K r m-kongo Kanamal Ate i (KKKA), viral

Transkript

1 Kırım Kongo Kanamalı Ateşi S. Sami KARTI Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Kliniği, İstanbul K r m-kongo Kanamal Ate i (KKKA), viral hemorajik ate ler gurubundan bir hastal kt r ve yak n zamanda ülkemizde yüzlerce vakan n görülmesi sebebiyle önem kazanm t r. Kene s rmas ile bula an zoonoz bir hastal k olup multi-sistemik tutulum yan nda ciddi morbidite ve mortalite ile karakterizedir. Hastal n etkeni olan RNA virusu kenelerden hayvanlara veya direk olarak insanlara bula t r labilir. Hayvanc l kla u ra- an ki iler hastal enfekte hayvanlardan alabilir ve en büyük risk gurubunu olu tururlar. Hastalar n kan ve vücut salg lar ile de insandan-insana geçi olabilir. Nozokomial geçi riski olmas sebebi ile bu tür vakalar takip eden tüm sa l k çal anlar n n KKKA konusunda yeterince bilgilendirilmeleri artt r. Bu yaz da ülkemizde son y llarda giderek artan ve önlenemeyen KKKA hakk nda ayr nt l klinik bilgi bilgi vermenin yan nda bu hastal önlemenin yollar n tart aca z. KKKA Etiyoloji ve Epidemiyolojisi Hastal n etkeni Bunyaviridae ailesinin Nairovirus genusundan bir RNA virusudur. Nairoviruslar genelde tek sarmall RNA içeren küresel yap da yakla k 85 ila 100 nm çapta zarfl viruslard r. Hastal k K r m hemorajik ate i olarak ilk defa 1944 y l nda bat K r m da tarlalar ndan mahsül kald rmaya çal an yerli halka yard m eden iki yüzü a k n Rus askerinde ortaya ç kan ate ve ciddi kanama ile tan mlanm t r [1]. Ayn hastal k Rusya n n de i ik bölgelerinde ve Balkanlarda da tarif edilmi ancak etken olan virus bir dönem için gösterilememi tir. Kongo Cumhuriyetinde 1967 de görülen bir hemorajik ate vakas ndan izole edilen virusun [2] daha sonra K r m Hemorajik ate i vakalar ndan izole edilen virus ile ayn oldu u gösterilmesi ile virus K r m-kongo Hemorajik Ate i virusu olarak adland r lm t r [3]. Hastal k K r m ba ta olmak üzere eski Sovyetler Birli i olarak an lan bir çok do u Avrupa ülkesinde, Türkiye, Eski Yugoslavya, Arnavutluk, Bulgaristan, Yunanistan olmak üzere ço u balkan ülkelerinde, Zaire, Kenya, Kongo, Kenya, Güney Afrika Cumhuriyeti gibi birçok Afrika ülkelerinde, Umman, Suudi Arabistan, Dubai, Irak, ran, Kazakistan, Çin ve Pakistan gibi Asya ve Orta Do u ülkelerinide içine alan geni bir co rafyada görülmektedir [4-13]. Türkiye den KKHA vakalar son dört y l içerisinde özellikle do u anadolu ve baz karadeniz illerinde; Tokat, Yozgat, Sivas, Kelkit vadisi bölgelerinden bildirilmi tir. (6,7) Nairovirus genusunun üyesi olan tüm viruslar argasid veya ixodid keneler arac l yla di er canl lara bula t r l rlar. Bu viruslardan sadece üçünün; Dugbe, Nairobi koyun virusu ve KKHA virusu, insanlarda hastal k etkeni olabilece i gösterilmi tir. KKKA viruslar argasid kenelerden ziyade ixodid gurubu kenelerce ve bu guruptan da özellikle Hyalomma genusu kenelerce (Hyalomma marginatum marginatum) bula t r l rlar [14]. Keneler virus için hem rezervuar konak hem de vektör konak rolünü üstlenmektedirler. Enfekte olan keneler virusu tüm ya amlar boyunca ta yabilirler. Kenelerde virusun ta nmas mevsimsel özellik ta maz, yaz ve k aylar boyunca virusu bünyelerinde bulundurabilirler. Keneler aras nda virusun geçi i trans-ovarial, trans-stadial veya horizontal yolla olabilir [15]. Bu ekilde kene populasyonlar aras nda virusun devaml l sa lanmakla birlikte kenelerin virusu ald klar en önemli kaynak immatür dönemlerinde yap t klar küçük vertebral hayvanlar (tav an, s çan vb) gösterilmektedir [16, 17]. Nimf veya larva dönemindeki keneler genelde küçük vertebral hay Ekim 2009, Antalya 109

