GEÇİRİLMİŞ HEPATİT B İNFEKSİYONUNUN KRONİK HEPATİT C TEDAVİSİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ. (Uzmanlık Tezi) Dr. Bahadır Ceylan

Transkript

1 T.C. Sosyal Sigortalar Kurumu İstanbul Eğitim Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği. Klinik Şefi; Dr. Muzaffer Fincancı GEÇİRİLMİŞ HEPATİT B İNFEKSİYONUNUN KRONİK HEPATİT C TEDAVİSİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Bahadır Ceylan İstanbul

2 ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimi Sayın Dr. Özgür Yiğit e, Bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, yetişmemde büyük katkıları olan, her zaman desteğini gördüğüm saygıdeğer hocam Klinik Şefi sayın Dr. Muzaffer Fincancı ya, Bilgilerinden yararlandığım, bana her zaman sevgi ve hoşgörü ile destek olan değerli Şef. Doç. Dr. Nail Özgüneş e Yanlarında rotasyon yaptığım Göztepe Eğitim Hastanesi Çocuk Hastalıkları Klinik Şefi Dr. Müferet Ergüven e Tez çalışmamı hazırlama aşamasında benden desteğini hiç eksik etmeyen eşim Şule Ceylan ve kızım Elif Ceylan a Bizlere destek ve yardımlarını esirgemeyen kliniğimizin değerli uzmanları; Dr. Rüçhan Ulutürk, Dr. Zeki Boztaş, Dr. Ferda Soysal, Dr. Aylin İzat, Dr Selma Sander ve Dr. Gülhan Eren ve kendileriyle çalışmaktan mutluluk duyduğum, iyi ve kötü günleri birlikte paylaştığımız asistan arkadaşlarım; Dr. Abdullah Cevahir, Dr. Mehmet Yahyaoğlu ve Dr. Habip Gedik e sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. İstanbul 2004 Dr. Bahadır Ceylan 2

3 İÇİNDEKİLER 1-ÖNSÖZ 2 2-GİRİŞ VE AMAÇ 4 3-GENEL BİLGİLER 5 a) Okült HBV infeksiyonunun tanımı b) Okült HBV infeksiyonunun olası mekanizmaları c) Okült HBV infeksiyonunun klinik önemi d) Okült HBV infeksiyonunun özellikle araştırılması gereken durumlar 4-GEREÇ VE YÖNTEM 13 5-BULGULAR 16 6-TARTIŞMA 22 7-SONUÇ 27 8-ÖZET 28 9-KAYNAKLAR 30 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ Hepatit B virus (HBV) ve hepatit C virus (HCV) ile oluşan kronik infeksiyonlar benzer bulaşma yollarına sahiptirler. Bu nedenle HCV için pozitif serolojik testlere sahip bireylerde HBV infeksiyonu içinde serolojik pozitiflik tesbit edilmesi olağan dışı değildir. Ülkemizde HBV infeksiyonuna sık rastlanmaktadır. HBsAg (hepatit B virus yüzey antijeni)-pozitifliği bölgeden bölgeye değişmek üzere % 3,9-12,5 oranlarında görülürken olgunun HBV infeksiyonuyla karşılaştığını gösteren anti-hbc (hepatit B virus kor antijenine karşı oluşan antikor)-pozitifliği % 20,6-52,3 arasında değişmektedir (1). Son yıllarda HBV ile karşılaşan bazı hastalarda HBsAg nin negatifleşmesine ve hatta anti-hbs ve anti-hbc oluşumuna rağmen hassas PZR teknikleri kullanılarak serum ve/veya karaciğerde HBV-DNA pozitifliğinin bulunduğu gösterilmiş ve bu durum okült HBV infeksiyonu olarak isimlendirilmiştir (2). Okült HBV infeksiyonunun en sık beraber bulunduğu serolojik göstergenin tek başına anti-hbc-pozitifliği olduğu bildirilmiştir (3). Okült HBV infeksiyonu tanısında PZR tekniğinin duyarlılığının düşük olması nedeniyle bazı çalışmalar okült HBV infeksiyonunun göstergesi olarak HBsAg negatifliği ile birlikte olan anti-hbc-pozitifliğini almışlardır (3). Kronik HCV infeksiyonu bulunan hastalarda eğer iyileşmiş HBV infeksiyonunu gösteren anti-hbc pozitifliği varsa interferon (İNF) tedavisine virolojik yanıtın azaldığı öne sürülmüştür (4). Bu çalışmanın amacı kronik HCV infeksiyonlu hastalarda geçirilmiş HBV infeksiyonunu gösteren serolojik testlerin pozitif bulunmasının (anti-hbc-pozitifliği) İNF ve ribavirinden oluşan standart tedaviye cevabı etkileyip etkilemediğinin araştırılmasıdır. 4

