Kanıtların NCCN Kategorileri

Transkript

1 Hodgkin Lenfoma

2 Kanıtların NCCN Kategorileri Kategori 1: Yüksek kanıt düzeyi (randomize kontrollü çalışmalar) ve standart NCCN konsensusu Kategori 2A: Düşük kanıt düzeyi ve NCCN konsensusu Kategori 2B: Düşük kanıt düzeyi ve standart olmayan konsensus (ancak büyük tartışma yok) Kategori 3: Düşük kanıt düzeyi ancak önemli görüş ayrılıkları mevcut

3 HL: SORULAR İsimlendirme; Hastalık mı? Lenfoma mı? İleri evre hastalık= KMT rolü var mı? KT rejimi ne olmalı? ABVD?, Stanford V?, BEACOPP? PET hastalığın sonucunu öngörebilir mi? Erken evre iyi risk grubunda yeni tedavi yaklaşımı ABVD x 2 ve 20 Gy mi? Erken evre kötü risk grubunda tek başına KT mi? KMT mi? erken dönemde TR elde edilmesi tedavi kararını değiştirir mi? Erken evre iyi risk grubunda tek başına KT uygulanabilir mi?

4 Hodgkin Hastalığı mı? Yoksa Hodgkin biyolojik davranış ve tedavi yönünden Lenfoma mı? LENFOMA daha doğru

5 HODGKİN LENFOMA: EPİDEMİYOLOJİ VE İNSİDANS Her yıl yaklaşık 8,000 yeni vaka Ailesel yatkınlık (horizontal) Monozigotik ikizler Belirli sosyoekonomik gruplar Genç erişkinler (20-35) ve yaşlılar (>60) Erkek:kadın = 1.6:1 Reed-Stenberg Hücresi

6 HL: Yıllara göre Sağkalım Hastalığa Özgü Sağkalım Joe Connors

7 HL: İkinci Neoplazi Riski Toplam n=1500 RT+kemoterapi n= 594 Yalnızca RT n =424 Yalnızca kemoterapi n =482 İkinci Neoplaziye Kadar Geçen Süre

8 Radyoterapi Doz Yanıtları

9 HL de Radyasyon İçin Doz Yanıt Eğrisi RT dozu artıkça nüks riski oranı azalmaktadır. Kaplan ve ark. Cancer Res 26:1966

10 Bölge dışı RT Bölgesel RT

11 İntranodal RT Bölgesel RT Bölge dışı RT

12 KEMOTERAPİ PROTOKOLLERİ MOPP Rejimi MOPP Varyantları ABVD MOPP/ABVD STANFORD V BEACOPP Yüksek doz BEACOPP

13 İleri Evre HL: Uluslararası Prognostik Skor (IPS) Albümin < 4 g/dl Hemoglobin< 10.5 g/dl Erkek cinsiyet Yaş >45 Ann Arbor Evre IV Lökosit en az /mm 3 olması Lenfosit sayısının lökositin %8 inden düşük olması ve/veya <600/mm 3

14 İleri Evre HL: MOPP, ABVD veya MOPP/ABVD Kemoterapi Tedavi başarısızlığı Olmadan Sağkalım ABVD = MOPP/ABVD > MOPP Yıllar GP Canellos et al.,1992;327:

15 HL: BEACOPP vs yd BEACOPP vs COPP/ABVD 1282 hasta katılmış 288 hasta COPP-ABVD grubuna dahil edildi 498 hasta standart BEACOPP grubuna dahil edildi 496 hasta yüksek doz BEACOPP grubuna dahil edildi 25 hasta çalışma dışı bırakıldı, bunların 12 sinde Hodgkin hastalığı yoktu, 13 ü dışlanma kriterlerini karşılamıştır. 28 hasta çalışma dışı bırakıldı, bunların 19 unda Hodgkin hastalığı yoktu, 9 u dışlama kriterlerini karşılamıştır 28 hasta çalışma dışı bırakıldı, bunların 15 inde Hodgkin hastalığı yoktu, 12 si dışlama kriterlerini karşılamıştır, 1 i onam vermeyi reddetmiştir 263 hasta çalışmaya alınmaya uygundu, 3 hasta takip edilemedi 470 hasta çalışmaya alınmaya uygundu, 1 hasta takip edilemedi 468 hasta çalışmaya alınmaya uygundu, 2 hasta takip edilemedi 260 hasta analize dahil edildi, 253 hasta tedavinin tümünü aldı, 6 hasta tedavinin bir kısmını aldı, 1 hasta çalışma ilacı almadı 469 hasta analize dahil edildi, 459 hasta tedavinin tümünü aldı, 7 hasta tedavinin bir kısmını aldı, 3 hasta çalışma ilacı almadı 466 hasta analize dahil edildi, 421 hasta tedavinin tümünü aldı, 41 hasta tedavinin bir kısmını aldı 4 hasta çalışma ilacı almadı Diehl et al NEJM 2003; 348:24