2 KARTI S. S. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi vanlar ve ku lara yap arak beslenirler, yeti kin dönemlerinde ise daha çok büyük ba hayvanlar tercih ederler, yeti kin keneler enfekte büyükba hayvanlardan beslenme esnas nda da virusu alabilirler [16, 18]. nsanlar enfekte eden keneler de yine yeti kin dönemdeki kenelerdir [16]. Evcil veya vah i çok çe itli büyükba hayvanlar (s r, koyun, keçi vb.) keneler arac l yla enfekte olabilirler; burada çe itli ku türleri büyük önem ta maktad r, göçleri esnas nda uzak mesafeler aras nda enfekte kenelerin ta nmas nda rol oynayabilirler [19-24]. Türkiye deki 2 vakadan izole edilen su lar n Rus ve Kosova su lar na benzemesi hastal göçmen ku lar vas tas ile Türkiye ye ta nd n göstermektedir (6). Hayvanlarda hastal k asemptomatik seyreder ve ortalama bir hafta kadar süren bir viremi periyodu olmaktad r. nsanlara virusun bula mas ; enfekte kenelerin s rmas, enfekte hayvanlar n kan ve sekresyonlar veya enfekte insanlar n kan ve sekresyonlar ile olabilir [13]. Büyükba hayvanlardan kenelerin temizlenmesi esnas nda özellikle kene ç plak elle ezilirse aç a ç kan enfekte kan yoluyla virusun al nabilece i de gösterilmi tir. Bunun yan nda ç plak elle sa lan enfekte hayvanlardan bula s kt r. nsanlarda KKKA virusu infeksiyonu tesadüfidir ( accidental dead-end-host ) ve insanlar infeksiyon sonras ciddi hastal k geli ti i bilinen tek canl d rlar. KKKA için endemik olan bölgelerde büyükba hayvanc l kla u ra anlar (çiftçiler, kasaplar, sütçüler, dericiler, çobanlar vb), veterinerler, görevli askeri birlikler ve kamp veya di er do a sporlar amac ile bu bölgelere seyahat edenler en önemli risk gurubunu olu tururlar [6, 20, 25-27]. Keneler viruslar bünyelerinde her mevsim bulundurabilmelerine kar n insanlarda KKHA infeksiyonu mevsimsel farkl l k gösterir ve s kl kla bahar ve yaz aylar nda görülür [16]. Türkiye de KKHA May s ay nda ba lay p A ustos ay sonunda sona erer. Kenelerin s cak aylarda say lar n n artmas ve yeti kin olanlar n n bu dönemlerde daha hareketli olmalar en muhtemel sebeptir. Hastal n zoonotik geçi özelliklerinin yan nda daha az görülen ancak önemli bir di er geçi yolu da nozokomial geçi tir. KKKA vakalar n takip eden tüm sa l k çal anlar i ne batmas, enfekte kan ve salg larla mukozal kontak ve cerrahi yaralanmalar yolu ile virusu alabilirler [5, 28-32]. Kenelerden veya enfekte hayvanlardan insana bula oldu unda hastal n inkübasyon süresi 2-5 gündür, nozokomial infeksiyonlarda inkübasyon süresi ortalama 4-9 gün olarak bildirilmekle birlikte minimum 2 gün inkübasyon süresi bildirilen vakalar da vard r [13]. Hastal n hava yoluyla geçmedi i bilinmektedir. Klinik ve Laboratuvar Bulgular KKKA ciddi morbiditie ve mortaliteye sahip multisistemik tutulum gösteren bir hastal kt r. Vakalar n ço unlu u akut ate li bir dönemden sonra toparlanmalar na ra men özellikle hastanede yat r larak takip edilmesi gereken vakalar n üçte birinde mortalite geli ebilir [33]. Enteresan ekilde virus nozokomial yolla al nd nda hastal n inkübasyonu zoonotik yolla al nanlara göre biraz daha uzundur ve hastal k bu vakalarda daha iddetli seyretmektedir. Farkl co rafi bölgelerde farkl düzeyde mortalite düzeyleri bildirilmekte ancak bunda virus subguruplar aras ndaki patojenite farkl l klar n n rol oynad dü ünülmektedir. Yakla k 2-9 günlük inkübasyon periyodundan sonra hastal k kendini ani geli en ate, ü üme, titreme, ba a r s, kas ve s rt a r s, eklem a r lar ile gösterir. Bu ikayetleri bulant, kusma ve kar n a r s takip eder. Ekstremitelerde görülen a