5 GENEL BİLGİLER OKÜLT HBV İNFEKSİYONU a)hastaliğin TANIMI HBV infeksiyonu tüm dünyada 350 milyondan fazla insanı etkileyen önemli bir sağlık problemi olup akut hepatit, asemptomatik taşıyıcılık, kronik hepatit, hepatoselüler karsinom ve sirozdan oluşan geniş bir hastalık grubundan sorumludur (5). Son yıllarda HBV un sorumlu olduğu hastalıklara okült HBV infeksiyonuda dahil edilmeye başlanmıştır. Akut HBV infeksiyonu değişik klinik gidişler gösterebilir: 1- Tamamen iyileşen hastalar: Hastaların çoğunluğunu bu hastalar oluşturur ve bunların serumlarında HBV proteinleri ve HBV-DNA tesbit edilemez. Bu hastaların hastalığı bulaştırmaları ve komplikasyon geliştirmeleri söz konusu değildir (6). (İyileşen HBV infeksiyonunun gidişi sırasında görülen serolojik değişiklikler şekil 1 de özetlenmiştir) 2- Hastalığın devam ettiği bireyler (şekil 2): Bu gruba giren hastalar üç farklı gidiş gösterebilir: a) Kronik HBV infeksiyonu (şekil 2). b) Sağlıklı taşıyıcı. c) Okült HBV infeksiyonu. 5

6 Kronik HBV infeksiyonu akut infeksiyondan 6 ay sonra halen devam eden HBsAg pozitifliği ile tanımlanır. Bu hastalarda HBV-DNA seviyeleri ve transaminazlar yüksek olup karaciğerde inflamatuvar değişiklikler mevcuttur ve hastalar yüksek bulaştırıcılık gösterir. Bu hastalarda serumda genellikle HBeAg (hepatit B virus -e- antijeni) pozitiftir (6). Sağlıklı taşıyıcılık durumu akut HBV infeksiyonundan 6 ay sonra serumda HBsAg pozitifliği ile birlikte normal karaciğer enzimleri ve HBeAg nin negatif olmasıyla karakterizedir. Bu hastalar düşük HBV- DNA seviyeleriyle birlikte düşük bulaştırıcılığa sahiptirler ve daha az oranda hepatoselüler karsinom ve siroz gelişimi gösterirler (7). Okült HBV infeksiyonu HBV infeksiyonu sonrası spontan veya tedavi ile HBsAg si negatifleşen hastalarda hassas PZR teknikleri ile serum ve/veya karaciğer dokusunda HBV-DNA nın saptanması durumudur. Bu hastaların çoğunda anti-hbs ve/veya anti-hbc total pozitiftir. Okült hepatit vakalarının % 20 sinde HBV-DNA dışında tüm hepatit serolojisi negatiftir (8). HBV infeksiyonunun iyileşmesi ile okült hepatit arasındaki sınır net olarak ortaya konamamıştır. Okült hepatit olarak kabul edilen hastalarda kantitatif PZR teknikleriyle HBV-DNA tesbit edilemezken daha hassas bir yöntem olan nested-pzr yöntemiyle tesbit edilebilmektedir. İyileşmiş olarak kabul edilen hastalarda HBV nin tamamen temizlendiği öne sürülemez. Muhtemelen iyileşmiş olarak kabul edilen hastalarda nested-pzr yöntemiyle bile tesbit edilemeyecek kadar düşük düzeylerde HBV- DNA pozitifliği vardır. HBV infeksiyonlu hastaları serum HBV-DNA düzeyi açısından büyükten küçüğe doğru sıralarsak kronik HBV infeksiyonu, sağlıklı taşıyıcı, okült HBV infeksiyonu ve iyileşmiş HBV infeksiyonu sırası ortaya çıkar. Tamamen iyileşmiş vakalarda bile immun supresyon sonrası HBV infeksiyonunun nüksedebildiği gösterilmiştir (9). Özetle HBV infeksiyonunun seyrini belirleyen esas faktör kişinin virusa karşı immun yanıtıdır. 6

