahar Gökler Yrd. Doç. Dr. Dilşat Foto Özdemir Deri Hastalıkları Prof. Dr. Ertan Yılmaz Tıp Tarihi ve Etik Prof. Dr. Berna Arda Prof. Dr. Nüket Örnek Büken Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Prof. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal Genel Cerrahi Prof. Dr. Osman Abbasoğlu Prof. Dr. Semih Baskan Prof. Dr. İskender Sayek Prof. Dr. Cem Terzi Genel Pratisyenlik Dr. Remzi Karşı Dr. Alfert Sağdıç Dr. Mustafa Sülkü Dr. Figen Şahpaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Prof. Dr. Özdemir Aktan Hazırlık ve Tasarım Yeter Canbulat Doç. Dr. Özen Aşut Doç. Dr. Aysun B. Odabaşı Dr. Emrah Şeyhoğlu Dr. Fatih Şua Tapar Dr. Yılmaz Yıldız Halk Sağlığı Prof. Dr. Gazanfer Aksakoğlu Prof. Dr. Dilek Aslan Doç. Dr. Deniz Çalışkan Prof. Dr. Muzaffer Eskiocak Prof. Dr. Sibel Kalaça Prof. Dr. Şevkat Bahar Özvarış Doç. Dr. Özlem Sarıkaya İç Hastalıkları Prof. Dr. Erdal Akalın (Enfeksiyon) Prof. Dr. Murat Akova (Enfeksiyon) Prof. Dr. Önder Ergönül (Enfeksiyon) Prof. Dr. Çetin Turgan (Nefroloji) Prof. Dr. Serhat Ünal (Enfeksiyon) Kadın Hastalıkları ve Doğum Doç. Dr. Polat Dursun Prof. Dr. Haldun Güner Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları Doç. Dr. Orhan Yılmaz Nöroloji Prof. Dr. Özden Şener Ortopedi ve Travmatoloji Prof. Dr. Sinan Adıyaman Prof. Dr. Muharrem Yazıcı Psikiyatri Prof. Dr. Berna Uluğ Prof. Dr. Aylin Uluşahin Tıbbi Farmakoloji Prof. Dr. Alper İskit Tıp Eğitimi Doç. Dr. Melih Elçin Tıp Hukuku Av. Mustafa Güler Araştırma/Research Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar 80 Dr. Ezgi Karadağ, Dr. Rukuye Aylaz, Kevser Işık, Gülsüm Yetiş, Berna Bayır Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları 86 Tuba Demirel, Fadime Tekin, Dr. Belgin Akın Derleme/Review Article Çocuk Felci, Suriye deki Salgın, Türkiye de Durum ve Öneriler 93 Dr. Muzaffer Eskiocak, Dr. Serap Ayhan, Dr. Ceren Arkant Yaşlanan Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi 105 Dr. Murat Durak, Dr, Emre Leventoğlu, Dr. Tuğçe Saka, Dr. Kaan Pota, Dr. Dilek Aslan Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel Yaklaşımlar 109 Güzin Tümer, Dr. Gül Kızıltan Kapak Fotoðrafı: Yağmurda İstiklal Dr. Gülay Çeliker TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2013 Başarı Ödülü Sürekli Týp Eðitimi Dergisi (STED) Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birinci basamak saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin sürekli eðitimi için iki ayda bir yayýmlanmaktadır. Basım Tarihi: 10 Mayıs 2014 STED, TÜBİTAK Türk Tıp Dizini içinde yer almaktadır. Basım Yeri: Başak Matbaacılık ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti. Tel: / Adres: Macun Mah. Anadolu Bulvarı Mesa Plaza 2014 No: 5/15 cilt 23 sayý Gimat-Yenimahalle / Ankara Vergi Dairesi: Ostim Vergi Dairesi No: Ticaret Sicil No: 131/133

3 den Merhaba, Dr. Ezgi Karadağ Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar isimli araştırmasında Malatya da yaşayan 60 yaş ve üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını belirlemek amaçlanmış. Çalışmada araştırmaya katılan kadınların %57 sinin jinekolojik yakınması olduğu, %83,2 sinin düzenli jinekolojik muayene yaptırmadıkları ve büyük çoğunluğunun (%74,3) jinekolojik sorunların gelişmesinin önlenmesi için koruyucu amaçlı bilgilendirilmedikleri saptanmış. Mustafa Durak ve arkadaşları Yaşlanan Toplumda Bedensel Etkinliğin Önemi isimli çalışmalarında Dünya Sağlık Örgütü nün yaşlılık döneminde haftalık 150 dakika yürüyüş gibi orta yoğunlukta bedensel etkinlik yapılmasını önermekte olduğunu belirtmekteler. Yaşlılık döneminde kas güçlendirici etkinliklerin haftada en az 2 gün yapılması önerilmekte. Sayısız yararı olan bedensel etkinliğin yaşlılık döneminde sürekliliğinin sağlanabilmesi için bireysel sorumluluğun yanı sıra kamusal sorumlulukların da önemi bulunmakta. Yazarlar konuya ilişkin durum saptaması yapıp önerilerini paylaşmaktalar. Fotoðraf: Ahmet Aybas TTB-STED Fotoðraf Yarýþmasý 2013 Sergi Ödülü Güzin Tümer ve Dr. Gül Kızıltan Sarkopeni Patofizyolojisi ve Beslenme Tedavisinde Özel Yaklaşımlar isimli çalışmada sarkopeninin oluşumunda yaşlılık süreci, enflamasyon, oksidatif stres, hastalık, hormonal-nöralendokrin değişiklikler, kas yapısındaki farklılaşma ve yetersiz beslenme gibi pek çok etkenin olduğu belirtilmektedir. Yazıda medikal tedavinin yanı sıra egzersiz ve beslenme konusunda özel yaklaşımların olduğu vurgulanmakta. Tuba Demirel ve arkadaşları Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre ile İlgili Bilgi ve Tutumları isimli çalışmalarında sağlık ocağına başvuran yaş arasındaki bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemişler. Çalışmada sonuç olarak eğitim düzeyi düşük ve geniş aile de yaşayan bireylerin çevre duyarlılığı yönünden daha olumsuz özelliklere sahip olduğu belirlenmiş. Çevreye karşı duyarlılığı geliştirmede toplum katılımını artırmanın, özellikle eğitim düzeyi düşük ve geniş ailede yaşayan bireylere ulaşmanın yararlı olacağı söylenebilir. Çevre duyarlılığını geliştirmeye yönelik olarak topluma ulaşımda, birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin kullanılması önerilmekte. Muzaffer Eskiocak ve arkadaşlarının Çocuk Felci, Suriye deki Salgın, Türkiye de Durum ve Öneriler isimli çalışmada Polio Eradikasyon Programı nın 1989 yılında Türkiye de başlatılmış, 1998 de son polio olgusu görülmüş, 2002 de poliodan arındırılmış ülke sertifikası alınmış olduğu belirtilmektedir yılı içinde Suriye de ortaya çıkan 24 olgu ve düşük aşılama oranları sonrası, bölgede virüs yayılımını durdurmak amacıyla 22 milyon çocuğu hedefleyen ek aşılama çalışmaları başlatılmıştır. Ülkemizde kamplardaki Suriyeli 0-59 ay arası çocuklara ulaşılarak aşılama yapılması planlanmıştır. Kamp dışında yaşayan Suriyelilerin ise bulunduğu tüm illerde yaşadıkları yerde ulaşılarak 0-59 aylık çocuklara iki tur aşılama yapılmasına karar verilmiştir. Bilimsel ve dostça 2014 cilt 23 sayý 3 d

4 Altmış Yaş ve Üzeri Kadınlarda Jinekolojik Sorunlar* Gynecological Problems In Women Aged 60 Years And Over Dr. Ezgi Karadağ**, Dr. Rukuye Aylaz***, Kevser Işık****, Gülsüm Yetiş*****, Berna Bayır***** Araştırma Research Geliş tarihi : Kabul tarihi: Öz Amaç: Bu araştırma Malatya da yaşayan 60 yaş ve üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını belirlemek amacıyla planlanmıştır. Gereç-Yöntem: Kesitsel tipte olan bu çalışmanın örneklemini, Malatya İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Servisi nde 15 Aralık 2011 ile 30 Ocak 2012 tarihleri arasında tedavi gören ve çalışmaya katılmayı kabul eden 214 kadın oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak araştırmacılar tarafından geliştirilen soru formu kullanılmıştır. Veriler bilgisayar ortamında değerlendirilerek, istatistiksel analizlerde; sayı, yüzdelik, ortalama, ki-kare ve Fisher kesin testi yöntemleri kullanılmıştır. Bulgular: Araştırmaya katılan kadınların %57,0 ının jinekolojik yakınması olduğu ve bu yakınmaların sırasıyla kaşıntı %31,3, ağrı %22,0, akıntı %20,1, kanama %17,8 olduğu; ayrıca kadınların %25,7 sinin jinekolojik sorunlara bağlı cinsellikle ilgili sorunlar yaşadığı belirlenmiştir. Kadınların %83,2 sinin düzenli jinekolojik muayene yaptırmadıkları ve büyük çoğunluğunun (%74,3) jinekolojik sorunların gelişmesinin önlenmesi için koruyucu amaçlı bilgilendirilmedikleri saptanmıştır. Kadınların bazı doğurganlık özellikleri ile jinekolojik sorun bulunma durumları incelendiğinde; doğum yapma durumu, doğum sayısı, doğumu yaptıran kişi ve doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır (p>0,05). Sonuç: Bu çalışma sonucunda, geriatrik yaş grubundaki kadınların çoğunluğunun jinekolojik sorunlar yaşadığı, buna karşın düzenli jinekolojik muayene yaptırmadıkları saptanmıştır. Anahtar sözcükler: Yaşlı kadın, Jinekolojik sorunlar, Bilgilendirme Abstract Objective: This study was planned to identify the gynecological problems of women aged 60 years and over, living in the Malatya province of Turkey. Material and Methods: The sample of this crosssectional study consisted of 214 women, who were treated at the Gynecology Department of Turgut Özal Medical Center in Malatya Inonu University between 15 December 2011 and 30 January 2012 and who accepted to participate in the study. A questionnaire that had been developed by the investigators was used as the data collection tool. The data were processed on a computer using quantities, percentages, averages, chi-square test, and Fisher s exact test in statistical analyses. Results: Of the women who took part in the study, 57.0% had gynecological complaints, distributed as follows: 31.3% itching, 22.0% pain, 20.1% leucorrhea, 17.8% bleeding and 25.7% of the women experienced sexual problems that were associated with gynecological problems. Of the women, 83.2% stated not undergoing regular gynecological examinations and the majority of them (74.3%) had not been informed about protective measures for the prevention of gynecological problems. When some of the fertility features and the presence of gynecological problems were investigated, no statistically significant relationship was found between these problems and the number of deliveries, the person who aided the deliveries or the form of delivery (p>0.05). Conclusion: In this study, the majority of the women in the geriatric age group were found to be experiencing gynecological problems, although they refrained from having regular gynecological examinations. Key words: Elderly women, Gynecological problems, Informing *Bu çalışma 5. Ulusal Yaşlı Sağlığı Kongresi nde poster bildiri olarak kabul edilmiştir. **Yrd. Doç.; Tunceli Ü. Sağlık YO, Hemşirelik Bölümü, Tunceli ***Doç.; İnönü Ü. Malatya Sağlık YO, Malatya ****Arş. Gör.; İnönü Ü. Malatya Sağlık Yüksekokulu, Malatya *****Hemşire, İnönü Ü. Turgut Özal Tıp Merkezi, Malatya 2014 cilt 23 sayý 3 80