r lar dayan lamayacak tarzda iddetli a r lar olabilir. Baz vakalarda diyare görülebilir. Konjonktivalarda tutulum olmamas na ra men yüzde ve boyun bölgesinde dikkati çeken k zar kl klar olabilir. Bu ikayetleri takiben önce s rtta ba layan ve sonra tüm vücuda yay lan pete iyal döküntüler olur. Uvula ve sert palat civar nda kanamal ekzantemler s k görülür. Tüm vakalar n yakla k %75 inde hastal n üç veya maksimum yedinci gününde tipik kanama bulgular ortaya ç kar; burun, di etleri, gastrointestinal sistem, akci erler ve genitoüriner sistem kanamalar görülebilir. Tipik olarak kan al nan damar civar nda yayg n ekimozlar olu ur ve bir miktar kan s zmaya devam eder. Baz vakalarda çok yayg n purpurik döküntüler görülebilir. Vakalar n %50 sinde hepatomegali veya splenomegali tespit edilebilir. Baz lar nda pulmoner ödem ve plevral efüzyonlar geli ebilir. Ba lang çta boyun a r s, huzursuzluk hissi, ki ilik bozukluklar olabilir ve bu durum vakalar n %10-25 inde ajitasyon veya depresyon, koma gibi giderek ciddile en santral sinir sistemi bulgular na dönü ebilir ve bu vakalarda prognoz kötüdür. Santral tutulum menenjit ya da ensefalit tablosundan çok, ensefalopati eklindedir. Genel olarak mortalite oranlar %30-50 lere ula abilir. En s k ölüm sebebi organ yetmezli i (kardiyak, serebral, karaci er, böbrek, pulmoner), intrakranial kanama ve di er iç organlarda ciddi kanamalard r ve genelde mortalite hastal n 4-14 üncü günlerinde görülür [10, 13, 34, 35] Ulusal Hematoloji Kongresi

3 Kırım Kongo Kanamalı Ateşi KARTI S. S. Hastal n laboratuvar bulgular aras nda lökopeni, trombositopeni, PTZ (parsiyel tromboplastin zaman ), PZ (protrombin zaman ), fibrinojen ve fibrin y k m ürünlerinde art dikkat çekicidir [32, 34, 36]. Lökosit say s genelede 3 x 10 9 /L nin alt ndad r, ba lang çta normal veya hafif artm bulunabilse de k sa sürede dü me görülecektir. Trombositopeni KKKA vakalar n n en tipik laboratuvar bulgusudur, mortalitesi yüksek vakalarda daha ilk günlerde trombosit say lar 20x10 9 /L nin alt na inebilir, baz lar nda ise ba lang çta hafif dü ük bir trombosit say s varken birinci hafta sonuna do ru say çok daha fazla azal r. Hastal n ba lang c nda çok dü ük trombosit seviyesinin olmas kötü prognoz i aretidir ve hastal n seyri esnas nda ciddi kanamalar geli ebilir. Kanamalar n nedeninin multifaktöriyel oldu u dü ünülmektedir. Bu hastalarda kanama nedeni olarak endotel hasar n n da rol oynad dü ünülebilir. Trombositopeni ve lökopeninin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Ülkemizde son dört y l içerisinde görülen vakalardan özellikle Karadeniz Ü. T p Fakültesi Hematoloji bölümünde yap lan kemik ili i incelemelerinde vakalar n %50 sinde hemofagositoz gösterilmi tir. Günümüze kadar yay nlanan çal malar n hiçbirinde KKKA vakalar nda bu bulgudan bahsedilmemi, sadece bir kaç yaz da kemik ili i de erlendirmesi yap lan az say daki vakada myeloid seride ve trombositlerde azalma oldu undan bahsedilmi tir. Karadeniz de görülen vakalar n yap lan kemik il i aspirasyonlar nda belirgin hemofagositoz tespit edilmi tir. Hastalar n yar s nda hemofagositoz gösterilmesi sitopenilerin olu mas nda hemofagositozun önemli rol oynad n göstermektedir. Di er testler aras nda karaci er fonksiyon testlerinde (ALT, AST, bilirubin, alkalen fosfotaz), laktat dehidrogenaz, kreatin fosfokinaz ve kreatinin düzeylerinde art görülebilir. Yap lan otopsi de erlendirmelerinde, karaci er enzimleri yüksek bulunan yedi vakan n be inde karaci erlerinde nekrotik alanlar tespit edilmi, örneklerde özellikle santral ve portal venlerde trombus