16 BEACOPP, yd BEACOPP ve COPP/ABVD Karşılaştırılması Aylar Risk Altındakilerin Sayısı COQQ-ABVD Standart BEACOPP Yüksek doz BEACOPP OS bakımından: Yüksek doz BEACOPP (n=466), p<0.001 ile standart BEACOPP ve COPP-ABVD nin karşılaştırılması Standart BEACOPP (n=469) COPP-ABVD (n=260). P=0.04 vs. standart BEACOPP Yüksek doz BEACOPP (n=466), p=0.002, COPP-ABVD; p=0.006 ve standart BEACOPP un karşılaştırılması Standart BEACOPP (n=469) COPP-ABVD (n=260). P=0.16 vs. standart BEACOPP Yüksek doz BEACOPP > BEACOPP =ABVD Aylar Risk Altındakilerin Sayısı COQQ-ABVD Standart BEACOPP Yüksek doz BEACOPP Diehl et al NEJM 2003; 348:24

17 İleri evre HL: Kemoterapi Seçimi Bulky ve İleri Evre HL de Stanford V ± RT Genel sağkalım Progresyonsuz Yıllar

18 İleri evre HL: Kemoterapi Seçimi HL EVRE IIB-III-IV A Kolu Randomizasyon C Kolu Çalışma tasarımı 4 ABVD 2 ay SV B Kolu CP/PR SD/PD 4 MEC Çalışma dışı Kurtarıcı radyoterapi 2 ABVD veya 2 MEC veya 1 ay SV Tümör yükü fazla olan (bulky) bölgelere veya yavaş yanıt verenlere RT Gobbi PG, et al. J Clin Oncol. 2005;23(36):

19 Tedavi Başarısızlığı Olmadan Sağkalım (303 hasta, tedavi koluna göre 122 ABVD 75 SV 106 MEC) 5 yıllık sağkalım ABVD %78 MEC %81 SV %58 Long rank p<0.01 Breslow p<0.01 Zaman-aylar Gobbi PG, et al. J Clin Oncol. 2005;23(36):

20 İleri evre HL: ABVD vs Stanford Karşılaştırılması Hastalar randomize olarak seçilmiştir (n=520) 288 habvd grubuna ayrılan (n=261) ABVD alan (n=252) ABVD almayan (n=1) Bilinmiyor (n=8) Stanford V grubuna ayrılan Stanford V alan Stanford V almayan ( Bilinmiyor n=259) (n=248) n=6) (n=5) Takipten çıkan (n=3) Takipten çıkan (n=1) Tedaviyi bırakan (n=14) Tedaviyi bırakan (n=5) Analiz edilen (n=261) Analiz edilen (n=259) Analize alınmayan (n=0) Analize alınmayan (n=0) 56 ilerleme/ölüm 56 ilerleme/ölüm Hoskin et al JCO 2009; 27:5390

21 İleri evre HL: ABVD vs Stanford

22 İleri Evre HL: Kemoterapi Randomize çalışmalar Canellos ve ark; Sonuç: ABVD ve MOPP/ABVD > MOPP NEJM 1992; 327:1478 Diehl ve ark; Sonuç: yüksek doz BEACOPP > COPP/ABVD NEJM 2003; 348:24 Gobbi ve ark; Sonuç: ABVD ve MEC > Stanford V JCO 2005; 23:9198 Hoskin ve ark; Sonuç: ABVD=Stanford V JCO 2009; 27:5390 Gordon ve ark; Sonuç: ASH 2010 ABVD?? Stanford V ASH 2010