5 Giriş Yaşlanma her canlıda görülen, tüm işlevlerde azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir süreç olarak tanımlanabilir. Yaşlılık organizmanın molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde, zamanın ilerlemesiyle, geri dönüşlü olmayan yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tümüdür (1). Günümüzde kadının ortalama yaşam süresi gelişmiş ülkelerde e gelişmekte olan ülkelerde ise e kadar uzamıştır (2). Ülkemizde ise Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (ADNKS) 2009 verilerine göre yaşlı nüfus, toplam nüfusun ( ) %7,0 ını, 60 yaş ve üzeri kadınlar ise tüm nüfusun %5,6 sını ( ) oluşturmaktadır. Yine ADNKS verilerine göre, kadınlarda doğumda beklenen yaşam süresi 2000 yılında 72,8, 2007 yılında 74,2 olup 2020 yılında ise 76,1 olacağı tahmin edilmektedir (3). Kadının yaşam süresi yükseldikçe, menopoz ve postmenopoz dönemini yaşayan kadın nüfusu da artmaktadır. Bu durum kadınların yaşamlarının yaklaşık %34 lük dönemini klimakterik evre ve sorunlarıyla geçirmelerine neden olmaktadır (2, 4, 5). Bu sorunlardan birisi de kadınlarda gerek menopoz, gerekse yaşın ilerlemesiyle birlikte görülen genitoüriner sistemde oluşan değişiklikler ve birlikte getirdiği jinekolojik sorunlardır (6). Kadınlarda ilerleyen yaşlarda östrojen yetmezliğine bağlı olarak, alt üriner sistem mukozalarının atrofiye uğraması, vasküler yapı Tablo 1. Kadınların sosyodemografik özellikleri (n=214) Özellikler S % Medeni Durum Evli114 53,3 Bekâr 4 1,9 Dul96 44,9 Eğitim Durumu Okuryazar değil ,9 Okuryazar 30 14,0 İlkokul 34 15,9 Ortaokul 10 4,7 Lise+Yüksekokul 16 7,4 Gelir durumu Çok iyi 8 3,7 İyi 65 30,4 Orta ,0 Kötü 34 15,9 ve bağ dokusundaki azalma sonucu idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, gece idrara çıkma, stres enkontinansı (öksürürken ya da hapşırırken idrar kaçırma), urge enkontinans (tuvalete yetişemeden idrar kaçırma) ve atrofik daralmalara bağlı olarak idrar yapma güçlükleri ortaya çıktığı belirtilmektedir (7). Kadınlarda artan yaşla birlikte pelvisi oluşturan kas ve bağ dokularının tonus ve esnekliklerini yitirmeleri sonucu yaşlılık döneminde sistosel, rektosel, enterosel, uterus prolapsusu gibi sorunlar ortaya çıkabillmektedir. Östrojen hormonu azalması genital atrofiye neden olarak vajinada kuruluk, yanma, akıntı, ağrılı cinsel ilişki, kanama ile seyreden atrofik vajinite ve alt üriner sistem mukozasının atrofisi sonucu gelişen değişik tiplerde enkontinans sorunlarına yol açabilmektedir (8,9,10). Yaşlı kadınlarda genitoüriner ve jinekolojik sorunları belirlemeye yönelik değişik çalışmalar yapılmıştır. Duman ve Elbaş'ın (2009) yaptıkları çalışmada, kadınların %68,4 ünün genitoüriner sisteme ilişkin yakınma yaşadığı, %38,8 inin genitoüriner sisteme ilişkin bir sağlık sorunu nedeniyle tanı aldığı belirlenmiştir (2). Ülkemizde huzurevinde yaşayanlar üzerine yapılan bir çalışmada kadınların %30 unda üriner inkontinans olduğu gösterilmiştir (11). Molander ve arkadaşlarının çalışmalarında, 65 yaş ve üzeri kadınlarda yaklaşık %11 sıklığında vulvada kaşıntı, akıntı, idrar yaparken ağrı ve yanma yakınmalarının olduğu belirtilmiştir (12). Yaşlı kadınlarda görülen jinekolojik rahatsızlıkların çoğu erken tanı ve tedavi ile düzeltilebilmesine karşın, düzenli jinekolojik muayeneye gitmeye çekinenlerde sorunlar daha da ağırlaşabilir. Çocuklarını evde doğurmuş ve doğurganlık devresini tamamlamış kadınların çoğu jinekolojik muayeneyi utandırıcı, rahatsız edici ve gerekli olmayan bir işlem olarak algılayabilirler (1). Genitoüriner sorunlar gelişmeden önce kadınların bilgilendirilmesi (kendi kendine vulva muayenesi, Kegel egzersizleri, idrar yolu enfeksiyonlarında korunma yöntemleri vb.) önemli bir hemşirelik yaklaşımıdır (9). Sahada ve tedavi merkezinde 24 saat iletişim içinde bulunan sağlık profesyoneli olarak hemşirenin yaşlılığa özgü jinekolojik sorunları tanılama, bakımı planlama, uygulama ve 2014 cilt 23 sayý 3 81

6 Tablo 2. Kadınların jinekolojik ve cinsel sorunları yaşama durumları Şikayetlere ilişkin veriler Sayı % Şikayet varlığı Var ,0 Yok 92 43,0 Şikayetler* (n=122)** Ağrı 47 22,0 Kaşıntı 67 31,3 Akıntı 43 20,1 Kanama 38 17,8 Düzenli jinekolojik muayene yaptırma durumu Evet 36 16,8 Hayır ,2 Jinekolojik muayene yaptırma sıklığı (n=36) 3 ayda bir kez 6 2,8 6 ayda bir kez 5 2,3 Senede bir kez 15 7,0 2 senede bir kez senede bir kez 3,3 1.4 Jinekolojik sorunlar nedeniyle cinsel sorun yaşama durumu (n=122)*** Evet 55 25,7 Hayır 67 31,3 Yaşanan cinsel sorunlar (n=55) Cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma 21 9,8 Cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma 10 4,7 Cinsel ilişkiden zevk alma durumunda azalma 24 11,2 Jinekolojik sorunlarla ilgili bilgi alma durumu Evet 60 28,0 Hayır ,0 Jinekolojik sorunlarda koruyucu amaçlı bilgilendirilme durumu Evet 55 25,7 Hayır ,3 *Jinekolojik sisteme ilişkin şikayetler kadınların sözel ifadelerine göre belirlenmiştir. ** Kadınlar birden fazla şikayet yaşadıklarından yüzdeler n üzerinden alınmıştır. ***Jinekolojik sorunu olanların sayısı değerlendirmede önemli sorumluluğu vardır. Hemşire anlayışlı, bilgili, destekleyici ve duyarlı tutumla yaşlı bireye yaklaşarak onlarla jinekolojik sorunları tartışmalı ve rehberlik etmelidir. Kadının yaşam süresinin uzamasıyla birlikte artan jinekolojik sorunların saptanması ve bu doğrultuda hemşirelik hizmetlerinin planlanması için bilimsel verilere gereksinim vardır. Bu çalışma, Malatya da yaşayan 60 yaş ve üzeri kadınların jinekolojik sorunlarını belirlemek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem Verilerin Toplanması Kesitsel tipte olan bu çalışmanın evrenini Malatya İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Servisi nde tedavi gören 482 kadın, araştırmanın örneklemini ise 15 Aralık 2011 ile 30 Ocak 2012 tarihleri arasında tedavi gören ve çalışmaya katılmayı kabul eden 214 kadın oluşturmuştur. Örneklem büyüklüğünün belirlenmesinde evreni bilinen örneklem formülü kullanılmıştır. Araştırmada veri toplama aracı olarak ilgili literatür ışığında araştırmacılar tarafından geliştirilen soru formu kullanılmıştır (2, 5, 6, 7, 11). Formun içeriğinde; sosyodemografik bulgulara yönelik sekiz adet soru, hemşirelik uygulamaları ile ilgili iki soru, diğer sorular ise kadınların jinekolojik sorunlarını saptamaya yönelik olmak üzere toplam 35 sorudan oluşmaktadır. Verilerin Değerlendirilmesi Veriler bilgisayar ortamında değerlendirilerek, istatistiksel analizlerde; sayı, yüzdelik, ortalama, ki-kare ve Fisher kesin testi yöntemleri kullanılmıştır. Etik Boyut Çalışmanın planlama aşamasında İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi Kadın Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı ndan gerekli yazılı izinler alınmış; uygulama öncesinde de araştırmanın amacı, nasıl yürütüleceği ve sonuçların paylaşılma biçimi ile ilgili gerekli açıklamalar yapılarak kadınların sözlü onamları sağlanmış, çalışmaya katılımda gönüllülük temel alınmıştır. Bulgular Araştırmaya katılan kadınların %53,3 ünün evli, %57,9 unun okuryazar olmadığı, %50,0 ının gelir durumunu orta olarak değerlendiği, %37,4 ünün sosyal güvencesinin SSK olduğu ve %66,8 inin kentte yaşadığı belirlendi (Tablo1). Ayrıca kadınların yaş ortalaması 66,60±55,00, kilo ortalaması ise 72,90±71,50 dir. Araştırmaya katılan kadınların %57,0 ının jinekolojik yakınması olduğu belirlendi. Yakınması olanlardan %31,3 ü kaşıntı, %22,0 ı ağrı, %20,1 i akıntı, %17,8 i kanaması olduğunu belirtti. Kadınların %83,2 sinin düzenli olarak jinekolojik muayene yaptırmadıkları, jinekolojik muayene yaptıranların ise %7,0 ının yılda bir kez, 2014 cilt 23 sayý 3 82

