İDRAR YOLU ENFEKSİYONU TANI VE TAKİBİ

Transkript

1 İDRAR YOLU ENFEKSİYONU TANI VE TAKİBİ Doç.Dr. Nurcan Cengiz Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Araştırma ve Uygulama Merkezi Çocuk Nefroloji Ünitesi

2 Sunum Planı İYE Önemi Klinik bulgular Tanı Tedavi ve korunma İleri incelemeler VUR İşeme disfonksiyonu

3 Çocuklarda İYE Neden Önemli? Solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen enfeksiyonlar Altta yatan üriner sistem anomalisinin habercisi Uzun süreli morbiditeye yol açan renal skarlanma nedeni

4 VUR İYE Renal skar Reflü nefropatisi Proteinüri Hipertansiyon KBH / SDBY

5 KBH nın erken dönemindeki (Evre 1-4) hasta sayısının, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY)olan (Evre-5) hasta sayısından 50 kat fazla olduğu tahmin edilmektedir. KBH Evre V (SDBY) KBH Evre I-IV (K/DOQI Clinical practice guidelines for CKD, Am J Kidney Dis,2008)

6

7 Renal skar riski İYE sayısı Jodal, Infect Dis Clin North Am. 1987

8 ÖNEMLİ! Erken ve doğru tanı Riskli hastaların belirlenmesi Uygun tedavi İleri inceleme ve takip

9 Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Pediatrics; May, 1999 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. Urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. NICE August 2007 Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. American Academy of Pediatrics. Pediatrics; August, 2011 Febrile Urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Italian Society of Pediatric Nephrology. Acta Paediatrica; Nov, 2011

10 İnfant ve küçük çocuklar özellikle önemli Renal skar oluşumu bu yaş grubunda daha fazla (5 yaşdan sonra skar oluşma olasılığı az) Klinik bulgular nonspesifik, tanı ve tedavide gecikmelere neden olabilir Doğru idrar örneği elde edilmesi invaziv metodlar gerektirir (SPA,

11 İYE Sıklığı Yenidoğan % E/K=3-5/1 1 ay-1yaş E: % K: % E/K=1-2/1 Okul öncesi E:% ve okul çağı K:% E/K=1/3

12 Etiyoloji Bakteriler: Gram (-) enterik basiller: E. Coli, Proteus, Klebsiella Pnömonia, Pseudomonas Enterokoklar, enterobakter

13 Etiyoloji Kontaminasyon: Staf. Epidermidis, corynebakterium, lactobasillus, G. Vaginalis, anaerobik bakteriler, difteroidler Tbc ve brusella hematojen yolla böbreğe ulaşır.

14 Etiyoloji Fungal patojenler: Candidalar hem assendan hem hematojen yolla enf yapar. Kateter uygulanması Geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalar Diyabetik hastalar Transplantasyon hastaları Üriner sistem anomalisi olan çocuklar

15 Etiyoloji Viruslar: Adenovirus tip 11 ve 21 okul çocuklarında hemorajik sistite neden olur.

16 İYE - Klinik Bulgular Yenidoğan ve infant: Hipotermi, hipertermi, kilo alamama, kusma, ishal, irritabilite, letarji, sarılık, kötü kokulu idrar, sepsis Okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal, konstipasyon, anormal işeme paterni, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği Okul dönemi: Disüri, pollakiüri, karın ağrısı, konstipasyon, ateş Adolesan: Disüri, pollakiüri, suprapubik hassasiyet, ateş

17 İYE- Klinik Bulgular Alt İYE: Disüri, yanma hissi, pollakiüri, suprapubik ağrı, inkontinans Üst İYE: Ateş, titreme, sırt ve böğür ağrısı, kostavertebral açı hassasiyeti, kusma, kilo kaybı

18 Yüksek Risk Yüksek ateş Toksik görünüm Persistan kusma, dehidrasyon CRP, ESR, Prokalsitonin Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma Anormal prenatal USG öyküsü Ailede VUR E.coli dışı bakteri ile enfeksiyon 72 saatte tedaviye yanıt alınamaması

19 Tanı Yöntemleri Öykü ve Fizik İnceleme Ayrıntılı işeme öyküsü, işeme paterni (PUV?) Defekasyon alışkanlığı Ailede enfeksiyon, VUR öyküsü Büyüme ve gelişme durumu, TA Palpasyonda mesane dolgunluğu, kitle Sünnet Vaginit ve labial sineşi varlığı Sakral dimple, hipertrikoz (NM?)