7 b) OKÜLT HBV İNFEKSİYONU OLUŞUMUNDA OLASI MEKANİZMALAR HBV DNA okült hepatitli hastaların serum, karaciğer dokusu ve periferik mononükleer hücrelerinden PZR tekniğiyle elde edilmiştir (10). Yapılan çalışmalarda vireminin dalgalanmalar yaptığı gösterilmiştir (11). Okült hepatitli hastalarda karaciğer dokusu içindeki HBV-DNA miktarı seruma göre daha yüksektir(12). Buda bize karaciğerin okült hepatitlilerde HBV replikasyonu için önemli bir organ olduğunu gösterir. HBV replikasyonu bir revers transkripsiyon olayıdır. Konak hücre nukleusuna giren virus DNA sının iki ucu birleşerek çift zincirli sirküler bir DNA yapısı oluşur. Buna HBV-cccDNA ismi verilir. Bu DNA dan pregenomik RNA sentezlenir. Pregenomik RNA dan önce negatif DNA iplikçiği ve bundanda pozitif iplikçik sentezlenerek genom sentezi bitirilir (13). Yapılan çalışmalarda okült hepatitli hastalarda karaciğer dokusunda HBV ccc-dna ve HBV-RNA nın tesbit edilmiş olması aktif replikasyonun göstergesidir (12). Okült hepatit oluşumundan sorumlu tutulan mekanizmalar şunlardır. 1-Genomun S bölgesinde mutasyon: HBV genomunun pre-s/s (yüzey antijeni) bölgesinde oluşan mutasyonlar HBsAg nin antijenitesini azaltarak immun saldırıdan korunmasına ve anti-hbs (hepatit B virus yüzey antijenine karşı oluşan antikor) oluşumunun azalmasına neden olur (2). Örneğin S bölgesindeki numaralı aminoasitlerde meydana gelen mutasyon bu bölgenin B lenfositler için bir epitop teşkil etmesi nedeniyle anti-hbs üretiminde azalmaya ve sonuçtada okült hepatite yol açabilir (14). Yine yapılan bir çalışmada okült HBV infeksiyonlu hastalarda S geninin majör hidrofilik bölgesindeki mutasyon sayısının S geninin diğer bölgelerine ve okült HBV infeksiyonu olmayanlara göre daha fazla olduğu bulunmuştur (15). Ancak okült HBV li hastaların çoğunluğunun mutasyonu olmayan viruslarla infekte olması bu mekanizmanın hastaların yalnızca bir grubunda söz konusu olabileceğini göstermektedir (16). Pre-S1 gen bölgesindeki mutasyonların S proteini sentezini bozduğu, HBV virus oluşumunu ve virusun hepatositlere ilgisini azalttığı gösterilmiştir (2). S proteininin Pre-S2 bölgesinin gluteraldehitle bağlı serum albuminine bağlanma özelliği vardır. 7

8 Bu bölgedeki mutasyon virusun serum albuminine bağlanmasını ve sonuçta infektiviteyi azaltarak okült hepatite yol açabilir (17). 2-HBV un konak hücre genomuna integrasyonu: Okült HBV infeksiyonlu hastalarda hem genoma integre hemde serbest episomal HBV-DNA molekülleri gösterilmiştir. Bu DNA moleküllerinin integrasyon sırasında yeniden düzenlenmesi HBsAg salınımını değiştirerek HBsAg negatif okült hepatite yol açabilir (18). Yapılan çalışmalarda okült HBV infeksiyonlu hastalarda ve özelliklede beraberinde hepatoselüler karsinom bulunanlarda HBV DNA integrasyonunun sık olduğu gösterilmiştir (19). 3- Periferik mononükleer hücrelerin HBV ile infeksiyonu: Akut ve kronik HBV infeksiyonu sırasında periferik mononükleer hücrelerin (PMH) infekte oldukları gösterilmiştir (20). Okült hepatitli hastalarda da PMH lerin HBV ile infekte olduğunu gösteren çalışmalar vardır (21). Yine kronik HBV infeksiyonunda spontan veya tedavi ile HBsAg kaybından sonrada PMH lerde 4 yıl süresince HBV izole edilebilmiştir. Karaciğer transplantasyonları sonrası verilen yüksek doz immunglobulin ile serumda HBsAg ve karaciğerde HBV-DNA negatifliği sağlanmasına rağmen PMN hücrelerde yer alan virus partikülleri bu tedaviden korunarak HBV infeksiyonunun tekrarlamasına neden olabilir (22). Bir hastada karaciğer ve PMH lerde yer alan virusların birbirinden farklı mutantlar olduğu ve transplantasyon sonrası serumda tesbit edilen virusların PMH lerdeki suş yönüne kaydığı gösterilmiştir (23). Buda PMH lerin transplantasyon sonrası HBV nüksünde önemli olduğunu göstermektedir. 4- İmmun kompleks oluşumu: Akut HBV infeksiyonu sırasında virusun kanda immunglobulinle bağlı ve serbest olarak iki formda bulunduğu gösterilmiştir. Bu virus partikülleri HBsAg den anti-hbs ye serokonversiyon oluştuktan sonra tamamen immunglobulinle bağlı hale geçerler (24). HBV DNA ve anti-hbs içeren bu immunkomplekslerin iyileşen vakaların % 91 inde ve 2-3 dekad 8