7 Tablo 3. Kadınların idrar inkontinasına ilişkin bulguları İnkontinansa İlişkin Veriler Sayı % İdrar Kaçırma Sıklığı Hiçbir zaman 90 42,1 Haftada bir ya da daha seyrek 44 20,6 Haftada iki ya da üç kez 27 12,6 Günde bir kez gibi 15 7,0 Günde birkaç kez 20 9,3 Her zaman 18 8,4 İdrar Kaçırma Miktarı* Hiç 90 42,1 Az miktarda 78 36,4 Orta derecede 33 15,4 Çok miktarda 13 6,1 Ertelenen Aktiviteler (n=124) ** Misafirlik ve alış-verişe gidememe 31 14,5 Dini işlerini yapamama 39 18,2 Ertelediği aktivite yok 64 29,9 Evden dışarı çıkamama 13 6,1 İdrarin kontinansı yaşatan durumlar*** Öksürük 80 37,4 Hapşırık 62 29,0 Gülerken 28 13,1 Her zaman Heyecanlanma 17 7,9 Aktivite esnasında 59 27,5 Tedavi Alma Durumu (n=124)** Var 42 19,6 Yok 82 38,3 *Kadınların kendi ifadelerine göre belirlenmiştir. ** İdrar inkontinansı olanların sayısı *** Birden fazla seçenek işaretlenmiştir %3,3 ünün iki yılda bir kez, %2,8 inin ise üç ayda bir kez yaptırdıkları belirlendi. Araştırma kapsamına alınan kadınların %25,7 sinin jinekolojik sorunlar nedeniyle cinsel sorun yaşadığı saptandı. Bu sorunlar sırasıyla; cinsel ilişkiden zevk alma durumunda azalma (%11,2), cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma (%9,8), cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma (%4,7) olarak belirlendi (Tablo 2). Kadınların %28,0 ının jinekolojik sorunlara yönelik olarak hemşire tarafından bilgilendirildiği, %72,0 ının ise bilgilendirilmediği saptandı. Araştırmaya katılan kadınların %25,7 si jinekolojik sorunların gelişmesinin önlenmesi amacıyla koruyucu amaçlı olarak bilgilendirildiklerini, geriye kalan büyük çoğunluk (%74,3) ise bilgilendirilmediklerini belirtti (Tablo 2). Kadınların idrar enkontinansına ilişkin bulgularına bakıldığında; %20.6 sı haftada bir ya da daha seyrek, %9,3 ü günde birkaç kez, %8,4 ü her zaman idrar kaçırdığını bildirdi. İdrar enkontinansı olan kadınların kendi değerlendirmelerine dayanarak %36,4 ü az miktarda, %15,4 ü orta, %6,1 i ise çok miktarda idrar kaçırdıklarını belirtmişlerdir. İdrar enkontinansı nedeniyle ertelenen aktiviteler sırasıyla; dini işlerini yapamama (%18,2), misafirlik ve alışverişe gidememe (14,5), evden dışarı çıkamama (%6,1) olarak saptandı. Kadınların %29.9 u ise, enkontinans nedeniyle ertelediği bir aktivitesinin bulunmadığını bildirdi. İdrar enkontinansı yaşatan durumlar; öksürük (%37,4), hapşırma (%29,0), aktivite esnasında (%27,5), gülme (%13,1), her zaman (%5,1), heyecanlanma (%7,9) olarak saptandı. Kadınların %19,6 sı idrar enkontinansı nedeniyle tedavi aldığını, % 38,3 ü ise herhangi bir tedavi uygulamadığını bildirdi (Tablo 3). Kadınların bazı doğurganlık özelliklerine göre jinekolojik sorunu bulunma durumlarının dağılımı incelendiğinde; doğum yapma durumu, doğum sayısı, doğumu yaptıran kişi, doğum şekli, dört kg üzerinde doğum yapma durumu ve sağlık sorunu bulunma durumu ile jinekolojik sorun bulunma durumu arasındaki ilişki istatistiksel olarak önemli bulunmadı (p>0,05) (Tablo 4). Tartışma Yaşlılıkla birlikte bütün organizmada gerileme, tüm organ ve sistemlerde involüsyon meydana gelir (1, 5). Ortaya çıkan bu değişimlerden bir bölümü de genitoüriner sistemde görülür (9). Bu araştırmaya katılan kadınların %57 si jinekolojik bir sorun yaşadığı ve bunların çoğunlukla kaşıntı, ağrı ve akıntı yakınmalarının olduğu saptanmıştır. Molander ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, 65 yaş ve üzeri kadınların kaşıntı, akıntı, idrar yaparken ağrı ve yanma yakınmalarının olduğunu saptanmıştır (12). Aras ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, jinekoloji polikliniğine başvuran 65 yaş ve üzeri kadınların %20 sinde akıntı, %14 ünde kanama yakınmalarının olduğu belirlenmiştir (13). Duman ve Elbaş ın 65 yaş üzerindeki yaşlı kadınlarla yaptıkları çalışmada, en sık yaşanan jinekolojik sorunların vaginada kaşıntı, yanma ve akıntı olduğu anlaşılmıştır (2). Bu çalışmalar araştırmamızla paralellik göstermektedir. Yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan hipoöstrojenemi, genital atrofiye neden olarak vajinada kuruluk, yanma, akıntı, ağrılı cinsel ilişki, kanama ile seyreden atrofik vajinite yol açabilmektedir (9, 10, 14). Bu araştırmada, kadınların %25,7 si jinekolojik sorunlar nedeniyle cinsel yaşamlarında sorun yaşadıklarını belirtmişlerdir. Özerdoğan ve arkadaşlarının (2009) yaptıkları çalışmada, 2014 cilt 23 sayý 3 83

8 Tablo 4. Kadınların idrar inkontinasına ilişkin bulguları Jinekolojik Sorun Yaşayan Yaşamayan Toplam Test S (%) S (%) S (%) Doğurganlık özellikleri Doğum yapma durumu Hiç doğum yapmamış 4 (3,3) 0 (0,0) 4 (1,9) p: 0,136** Doğum yapmış 118 (96.7) 92 (100,0) 210 (98,1) Doğum sayısı (n=210)* (31,9) 26 (28,6) 64 (30,5) (49,6) 40 (44,0) 99 (47,1) X 2 :2,397 p:0,302 9 ve üzeri 22 (18,5) 25 (27,5) 47 (22,4) Doğumu yaptıran kişi (n=210)* Ebe 59 (49,6) 48 (52,7) 107 (51,0) X 2 :3,161 p:0,367 Hemşire 2 (1,7) 0 (0,0) 2 (1,0) Doktor 21,7) 0 (0,0) 2 (1,0) Ara Ebe 56 (47,1) 43 (47,3) 99 (47,1) Doğum şekli (n=210)* Normal doğum 116 (96,7) 86 (95,6) 202 (96,2) p:0,731** Sezeryan 4 (3,3) 4 (4,4) 8 (3,8) 4 kg üzerinde doğum yapma durumu (n=210)* Evet 32 (26,7) 23 (25,6) 55 (26,2) X 2 :0,033, p:0,856 Hayır 88 (73,3) 67 (74,4) 155 (73,8) Sağlık sorunu bulunma durumu Var 90 (73,8) 67 (72,8) 157 (73,4) X 2 :0,024, p:0,877 Yok 32 (26,2) 25 (27,2) 57 (26,6) *Bu grubu doğum yapan kadınlar oluşturmaktadır **Fisher kesin testi uygulanmıştır menopoza girmiş kadınların, menopoza girmeyenlere oranla ve 50 yaş ve üzerindeki kadınların diğer yaş gruplarına oranla daha fazla cinsel fonksiyon sorunları yaşadıkları saptanmıştır (15). Aslan ve arkadaşlarının (2008) çalışmasında, yaş arası kadınların %82,9 unda cinsel fonksiyon bozukluğu olduğu açıklanmıştır (16). Takamatsu ve arkadaşlarının (2001) Japonya da yaptıkları bir çalışmada, kadınların %56,4 ünün klimakterik evrede kaşıntı, kuruluk, yanma yakınması olduğu ve bu belirtilerin çoğunlukla disparoniyaya yol açtığı belirlenmiştir (17). Bu araştırmada kadınların %57,9 unun üriner enkontinans sorunu yaşadığı saptanmıştır. Yaşlılık tek başına üriner enkontinansın nedeni değildir. Kadınlarda menopozla birlikte azalan östrojen, vajinal atrofiye ve üretra çevresindeki destek dokuların azalmasına, pelvik kaslarda zayıflamaya yol açarak enkontinansa eğilim yaratabilir. Yaşlanma ile birlikte mesane kapasitesinin azalması üriner enkontinans için kolaylaştırıcı nedendir (18). Üriner enkontinans, yaşlanma ile birlikte sıklığı artan önemli geriatrik sendromlardan biridir. Toplumda yaşayan 60 yaş ve üzerindeki yaşlılarda prevalans % 8-18 arasında iken, kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir (13). Aras ve arkadaşlarının (2013) yaptıkları çalışmada olguların %7,4 ü üriner enkontinans yakınması ile başvurmuştur (13). Diokno ve arkadaşlarının çalışmasında 60 yaş ve üzeri kadınların %42 sinde enkontinans olduğu saptanmıştır (19). Çok sayıda doğum, iri bebek doğurma, menopoz gibi risk faktörleri de rahim sarkmasına ve bu durumda enkontinansa neden olabilmektedir (20). Bu sonuçlar, araştırmamızın bulgularını destekler niteliktedir. Bu araştırmada kadınların %83,2 sinin düzenli olarak jinekolojik muayene yaptırmadıkları saptanmıştır. Aras ve arkadaşları (2013) tarafından yapılan çalışmada, jinekoloji polikliniğine başvuran hastaların çok az bir kısmının (%3,6) geriatrik yaş grubunu 2014 cilt 23 sayý 3 84