olu umu ile çevre hepatositlerde yayg n nekroz tespit edilmi tir [34]. Kanama bulgular nn n geli mesinde muhtemel bir di er faktör de ciddi endotel tutulumuna ba l vasküler hasar olmas d r. Damar endotel yap lar nda geli en hasara trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluklar eklendi inde kanama kaç n lmazd r. Di er organlarda görülen kanamalarda da muhtemelen ayn mekanizma rol oynamaktad r. ALT de erlerinin 150 IU/L ve AST de erlerinin 200IU/L üzerinde olmas kötü prognoza i aret eder. Kreatin fosfokinaz düzeylerinde art ciddi kas tutulumunu gösterse de henüz elimizde patolojik olarak bu vakalarda ne tür bir kas hasar oldu unu gösteren bilgi yok, ancak vakalarda hastal n seyri esnas nda dehidratasyonla birlikte kas kütlesinde azalma, erime ve iddetli kas a r lar dikkati çekmektedir. Bu durumun rabdomyolize ba l oldu u dü ünülmekle beraber bunun için kesin kan t gösterilememi tir. TANI Hastal n morbidite ve mortalitesinin yüksek olmas sebebi ile h zl bir ekilde tan konmas gerekmektedir. Oldukça bula c bir virus oldu- u için test i lemleri esnas nda laboratuvarda ve hasta takibinde gerekli koruyucu önlemler mutlaka al nmal d r. Viremi hastal n ba lad günden itibaren onikinci güne kadar sürebilir. Bu dönem içerisinde kan ya da doku örneklerinden virus izole edilebilir ve hücre kültüründe (CER, Vero E6 hücre kültürleri veya canl farelerin serebral hücrelerine inoküle edilerek) üretilebilir [38]. Viral antijenlerin kan ve doku örneklerinde tespiti için çe itli ELISA, IFA ve immünhistokimyasal yöntemler kullan labilir [39, 40]. RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction) yöntemi ile virus geninin S segmenti (small segment) tespit edilebilir ve özellikle uygun ekilde saklanan örnekler bu yöntemle test edildi inde oldukça ba ar l sonuçlar al nabilir [41-43]. KKKA virusu kan örneklerinde +4 derecede 10 gün kadar stabil kalabilir, virus izole edilmek istendi inde ya da RT-PCR testi ile gösterilmek istendi inde örneklerin -80 derece veya alt nda saklanmas gerekmektedir. Hastal n ilk haftas içerisinde virus izolasyonu, antijen testleri ya da RT-PCR tan da en uygun testlerdir. Hastal n alt nc gününden itibaren virusa kar geli tirilen antikorlar serumda ELISA veya IFA yöntemi ile tespit edilebilir [44-46]. Ortalama hastal n 7-9 uncu günlerinden itibaren IgM ve IgG antikorlar ortaya ç kar, ilerleyen gün ve haftalarda ise titre artar. Mortalite erken geli ebildi inden özellikle ciddi vakalarda henüz yeterli antikor titresi geli meden vakalar kaybedilebilir. Bu sebeple antikor düzeyleri hastal n ilk haftas nda yard mc olmaz. IgM düzeyleri 4 aya kadar tespit edilebilir, IgG titreleri ise 5 y l kadar pozitif kalabilir ve zaman içerisinde tespit edilemeyecek düzeylere gerileyebilir [47]. Nötralize edici antikorlar hastal n onuncu gününden sonra ortaya ç kar ve çok uzun y llar pozitif kal r Ekim 2009, Antalya 111

4 KARTI S. S. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi TEDAV KKHA tan s konan veya üphesi olan vakalar izole odalarda takip edilmelidir. Hastalar n takibi esnas nda, a a da hastal ktan korunma k sm nda ayr nt l olarak bahsetti imiz ekilde gerekli koruyucu önlemler al nmal d r. Tedavide ana unsur destek tedavisidir. S v ve elektrolit dengesi yeterli düzeylerde tutulmal, gerekti inde kan, trombosit ve taze donmu plazma transfüzyonlar yap lmal d r. iddetli a r s olan hastalara uygun analjezikler verilmelidir. Hastal n özgün tedavisinde ise günümüze kadar etkinli i gösterilen tek ilaç ribavirin dir. Guanozin analo u olan ribavirinin Lassa virus [48], renal sendromla