23 PET Yanıtı/Prognozu Öngörebilir mi? Prospektif Danimarka çalışması, 46 ileri evre hasta: 2 ABVD PET +/- 4-6 ABVD + IF-RT ile devam İleri evre, PET negatif 35 hasta, prog=3, hastalıksız 2 yıllık sağkalım %93 İleri evre, PET pozitif 11 hasta, prog=10, hastalıksız 2 yıllık sağkalım %0 35 PET-negatif hasta: 2 ABVD ile (%75) 32 hastada tatmin edici remisyon sağlandı 1 hastanın ilk kısmi yanıt sonrası erken dönemde hastalığı ilerledi 2 hasta takip dönemi sırasında nüks etti 11 PET-pozitif hasta: 2 ABVD ile (%25) 1 hastada tatmin edici remisyon sağlandı 4 hastada primer yanıtsız hastalık mevcut idi 4 hastanın ilk kısmi yanıt sonrası erken dönemde hastalığı ilerledi 2 hasta takip dönemi sırasında nüks etti Teşhis sonrası yıllar Courtesy of Martin Hutchings Hutchings M, et al. Blood. 2006;107(1):52-59.

24 İleri Evre HL: GHSG HD 15 Çalışması Evre IIB ile RF a, b Evre III ve IV 8x BEACOPP Esc. EPO/Plasebo 6x BEACOPP Esc. EPO/Plasebo Yeniden evreleme Kısmi yanıt & rezidü alan >2.5 cm 8x BEACOPP 14 EPO/Plasebo Risk faktörleri: a) Büyük mediastinal kitle b) Ekstranodal hastalık Hayır Takip Evet PET - PET + Kalan kısımlara 30 Gy RT

25 İleri Evre HL: HD15 PET Çalışması Örnek Vaka 1 Kalan >2.5 cm PET pozitif Radyoterapi

26 İleri Evre HL: HD15 PET Çalışması Örnek Vaka 2 Kalan >2.5 cm PET negatif Radyoterapi yok

27 İleri Evre HL: HD15 PET Çalışması >2.5 cm boyutundaki kalan kitlelerin PET aktivitesi (n=311)* PET-negatif: 245 (%79) PET-pozitif: 66 (%21) *Hastalar HD15 ve PET sorusu için niteliklidir. PET, PET paneli ile değerlendirilmiştir.

28 İleri Evre HL: HD15 PET Çalışması Kalan kitleleri PET+ ve PET Olan Hastalarda Hastalıksız Sağkalım (n=275)

29 İleri Evre HL: KT Sonrası İlave RT (tüm hastaların %) Hastaların % si HD9 HD12 HD15

30 İleri evre RT rolü: RT alan hasta yüzdesi %70-%10 azalmasına karşılık sağkalım değişmemiştir. İleri Evre HL: HD9, HD 12, HD15 GHSG Çalışmalarının Karşılaştırılması

31 İleri Evre HL: SWOG ECOG CALGB İntergrup Çalışması Şema HIV-negatif hastalar için S0816 Şeması Kayıt

32 Practice Guidelines in Oncology v Hodgkin Lenfoma KLİNİK GÖRÜNÜM: PRİMER TEDAVİ i Klasik Hodgkin Lenfoma d CR o ABVD x 2 siklus (toplam 6) Başlangıç kütlesi büyük (bulky) veya PET pozitif bölgelere Rt I veya izlem (özellikle başlangıç bulky hastalıkta) s ABVD j x 4 siklus veya PET BT veya tanısal BT ile yeniden evrelendir, PFT yi tekrarla PR o ABVD x 2 siklus (toplam 6) veya Biyopsi PET-BT ile yeniden evrelendir Negatif u Pozitif u Gözlem veya Başlangıçtaki bulky hastalığa s Rt l Biyopsi HDT/ASCR v,w Veya IFRT l Veya Bazı belirlenmiş durumlarda gözlem (örn. şüpheli PET) Evre III-IV Stanford V j X 12 hafta Bakınız HODG-3 PD o Biyopsi HDT/ASCR v,w veya HODG-11 Takip sayfasına bkz. Esc. BEACOPP j (UPS 4 ise seçilmiş vakalarda) t Bakınız HODG-9 dklasik Hodgkin lenfoma (HL) nodüler skleroz (NSHL), mikst selüler (MSHL), lenfositten fakir (LFHL) ve lenfositten zengin HL yi (LZHL) kapsar. lyaşlı hastalar ve eşlik eden hastalığı olanlarda kişiye özel tedavi gerekli olabilir. JSistemik Tedavi Prensipleri için bkz. (HODG-B) IRadyasyon tedavisi prensipleri için bkz. (HODG-C) orevize edilmiş Lenfoma Yanıt Kriterleri için bkz.(hodg-d) solumsuz faktörler için bkz. HODG-A tuluslararası Prognostik Skor için bkz. (IPS) (HODG-A) u6 siklus ABVD sonrası BT de bulky (büyük kütleli) mediastinal hastalık varsa mediastene RT önerilir. PET negatif durumlarda sonucun değişip değişmeyeceği bilinmemektedir. vtransplant öncesi ve sonrası rezidü hastalığa RT. w Seçilmiş hastalarda allotransplant kategori 3 olarak bir seçenektir. HODG8