9 oluşturması çalışmamızla paralellik göstermektedir (13). Yaşlı kadınların Türk toplumundaki geleneksel yapıdan kaynaklanan değer yargıları nedeni ile sağlık kurumuna başvurmaktan çekinmeleri ve sağlıkla ilgili yanlış bilgi ve algılarının düzenli jinekolojik muayeneye gitmelerini engellemeleri söz konusu olabilir. Ayrıca kadınların büyük çoğunluğunun jinekolojik muayeneyi utandırıcı, rahatsız edici ve gerekli olmayan bir işlem olarak algılamaları ile de açıklanabilir. Sonuç ve Öneriler Bu çalışma sonucunda, geriatrik yaş grubundaki kadınların çoğunluğunun jinekolojik sorunlar yaşadığı, buna karşın düzenli jinekolojik muayene yaptırmadıkları, kadınların büyük bölümünün jinekolojik sorunlar nedeniyle cinsel sorun yaşadığı ve bu sorunların sırasıyla; cinsel ilişki sıklığında azalma, cinsel ilişki sırasında ağrı ve yanma, cinsel ilişkiden sonra ağrı ve yanma olduğu belirlenmiştir. Çalışmaya katılan kadınların büyük çoğunluğunun üriner enkontinans sorunu yaşadığı anlaşılmıştır. Kadınların doğum yapma durumu, doğum sayısı, doğumu yaptıran kişi, doğum şekli, dört kg üzerinde doğum yapma durumu ve sağlık sorunu bulunma durumu ile jinekolojik sorun bulunma durumu arasında önemli ilişki saptanmamıştır. Bu sonuçlara dayalı olarak; *Kadınlarda yaşlılıkta bu tür sorunlarının önlenmesi için sağlık profesyonelleri tarafından jinekolojik sorunlar konusunda bilgilendirilmesi ve düzenli jinekolojik kontroller için özendirilmeleri, *Özellikle enkontinans ve cinsel yaşam ile ilgili yaşlıların söz etmekten çekindikleri konuların sorgulanması önerilmektedir. İletişim: Dr. Ezgi Karadağ E-posta: Kaynaklar 1. Çoban A, Şirin A. Yaşlılarda ürogenital sistem problemleri ve hemşirelik yaklaşımı. Turkish Journal of Geriatrics 2003;6(2): Büyükkayacı Duman N, Özhan Elbaş N. 65 Yaş ve üstündeki kadınların kadın sağlığına yönelik sorunlarının ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi.turkish Journal of Geriatrics 2009; 12 (2): do?tb_id=39&ust_id=11&tk_id=6178 Erişim: 18 Nisan Özçakır A. Sağlıklı yaşlanma ve kadın. Turkısh Famıly Physıcıan 2011; 3 (1): Sowers MR. Menopause and midlife health changes. In: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, High KP, Asthana S (eds). Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York:McGraw Hill Co. Inc.; p Moroney J, Zahn CM. Common gynecologic problems in geriatric-aged women. Clinical Obstetrics and Gynecology 2007; 50(3): Perez-Lopez FR, Cuadros JL, Fernández-Alonso AM, Chedraui P, Borrego RS, Castro AM. Urinary incontinence, related factors and menopauserelated quality of life in mid-aged women assessed with the Cervantes Scale. Maturitas 2012; 73: İnci K, Ergen A. Yaşlılarda üriner inkontinans ve farmakolojik tedavisi, Turkish Journal of Geriatrics 2009; 13 (1): Abalı S, Hotun Şahin N. Yaşlılıkta jinekolojik sorunlar ve hemşirelik girişimleri. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 2010; 7 (2): Silva Lara LA, Usechea B, Rosa Silva JC, Ferriani RM. Sexuality during the climacteric period, Maturitas 2009; 62: Arıkan E, Özcan E, Bardak A, Ketenci A. Huzurevinde yaşayan bir grup kadında üriner inkontinans. Turkish Journal of Geriatrics 2002;5: Molander U, Milsom I, Ekelund P. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990;12(1): Aras S, Varlı M, Gence G, Ayarcan Özyiğit E, Yalçın A, Atlı T. Yaşlı kadınlarda jinekolojik problemler ve jinekolojik kanser tarama sonuçları. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013; 33(3) : Gürgan T, Tuncer ZS. Yaşlanan kadın ve jinekolojik sorunlar. Geriatri 2000; 3 (3): Özerdoğan N, Sayıner FD, Köşgeroğlu N, Ünsal A yaş grubu kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu prevalansı, depresyon ve diğer ilişkili faktörler. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 2009; 2(2): Aslan E, Kizilkaya Beji N, Gungor I, Kadioglu A, Kucuk Dikencik B. Prevalence and risk factors for low sexual function in women: a study of 1,009 women in an outpatient clinic of a university hospital in ıstanbul, J Sex Med 2008; 5: Takamatsu K, Ohta H, KasugaM, Makita K, Horiguchi F, Nozawa S. Vaginal symptoms in Japanese postmenopausal women: comparison with other climacteric symptoms. Climacteric 2001;4(4): Varlı M, Aras SD, Atlı T. Yaşlıda üriner inkontinans ve tedavisi. Akad Geriatri 2009;1(1): Diokno AC, Estanol MV, Mallett V. Epidemiology of lower urinary tract dysfunction. Clin Obstet Gynecol 2004;47(1): Çiftçi Ö, Günay O. Kayseri Eğitim ve araştırma hastanesi jinekoloji polikliniğine başvuran kadınlarda üriner inkontinans sıklığı ve etkileyen faktörler. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2011;33(4): cilt 23 sayý 3 85

10 Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları* The Knowledge and Attitudes on Environmental Issues of Individuals Applying to a Health Center in Konya, Turkey Araştırma Research Tuba Demirel**, Fadime Tekin***, Dr. Belgin Akın**** Geliş tarihi : Kabul tarihi: Öz Amaç: Bir sağlık ocağına başvuran yaş arasındaki bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı türdeki çalışma, 21 Ocak - 4 Mart 2010 tarihleri arasında Konya ilinde yapılmıştır. Örneklem seçiminde basit rastgele örnekleme yöntemlerinden biri olan gelişigüzel örnekleme yöntemi kullanılmıştır. Veriler SPSS 16,0 programında ortalama ve yüzde hesaplamaları, Mann Whitney U Testi, Kruskal Wallis Waryans Analizi ile değerlendirilmiştir. Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin %75,1 inin 25 yaş ve üzerinde, %70,0 ının kadınlardan oluştuğu, %55,3 ünün okuryazar olmadığı ya da ilkokul mezunu, %83,4 ünün evli olduğu belirlenmiştir. Bireylerin %60,8 i ekonomik durumunu orta olarak değerlendirmiştir. Araştırmaya katılan bireyler, Çevresel Tutum Ölçeği nden (ÇTÖ) ortalama 96,0±14,2 puan almışlardır. Çalışmaya katılan bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri değerlendirildiğinde; bireylerin %66,4 ü yaşadıkları il olan Konya nın en önemli çevre sorununun hava ve su kirliliği olduğunu ve %75,1 i çevre sorunlarının çözümünde sorumluluğun daha çok devlete ait olduğunu belirtmiştir. Çalışmaya katılan bireylerin bazı sosyodemografik özellikleri ile ÇTÖ den aldıkları puan arasındaki ilişki incelendiğinde; eğitim düzeyi yüksek ve çekirdek aile tipine sahip olanların ÇTÖ den daha yüksek puan aldığı bulunmuştur (p<0,05). Yaş, medeni durum, cinsiyet, algılanan ekonomik durum ve en uzun süre yaşanılan yer ile ÇTÖ puanı arasında ilişkili olmadığı saptanmıştır (p>0,05). Sonuç: Eğitim düzeyi düşük ve geniş aile de yaşayan bireylerin çevre duyarlılığı yönünden daha olumsuz özelliklere sahip olduğu belirlenmiştir. Çevreye karşı duyarlılığı geliştirmede toplum katılımını artırmanın, özellikle eğitim düzeyi düşük ve geniş ailede yaşayan bireylere ulaşmanın yararlı olacağı söylenebilir. Çevre duyarlılığını geliştirmeye yönelik olarak topluma ulaşımda, birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin kullanılması önerilmektedir. Anahtar sözcükler: Çevre, Sağlık ocağı, Bilgi-tutum Abstract Objective: This study objective was to determine the knowledge and attitudes on environmental issues of individuals aged 18-65, applying to a health center in Konya, Turkey. Methods: The study was designed as a descriptive study and was performed in Konya during the period from 21 January to 4 March The simple random sampling method was used for the selection of the sample. SPSS 16 statistical soft-ware package was used for mean, percentage, Mann Whitney U and Kruskal Wallis Waryans analyses. Results: Of the participants 75.1% were 25 years of age and older; 70.0% were females; 55.3% were illiterate or primary school graduates; 83.4% were married; 60.8% stated their economic condition as average. Araştırmaya katılan bireyler, Çevresel Tutum Ölçeği nden (ÇTÖ) ortalama 96.0±14.2 puan almışlardır. Çalışmaya katılan bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri değerlendirildiğinde; bireylerin %66.4 ü yaşadıkları il olan Konya nın en önemli çevre sorununun hava ve su kirliliği olduğunu ve %75.1 i çevre sorunlarının çözümünde sorumluluğun daha çok devlete ait olduğunu belirtmiştir. The participants received 96.0±14.2 points on the average through the evaluation of Environmental Attitude Scale. Assessing the knowledge and attitudes of the individuals on the environmental issues, the most important environmental problems of the city they live in, Konya, were expressed as air and water pollution (66.4%). The major authority responsible for solving the environmental problems, was stated to be te government or the state by 75.1%. Concerning the socio-demographic characteristics, the people with a high educational level and those living in a nuclear family obtained a higher point from the Environmental Attitude Scale (EAS) (p<0.05). Age, marital status, gender, the perceived economic condition and the place of dwelling for the longest period were not effective in changing the EAS point significantly (p>0.05). Conclusion: Low educational level and living with an extended family had negative influences on environmental attitudes. Increasing community participation for developing environmental awareness and particularly accessing the people with low education and living in extended families may be a solution. A more effective use of primary health care services could be suggested for developing environmental awareness, Key words: Environment, Health center, Knowledge and attitude *Bir Sağlık Ocağına Başvuran Bireylerin Çevre İle İlgili Bilgi ve Tutumları adlı çalışma 3. Çevre Hekimliği Kongresi'nde, tarihinde sözel bildiri olarak sunulmuştur. Araştırmanın özeti yalnızca kongre kitabında yayımlanmıştır. **Arş. Gör.; Selçuk Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Konya ***Arş. Gör.; Yıldırım Beyazıt Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Ankara ****Doç.; Selçuk Ü. Sağlık Bilimleri Fak., Hemşirelik Bölümü, Konya 2014 cilt 23 sayý 3 86

