Öğrenim Hedefleri TORAKS TRAVMASI. Giriş. Epidemiyoloji. Epidemiyoloji. Travmaya bağlı ölümlerin %25 nedeni toraks travmalarıdır

Transkript

1 TORAKS TRAVMASI Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ 2 Öğrenim Hedefleri İlk bakıda yaşamı kesin tehdit eden yaralanmaların saptanması ve tedavisi, İkincil bakıda tespit edilen ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden yaralanmaların saptanması ve tedavisi, Potansiyel yandaş patolojilerin düşünülüp araştırılması, İğne torasentez, toraks tüpü, perikardiyosentez, torakotomi işlemlerinin yapılması kararının verilmesi, Giriş Travmaya bağlı ölümlerin %25 nedeni toraks travmalarıdır Travmaya bağlı ölümlerin ¼ ü toraks travmasına bağlıdır. Toraks travması ölümleri: l Anında ölümler: Alanda ilk dakikalarda olan ölümler Erken ölümler: Travmadan sonraki ilk birkaç saatte Geç ölümler: Günler-haftalar sonra %85 i basit prosedürlerle tedavi edilebilir, Yalnızca %15 veya daha azında onarım için torakotomi gerekir, Genellikle başka yaralanmalar ile birliktedir, Yaralanma mekanizmaları: Penetre, Künt, Patlama, İnhalasyon (Duman, buhar, su..v.s.) 3 4 Epidemiyoloji Epidemiyoloji En sık etyolojik neden trafik kazaları Ciddi solunum sıkıntısı olanlarda ölüm daha fazla Başlıca ş 4 mekanizma ile oluşur: ş Kesilme-ayrılma (shearing) Solunum yetersizliğinin en sık nedenleri: Şok (3/4 ü ölür) Kompresyon Koma Torsiyon Çok sayıda kot kırığı Akselerasyon-deselerasyon Hemopnömotoraks. % 10 kadarı hızlı entübasyona ihtiyaç duyar 5 6 1

2 İlk Değerlendirme Birincil Bakı Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar 1. Birincil bakı 2. Vital fonksiyonların düzeltilmesi 3. Ayrıntılı ikincil bakı 4. Problemlerin saptanıp tedavi edilmesi A: Havayolu Hava yolu obstrüksiyonunun en sık nedeni dilin geriye kaçması. B: Solunum Tansiyon pnömotoraks Açık pnömotoraks Yelken göğüs C: Dolaşım Kardiyak tamponat Masif hemotoraks 7 8 İkincil bakıda tespit edilmesi gereken yaşamı tehdit edici yaralanmalar Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi 9 Aort diseksiyonu, Miyokard kontüzyonu, Trakeobronşial yırtılma, Özefagus perforasyonu ya da yırtılma, Akciğer kontüzyonu, Diyafragmatik yırtılma ve herni 10 İkincil bakıda tespit edilmelidir. 1. Basit pnömothoraks veya küçük hemotoraks, 2. Sternoclavicular dislokasyon, 3. Sternum fraktürü, 4. Klavikula fraktürü, 5. Skapula fraktürü, 6. Travmatik asfiksi, 7. Basit kot fraktürü, 8. Göğüs duvarı kontüzyonu, 1-Hava Yolu Obstrüksiyonu 1-Hava Yolu Obstrüksiyonu Hasta odaya girdiğinde ilk bakışta tespit edilmelidir. Azalmış solunum eforu veya hızı (<12/dk), Tedavi (Birinci bakı) Oksijen (yüksek akımlı), Siyanoz, İnterkostal / sternal / subkostal retraksiyonlar, Hava yolu açma manevraları, Aspirasyon, Orofarengeal veya nazofarengeal airway, Hırlama / ses kısıklığı / seste kabalaşma / stridor, İnvaziv hava yolu, 11 Ajitasyon veya uyku hali, 12 Endotrakeal entübasyon, İğne veya cerrahi krikotiroidotomi 2