9 gibi uzun süreler boyunca gözlendiği ve okült hepatitten sorumlu olduğu öne sürülmüştür (25). Kronik HBV infeksiyonu sırasında HBsAg negatifleşmesi ile oluşan okült hepatitli hastalarda ise HBV DNA içeren immunkompleksler bulunamamıştır (12). Bu nedenle bu hasta grubunda okült hepatit patogenezinden immunkompleksleri sorumlu tutamayız. 5-Konağın immun cevabı: HBV infeksiyonunun seyrinde en önemli faktörlerden biride konağın virusa karşı gösterdiği hücresel ve humoral immun cevabın gücüdür. Akut HBV infeksiyonunun iyileşmesi sırasında immun cevap ne kadar güçlü ise kanda tesbit edilen HBV DNA seviyesi o kadar düşük seviyelere iner. HBV DNA hassas PZR yöntemleriyle bile tesbit edilemeyecek düzeylere inmişse ve HBsAg negatifleşip anti-hbs oluşmuşsa tam iyileşmeden bahsedilir. Ancak bu hastalar bile hayatlarının bir döneminde immunsupresif tedavi alırlarsa HBV infeksiyonu alevlenmesi gösterebilirler. Eğer hastaların immun cevabı kanda tesbit edilen HBV-DNA miktarını ancak hassas PZR yöntemleriyle tesbit edilebilir seviyeye indirebiliyorsa ve HBsAg negatifleşiyorsa okült hepatitten bahsedilir (9). Kronik HCV infeksiyonu bulunan hemodiyaliz hastalarında okült HBV infeksiyonuna daha sık rastlanmasıda immunsupresyonun okült hepatit gelişimindeki önemini gösteren önemli bir örnektir (26). 6- HCV ile koenfeksiyon: Kronik HCV ve HBV infeksiyonun beraber bulunduğu hastalarda HBV DNA seviyesinin daha düşük bulunduğu ve bunlarda HBsAg negatifliğinin daha sık görüldüğü bildirilmiştir (27). Koinfeksiyonu bulunan hastalarda HCV core proteininin HBV replikasyonunu inhibe ettiği düşünülmektedir. Kronik HCV infeksiyonu ve okült HBV infeksiyonu olan hastalarda HBV core promoter ve X bölgelerinde 8 nükleotidlik delesyon olduğu gösterilmiştir (28). HBV infeksiyonunun tek başına olduğu hastalarda bu delesyon gösterilememiştir (29). Bu mutasyona sahip suşla koinfeksiyon bulunan hastalar tek başına HCV infeksiyonu bulunanlara göre daha fazla serum HCV-RNA seviyesi gösterirler (28). Bu bulgular mutant suşun HCV replikasyonunu 9

10 artırdığını ve baskın infeksiyon haline getirdiğini göstermektedir. Bu teorinin karşısında yer alan tek durum koinfeksiyonlu ve okült HBV infeksiyonlu hastaların yalnızca % 30 unun mutant suşa sahip olmasıdır (28). 7-HBV genotipi: Okült hepatitli hastaların % 61 i HBV genotip D ile infekteyken HBsAg pozitif hastaların % 53 ü genotip A ile infektedir (15). Buda genotipin okült hepatit gelişiminde rolü olabileceğini gösterir. c) OKÜLT HBV İNFEKSİYONUNUN KLİNİK ÖNEMİ Okült HBV infeksiyonu olan birinden yapılan kan transfüzyonu virusun bulaşmasına neden olabilir. Bu nedenle alınan tüm önlemlere rağmen transfüzyona bağlı HBV infeksiyonu olasılığı halen 1/63000 dir (30). Organ transplantasyonu sonrası vericideki okült hepatit alıcıya %25-94 e varan oranlarda bulaşabilir (31). Yine alıcıda bulunan okült hepatit organ transplantasyonu sonrası yapılan immunsupresif tedavi sonrası alevlenebilir (32). Yapılan bir çalışmada okült hepatitli 2 hastanın 30 yıl sonraki biyopsisinde hafif inflamasyon bulguları ve birinde hafif transaminaz yükselmesi görülmüştür (25). Bu çalışma okült hepatitin uzun dönemde iyi gidişli bir hastalık olduğunu göstermektedir. Yapılan çalışmalar kronik HBV infeksiyonu olup sonradan HBsAg negatifleşmesi gösteren hastaların prognozu ile ilgili olarak değişik sonuçlar vermiştir. Bazı çalışmalar HBsAg negatifleşmesinin yararlı etkileri olduğunu ortaya koyarken bazılarıda ilerlemiş ve komplikasyonlara yol açmış hastalıkla beraber olduğunu göstermiştir (33). Bu çelişkili sonuçlar olasılıkla HBsAg nin negatifleşmesinden önceki uzun süreli ve aşırı karaciğer hasarından kaynaklanıyor olabilir (2). HbsAg negatifliği gösteren sirozlu hastaların pozitif olanlara göre asit geliştirme ihtimalleri daha az olup daha iyi sürviye sahiptirler (34). HBsAg ve anti-hcv si negatif olan kriptojenik karaciğer hastalıklı hastalarda PZR ile HBV- DNA sıklığı %10,8 ile 30 arasında değişen değerlerde bulunmuştur (35). 10