giden hemorajik ate [49] gibi di er viral hemorajik ate vakalar nda etkili olabilece i gösterilmi tir, Ebola virusuna kar etkisi gösterilememi tir [50]. KKKA virusuna yönelik olarak invitro, hayvan çal malar ve çok say da anekdotal vaka raporlar ribavirinin etkili olabilece ini göstermi tir [36, 50-54]. Tedavinin etkinli i aç s ndan erken tan çok önemlidir, ciddi komplikasyonlar geli tikten sonra ribavirin tedavisinin etkinli i azalmaktat r. Pakistan da bir sa l k merkezinde nozokomial yolla bula an ve hastal k geli en üç sa l k çal an nda oral ribavirin tedavisi oldukça ba ar l olmu ve 48 saat sonras nda tedavi ile klinik ve laboratuvar düzelme gözlenmi tir [36]. Ribavirin, parenteral yoldan önce 30 mg/kg dozunda yükleme dozu verildikten sonra 4 gün 8mg/kg 6 saatte bir, sonrak alt gün için ise 8 saat ara ile 8mg/kg olarak önerilmektedir [50, 55]. Pakistan dan bildirilen vakalarda oldu u gibi parenteral ribavirinin olmad - durumlarda oral ribavirin ilk 4 gün 4gr/gün sonraki 6 gün 2.4g/gün al nd nda da etkili olabilir. ran dan bildirilen bir çal mada tan s ispatlanm 69 KKKA vakas nda oral ribavirinin etkinli i %80 olarak rapor edilmi tir [54]. Ribavirinin en önemli yan etkisi anemidir ve genelde tedavi tamamland ktan sonra anemide belirgin düzelme görülür. Tedavide bir di er alternatif ise immün plazmad r, ancak etkinli i normal plazma transfüzyonu ile kar- la t r ld nda fark bulunamam t r [56]. Korunma ve Hastal n Kontrolü KKKA virusunun endemik oldu u bölgelerde ya ayanlar veya bu bölgelere seyahat edenler, özellikle kenelerden hastal n bula t r c l n artt bahar ve yaz aylar nda kenelere kar önlem almal d rlar. Uzun kollu kazak veya gömlek ile uzun paçal pantolonlar, uzun çorap ve bot tecih edilmeli, giysiler düzenli olarak kene varl aç s ndan kontrol edilmelidir. Keneleri vücuttan kovucu maddeler cilde (DEET) veya elbiselere (permethrin) tatbik edilebilir. Vücuda ya da elbiseye yap m keneler ç plak elle uzakla t r lmaya çal lmamal d r. Endemik bölgelerde hayvanc l kla u ra anlar (kasapl k yapanlar, et, süt gibi hayvansal ürünlerin i lenmesinde çal anlar) eldiven, gözlük gibi koruyucu materyaller kullanmal d rlar. Günümüzde hastal a kar çe itli a lar denenmekle birlikte yeterli düzeyde etkin ve ba ar l bir a henüz geli tirilemi tir. Hastal kla mücadelede bir di er önemli nokta ise endemik bölgelerde kene popülasyonlar n n kontrolü amac ile uygun kimyasal ilaçlarla tarlalar n ilaçlanmas d r (%2 lik hipoklorit gibi). Yaln z unu belirtmek gerekir ki; Ülkemizde KKKA hastal ndan kaybedilen hastalara bak ld - nda bunlar n tamam na yak n n n çok ilkel artlarda hayvanc l k yapan fakir ve e itimsiz köylüler olduklar görülecektir. Bu nedenle yukarda sayd m z önlemleri bu insanlar n almas n bekleyemeyiz. Devletin ve özellikle bölge üniversitelerinin endemik bölgelerde hastal önlemeye yönelik çok ciddi çal malar yapmas gerekmektedir. KKKA vakalar hastaneye yat r ld klar nda sa l k çal anlar n n nozokomial geçi aç s ndan uyar lmalar ve gerekli koruyucu önlemler almalar sa lanmal d r. Nozokomial geçi önlemleri CDC (Centers for Disease Control) taraf ndan ayr nt l bir ekilde tan mlanm t r [57]. KKHA vakalar öncelikle izole odalarda takip edilmeli ve oda ziyareti k s tlanmal d r. Hemorajik ate dü ünülen vakalar, belirli risk faktörleri varsa aksi ispat edilene kadar izole odada KKKA vakalar gibi takip edilmelidirler. Bu risk faktörleri unlard r; endemik alanlara son 14 gün içerisinde seyahat öyküsü veya endemik alanlarda ya yor olmak, tan s bilinen bir hastan n veya evcil hayvan n kan veya vücut sekresyonlar