3 2-Tansiyon Pnömotoraks 2-Tansiyon Pnömotoraks 13 Solunum sıkıntısı, Trakeanın karşı tarafa deviasyonu, Y Yaralanma bölgesinde solunum seslerinin azalması veya yokluğu, Yaralanma bölgesinin genişlemesi veya fazla havalanması, Yaralanma bölgesinde perküsyonla timpanik ses alınması, Boyun venlerinde genişleme 14 Tansiyon pnomotoraks klinik bir tanıdır. Radyolojik değil, Akciğer grafisiyle doğrulama beklenmemelidir, 2. interkostal aralık midklavikular hattan kosta üzerinden 14 no lu branül ile acil dekompresyon uygulanaak, basınç altındaki havanın çıkışı sağlanarak basınç azaltılır, Ardından tüp torakostomi ile sualtı drenajı uygulanmalıdır İğne torakostomi Göğüs Tüpü Takılması 3-Açık Pnömotoraks Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3 ünden büyük ise oluşur. Vazelinli gazlı bezi deriye 3 tarafından bantlayarak ventile edilen havanın dışarı çıkması sağlanır, Kesin tedavi cerrahi debridman ve toraks duvarındaki defektin kapatılarak tüp torakostomi uygulanmasıdır. 3

4 SUCKING CHEST WOUND 4-Yelken Göğüs Ardışık 3 veya daha fazla kaburganın, en az 2 yerinden kırılmasıyla oluşur. Göğüs duvarının kırıklar arasındaki segmenti solunum sırasında paradoksal hareket eder Birincil bakı sırasında amaç, yeterli solunum ve oksijen desteği sağlamak ve sıvı vermektir. PARADOXICAL RESPIRATIONS 22 5-Kalp Tamponadı PERİKARDİYOSENTEZ Kan perikardiyal aralıkta birikerek kalbin kasılmasını engeller. Semptomlar tansiyon pnömotoraksa benzer. Tanıda yatak başı USG yardımcıdır. Perikardiyosentezle ml sıvı alınması bile belirgin semptomatik düzelme sağlar. En sık paraksifoid yaklaşım kullanılır. 18 gauge 10 cm iğne ve 20 ml enjektör kullanılır. İğnenin ucu sol yada sağ ğ skapula ucuna yönlendirilir. Mümkünse USG eşliğinde yapılır. 1-2 mm ilerledikçe aspire edilir. Eğer 20 ml kan alınırsa bu sağ ventriküle girdiğini gösterir

5 Perikardiyosentez 6-Masif Hemotoraks Plevral boşlukta 1500 cc den fazla kan olduğunu gösterir. Şok, Boyun venlerinin düzleşmesi, Yaralanma bölgesinde azalmış solunum sesleri, Yaralanma bölgesi perküsyonunda matite, Hipovolemi, Hipoksi Masif Hemotoraks - Tedavi Masif hemotoraks 28 % 80 inde drenaj yeterlidir, Operasyon kararı; 1500 ml veya 20 ml/kg ani drenaj, ya da, 200 ml/saat veya 2 ml/kg/saat drenaj, Kan grubu ve kross için kan gönder ve kan hazırlat, Toraks tüpü takma zamanlaması zor bir karar, Erken takılırsa kanayan yere bası ortadan kalkabilir ve hasta daha fazla kanayıp ölebilir, Toraks tüpü takmadan önce volüm kaybı yerine konmalıdır, Ototransfüzyon akılda tutulmalı, İkincil değerlendirme ve potansiyel ölümcül toraks yaralanmaları 1- Aorta Diseksiyonu Tekrar ve ayrıntılı fizik muayene, Ayakta direkt toraks grafisi (mümkünse), Arteryel kan gazı veya pulseoksimetre, EKG, Motorlu taşıt kazaları veya yüksekten düşmeden ölenlerin major sebebidir. Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir, Mediastene kanama olabilir, Üst ekstremitede nabızsızlık, Kollar arasında kan basıncı farklılığı, Parapleji, Alt ekstremite hipotansiyonu, 5