11 Yapılan çalışmalarda HBsAg negatif fulminan karaciğer yetmezlikli hastalarda PZR ile HBV DNA pozitifliği % 0-47 bulunmuştur (36). Bu hastalarda HBV genomunda değişik mutasyonlar bildirilmiş olmakla birlikte bulgular bu mutasyonların fulminan hepatit riskini artırdığını desteklemekten uzaktır (37). Okült hepatitli hastalarda HBV-DNA nın pozitifliğinin aralıklı olarak ortaya çıktığı gösterilmiştir. Kronik HCV infeksiyonu ile birlikte okült HBV infeksiyonu birlikteliğinde zaman zaman görülen ALT artışları ile HBV DNA pozitifleşmelerinin aynı zamana rastladığı belirlenmiştir (38). Okült HBV infeksiyonu kronik HCV infeksiyonu bulunan hastalarda HCV dışı kronik hepatitlere göre daha sıktır (%62 ye karşı %13) (39). Kronik HCV infeksiyonu okült HBV infeksiyonu ile birlikte bulunduğunda siroz gelişme riski tek başına HCV infeksiyonuna göre daha fazladır (39). Okült HBV infeksiyonu ile birlikte olan HCV infeksiyonunun interferon tedavisine cevabı kötüdür. Ancak bunun tersini iddia eden çalışmalarda vardır (39-40). Bu hastalarda HBV DNA düzeylerinin kronik HCV için verilen interferon tedavisinden etkilenmediği gösterilmiştir. Okült hepatitlerdeki azalmış interferon reseptörü sentezinin kötü cevapta rol oynadığı düşünülmektedir (41). Kronik HCV infeksiyonu bulunanlarda beraberinde okült HBV infeksiyonuda varsa hepatoselüler karsinom gelişme ihtimali artar ve karsinom gelişme süresi kısalır (42). Tümörlü dokuda HCV-RNA ve HBV DNA nın birlikte bulunma ihtimali % 43,8 iken tümör dışı karaciğer dokusunda %25 tir (2). Okült HBV infeksiyonu çeşitli yollarla hepatoselüler karsinoma yol açar: 1-Apoptozun bozulması. 2-DNA tamir mekanizmalarının bozulması. 3-Hücresel sinyal yollarının (cell signaling pathway) bozulması (43). 11

12 4-HBV X geni ürünleri karsinogeneze neden olabilen hücresel sinyal yollarının güçlü bir uyarıcısıdır (44). 5-HBV un konak DNA sı ile integrasyonu genlerin yeniden düzenlenmesine ve sonuçta karsinogeneze yol açabilir (2). d) OKÜLT HBV İNFEKSİYONUNUN ÖZELLİKLE ARAŞTIRILMASI GEREKEN DURUMLAR 1- Kronik HCV infeksiyonunun tedavisi sonrası HCV-RNA nın negatifleşmesine rağmen transaminaz yüksekliğinin devam etmesi ve diğer sebeplerlede bunun açıklanamaması. 2- İmmunsupresif tedavi uygulanacak hastalar. 3- Etyolojisi bulunamayan transaminaz artışları ve kriptojenik sirozlar. 4- Tek başına anti-hbc pozitifliği olan organ donörleri. 5- HBV aşılaması yapılacak olan ve tek başına anti-hbc pozitifliği olan kişiler (8). GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya SSK İstanbul Eğitim Hastanesi Kronik Hepatit Polikliniği tarafından izlenmekte olan kronik HCV infeksiyonlu hastalar arasından seçilen hastalar alındı. Hastaları çalışmaya almak için göz önüne alınan kriterler şunlardı: -Yaşın olması. -Serumda ELISA ile bakılan anti-hcv ve PZR ile bakılan HCV-RNA nın pozitif olması. -Tüm hastaların HCV genotip 1b ile infekte olmaları -Serumda ELISA ile HBsAg nin negatif bulunması. -Metabolik karaciğer hastalığının bulunmaması. -Otoimmun karaciğer hastalığının bulunmaması. 12

13 -Siroz bulunmaması (Ultrasonografide asit olmaması, üst gastrointestinal endoskopide varislere rastlanmaması, bisitopeni veya pansitopeni olmaması, geçmişte hepatik dekompansasyon ile ilgili bir anamnezin bulunmaması, karaciğer iğne biyopsisinde fibroz skorunun 3 veya daha düşük olması). -Alkol kullanımı anamnezinin bulunmaması. -ELISA ile anti-hiv testinin negatif olması. -İnterferon ve ribavirin kullanımı için herhangi bir kontrendikasyonun bulunmaması. -Sitopeni bulunmaması (lökosit sayısı>4,0x10³/mm³ and trombosit sayısı> /μl). Bu hastalarda tam kan sayımı, karaciğer hasarını gösteren testler (aspartat transaminaz (AST), alanin transaminaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP), gama glutamil transpeptidaz (GGT), total bilirubin, direk bilirubin, total protein, albumin, gama-globulin, protrombin zamanı), serum ferritin düzeyi, PZR ile serum HCV-RNA düzeyi, ELISA yöntemi ile HBV ile ilgili serolojik testler (HBsAg, anti-hbs, anti-hbc) ve anti-hiv testi ve floresan antikor yöntemiyle otoantikor (antimitokondriyal antikor, anti nükleer antikor, anti düz kas antikorları, anti karaciğer-böbrek mikrozomal antikorları) testleri yapıldı. Tüm olgulara tedavi öncesi perkutan karaciğer iğne biyopsisi uygulandı. HCV-RNA ve HCV genotip tayini: HCV-RNA PZR yöntemiyle saptandı. HCV-RNA nın çoğaltılması için b-dna (branch-dna) kullanıldı. (Quantiplex HCV-RNA, Chiron Corporation). Genotiplemede HCV-RNA asit-guanidyum-fenol-kloroform metodu ile elde edildi (45). HCV genotip tesbiti için RFLP (restriction fragment length patterns) yöntemi kullanıldı (46). Karaciğer biyopsisi: Karaciğer biyopsisi 14 numaralı perkutan karaciğer biyopsi iğnesi (Baxter, Valencia, CA) kullanılarak gerçekleştirildi. Karaciğerin histolojik değerlendirmesi: Karaciğer biyopsi örnekleri modifiye Knodell skoru kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmede 4 parametre (periportal nekroz, portal inflamasyon, fibrozis ve intralobular nekroz) 0 dan 4 e kadar derecelendirildi. Bu skorlama 13