33 Vaka #1 6 ay içerisinde 90 kg dan 79 kg a inerek 11 kg kilo kaybeden 46 yaşında erkek hasta Ateş Gece terlemesi Boyun sol tarafında kitle Zorunlu, başarısız ve tanıyı geciktiren ince iğne aspirasyonunu sonrası hasta sizi görüyor Öneriniz?

34 Vaka #1 Eksizyonel biyopsi sonucu NS HL olarak geldi. BT ve PET/BT ile evreleme sonucunda hastalığın diyaframın hem üstünde hem de altında olduğu görüldü. En büyük kitle = sol aksilladaki 6 cm lik kitle idi. Kemik İliği HL açısından negatif idi. Lab bulguları: Albümin=3.9 g/dl Hemoglobin= 10 g/dl Lökosit= /mm 3 Lenfosit= 500/mm 3

35 Vaka #1 Evre nedir? Hastanın kaç tane risk faktörü bulunmaktadır? Tedavi?

36 Vaka #1 (Cevaplar) III B 6 İntergrup Çalışma? ABVD? Esc. BEACOPP?

37 Erken Evre HL: Kötü Prognostik Faktörler (NCCN) Bulky hastalık: Direkt göğüs grafisinde (BT de değil) T5-6 seviyesinde mediasten kitlesinin, en büyük genişliğinin intratorasik çapın %33 ünden fazla olması BT de >10 cm boyutundaki tüm kitleler Semptomsuz ESR>50 mm/h olması >3 lenfoid bölge olması B Semptomları >1 ekstranodal alan

38 Olasılık Progresyonsuz Yıllar

39 Evre I II HL : Kötü Risk faktörleri Risk Faktörü GHSG EORTC NCI-C Yaş >/= 50 >/= 40 Histoloji MC veya LD ESR ve B semp. A ise >50; B ise >30 A ise >50; B ise >30 >50 veya herhangi B Mediasten kitlesi MMR>.33 MTR>.35 MMR>.33 veya >10 cm # nodal bölgeler >2 >3 >3 E Lezyonu herhangi MMR= mediastinal kitle oranı, kitlenin en uzun genişliği/intratorasik çap MTR= mediastinal torasik oran,t5-6 seviyesinde mediastinal kitlenin en uzun genişliği/intratorasik çap