ile temas öyküsü, hemorajik ate ara t rmalar n n yap ld laboratuvarlarda çal yor olmak. Hastalar n ilk de erlendirmeleri esnas nda tan amaçl kan ve vücut s v lar uygun koruyucu önlemler alt nda al nmal d r. Enfekte numuneler su geçirmez dayan kl kaplarda ve üzerine hastal belirten uyar etiketleri yap t r lm halde laboratuvara nakledilmelidir. Genel olarak eldiven, maske, gözlük ve koruyucu önlük kullan m kan ve sekresyonlarla temas n önlenmesinde yeterli olacakt r. Hasta odas na giren ve bir metreden daha fazla yakla anlar bu önlemleri mutlaka almal d r. Virusun infekte cans z yüzeyler arac l ile de bula t r labilece i unutulmamal d r. nfekte i ne, bistüri gibi delici, bat c cisimlerle yaralanmalara kar dikkatli olunmad d r. Cerrahi müdahale eden ekipler hastal n bula ma riskine yönelik olarak mutlaka uyar lmal d r. Tan ya yönelik tetkiklerin yap ld Ulusal Hematoloji Kongresi

5 Kırım Kongo Kanamalı Ateşi KARTI S. S. klinik laboratuvarlarda 2-3 üncü derece güvenlik önlemleri yeterli olmakla birlikte virus izolasyonu çal malar n n yap ld laboratuvarlarda 4. derece güvenlik önlemlerinin al nmas gerekmektedir. Cans z yüzeyler uygun dezenfektanlarla temizlenmelidir. Hastan n kan ve sekresyonlar n n bula t çar af ve giysiler otoklavlanabilir veya çama r suyu ile y kan p kaynat labilir. nfekte i ne, bistüri gibi cisimler otoklavland ktan sonra veya 1:100 çama r suyu veya di er dezenfektan solüsyonlarda bekletildikten sonra rutin yöntemlerle imha edilebilir. Ölümle sonuçlanan vakalarda kadavra ile temas minimuma indirilmeli ve su geçirmez materyallere sar lmal d r. KKKA üphesi olan vakalar n kan ve vücut s v lar ile perkütan veya mukokütanöz temas edildi inde o bölge bol su ile y kanmal d r. Bu vakalar 14 gün boyunca KKKA belirtileri aç s ndan yak n takip edilmelidir. Kaynaklar 1. Chumakov, M., A. Butenko, and C.N.e. al., New data on the virus causing Crimean Haemorrhagic Fever. Vop Virusol, : p Simpson, D., et al., Congo virus: a hitherto undescribed virus occuring in Africa. Part 1. Human isolation - clinical notes. East Afr Med J, : p Casals, J., Antigenic similarity between the virus causing Crimean haemorrhagic fever and Congo virus. Proc Soc Exp Biol Med, : p Papa, A., et al., Genetic detection and isolation of crimean-congo hemorrhagic fever virus, Kosovo, Yugoslavia. Emerg Infect Dis, (8): p Papa, A., et al., Crimean-Congo hemorrhagic fever in Albania. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, : p Karti SS, Odabasi Z, Korten V, Yilmaz M, Sonmez M, Caylan R, Akdogan E, Eren N, Koksal I, Ovali E, Erickson BR, Vincent MJ, Nichol ST, Comer JA, Rollin PE, Ksiazek TG. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg Infect Dis. 2004;10: Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Esener H. Characteristics of patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis. 2004;39: Iashina, L., et al., Genetic identification of the Crimean-Congo hemorrhagic fever virus during epidemic outbreak in Kazakhstan in Mol Gen Mikrobiol Virusol, : p El-Azazy, O. and E. Scrimgeour, Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection in the western province of Saudi Arabia. Trans R Soc Trop Med Hyg, : p Swanepoel, R., et al., Epidemiologic and clinical features of Crimean-Congo hemorrhagic fever in southern Africa. Am J Trop Med Hyg., (1): p Yen, Y., et al., Characteristics of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus (Xinjiang strain) in China. Am J Trop Med Hyg, (6). 