6 Akciğer grafisi bulguları Aorta Diseksiyonu 2-Pulmoner Kontüzyon Sıklıkla kot fraktürleri ile birliktedir, 31 Geniş mediasten Aort topuzunun silinmesi veya bulanıklaşması, Sol plevral başlık (apikal cap) Sol plevral effüzyon, Trakea veya NG tüpün sağa deviasyonu, Sol ana bronşun çökmesi, Kalsifiye aort plağının aortik kenardan 5-6 mm den fazla ayrılması, 32 Hemoptizi, Azalmış solunum sesleri, Perküsyonla matite, Solunum sıkıntısı, Hipoksemi, Akciğer grafisinde infiltrasyon, 2-Pulmoner Kontüzyon Tedavi 3-Trakeobronşial Rüptür Oksijen, Solunum egzersizi, Sıvı kısıtlaması, Bronkodilatatör tedavi (Wheezing varsa), Mekanik ventilasyon Takip kriterleri Günlük Akciğer grafisi, Arteryel Kan Gazı, Solunum fonksiyon testi, Trakea ve bronşta major laserasyonlar vardır, Toraks tüpündeki geniş hava sızıntısından teşhis edilir, İkinci toraks tüpüne rağmen ğ hava kaçağı ğ düzelmez ve akciğer ğ reekspanse olmaz, Geniş miktarda cilt altı hava vardır, Tedavi, İkinci göğüs tüpü, Selektif endobronşial entübasyon (Carlens tüpü ), Erken dönemde cerrahi tedavi, Özefagus Rüptürü 4-Özefagus Rüptürü Genelde penetren yaralanmalarda olur. Künt travma ile de oluşabilir. Bulgular Disfaji, Derin göğüs ağrısı, Subkutanöz ve/veya mediastinal hava, Pnömotoraks ve/veya plevral efüzyon, Toraks tüpü sıvısında bulanıklık veya yüksek amilaz yüksekliği, Şüpheleniliyorsa: Drenaj kontrolü için en kısa zamanda toraks tüpü tak, Geniş spektrumlu antibiyotik başla, Gastrografin le grafi veya özafagoskopi, Doğrulanırsa: Erken dönemde cerrahi,

7 5-Diafragma Rüptürü 5-Diafragma Rüptürü 37 Abdominal organlar toraksa hernie olabilir, Strangülasyon riski vardır, Solunum sıkıntısına sebep olabilir, Başlangıçta atlansa bile yıllar sonra komplikasyonla ortaya çıkabilir, Sağda karaciğer olduğundan solda daha sık, 38 Tanı Şüphelenme: Akciğer grafisinde Tek taraflı diyafragma yükselmesi ya da diyafragmanın belirsizleşmesi, Yoğun bazal infiltrasyon, Doğrulama: Akciğer grafisinde toraksta NG tüp, barsak veya mide görülmesi, Peritoneal lavaj sıvısının toraks tüpünden gelmesi, Alt toraks BT, Kontrastlı üst gastrointestinal sistem grafisi, Laparoskopi (Tanı ve tedavi amaçlı) 6-Miyokardial Kontüzyon 6-Miyokardial Kontüzyon Tanı: 39 Sıklıkla olduğundan fazla tanı konur, Fakat gerçekte sık değildir, Patolojik ve prognostik olarak akut miyokart enfarktüsü ile aynı değildir, Genellikle kosta ve/veya sternum fraktürü ile birliktedir. 40 EKG de MI bulguları, Multiple erken ventriküler vurular, Sinüzal taşikardi, Atriyal fibrilasyon, Dal (sağ) bloğu, ST değişiklikleri, CVP artışı, Sağ ventrikül disfonksiyonu, EKO da Duvar hareket anomalisi, Perikardial sıvı görülebilir, Enzimlerden CK-MB, Troponin 6-Miyokardial Kontüzyon Tedavi Diğer toraks yaralanmaları Yoğun bakımda yakın takip, saat kardiak monitörizasyon, Ventriküler aritmi için lidokain, Major duvar anomalisi varsa EKO ile takip, Subkutan amfizem, Superior vena cava sendromu, Basit pnömotoraks, Hemotoraks, Skapula ve kot fraktürleri,