14 sisteminde toplam skorun 2 veya daha küçük olduğu vakalar normal kabul edilirken; en kötü skorda 16 olarak belirlendi. Fibroz skorunun 4 olması ise siroz olarak kabul edildi. Tedavi: Bütün olgulara rebetol kiloya uygun olarak mg/gün oral yolla ve INF-alfa- 2b 9 mü/hafta (toplam doz üçe bölünerek) dozda subkutan yolla verildi. Serum HCV-RNA düzeylerinin 3. ayda pozitif kaldığı hastalar tedaviye cevapsız kabul edilerek tedavi durduruldu. HCV-RNA düzeyleri 3. ayda negatif tesbit edilen hastalarda ise tedavi 12 aya tamamlandı. Hastalarda ilk bir ay boyunca haftada bir ve daha sonra ayda bir tam kan sayımı ve karaciğer hasarını gösteren laboratuvar testleri (AST, ALT, ALP, GGT, total bilirubin, direk bilirubin, protrombin zamanı) ile izlendi. Serum HCV-RNA seviyeleri 3 ayda bir PZR ile takip edildi. Hastalar anti-hbc pozitif ve negatif olarak iki gruba ayrıldı ve bu iki grup tedaviye yanıt açısından 0, 3 ve 6. aylarda değerlendirildi. IFN tedavisine virolojik yanıt HCV-RNA nın negatifleşmesi olarak kabul edildi. İstatistik: Anti-HBc-pozitif ve negatif hasta gruplarının yaş, serum ALT düzeyi, karaciğer biyopsisindeki Knodell skoru ve fibroz skoru açısından karşılaştırmaları Student t testi ile; cinsiyet ve tedaviye cevap açısından karşılaştırmaları ise Yates düzeltmeli X 2 testi ile değerlendirildi. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bütün değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. 14

15 BULGULAR Çalışmaya 46 hasta alındı. Bunlardan 25 i kadın 21 i erkekti. Bu hastalara ilişkin ortalamalar tablo 1 de özetlenmiştir. Ortalama Standart sapma YAS 47, ,02547 Serum ALT 70, ,37429 FIBROZ 1,6957 0,93973 KNODELL SKORU 9,1522 2,82817 Tablo 1: Çalışmaya alınan kronik HCV infeksiyonlu hastalara ilişkin ortalama veriler. Hastaların 30 u (%65) ELİSA ile anti-hbc negatif iken 16 sı (%35) pozitifti. Anti-HBcpozitif ve negatif olan hasta grupları arasında cinsiyet, yaş, serum ALT düzeyi ve karaciğer biyopsisinde gözlenen Knodell skoru ve fibroz skoru açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu (tablo 2). Anti-HBc-pozitif Anti-HBc-negatif p Hasta sayısı Cinsiyet 10 kadın 6 erkek 15 kadın 15 erkek 0,549 (Yates düzeltmeli X 2 ) Yaş 49,25±10,38 45,10±10,02 0,194 (Student t) Serum ALT 63,68±58,33 73,96±73,86 0,633 (Student t) Knodell skoru 9,56±2,73 8,93±2,89 0,479 (Student t) 15

16 Fibroz skoru 1,75±0,85 1,66±0,99 0,778 (Student t) Tedaviye cevaplı olgu sayısı ,354(Yates düzeltmeli X 2 ) Tablo 2: Kronik HCV infeksiyonu olup anti-hbc-pozitif ve negatif olan olgulara ilişkin özellikler. Kronik HCV infeksiyonuna yönelik olarak uygulanan ribavirin ve interferondan oluşan standart tedavi ile 30 (%65) hastada tedaviye cevap gözlenirken 16 (%35) hasta cevapsız kaldı. ELİSA ile anti-hbc negatif olan 30 hastanın 21 inde (%70) tedaviye cevap varken anti- HBc pozitif olan 16 hastanın 9 unda (%56) tedaviye cevap gözlendi. Tedaviye cevap açısından anti-hbc-pozitif ve negatif olan olgular arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi. Anti-HBc-pozitif hastalarda tedaviye cevap veren ve vermeyen hasta grupları arasında yaş, cinsiyet, serum ALT değeri ve karaciğer biyopsisinde Knodell skoru ve fibroz skoru açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu. Anti-HBc-negatif hastalarda tedaviye cevap veren ve vermeyen hasta grupları arasında yaş, cinsiyet, serum ALT değeri ve karaciğer biyopsisinde Knodell skoru ve fibroz skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Bu bulgular tablo 3 ve 4 te özetlenmiştir. Tedaviye cevaplı Tedaviye cevapsız p Yaş 48,77±10,34 49,85±11,24 0,845 (Student t) Serum ALT 66,55±58,18 60,00±62,97 0,832 (Student t) 16