12. Simpson, D., Viral hemorrhagic fevers of man. Bull Wld Hlth Org, : p Stickland, H., Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, in Tropical medicine and emerging infectious diseases, J. McCormick and S. Fischer-Hoch, Editors. 2000, W.B. Saunders: Philadelphia. p Shepherd, A., et al., Experimental studies on the replication and transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in some African tick species. 15. Gonzalez, J., et al., Sexual and transovarian transmission of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in Hyalomma truncatum ticks. Res Virol, (1): p Rechav, Y., Seasonal activity and hosts of the vectors of Crimean-Congo haemorrhagic fever in South Africa. S Afr Med J Mar, (6): p Shepherd, A., et al., Viraemic transmission of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus to ticks. Epidemiol Infect, (2): p Wilson, M., et al., Transmission of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus from experimentally infected sheep to Hyalomma truncatum ticks. Res Virol, (5): p Shepherd, A., et al., Antibody to Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in wild mammals from southern Africa. Am J Trop Med Hyg, (1): p Fisher-Hoch, S., et al., Risk of human infections with Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in a South African rural community. Am J Trop Med Hyg, (3): p Mariner, J., J. Morrill, and T. Ksiazek, Antibodies to hemorrhagic fever viruses in domestic livestock in Niger: Rift Valley fever and Crimean-Congo hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg, (3): p Davies, F., Tick virus diseases of sheep and goats. Parassitologia, (2): p Huchzermeyer, F., Public health risks of ostrich and crocodile meat. Rev Sci Tech, (2): p Shepherd, A., et al., Field and laboratory investigation of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus (Nairovirus, family Bunyaviridae) infection in birds. Trans R Soc Trop Med Hyg, (6): p Swanepoel, R., et al., A common-source outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever on a dairy farm. S Afr Med J, (9): p Chapman, L., et al., Risk factors for Crimean- Congo hemorrhagic fever in rural northern Senegal. J Infect Dis, (4): p Mayers, D., Exotic virus infections of military significance. Hemorrhagic fever viruses and pox virus infections. Dermatol Clin, (1): p Ekim 2009, Antalya 113

6 KARTI S. S. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi 28. Colebunders, R., et al., Imported viral haemorrhagic fever with a potential for person-toperson transmission: review and recommendations for initial management of a suspected case in Belgium. Acta Clin Belg, : p Weber, D. and W. Rutala, Risks and prevention of nosocomial transmission of rare zoonotic diseases. Clin Infect Dis, : p Altaf, A., et al., Outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Quetta, Pakistan: contact tracing and risk assessment. Trop Med Int Health, : p Van Eeden, P., et al., A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part I. Clinical features. S Afr Med J, : p Suleiman, M., et al., Congo/Crimean haemorrhagic fever in Dubai. An outbreak at the Rashid Hospital. Lancet, (8201): p Gear, J., Crimean Congo Hemorrhagic Fever, in CRC handbook of viral and ricketsial hemorrhagic fevers, J. Gear, Editor. 1988, CRC Press: Florida. p Swanepoel, R., et al., The clinical pathology of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis, (Suppl 4): p. S Mayers, D., Tickborne Hemorhhagic Fever, in Tickborn Infectious Diseases, Diagnosis and Management, B. Cunha, Editor. 