40 Practice Guidelines in Oncology v Hodgkin Lenfoma KLİNİK GÖRÜNÜM: Klasik Hodgkin Lenfoma d PRİMER TEDAVİ i ABVD x 2 siklus (toplam 6) Başlangıç kütlesi büyük (bulky) veya PET pozitif bölgelere Rt I veya izlem (özellikle başlangıç bulky hastalıkta) s ABVD j Primer Tedaviye Bakınız HODG-5 Evre I-II Olumsuz g (bulky hastalık) veya Stanford Vj,p x 12 hafta PET-BT ile yeniden evrele n Progresyon göstermeyen hastalık q Progresif hastalık o Başlangıçta >5 cm olan veya geride kalan PET pozitif bölgelere RT l (36 Gy ideal olarak 3 hafta içinde) Biyopsi 3 ay sonra BT ile (veya son yapılan PET BT halen pozitif ise PET ile) tekrar evrele Progresif Hastalık veya Nükse Bakın ız HODG-12 Takip et, hastalık ilerliyor ise aşağı bakın dklasik Hodgkin lenfoma (HL) nodüler sklerozan (NSHL), mikst selüler (MSHL), lenfositten fakir (LFHL) ve lenfositten zengin (LZHL) lenfomayı kapsar. gbulky hastalık, B semptomları, ESR>50, >3 hastalık bölgesi, >1 ekstranodal bölge(istenmeyen Faktörler e Bakınız, HODG-A) lyaşlı veya ek hastalığı olanlarda kişiye özgü tedavi gerekebilir. JSistemik Tedavi Prensiplerine Bakınız (HODG-B). IRadyasyon Tedavisi Prensiplerine Bakınız (HODG-C). ntanısal BT ile beraber PET-BT veya PET önerilir. olenfoma İçin Gözden Geçirilmiş Yanıt Kriterlerine Bakınız (HODG-D). pstanford V rejimi, bulky mediastinal hastalık veya B semptomları olan hastalarda kullanılır. Diğer istenmeyen faktörlere sahip hastalar bu protokole göre tedavi edilmezler. qrezidü PET pozitif bölgeleri olan hastaları kapsayabilir.

41 Practice Guidelines in Oncology v Hodgkin Lenfoma KLİNİK GÖRÜNÜM: Klasik Hodgkin Lenfoma d PRİMER TEDAVİ i ABVD x 2 siklus (toplam 6) Başlangıç kütlesi büyük (bulky) veya PET pozitif bölgelere Rt I veya izlem (özellikle başlangıç bulky hastalıkta) s ABVD j Primer Tedaviye Bakınız HODG-7 Evre I-II Olumsuz g (bulky olmayan hastalık) veya Stanford Vj,r PET-BT ile yeniden evrele n Progresyon göstermeyen hastalık q Progresif hastalık o Başlangıçta >5 cm olan veya geride kalan PET pozitif bölgelere RT l (36 Gy ideal olarak 3 hafta içinde) Biyopsi 3 ay sonra BT ile (veya son yapılan PET BT halen pozitif ise PET ile) tekrar evrele Progresif Hastalık veya Nükse Bakın ız HODG-12 Takip et, hastalık ilerliyor ise aşağı bakın dklasik Hodgkin lenfoma (HL) nodüler sklerozan (NSHL), mikst selüler (MSHL), lenfositten fakir (LFHL) ve lenfositten zengin (LZHL) lenfomayı kapsar. gbulky hastalık, B semptomları, ESR>50, >3 hastalık bölgesi, >1 ekstranodal bölge (İstenmeyen Faktörler e bakınız, HODG-A) lyaşlı veya ek hastalığı olanlarda kişiye özgü tedavi gerekebilir. JSistemik Tedavi Prensiplerine Bakınız (HODG-B). IRadyasyon Tedavisi Prensiplerine Bakınız (HODG-C). ntanısal BT ile beraber PET-BT veya PET önerilir. olenfoma İçin Gözden Geçirilmiş Yanıt Kriterlerine Bakınız (HODG-D). qrezidü PET pozitif bölgeleri olan hastaları kapsayabilir. rb semptomları varlığına dayanan istenmeyen evre I-II hastalığı olan hastalar 12 hafta Stanford V+30 Gy IFRT ile tedavi edilir.

42 Erken Evre İYİ Prognoz: GHSG Çalışması HD10 Klinik evre I-II, risk faktörü yok ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD ABVD 30 Gy IF 20 Gy IF 30 Gy IF 20 Gy IF 1375 hasta çalışmaya alınmış; çalışma Ocak 2003 te sonlandırılmış