11 Giriş ve Amaç Çevre, canlıların yaşamları boyunca ilişkilerini sürdürdükleri ve karşılıklı olarak etkileşim içinde bulundukları biyolojik, fiziksel, sosyal, ekonomik ve kültürel ortam olarak tanımlanmaktadır (1). Bir ilişkiler bütünü olan çevrenin soruna dönüşmesi, insanın doğanın dengesini olumsuz yönde etkilemesiyle ortaya çıkmaktadır (2). İnsan sağlığı ile çevre arasındaki etkileşim bireyin döllenme anından başlamaktadır. Birey ile çevre arasındaki etkileşim, doğumdan ölüme kadar sürmekte, çok değişik boyutlarda olabilmektedir (3). Çevre, hastalıklar için zemin hazırlayan, doğrudan hastalık nedeni olabilen ya da hastalıkların oluşmasını kolaylaştırabilen ve bazı hastalıkların gidişini ve sonucunu etkileyen bir faktördür (4). Çevre, insanların ve diğer canlıların sürekli etkileşim içinde bulundukları ortam olduğundan sağlığın korunmasında önemli bir yere sahiptir. Doğal dengede çeşitli nedenlerle oluşan bozulmalar insan sağlığını olumsuz etkilemektedir. Çevre kirlilikleri içinde bulunan hava, su, toprak, gürültü ve radyoaktivite kirlilikleri insan bedenindeki tüm sistemleri olumsuz etkilemektedir (5). Yapılan araştırmalar da çevre kirliliğinin insan sağlığını olumsuz yönde etkilediğini göstermektedir (6, 7, 8). Havadaki yoğun zararlı maddeler kalp ve dolaşım sistemi hastalıklarına neden olmakta; ağır metaller, asbest tozları vb. maddeler başta akciğer olmak üzere birçok sistemde karsinojen etkilere ve alerjik deri hastalıklarına yol açmaktadır. Hava kirliliğinin yoğun olduğu yerlerde, özellikle çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonları (ÜSYE), bronşit gibi hastalıklar daha sık görülmektedir. Tifo, dizanteri ve kolera gibi bulaşıcı hastalıklar insan ve hayvan dışkılarının suları kirletmesiyle hızla yayılabilmaktadır. Katı ve sıvı atıkların düzenli depolanmaması da önemli sağlık sonuçlarına neden olabilmektedir. Çevre kirliliği sorunlarından biri olan gürültü ise, sinir bozukluğu, korku, rahatsızlık, tedirginlik ve zihinsel etkinliklerde yavaşlama gibi psikolojik sorunlara yol açmaktadır (9,10). İnsanın çevreye yaptığı müdahaleler sonucunda, çevre kirlenmekte ve doğal denge bozmaktadır. Ekonomik çıkarlar çevrenin etkilenme olasılığının göz ardı edilmesinde önemli bir faktördür. Örneğin, daha fazla ürün elde edebilmek için toprağa atılan ilaçlar toprağa ve suya karışarak insan sağlığını tehdit etmekte ve birçok yararlı böcek türünün yok olmasına neden olmaktadır (11). Kaynakların sınırsız tüketilmesi artan nüfusla birlikte ciddi sonuçlara yol açmaktadır. Küresel ısınma, ozon tabakasındaki hasar, ormanların katledilmesi, su kaynaklarının kirletilmesi, çöp sorunu, hava kirlenmesi, gürültü, ulaşım ve çevreye zarar veren kimyasalların bilinçsizce kullanımı bugün dünyamızın en belirgin çevre sorunlarından bazılarıdır (12). Tüm bu çevre sorunları insan ve diğer canlıların varlığını tehdit etmekte ve dünyamızı yaşanmaz hale getirmektedir. Çevre sorunlarının çözümünde teknolojik ve yasal önlemler yeterli olmamakta, bireylerin yaklaşımları da önem kazanmaktadır. Sorunları önlemenin en etkili yolu, bireylerin ve toplumun çevreye karşı, olumlu ve duyarlı bir tutum geliştirmesidir. Davranışların değişmesi için tutum, bilgi ve değer yargılarının değişmesi gerekmektedir. Çevreye karşı olumlu tutum ve değer yargılarının oluşması ise çevre eğitimi ile olanaklıdır (13, 14, 15). Çevreye yönelik tutum; çevre sorunlarından kaynaklanan korkular, kızgınlıklar, huzursuzluklar, değer yargıları ve çevre sorunlarının çözümüne hazır bulunma gibi kişilerin çevreye yararlı davranışlara olan olumlu ya da olumsuz tavır ve düşüncelerinin bütünüdür. Çevreye yararlı davranışlar, çevrenin korunması için gösterilen davranışlardır (16). Çevre ve doğa ile ilgili etkileri kanıtlanmış ya da kanıtlanmamış sorunların halk tarafından nasıl algılandığı, halkın duyduğu rahatsızlık ve gösterdiği tepkileri ise çevre duyarlılığı olarak tanımlamak olanaklıdır. Bireyler, oluşan bilinç doğrultusunda çevresel sorunları önleme ya da azaltma konusunda çevresel tutum içine gireceklerdir. Çevresel bilinç ve duyarlılık kavramları bireylere ve bireylerin sosyoekonomik yapılarına göre farklılık gösterebilmektedir. Sosyoekonomik düzeyi farklı beş ayrı bölgede yapılan bir çalışmada, gelir ve eğitim düzeyleri düştükçe çevresel bilinç, tutum ve duyarlılık değerlerinde düşme olduğu; kadınların erkeklere oranla daha olumlu tutuma sahip olduğu bulunmuştur (17). Lise öğrencilerinde en yüksek çevre bilincinin orta sosyoekonomik düzeydeki öğrencilerde olduğu belirlenmiştir (18) cilt 23 sayý 3 87

12 Çevreye karşı sorumluluk yalnızca devlete bırakılmamalı; bireyler de üzerine düşen sorumluluğu yerine getirmelidir (11). Çevre konusunda bilinçli ve duyarlı bireyler yetiştirmek çevre sorunlarının çözümü için en etkili yol olarak düşünülmelidir. Bireyleri çevre konusunda bilgilendirmek ve onlara olumlu tutumlar kazandırarak davranış değişikliği oluşturmak gerekmektedir (15). Çevre sorunlarının çözümünde ekip yaklaşımı ve gönüllü kuruluşların çalışmaları önemlidir. Bu kapsamda toplum sağlığının korunması, sürdürülmesi ve geliştirilmesinde büyük rolü olan toplum sağlığı hekim ve hemşirelerine görev düşmektedir. Sağlık personeli, bireylerin sağlığını olumsuz yönde etkileyebilecek çevresel faktörlerin farkında olmalı; çevrenin sağlık üzerine etkisi konusunda bireylere ve topluma bilinç kazandırmalıdır (5). Ülkemizde çevre sorunlarının belirlenmesi ve bu sorunların sağlık üzerine birçok olumsuz etkisinin olduğunun bilinmesine karşın, bu konuda yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu çalışma bir sağlık ocağına başvuran bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemek amacıyla yapılmıştır. Gereç ve Yöntem Tanımlayıcı türdeki çalışmanın amacı, bir sağlık ocağına başvuran yaş arası bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve tutumlarını incelemektir. Araştırma Konya İli Karatay İlçesine bağlı 15 No lu Sağlık Ocağı'nda 21 Ocak ile 4 Mart 2010 tarihleri arasında yapılmıştır. Evren ve Örnek Araştırmanın evrenini 15 No lu Sağlık Ocağı'na kayıtlı yaş arasındaki bireyler oluşturmaktadır. Araştırmanın örnek büyüklüğünün belirlenmesinde sürekli değişkeni olan tanımlayıcı araştırmalarda örnek büyüklüğünün belirlenmesi nde önerilen bir hesaplamadan yararlanılmıştır (19). Hesaplamada Aslan ve arkadaşları (20) tarafından yapılan çalışmanın çevre tutum ölçeği puan ortalaması (83,2±16,3) bulgusu kullanılmıştır. Çalışmamızda araştırma bölgesindeki çevreye yönelik tutum puanının %99 güven düzeyi ±3 puan olan bir güven aralığı içinde belirlenmesi hedeflenmiştir. Bu durumda toplam genişlik altı puan (3 puan altı, 3 üstü) olarak ele alınmıştır. Hesaplamada Standartlaşmış Aralık Genişliği (SAG)=(Toplam Genişlik/Standart Sapma)= 6/16.3=0.36 bulunmuştur. SAG 0,35 e göre %99 güven aralığında tabloda örnek büyüklüğü 217 bulunmuştur. Örnek seçiminde olasılıksız örnekleme yöntemlerinden biri olan belirli bir kuruma başvuranların alındığı gelişigüzel örnekleme yönteminden yararlanılmıştır. Araştırmanın örneğini 21 Ocak- 4 Mart 2010 tarihleri arasında 15 No lu Sağlık Ocağı'na sağlık hizmeti almak amacıyla başvuran yaş arası 217 erkek ve kadın oluşturmuştur. Veri Toplama Yöntemi ve Araçları Araştırma verilerinin toplanmasında ilgili literatür (21, 17, 22) doğrultusunda araştırmacılar tarafından hazırlanan 20 soruluk bir anket formu ile Leeming ve arkadaşları (23) tarafından geliştirilen, Türkçe ye uyarlama ve geçerlilik-güvenilirlik çalışması Aslan ve arkadaşları (20) tarafından yapılan 24 maddelik Çevresel Tutum Ölçeği (ÇTÖ) kullanılmıştır. Anket formunda bireylerin sosyoekonomik durumu, çevreyle ilgili bilgi, düşünce ve davranışları, çevre sorunlarının sağlığa etkileri konusundaki düşüncelerini içeren sorular bulunmaktadır. ÇTÖ nün geçerliliğinin incelenmesinde uzman görüşü ve faktör analizinden yararlanılmıştır. Güvenilirliğinin incelenmesinde iç tutarlılığına bakılmış ve Cronbach Alfa güvenilirlik katsayısı 0,86 olarak bulunmuştur. ÇTÖ hayvanlar, enerji, kirlilik, geri dönüşüm, su ve genel çevre konularını kapsamaktadır. Ölçek beşli likert tipi bir ölçektir. Ölçeğin değerlendirilmesinde; olumlu maddeler için kesinlikle katılıyorum 5, katılıyorum 4, kararsızım 3, katılmıyorum 2, kesinlikle katılmıyorum 1 ve olumsuz maddeler için kesinlikle katılmıyorum 5, kesinlikle katılıyorum 1 puan şeklindedir. Ölçekte 18, 19 ve 20. sorular olumsuz yöndedir. Ölçekten alınabilecek en yüksek puan 120 ve en düşük puan 24 tür. ÇTÖ den elde edilen puanın yüksek olması bireylerin çevreye karşı tutumlarının olumlu olduğunu göstermektedir (20). Veriler araştırmacılar tarafından sağlık ocağında uygun bir alanda yüz yüze görüşme tekniği ile toplanmıştır. Etik Boyut: Araştırma öncesi İl Sağlık Müdürlüğü nden yazılı izin alınmış ve bireylere araştırmanın amacıyla ilgili bilgi verilerek sözel onamları alınmıştır. Veri Değerlendirilmesi: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 16.0 programından yaralanılmıştır. Ortalama ve yüzde 2014 cilt 23 sayý 3 88