2000, Marcel Dekker Inc.: New York. p Fisher-Hoch, S., et al., Crimean Congohaemorrhagic fever treated with oral ribavirin. Lancet, ((8973)): p Peters, C. and S. Zaki, Role of the endothelium in viral hemorrhagic fevers. Critical Care Medicine, (5). 38. Shepherd, A., et al., Comparison of methods for isolation and titration of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. J Clin Microbiol, (4): p Shepherd, A., R. Swanepoel, and D. Gill, Evaluation of enzyme-linked immunosorbent assay and reversed passive hemagglutination for detection of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus antigen. J Clin Microbiol, (2): p Burt, F., et al., Immunohistochemical and in situ localization of Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) virus in human tissues and implications for CCHF pathogenesis. Arch Pathol Lab Med, (8): p Burt, F., et al., The use of a reverse transcriptionpolymerase chain reaction for the detection of viral nucleic acid in the diagnosis of Crimean-Congo haemorrhagic fever. J Virol Methods, (2): p Drosten, C., et al., Rapid detection and quantification of RNA of Ebola and Marburg viruses, Lassa virus, Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, Rift Valley fever virus, dengue virus, and yellow fever virus by real-time reverse transcription-pcr. J Clin Microbiol, (7): p Schwarz, T., et al., Polymerase chain reaction for diagnosis and identification of distinct variants of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in the United Arab Emirates. Am J Trop Med Hyg, (2): p Saluzzo, J. and B. Le Guenno, Rapid diagnosis of human Crimean-Congo hemorrhagic fever and detection of the virus in naturally infected ticks. J Clin Microbiol, (5): p Burt, F., R. Swanepoel, and L. Braack, Enzymelinked immunosorbent assays for the detection of antibody to Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in the sera of livestock and wild vertebrates. Epidemiol Infect, (3): p Burt, F., et al., Serodiagnosis of Crimean-Congo haemorrhagic fever. Epidemiol Infect, (3): p Shepherd, A., R. Swanepoel, and P. Leman, Antibody response in Crimean-Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis, (Suppl 4): p. S McCormick, J., I. King, and P. Webb, Lassa fever. Effective therapy with ribavirin. N Engl J Med, : p Huggins, J., C. Hsiang, and T. Cosgriff, Prospective double-blind, concurrent, placebo-controlled clinical trial of intravenous ribavirin therapy of hemorrhagic fever with renal syndrome. J Infec Dis, : p Huggins, J., Prospects for treatment of viral hemorrhagic fevers with ribavirin, a broadspectrum antiviral drug. Rev Infect Dis, (Suppl 4): p. S Tignor, G. and C. Hanham, Ribavirin efficacy in an in vivo model of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus (CCHF) infection. Antiviral Res, (4): p Watts, D., et al., Inhibition of Crimean-Congo hemorrhagic fever viral infectivity yields in vitro by ribavirin. Am J Trop Med Hyg, : p van de Wal, B., et al., A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part IV. Preventive and prophylactic measures. S Afr Med J, (10): p Mardani, M., et al., The efficacy of oral ribavirin in the treatment of crimean-congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis, (12): p Huggins, J.W., et al., Prospective, double-blind, concurrent, placebo-controlled clinical trial of intravenous ribavirin therapy of hemorrhagic fever with renal syndrome. J Infect Dis, (6): p Vassilenko, S., et al., Specific intravenous immunoglobulin for Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet, (8692): p CDC, Update: Management of Patients with Suspected Viral Hemorrhagic Fever United States. MMWR, (25): p Ulusal Hematoloji Kongresi