8 Acil Serviste Acil Torakotomi Endikasyonları Acil Torakotomi Endikasyonları Penetre toraks travmalı hastalar, Agonal solunum gibi bazı yaşam belirtileri olan ve acil servise ulaştıktan hemen sonra kardiak arrest olan hastalar, Toraks tüpünden 500 cc/saat üzerinde kanama, Toraks tüpünden 1-2 saat içinde 200 cc/saat üzerinde kanama, Masif hava kaçağı (2 toraks tüpüne rağmen devam eden pnömotoraks), Kardiak tamponad şüphesi, Major pulmoner hiler damar kanaması şüphesi, Aort rüptürü şüphesi, Nörojenik şoktan kaynaklanmayan yanıtsız devam eden hipotansiyon, Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi Basit pnömotoraks veya küçük hemotoraks Genellikle 2. bakıdan sonra göğüs tüpüyle tedavi edilir, 2 - Sternoklavikular dislokasyon Posterior çıkıklar acil redüksiyon gerektirebilir, Brakiosefalik artere bası yapabilir, Havlu klempi ile proksimal klavikulayı yukarı çek, Anterior ise: Ağrı kesici ve omuz-kol askısı, 3 - Sternum fraktürü Genellikle yalnızca ağrı kesicilere ihtiyaç duyulur, Genellikle miyokard kontüzyonu ile birlikte değildir, Klavikula fraktürü 8 bandajı ve/veya askıyla tedavi et, Yalnızca açık kırıklarında operasyon gerekir, 5 - Skapula fraktürü Yüksek enerjili bir travmanın habercisidir, Yandaş patolojiler ara, Genellikle tamamen iyileşir, Tedavi Ağrı kesici, Askı, Açık kırık veya glenoidi içeren kırıklarda operasyon, Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi 6 - Travmatik asfiksi Toraks kompresyonu ve Vena Cava basıncının ani yükselmesi sonucu oluşur, Bulgular: l Subkutan hemoraji, Peteşi, Retinal hemoraji, Fasial ödem, Tedavi: Genellikle direkt tedavi gerektirmez, Ek yaralanmalar tedavi edilir, 7 - Basit kosta fraktürü Hasta için ağrılıdır, ğ Pnömotoraks veya akciğer kontüzyonunun ekarte edilmesi için çekilen akciğer grafisi yeterlidir, Kosta kemerleri atelektazi ve pnömoniye zemin hazırladığından kontrendikedir, Yalnızca ağrı kesicilerle tedavi et, 8

9 Toraks Yaralanmalarının (Genellikle) Ölümcül Olmayan 8 tipi PA akciğer grafisinde majör yaralanmanın ipuçları 8 - Göğüs duvarı kontüzyonu Hastaya ağrının uzun zaman sürebileceği anlatılmalıdır, Tedavi kot fraktürüyle aynıdır, Genişlemiş mediasten, 1. ve 2. kot fraktürleri, Aort topuzunun silinmesi, i Trakeanın sağa deviasyonu, Sağ ana bronşun yükselmesi ya da sağa deviasyonu, Sol ana bronşun depresyonu, Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun silinmesi, Özofagusun sağa deviasyonu (Nazogastrik sonda), Akciğer Grafisi Bulguları ve İlgili olası Yaralanmalar Anormal Bulgular Olası Tanılar Herhangi bir kot kıtığı Pnömotoraks, hemotoraks 1-2. Kot kırığı Trakeal veya büyük damar yaralanması Akciğer Grafisi Bulguları ve İlgili olası Yaralanmalar (Devam) Sternal fraktür Mediastinal hematom Anormal Bulgular Olası Tanılar Miyokardial kontüzyon, C-spine ve kafa travması Büyük damar yaralanması, torasik spine veya sternal fraktür Alt kot (9-12) kırığı İntra-abdominal yaralanma Diafragma bozukluğu Abdominal organ yaralanması 2 veya daha fazla kotun 2 ve daha fazla yerden kırılması Yelken göğüs - pulmoner kontüzton Akciğer grafisi bulgusu olmadan solunum sıkıntısı Santral sinir sistemi hasarı, aspirasyon, duman inhalasyonu, asidoz Göğüs içinde barsak veya mide gaz paterni Diafragma rüptürü Göğüs tüpü uygulamasından sonra pnömotoraksın sabit kalması Bronşial yırtık, özofagus rüptürü Göğüs duvarı içinde Nazogastrik sonda Diafragma rüptürü veya özefagus rüptürü Mediastinal hava Özofagial rüptür, pnömoperitoneum, trakeal hasar Göğüs içinde hava - sıvı seviyesi 51 Hemotoraks, diafragma rüptürü veya özofagus rüptürü Skapula fraktürü Diafragma altında serbest hava 52 Havayolu ve büyük damar yaralanması, Batında içi boş organ rüptürü Özet Toraks yaralanmaları 3 gruptur: Hızlı ölümcül: Birincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et, Potansiyel ölümcül: İkincil bakının bir parçası olarak tanı ve tedavi et, Genellikle ölümcül olmayan: İkincil bakıdan sonra tedavi et, Hasta tekrarlayan aralarla muayene edimelidir, 53 9