13 hesaplamaları, Mann Whitney U testi, Kruskal Wallis Waryans Analizi ve Bonferroni Düzeltmeli Mann Whitney U Testi kullanılmıştır. Çevreye karşı tutum puanı bağımlı değişken ve yaş, cinsiyet, eğitim, medeni durum, algılanan ekonomik durum, aile tipi ve çevre ile ilgili bilgi durumu bağımsız değişkenler olarak ele alınmıştır. Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 24,9 u yaş grubunda yer almaktadır. Bireylerin yüzde 70,0 ının kadın, yüzde 83,4 ünün evli, yüzde 55,3 ünün okuryazar değil ya da ilkokul mezunu, yüzde 76,5 inin çekirdek ailede yaşamakta olduğu belirlenmiştir. Katılımcıların yüzde 60,8 i ekonomik durumunu orta ve yüzde 18,0 ı kötü olarak değerlendirmiştir. Çalışmaya katılan bireyler Konya nın en önemli çevre sorununun hava-su kirliliği (%66,4) olduğunu ve çevre sorunlarının çözümünde sorumluluğun (%75,1) daha çok devlete ait olduğunu belirtmiştir. Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 75,1 i çevre ile ilgili bir bakanlık olduğunu bilmekte ve yüzde 88,0 ı sağlık ocağında çevreye yönelik eğitimler verilmesini istemektedir (Tablo 1). Tablo 1. Bireylerin çevre ile ilgili bilgi ve düşünceleri ( n=217) Çalışmaya katılan bireylerin çevre-sağlık ilişkisi konusundaki düşünceleri Tablo 2 de gösterilmektedir. Bireylerin yüzde 91,7 si çevre sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi olduğunu belirtmiştir. Bireyler ÇTÖ den ortalama 96,0±14,2 puan almışlardır. Bireylerin eğitim düzeyi ile ÇTÖ puanı arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 3). Bonferoni düzeltmeli Manny Whitney U Testinde ilkokul-ortaokul arasında fark olmadığı, lise ve üzeri eğitim alanların (p<0,01) ÇTÖ puanının ilkokul ve ortaokul mezunlarından daha yüksek olduğu ve farkın istatistiksel olarak önemli olduğu belirlenmiştir. Çekirdek ailede yaşayanların ÇTÖ puanının geniş ailede yaşayanlara göre daha yüksek ve farkın istatistiksel olarak önemli olduğu saptanmıştır (p<0,05). Algılanan ekonomik durumun, yaş, cinsiyet ve medeni durumun ÇTÖ puanı ile ilişkili olmadığı anlaşılmıştır (p>0.05). Tartışma Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 67,7 si çevre sorunlarının çözümünde en fazla sorumluluğu bireylere, yüzde 73,3 ü çevre kuruluşlarına, yüzde 75,1 i devlete Bilgi ve düşünce durumu Sayı % Çevre sorunlarının çözümünde bireye düşen sorumluluk Çok ,7 Az 56 25,8 Hiç 14 6,5 Çevre sorunlarının çözümünde devlete düşen sorumluluk Çok ,1 Az 46 21,2 Hiç 8 3,7 Çevre sorunlarının çözümünde çevre kuruluşlarına düşen sorumluluk Çok ,3 Az 49 22,6 Hiç 9 4,1 Çevre ile ilgili bakanlık olduğunu bilme durumları Evet ,1 Hayır 54 24,9 Sağlık ocaklarında çevre sorunlarına yönelik eğitim verilmeli mi? Evet ,0 Hayır 26 12,0 Konya nın en önemli çevre sorunu nedir? Hızlı nüfus artışı, kentleşme 19 8,8 Hava kirliliği, su kirliliği ,4 Ormanların yok olması ve kuraklık 40 18,4 Diğer 14 6, cilt 23 sayý 3 89

14 Tablo 2. Bireylerin çevre-sağlık ilişkisi konusundaki düşünceleri (n=217) Çevre sağlık konusundaki düşünceler Sayı % Çevre sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi var mı? Evet ,7 Hayır 18 8,3 Çöp sinek, böcek ve fare üremesine neden olur mu? Evet ,2 Hayır 6 2,9 Hava kirliliği hastalıklara neden olur mu? Evet ,1 Hayır 2 0,9 Su kirliliği hastalıklara neden olur mu? Evet ,1 Hayır 2 0,9 Ozon tabakasının delinmesi hastalıklara neden olur mu? Evet ,5 Hayır 12 5,5 İklim değişikliği hastalıklara neden olur mu? Evet ,2 Hayır 4 1,8 Tablo 3. Bireylerin Çevresel Tutum Ölçeği (ÇTÖ) puanlarının sosyodemografik özelliklere göre dağılımı Sosyodemografik özellikler ÇTÖ Puanı Test ve (Ortalama±SS) p değeri Yaş ,51±13,69 z=-, ,93±14,50 p=0,866 Cinsiyet Kadın 96,42±14,18 z=-,757 Erkek 95,27±14,56 p=0,449 Medeni durum Evli 95,87±13,98 z=-,160 Bekar 97,13±15,83 p=0,873 Eğitim durumu Okuryazar olmayan ve ilkokul 95,23±13,20 *K.W:9,695 Ortaokul mezunu 94,37±13,72 p=0,008 Lise ve üzeri 99,33±16,59 Algılanan Ekonomik Durum İyi 95,26±13,77 K.W:2,418 Orta 96,28±14,16 p=0,298 Kötü 96,35±15,51 Aile Tipi Çekirdek Aile 96,96±14,48 z=-2,115 Geleneksel Aile 93,21±13,32 p=0,034 *Kruskal Wallis Varyans Analizi yüklemektedir. Başka bir çalışmaya göre bireylerin yüzde 42,0 ı devlete, yüzde 29,0 ı bireylere ve yüzde 18,0 ı çevre kuruluşlarına en fazla sorumluluk düştüğüne inandıklarını belirtmektedir (22). Sonuçlara bakıldığında; bireylerin çevre sorunlarının çözümünde en fazla sorumluluk payını devlete yükledikleri ve bireysel sorumluluklarının yeterince farkında olmadıkları görülmektedir. Birçok sektörün işbirliği olmadan çevre sağlığı sorunlarının 2014 cilt 23 sayý 3 90

15 çözümü olanaklı olmamakta ve devletin çevre sorunlarını önlemede çok önemli sorumlulukları bulunmaktadır. Ancak çevre sorunlarının yalnızca devletin çabası ile çözülmesi de yeterli olmamaktadır;aynı zamanda bireysel bazı tutum ve davranışların geliştirilmesi gerekmektedir (4). Çalışmaya katılan bireyler, yaşadıkları ilin en önemli çevre sorunu olarak hava ve su kirliliğini (%66,4) belirtmişlerdir. Tıp fakültesi öğrencileri ile yapılan bir çalışmada ise, dünyada çevre ile ilgili önemli buldukları sorunları belirtmeleri istendiğinde ilk sırayı hava kirliliği almıştır (24). Sağlık eğitim fakültesi öğrencileri en önemli sorun olarak hava kirliliğini belirterek araştırma bulgumuzu desteklemektedir (25). Finlandiya da üniversite öğrencileriyle yapılan araştırmada öğrencilerin yarısından fazlasının en önemli buldukları çevre riskleri olarak su kirliliği ile yağmur ormanlarının tahribini gösterdikleri bildirilmektedir (26). Bu sonuçlar çevre sorunlarının bölgelere ve ülkelere göre değişiklik gösterdiğini, fakat ülkemizde hava ve su kirliliğinin en fazla bildirilen çevre sorunu olduğunu düşündürmektedir. Bireylerin yüzde 88,0 ı, sağlık ocaklarında çevre sorunlarına yönelik eğitim verilmesinin gerekli olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 1). Öğrencilerle yapılan bir çalışma sonucunda öğrencilerin yüzde 92,0 ı ilköğretimde, yüzde 71,5 i lisede ve yüzde 44,9 u üniversitede çevre ile ilgili bir dersin gerekli olduğunu bildirmişlerdir (21). Başka bir çalışma sonucunda öğrencilerin yüzde 86,5 i ilkokul, yüzde 83,2 si lise ve yüzde 61,7 si üniversitede çevre ile ilgili bir dersin zorunlu olmasını gerekli gördüklerini açıklamışlardır (24). Bu bulgu çevre eğitiminin yaşam boyu süren bir eğitim olması gerektiğini düşündürmektedir. Bireylerin çevre sorunlarının çözümünde eğitimin gereğini kavradıklarını gösteren çalışmalar bulunması olumlu bir sonuçtur. Çalışmaya katılan bireylerin yüzde 91,7 inin çevre sorunlarının sağlık üzerine olumsuz etkisi olduğunu ve büyük çoğunluğunun çevre sorunlarının bazı ciddi hastalıklara yol açtığını belirtmeleri, bireylerin çevre sorunlarının etkilerine yönelik bir bilinç geliştirmesi yönünden önemli bir bulgu olarak değerlendirilebilir. Bireylerin yaşı ile tutum puanları arasında bir ilişki bulunmazken, Yücel ve arkadaşlarının (17) çalışmasında genç bireylerin daha olumlu tutuma sahip olduğu belirtilmektedir. Çalışmamızda evli ve bekâr bireylerin puan ortalamaları arasında önemli bir fark bulunmazken, Yücel ve arkadaşlarının (17) çalışmasında bekârların daha olumlu tutuma sahip oldukları görülmüştür. Lise ve üzeri eğitimi olanların Çevresel Tutum Ölçeği puan ortalamaları ilkokul ve ortaokul mezunlarına göre daha olumlu yöndedir. Bir çalışmada üniversite mezunlarının yüzde 54,0 ı çevreye zarar vermeyen maddeleri tercih ederken eğitimsizler arasında bu oran yüzde 18,0 a düşmektedir (22). Başka bir çalışmada öğrencilerin anne ve babalarının eğitim düzeyleri yükseldikçe, çocuklarının çevreye karşı tutumlarının olumlu yönde arttığı belirtilmektedir (21). Eğitim düzeyleri genel olarak düşük olan ve daha dar bir sosyal çevre içindeki işçi ve işsizlerde çevresel tutumun daha olumsuz olduğu bulunmuştur (17). Eğitim düzeyi çevreye karşı tutum ve davranışları olumlu yönde etkilemektedir. Çalışmamızda ekonomik durum algısının ÇTÖ puanı ile ilişkili olmadığı bulunmuş olmakla birlikte, diğer araştırmalarda gelir düzeyi yükseldikçe çevresel tutumun olumlu yönde değiştiği bildirilmektedir (17, 18). Çalışmamızda çekirdek ailede yaşayanların ÇTÖ puanının daha olumlu yönde olduğu bulunmuştur. Özmen ve arkadaşlarının (21) çalışması araştırma bulgumuzu desteklemektedir. Bu çalışma bulgusuna göre öğrencilerden üçten az kardeşe sahip olanların ÇTÖ puan ortalamaları, üç ve daha fazla kardeşe sahip olanların puanlarından daha yüksek bulunmuştur (21). Ailedeki birey sayısı arttıkça bireylerin ekonomik ve sosyal olanaklarının olumsuz yönde değiştiği ve bunun çevre duyarlılığını olumsuz yönde etkilediği görülmüştür. Sonuç ve Öneriler Bu araştırmada, eğitim düzeyi düşük ve geniş ailede yaşayan bireylerin çevre duyarlılığı yönünden daha olumsuz özelliklere sahip olduğu belirlenmiştir. Geniş ailede yaşayanların ve eğitim düzeyi düşük olanların çevre duyarlılığı geliştirmeye yönelik girişimlerde öncelikli ele alınması ve topluma çevre duyarlılığını geliştirmek amacıyla ulaşmada birinci basamak sağlık hizmetlerinin daha etkin kullanılması önerilmektedir cilt 23 sayý 3 91