17 Knodell skoru 9,11±3,14 10,14±2,19 0,473 (Student t) Fibroz skoru 1,66±0,86 1,85±0,89 0,674(Student t) Cinsiyet 5 kadın 4 erkek 5 kadın 2 erkek 0,633 (Fisher testi) Tablo 3: Anti-HBc-pozitif olan hasta grubunda tedaviye cevap veren ve cevapsız hastalara ilişkin değerler. Tedaviye cevaplı Tedaviye cevapsız p Yaş 46,04±9,27 42,88±11,90 0,439 (Student t) Serum ALT 69,28±79,91 84,88±60,17 0,605 (Student t) Knodell skoru 9,23±2,79 8,22±3,19 0,389 (Student t) Fibroz skoru 1,61±1,07 1,77±0,83 0,696 (Student t) 17

18 Cinsiyet 12 kadın 9 erkek 4 kadın 5 erkek 0,694 (Fisher testi) Tablo 4: Anti-HBc-negatif olan hasta grubunda tedaviye cevap veren ve cevapsız hastalara ilişkin değerler anti-hbc-pozitif anti-hbc-negatif 5 0 cevaplı cevapsız Şekil 3: Anti-HBc-pozitif ve negatif olan kronik HCV infeksiyonlu hastaların interferon tedavisine cevap açısından karşılaştırılması 18

19 Knodell Fibroz anti-hbc-pozitif anti-hbc-negatif Şekil 4: Anti-HBc-pozitif ve negatif hastaların karaciğer biyopsisinde Knodell skoru ve fibroz skoru açısından karşılaştırılması 19

20 Yaş ALT anti-hbc-pozitif Şekil 5: Anti-HBc-pozitif ve negatif hastaların yaş ve serum ALT düzeyleri açısından karşılaştırmaları Erkek Kadın anti-hbcnegatif anti-hbcpozitif anti-hbcnegatif Şekil 6: Anti-HBc-pozitif ve negatif hastaların cinsiyet açısından karşılaştırılması TARTIŞMA 20

21 Kendiliğinden veya tedavi ile HBsAg si kaybolan bazı hastalarda serum ve/veya karaciğerde hassas PZR teknikleri ile düşük düzeyde HBV-DNA varlığı gösterilmiş ve bu durum okült HBV infeksiyonu olarak tanımlanmıştır (2). Akut HBV infeksiyonu sonrasında iyileşen hastalarda HBsAg negatifleşir. İnfeksiyonun seyri sırasında oluşan antikorlar genellikle hayat boyu kanda saptanırlar. Bazı hastalarda ise anti-hbs kaybı ile birlikte geçirilmiş infeksiyona ait tek belirti olarak anti-hbc-pozitifliği kalır (47). Bu nedenle okült HBV infeksiyonu serolojik olarak en sık anti-hbc-pozitifliği ile birlikte görülür (28, 48). Okült HBV infeksiyonu tanısında HBV-DNA tesbiti için en duyarlı yöntem nested PZR dir. Ancak okült HBV infeksiyonunda serum HBV-DNA sı dalgalanmalar gösterebileceğinden okült hepatit varlığına rağmen HBV-DNA negatif bulunabilir (11). Ayrıca serum HBV-DNA sı negatif olduğu halde karaciğer dokusunda HBV-DNA pozitifliği bulunabilir (12, 24). Kısacası okült HBV infeksiyonu tanısında PZR ile HBV-DNA tetkikinin duyarlılığı düşüktür. Bu nedenle bazı çalışmalar anti-hbc-pozitifliğini okült HBV infeksiyonu göstergesi olarak almışlardır (3). Biz de çalışmamızda anti-hbc-pozitifliğini okült HBV infeksiyonu göstergesi olarak aldık. Okült HBV infeksiyonu bazı hasta gruplarında daha sıktır. Bu hasta gruplarından biri de kronik HCV infeksiyonlu hastalardır (8). Bazı çalışmalarda kronik HCV infeksiyonu bulunan hastalarda geçirilmiş HBV infeksiyonunu gösteren serolojik testlerin (ELISA ile anti-hbc ve anti-hbs) normal populasyona göre daha yüksek oranda (% 50-55) pozitif bulunduğu öne sürülmüştür (49, 50). Benzer bulaşma yollarına sahip olmasından dolayı kronik HCV infeksiyonlu hastalarda geçirilmiş HBV infeksiyonunu gösteren anti-hbc-pozitifliğinin sık görülmesi beklenen bir gelişmedir (51, 52). Ayrıca HCV ve HBV infeksiyonunun birlikte bulunduğu bireylerde HBV replikasyonunun HCV core proteini aracılığı ile baskılanmasının okült hepatite yol açabileceği öne sürülmüştür (53). Kronik HCV ve HBV infeksiyonun beraber bulunduğu hastalarda HBV-DNA seviyesinin daha düşük bulunması ve bunlarda HBsAg negatifliğinin daha sık görülmesinin nedeni olarak bu mekanizma ileri sürülmüştür 21