20 İdrar İncelemesi Tam idrar tahlili Dipstik metodu Otoanalizörler? İdrar mikroskopisi İdrar kültür ve antibiyogramı

21 Doğru idrar örneği Tuvalet eğitimi olan çocukta temiz işeme orta akım idrarı İnfant dönemde: TİT için torba idrarı Kültür için suprapubik aspirasyon ya da kateter İdrar kültürü için kesinlikle torba idrarı kullanılmamalı

22 Dipstik-Enzimatik testler Nitrit testi: İdrarda bakteri varlığını gösterir. İdrara diyetten karışan nitratlar nitrat redüktaz enzimi salgılayan bakteriler tarafından nitrite dönüştürülür. Lökosit Esteraz testi: İdrarda lökosit varlığını gösterir.

23 İdrar Mikroskopisi Piyüri: Santrifüj edilmiş idrarda büyük büyütme (40) ile her alanda 5 ve daha fazla lökosit bulunması. Lökosit silendirleri enfeksiyonun renal parankim ile ilişkisini gösterir.

24

25 İdrar Kültürü Koloni sayısı İYE olasılık SPA Gr (-) tek >% 99 Gr (+) >1000 Kateter > % % 90 Temiz-işeme (kız) 3 örnek > %95 1 örnek > % Şüpheli, tekrar Torba yanlış (+) oranı % 85 AAP Practice Parameter.Pediatrics 2011

26 sorunlar çözümler İdrar örneği alma ve kontaminasyon Plastik torba Suprapubik aspirasyon Kateter Orta akım idrarı Otoanalizörler İdrar mikroskopisi Şüpheli vakalar TİT tekrarı

27 İYE TEDAVİSİ akut enfeksiyonun tedavisi ve ürosepsisin önlenmesi rekurrenslerin önlenerek renal skar oluşumu ve uzun dönem komplikasyonların önlenmesi (hipertansiyon..) altta yatan üriner sistem anomalilerinin saptanması

28 Hastanede & evde tedavi? < 2 ay Ürosepsis bulguları toksik görünüm, hipotansiyon, kusma, oral alımı bozuk, dehidrate İmmun yetmezlik Tedaviye yanıt vermemiş Hastaneye yatır

29 Hangi antibiyotik? Başlangıç antibiyotik tedavisi geniş spektrumlu olmalıdır. Antibiyotik seçiminde ; Hastanın daha önce kullandığı antibiyotikler En sık etken mo.lar Yan etkisi az olmalı Kolay bulunabilirliği, maliyeti ilaç alerjileri toplumdaki direnç

30 Antibiyotik direnci Ampisilin %74.2 TMP-SMX %61.3 Nitrofurantoin % 2.2 Seftriakson % 7.5 (Yüksel S ve ark, Int J Antimicrob Agents, 2006

31 Antibiyotik seçimi Parenteral SAM+aminoglikozid Sefalosporin+aminoglikozid <3ay 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson,sefotaksim, seftazidim) Anatomik bozukluğu olan Psödomonas enfeksiyonlarında (seftazidim+amikasin) (Ped Clin N Am 2006)

32 Ne kadar süre? Sistit (ciddi semptom yok) Komplike olmayan İYE Piyelonefrit - komplike İYE 5-7 gün 7-10 gün gün APN 3 gün parenteral (seftriakson) gün PO antibiyotik (sefiksim) AAP, Pediatrics, 1999-Bauer R. Urol Clin N Am, 2008

33 Tedaviye yanıt Uygun tedavi ile genellikle 24-48h içinde ateş düşer, idrar steril olur. Yanıt yetersizse, idrar kültürü tekrarlanmalı ve acil USG yapılarak obstrüksiyon ya da renal apse yönünden araştırılmalıdır.