16 İletişim: Tuba Demirel E-posta: Kaynaklar 1. Büyükgüngör H. Çevre kirliliği ve çevre yönetimi. hanifebuyukgungor.pdf Erişim Buhan B. Okul öncesinde görev yapan öğretmenlerin çevre bilinci ve bu okullardaki çevre eğitiminin araştırılması. Marmara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü (Yüksek Lisans Tezi). İstanbul: Güler Ç. Çevre hekimliği. STED 2002;11(5): T.C. Sağlık Bakanlığı. Sağlık Eğitimi Ge nel Müdürlüğü Eğitimciler İçin Eğitim Rehberi - sağlık ve sağlığın korunması modülleri. Ankara: s Erci B. Çevre sağlığı. In: Erci B, Halk sağlığı hemşireliği. Birinci baskı. Ankara: Fırat Matbaacılık; 2009.s Pehlivan M, Pehlivan E, Özdemir MA. İnsan sağlığı üzerine civa ve civa bileşiklerinin etkisi. Çevre Dergisi 1993; 8: Nuhoğlu Y, Türker F. Göktaş bakır fabrikası izabe tesisi bacalarından çıkan hava kirleticilerinin insan sağlığına etkisi. Çevre Dergisi 1993; 7: Çalışkan V, Sarı F. Çanakkaledeki yükseköğretim öğrencilerinin genel sağlık durumlarını etkileyen çevresel faktörlerin araştırılması. Fırat Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2008; 18 (1): T.C.Konya Valiliği İl Çevre ve Orman Müdürlüğü. Konya İl Çevre Raporu. Konya: s Hayta AB. Çevre kirliliğinin önlenmesinde ailenin yeri ve önemi. Ahi Evran Üniversitesi Kırşehir Eğitim Fakültesi Dergisi(KEFAD)2006;7(2): Çobanoğlu Z. Genel çevre sağlığı bilgisi. Ankara: Hatipoğlu yayıncılık; s İleri R. Çevre eğitimi ve katılımın sağlanması. Ekoloji Dergisi 1998; 7 (28): Erten S, Özdemir P, Güler T. Okul öncesi eğitim kurumlarındaki öğret menlerin çevre bilinci düzeylerinin ve bu okullardaki çevre eğitim durumunun belirlenmesi (OMEP). Dünya Konsey Toplantısı ve Konferansı Bildirisi. İzmir/Kuşadası: Ada S. 12Nhalk eğitim merkezlerindeki kurslara katılan bayan kursiyerlerin çevre ve insan sağlığı ile ilgili uygulamalarının saptanması. Atatürk Eğitim Fakültesi Eğitim Bilimleri Dergisi 2003; 17: _01.pdf Erişim Uzun N, Sağlam N. Ortaöğretim öğrencileri için çevresel tutum ölçeği geliştirme ve geçerliliği. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2006; 30: Erten S. İlköğretimin ikinci kademesindeki (6.,7., 8. sınıflar) öğrencilerde çevreye yararlı davranışların araştırılması. Beşinci Ulusal Fen Bilimleri Ve Matematik Eğitimi Kongre Kitabı. Ankara: Yücel M, Altunkasa F, Güçray S, Uslu C, Say NP. Adana da çevre duyarlılığı düzeyinin ve geliştirme olanaklarının araştırılması. Akdeniz üniversitesi Ziraat Fakültesi Dergisi 2006; 19 (2): Uzun N, Sağlam N. Sosyoekonomik durumun çevre bilinci ve çevre akademik başarısı üzerindeki etkisi. Hacettepe Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2005; 29: Akgül A. Tıbbi araştırmalarda istatistiksel analiz teknikleri - SPSS uygulamaları kitabı. Üçüncü baskı. Ankara: s Aslan O, Uluçınar S, Cansaran A. Çevre tutum ölçeği uyarlaması ve ilköğretim öğrencilerinin çevre tutumlarının belirlenmesi. Selçuk Üniversitesi Ahmet Keleşoğlu Eğitim Fakültesi Dergisi 2008; 25: Özmen D, Çetinkaya AÇ, Nehir S. Üniversite öğrencilerinin çevre sorunlarına yönelik tutumları. TSK Koruyucu hekimlik Bülteni 2005; 4 (6): Akış S. Kuzey Kıbrıs ta çevre bilinci. Doğuş Üniversitesi Dergisi 2000; 1: Leeming FC, Dwyer WO. Children's environmental attitude and knowledge scale: Construction and validation. Journal of Environmental Education 1995: 26 (3). 24.Özdemir O, Yıldız A, Ocaktan E, Sarışen Ö. Tıp fakültesi öğrencilerinin çevre sorunları konusundaki farkındalık ve duyarlılıkları. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2004; 57 (3): Çelen Ü, Yıldız A, Atak N, Tabak RH, Arısoy M. Ankara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi öğrencilerinin çevre duyarlılığı ve ilişkili faktörler. 8. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Eylül 2002, Diyarbakır, Kongre Kitabı. s Ronkainen KL, Virokannas H. Concern about the environment among medical students. Scand J Soc Med 1996; 24: cilt 23 sayý 3 92

17 Çocuk Felci, Suriye deki Salgın, Türkiye de Durum ve Öneriler Poliomyelitis, Epidemic in Syria, Status in Turkey and Recommendations Derleme Review Article Dr. Muzaffer Eskiocak*, Dr. Serap Ayhan**, Dr. Ceren Arkant*** Geliş tarihi : Kabul tarihi: Öz 1988 yılında DSÖ Genel Kurulu tarafından kabul edilen Polio Eradikasyon Programı 1989 yılında Türkiye de başlatılmış, 1998 de son polio olgusu görülmüş, 2002 de poliodan arındırılmış ülke sertifikası alınmıştır. Türkiye de son beş yıldaki çocuk felcine karşı üçüncü doz aşılama oranı %96 ve üzeri olarak açıklanmış; Suriye de ise iç savaşın başlamasıyla bağışıklama çalışmaları sekteye uğramış ve üç doz aşılama oranları son beş yılda %83 ve altında seyretmiştir. Sürveyans yetersizliği, Suriye deki savaş, güvensiz ortam ve bu ortamda çocuklara ulaşmaktaki güçlük salgın endişesini artıran nedenler olmuşlardır yılı içinde Suriye de ortaya çıkan 24 olgu ve düşük aşılama oranları sonrası, bölgede virüs yayılımını durdurmak amacıyla 22 milyon çocuğu hedefleyen ek aşılama çalışmaları başlatılmıştır. Ülkemizde ise yıllık polio dışı AFP hızının Mart 2014 e dek 2/ üzerine çıkarılması, inceleme için yeterli örnek oranına (%80) ulaşılması istenmiştir. Şırnak, Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep, Kilis, Hatay, Adana da mop-up şeklinde, Malatya, Osmaniye, Kahramanmaraş ve Adıyaman da ise kamplardaki Suriyeli 0-59 ay arası çocuklara ulaşılarak aşılama yapılması planlanmıştır. Kamp dışında yaşayan Suriyeli lerin ise bulunduğu tüm illerde yaşadıkları yerde ulaşılarak 0-59 aylık çocuklara iki tur aşılama yapılmasına karar verilmiştir. Anahtar sözcükler: Polio, Türkiye ve Suriye de polio salgını, AFP sürveyansı Abstract Polio Eradication Program, which was initiated by the World Health Assembly in 1988, was launched in Turkey in The last polio case was seen in 1998 and Turkey received certification of polio free status in In Turkey, three-doses of polio vaccination coverage was declared to be 96 percent and above in the last five years, whereas in Syria it was below 83 percent because immunization activities halted due to the beginning of the civil war. Insuffiency of surveillance system, the war in Syria, insecurity and the difficulty to reach to the children under these circumstances have been the causes of concern for the epidemic. In order to stop transmission of the poliovirus in the region after the occurance of 24 polio cases in Syria in 2013, and low vaccination rates; Supplemantary immunization activities were initiated targeting 22 million children. In Turkey, annual non-polio AFP rate was required to reach 2/ until March 2014 and adequate stool specimen (%80) was required for laboratory investigation. Mop-up was scheduled in Şırnak, Şanlıurfa, Mardin, Gaziantep, Kilis, Hatay, Adana; whereas in Malatya, Osmaniye, Kahramanmaraş and Adıyaman, it was intended to vaccinate the Syrian children of 0-59 months, living in the refugee camps. For the Syrians living outside the camps, it was decided to reach to the children of 0-59 months in all the cities they were living and to vaccinate them in two rounds. Key words: Poliomyelitis, Turkey, Syrian Polio Epidemic, AFP surveillance *Prof.; Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne **Arş. Gör.; Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Edirne 2014 cilt 23 sayý 3 93