22 (27). Ayrıca kronik HCV infeksiyonu ve okült HBV infeksiyonu olan hastalarda HBV core promoter ve X bölgelerinde 8 nükleotidlik delesyon olduğu gösterilmiştir (28). HBV infeksiyonunun tek başına olduğu hastalarda bu delesyon gösterilememiştir (29). Bu mutasyona sahip suşla koinfeksiyon bulunan hastalar tek başına HCV infeksiyonu bulunanlara göre daha fazla serum HCV RNA seviyesi gösterirler (28). Bu bulgular mutant suşun HCV replikasyonunu artırdığını ve baskın infeksiyon haline getirdiğini göstermektedir. Bu teorinin karşısında yer alan tek durum koinfeksiyonlu ve okült HBV infeksiyonlu hastaların yalnızca % 30 unun mutant suşa sahip olmasıdır (28). Türkiyede tesadüfen seçilmiş bireylerde anti- HBc-pozitifliği % 30,9 oranında pozitif bulunmuştur (54). Çalışmaya aldığımız kronik HCV li olgularda ise bu oran % 34 bulunmuştur ve normal topluma göre istatistiksel olarak fark göstermemektedir. (Student t testi; p>0,05). HBV infeksiyonunun iyileşmesi ile okült HBV infeksiyonu arasındaki sınır net değildir. İyileşme her hastada HBV un tamamen eradikasyonu anlamına gelmez, ancak güçlü bir immun yanıt ile baskılanmıştır. Araya giren immunsupresyon yeniden aktivasyona yol açabilir (9, 55). Örneğin HBsAg-negatif/anti-HBc-pozitif hastalardan yapılan kan transfüzyonları ve karaciğer transplantasyonlarından sonra alıcıda akut HBV infeksiyonu oluşabildiği gösterilmiştir (56). Bu durumda kronik HCV infeksiyonlu hastalarda klinik gidiş ve tedaviye cevap üzerine okült HBV infeksiyonunun etkisinin ne olduğu sorusu akla gelmektedir. Okült HBV infeksiyonu bulunanlarda interferon reseptör sayısının azaldığı gösterilmiştir. HCV infeksiyonuyla okült HBV infeksiyonunun birlikte bulunduğu olgularda kronik HCV infeksiyonunun tedaviye kötü cevap vermesinde bunun rol oynadığı öne sürülmektedir (41). Ayrıca HBV-DNA düzeylerinin kronik HCV infeksiyonu için verilen interferon tedavisinden etkilenmediği gösterilmiştir (41). Tablo 5 ve 6 da kronik HCV infeksiyonlu hastalarda anti- HBc-pozitifliği ve okült hepatitin serum ALT düzeyi, karaciğer histolojisi, tedaviye cevap ve siroz gelişimi üzerindeki etkisine dair literatür bilgileri derlenmiştir. Görüldüğü gibi anti- HBc-pozitifliğini kriter olarak alan kimi çalışmalarda (4, 39) okült hepatit karaciğer 22

23 histolojisi üzerine kötü yönde etki yaparken kimi çalışmada da (57, 58, 59) klinik gidişi etkilememektedir. İki çalışmada ise anti-hbc-pozitifliğinin interferona yanıtı azalttığı gösterilmiştir (4, 2, 39). Okült HBV infeksiyonu için PZR ile HBV-DNA pozitifliğini kriter olarak alan bazı çalışmalar (8, 16, 17, 24, 28, 29, 38, 39, 40, 41, 60, 61) okült HBV infeksiyonu bulunanlarda serum ALT düzeylerinin daha yüksek, karaciğer histolojisinin daha bozuk ve tedaviye cevabın daha kötü olduğunu gösterirken diğer çalışmalarda (18, 62, 63, 64, 65, 66) böyle bir ilişkiye rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda anti-hbc-pozitif ve negatif grup arasında yaş, cinsiyet, tedaviye yanıt, karaciğer histolojisi, ve serum ALT düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (tablo 2). Bu sonuç okült HBV infeksiyonunun HCV infeksiyonunun klinik gidişini etkilemediği yönündeki literatür bilgisiyle uygundur. Serum Histoloj Tedaviye Siroz Zignego, 1997 (4); Cacciola, ALT Farksı z i cevap Farksız Azalmış Farksız 1999 (39) Shev, 1997 (58); De Maria, 2000 (56); Kubo, 1999 (59) Giannini, Daha kötü - Daha - Artmış - Artmış (57) De Maria, 2000 kötü - Azalmış - (56) 23