34 Nasıl Koruyalım? Bol sıvı alımı Düzenli aralıklarla idrar yapma Konstipasyonun tedavisi Hijyen

35 Proflaktik antibiyotik? İYE enfeksiyonu geçiren her çocuğa görüntüleme yöntemleri sonuçlanıncaya kadar Tekrarlayan İYE olan çocuklara >Grade III VUR tespit edilen çocuklara

36 Proflaktik antibiyotik? Ajan TMP+SM Nitrofurantoin Ampisilin Amoksisilin Sefaleksin Sefiksim Doz 2 mg/kg/gece 1-2 mg/kg/gece mg/kg/gece 5-10 mg/kg/gece mg/kg/gece 1-2 mgkg/gece

37 İYE Tekrarlama İYE nun tekrarlama oranı yüksektir Yenidoğan % 25 Süt Çocuğu kız % erkek % İlk enfeksiyondan sonra % infeksiyondan sonra % Hellerstein S. Clin Pediatr, 2003

38 Neden Tekrar? VUR Konjenital obstrüksiyonlar Edinsel nedenler Üretero-pelvik Üretero-vezikal PUV Megaüreter Taş, yabancı cisim, kateter Fonksiyonel bozukluklar Nörojenik mesane Disfonksiyonel işeme

39 İşeme disfonksiyonu: Detrusor-sfinkter dissinerjisi, non-nörojen nörojenik mesane Detrusor kasının inhibe edilemeyen kasılmalarına sfinkterin istemli kasılmaları eşlik eder. İnkontinans, pollakiüri, urgency, bacakları çaprazlama, çömelme manevraları. Özellikle sıkı tuvalet eğitimi verilen çocuklarda daha sıktır.

40 USG de mesane duvarında kalınlaşma Ürodinamik çalışmalarda detrusorda uninhibe kasılmalar, basınç artışı görülür.

41 Vezikoureteral Reflü İdrarın mesaneden üreter ve böbreğe geri kaçışı Vezikoureteral bileşkenin normal şekilde fonksiyon görmesi mesanedeki mo ların üst üriner sisteme ulaşmasını engeller. VUR piyelonefrit gelişimini kolaylaştırır. VUR olan ve ateşli İYE geçiren vakalarda %80 renal skar gelişir.

42 PRİMER VUR

43

44 İleri tetkik kime yapalım?

45 AMAÇ Böbrek hasarı açısından risk altındaki hastaların belirlenmesi, tanısı ve erken tedavisi Risk altında olmayan hastaların gereksiz tedavisinden, ayrıca pahalı ve invaziv tetkiklerle gereksiz araştırmadan kaçınılması

46 Doğru Tanı Renal skar oluşumu KBH Radyasyon yükü Maliyet İnvazivite

47 İLERİ İNCELEMELER HEDEF EN AZ İNVAZİV YÖNTE EN AZ RADYASYON YETERLİ BİLGİ

48 Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Pediatrics; May, 1999 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. Urinary tract infection in children: a systematic review and economic model. NICE August 2007 Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. American Academy of Pediatrics. Pediatrics; August, 2011 Febrile Urinary tract infections in young children: recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Italian Society of Pediatric Nephrology. Acta Paediatrica; Nov, 2011

49 İlk ateşli İYE Üriner sistem USG Anormal Normal veya ve risk faktörü yok Risk faktörleri Anormal prenal USG Ailede VUR Sepsis BFTde bozulma İleri inceleme şart değil Yaş< 6 ay, erkek Takip Ailenin uyumu düşük Renal hipoplazi, atrofi Anormal mesane boşalması Korteksin incelmesi, kontur düzensizliği Pelvikaliksiyal ve/veya üreteral dilatasyon, HN, HUN Çift toplayıcı sistem Mesane trabekülasyonunda ve duvar kalınlığında artış, rezidüel idrar 72h uygun ab. kullanımına rağmen yanıt yok İkinci ateşli İYE E.coli dışında bakteri ile enf İleri İnceleme

50 Sistografi? Sistosonografi Radyonüklid sistografi Voiding sistoüretrografi VUR Renal sintigrafi? (DMSA) Skar

51 ÖNERİ Erken dönemde USG ve DMSA yapılmalı Bunlarda anormallik varsa VCUG yapılmalı 1.DMSA anormal ya da yeni bir pyelonefrit atağı varsa 2. DMSA yapılmalı Erken dönemde USG ve DMSA her ikisi de normal ise: Renal skar riski çok düşüktür Yüksek dereceli reflü olasılığı düşüktür Yeni bir enfeksiyon olmadıkça 2. DMSA gereksizdir

52 Ürodinamik çalışma, videoürodinami Dinamik sintigrafi (Mag3, DTPA, EC) MR ürografi İntravenöz piyelografi tanıda yeri yok

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63