18 Poliomiyelit (Çocuk Felci) Hastalığı Suriye de görülen ve 29 Ekim 2013 te duyurulan çocuk felci olguları, Türkiye yi polio importasyonu ve yayılımı riski ile karşı karşıya bırakmıştır. Türkiye de ve Suriye de son yerli olgular sırasıyla 1998 ve 1999 yıllarında görülmüştür den bu yana Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesi bağlamında poliodan arınmış bölgedir. Uluslararası bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Poliovirüs Bir Enterovirus tür (RNA). Tip 1, 2 ve 3 olmak üzere üç serotipi vardır. Bir tip ile hastalanan diğerlerine karşı duyarlı kalmaya devam eder. Sıcaklık, formaldehit ve klorlu çözeltide ve UV ışıkta kısa sürede inaktive olur. Enfeksiyonlar çoğunlukla belirtisizdir. Bir klinik hastaya karşı arasında belirtisiz enfekte kişi olduğu bildirilmektedir (1). Patogenez Fekal-oral yolla bulaşır. Farinks, gastrointestinal yol ve lokal lenf ağında çoğalır. Lenf ağına ve merkezi sinir sistemine kan yoluyla yayılım olur. Sinirlere viral yayılım ile motor nöronları tahrip eder (1). Epidemiyoloji Kaynak insandır. Bulaş fekal-oral veya oral-oral olabilir. Belirtiler ortaya çıkmadan önce 10 gün, virüs dışkıda 3-6 hafta süre ile bulunur (1). Hastalık Spektrumu Polio enfeksiyonun %90 dan fazlası asemptomatiktir. Hastalananlarda merkezi sinir sistemi dışında minör nörolojik sorunlar, aseptik menenjit ve akut flask paralizi ortaya çıkar (1). Bildirim Türkiye genelinde hizmet veren bütün sağlık kuruluşlarından tespit edildiği anda bildirimi yapılır. 1. Aile hekimleri (Aile sağlığı birimi), 2. Yataklı tedavi kurumları (devlet hastaneleri, Sağlık Bakanlığı eğitim araştırma hastaneleri, üniversite hastaneleri, askeri hastaneler ve özel hastaneler), 3. Özel tıp merkezleri ve muayenehaneler bildirimle yükümlüdür. Bildirim telefonla ya da yüz yüze, Halk Sağlığı Müdürlüğü, İlçe Sağlık Müdürlüğü'ne, Bulaşıcı Hastalıklar Birimi'ne yapılır. Bildirim İçin Şüpheli Olgu (Akut Flask Paralizi) Akut flask paralizi 15 yaşın altında bir kişide, travma öyküsü olmaksızın görülen yumuşak felç (akut flask paralizi) görülmesidir. Polio dışı nedenlerle (Koksakivirüs, Ekovirüs, diğer Entorovirüsler, Transvers Miyelit, Guilan Barre Sendromu ve Travmatik nörit) yılda en az 1/ sıklıkta izlenir. AFP olgularını incelemenin amacı, polio virüsünün varlığını -genotipi dahil- aramaktır. Polio Eradikasyon Programı: Stratejiler, Türkiye ve Suriye de Durum Polio Eradikasyon Program; 1988 de DSÖ Genel Kurulu tarafından kabul edilmiş, 1989 da Türkiye de başlamıştır. Amaç; virüs dolaşımını durdurup dünyanın poliodan arınması için her çocuğun aşılanması yoluyla polionun önlenmesidir (2). Asemptomatik Aseptik menenjit Merkezi sinir sistemi dışında minör nörolojik sorunlar Paralizi Polio eradikasyon stratejileri; - Rutin aşılama çalışmaları - Destek aşılama çalışmaları - Ulusal aşı günleri - Mop-up aşılama çalışmaları - AFP ve vahşi poliovirus sürveyansı şeklinde gerçekleştirilmektedir (3) Yüzde Poliomiyelit olgularını taramak için altın standart yöntem, ülke çapinda AFP sürveyansı yapmaktır. Sürveyansın dört aşaması şu şekildedir: 1. Akut flask paralizili çocukları saptamak ve bildirmek cilt 23 sayý 3 94

19 2. Alınan gaita örneklerini analize göndermek. 3. Laboratuvarda poliovirusun izole edilmesi ve tanınması. 4. Virüsun genetik haritasının çıkarılarak, orijinal virüs zincirinin belirlenmesi. Çevresel sürveyans, kanalizasyonların ya da diğer çevresel örneklerin poliovirüs varlığı açısından incelenmesini içerir. Çevresel sürveyans, AFP olgularının yokluğunda vahşi tip poliovirüs enfeksiyonlarının doğrulanmasında etkilidir. Sürveyans göstergeleri a. Raporlamanın tamamlanmış olması: Sıfır olgu bildirimini de içeren rutin (haftalık veya aylık) AFP sürveyans raporlarından en az %80 i zamanında ulaşmalıdır. Raporlamanın yapıldığı bölgelerin dağılımı, ülkenin coğrafyası ve demografisi ile uygunluk göstermelidir. b. Sürveyansın duyarlılığı: 15 yaş altı popülasyonda non-polio AFP bildirimi yıllık en az de 1 olgu olmalıdır. Endemik bölgelerde, daha yüksek duyarlılığa ulaşmak için, bu hız de 2 olmalıdır. c. Olgu araştırmasının tamamlanması: Tüm AFP olguları klinik ve virolojik araştırmaya tabi tutulmalıdır. Bu araştırmada, AFP olgularının en az %80 inden uygun gaita örneği alınmalı, paralizinin başlamasından itibaren 14 gün içinde, en az 24 saat aralıkla 2 ayrı yeterli miktardaki örnek soğuk zincire uygun şekilde ve belgesiyle birlikte laboratuvara ulaştırılmalıdır. d. İzlemin tamamlanması: En az %80 AFP olgusunun, paralizi başladıktan 60 gün sonra muayene edilip, paralizinin devam edip etmediği gözlenmelidir. e. Laboratuvar performansı: Tüm AFP olgu spesimenleri, Global Polio Laboratory Network içinde WHO tarafından akredite olmuş bir laboratuvarda incelenmelidir (4). Türkiye ve Suriye de Polio Eradikasyon Programı Uygulamaları Rutin aşılama çalışmaları Ölü Çocuk Felci Aşısı (İPA) Beşli karma aşının içinde enjeksiyon yoluyla yapılır. Üç tip polio virüsüne karşı antijen içerir. Maymun böbrek hücrelerinde (vero cells) üretilir. Formaldehit ile inaktive edilmiştir. 2- fenoksietanol, neomisin, streptomisin, polimiksin B içerir. Canlı Çocuk Felci Aşısı (OPA) Üç tip polio virüsüne karşı ağızdan damla yoluyla verilir. Maymun böbrek hücrelerinde (vero cells) üretilir. Neomisin, streptomisin içerir. Aşıdan sonra 6 hafta boyunca dışkı ile aşı virüsü atılır. OPA Bir dozdan sonra %50, üç dozdan sonra >%95 bağışıklık sağlar, Yaşam boyu bağışık kılar, Taşıyıcılığı önler, Kişiyi ve toplumu korur, Düşük aşıya bağlı polio riski vardır, Ucuzdur. İPA İki dozdan sonra >% 90; üç dozdan sonra >% 99 bağışıklık sağlar, Taşıyıcılığı önlemez, Sadece aşılananı korur, Aşıya bağlı polio riski yoktur, Pahalıdır. Türkiye de Çocuk Felcine Karşı Bağışıklama Takvimi Ölü aşı (İPA): Beşli karma aşının içinde 2, 4, 6 ve 18.aylarda, dörtlü karma aşının içinde ilkokul 1. sınıfta toplam 5 doz yapılmaktayken; canlı aşı (OPA) beşli karma aşı ile birlikte 6. ve 18. aylarda iki kez, toplam 2 doz yapılmaktadır (5). Suriye de Çocuk Felcine Karşı Bağışıklama Takvimi Ölü aşı (İPA), 2 ve 4 aylıklara toplam 2 doz, canlı aşı (OPA) ise 6, 12 ve 18 aylıklara toplam 3 doz yapılmaktadır (6). Aşılamada Kontrendikasyonlar Aşı içeriğine karşı ciddi allerji, önceki aşılamadan sonra ciddi hastalık geçirme durumlarında aşı yapılmaz. OPA immün sistemi baskılanmış kişilere yapılmaz. Beklenen Yan Etkiler Ölü aşının enjeksiyon yerinde nadiren kızarıklık olur. Ciddi yan etki bildirimi yoktur. Canlı aşı; çocuk felci hastalığı oluşturabilir. Türkiye de uygulanan ardışık aşı şeması ile önce kişi %90 bağışık hale getirilip, ardından İPA nın 3. dozu (%99 bağışıklık sağlar) ile canlı aşı (OPA) uygulanmaktadır. Bu şema ile risk minimize edilmektedir. Aile hekimleri listelerinde yer alan çocukların aşılanmasından sorumludur. Listede yer alan çocuk aşılanması gereken tarihten itibaren cilt 23 sayý 3 95

20 Tablo 1. Sağlık Bakanlığı nın Aşı Uygulama Zamanında Negatif Performans Sınırları Aşının adı İlk uygulama tarihi Son uygulama tarihi Performansa dahil mi? DaBT-İPA-Hib (I) Evet DaBT-İPA-Hib (II) Evet DaBT-İPA-Hib (III) Evet DaBT-İPA-Hib (Rapel) Evet OPA(I) Evet OPA(II) Evet Kaynak: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Aile Hekimliği, Aşı Uygulamalarında Performans, performans&catid=40:genelgeler&itemid=217 (Erişim tarihi: ) (7) Tablo 2. Türkiye de Polio 3 Aşılama Oranları Tahmin Güven Derecesi Resmi bildirim UD UD Yönetici UD Survey UD UD 69 UD UD UD 89 UD UD UD UD UD Kaynak: WHO and UNICEF estimates of national immunization coverage, 2 Temmuz 2013; Sayfa: 5 (Erişim tarihi: 30 Haziran 2013) (8) IBBS-1 Güneydoğu Anadolu İstanbul Ortadoğu Anadolu Türkiye Kuzeydoğu Anadolu Akdeniz Batı Anadolu Doğu Marmara Ege Batı Marmara Doğu Karadeniz Batı Karadeniz Orta Anadolu % Şekil 1. Türkiye de Bölgelere Göre Polio 3. Doz Oranları Kaynak: Sağlık İstatistikleri Yıllığı 2012, TC Sağlık Bakanlığı, 2013 (Erişim tarihi: ) (9) gün içinde aşılanmazsa negatif performans nedeniyle hem ceza puanı, hem de aylık gelirinden eksiltme ile cezalandırılır. İlkokul birinci sınıfta yapılması gereken 5. doz aile hekimlerinin performansı içine alınmamıştır. Çocuk felcine karşı üçüncü doz ile aşılama oranı tahmini son 5 yılda %96 ve üzeridir. Bu oranların güvenirlik derecesi 2009 dan bu yana azalmış ise de yüksek bir düzeyi işaret etmektedir cilt 23 sayý 3 96