43 Tedavi Başarısızlığı Bulunmaması ve Genel Sağkalım Engert A et al. N Engl J Med 2010;363: Kemoterapilerin Karşılaştırılması Tedavi başarısızlığı gelişmeyenler (%) Risk altındaki hasta sayısı Radyoterapilerin Karşılaştırılması Tedavi başarısızlığı gelişmeyenler Risk altındaki hasta sayısı Grup 1 ve 4 ün karşılaştırılması Tedavi başarısızlığı gelişmeyenler 4xABVD (Gruplar 1 ve 2) 2xABVD (Gruplar 3 ve 4) Difference at 5 yr, -1.9 percentage points (95% CI, to 1.4 Hazard ratio, 1.17 (95% CI, 0,82 to 1.67) Aylar 30 Gy IFRT Gruplar 1 ve 3) 20 Gy IFRT Gruplar 2 ve 4) Difference at 5 yr, -0.5 percentage points (95% CI, to 2.6 Hazard ratio, 1.00 (95% CI, 0,68 to 1.47) Grup 1 Grup 4 Aylar Difference at 5 yr, -1.6 percentage points (95% CI, to 3.1 Hazard ratio, 1.07 (95% CI, 0,65 to 1.77) Toplam sağkalım (%) Risk altındaki hasta sayısı Risk altındaki hasta sayısı 4xABVD (Gruplar 1 ve 2) 2xABVD (Gruplar 3 ve 4) Difference at 5 yr, -0.5 percentage points (95% CI, to 1.6 Hazard ratio, 1.02 (95% CI, 0,61 to 1.72) Aylar Aylar Risk altındaki hasta sayısı Risk altındaki hasta sayısı Grup 1 Grup 1 Grup 4 Grup 4 Aylar 30 Gy IFRT Gruplar 1 ve 3) 20 Gy IFRT Gruplar 2 ve 4) Difference at 5 yr, -0.2 percentage points (95% CI, to 1.7 Hazard ratio, 1.36 (95% CI, 0,49 to 1.53) 2 ABVD mi? 4 ABVD mi?= fark yok 20 Gy mi? 30 Gy mi? Fark yok 4 ABVD+ 30 Gy mi? 2 ABVD+ 20 Gy mi? Fark yok Toplam sağkalım (%) Toplam sağkalım (%) Grup 1 Grup 4 Aylar Difference at 5 yr, -0.4 percentage points (95% CI, to 2.7 Hazard ratio, 0.85 (95% CI, 0,41 to 1.79)

44 NCI C/ECOG HD 6: Dizayn Randomize Standart Kol (n=203) İYİ prognoz (n=64) sadece RT (M+PA/Dalak) KÖTÜ prognoz KMT; ABVD x 2 + RT (M+PA/Dalak) Deneysel Kol (n=196) Her iki sınıf İYİ prognoz (n=59) KÖTÜ prognoz (n=137) ABVD x 2 Tam remisyon varsa: x 2 daha = 4 Kısmi remisyon varsa: x 4 daha = 6 Sonuçları değerlendir Birincil : 12 y OS

45 Yüzde Progresyonsuz Sağkalım ABVD x 6 % 80 kür oranı 2 siklusda sonra <TR varsa; IFRT ile potansiyel kür oranı > 95 % Zaman (aylar) # Risk altında (2 siklus sonrasında CR/CRu=Y) # Risk altında (2 siklus sonrasında CR/CRu=N) ABVD x 4 %95kür oranı 2 siklusdan sonra Tam Remisyon varsa Erken evre HL: Erken TR elde edilirse: sadece 4 ABVD yeterli Erken TR elde edilmez ise KT sayısını artırmak yerine RT eklemek yeterli 2 siklus sonrasında CR/CRu=Y 2 siklus sonrasında CR/CRu=N

46 MSKCC Randomize çalışması: ABVD +RT vs ABVD Tasarım: Tek merkezli RCT Uygunluk: Erişkin, bulky olmayan evre I-II A-B; IIIA Kontrol: ABVD x6 EFRT veya IFRT; 3,600 cgy Deneysel: ABVD x6 Sayı: 152 Takip: ay; medyan 67 ay

47 Progresyonsuz hasta oranı ABVD+RT (76 hasta, 11 başarısızlık) ABVD (76 hasta, 12 başarısızlık) Progresyona kadar geçen süre (ay)

48 Erken Evre Hodgkin Lenfoma: PET Tabanlı Tedavi Fonksiyonel görüntüleme ile yönlendirilen tedavi Tahmin PET - ABVD x 2 Evre IA, IIA, Küçük kütleli ABVD x 2 PET ~ %90 Hastalıksız sağkalım > %95 PET + IFRT ~%10 Hastalıksız sağkalım > %95

49 Erken Evre Hodgkin Lenfoma: PET Tabanlı Tedavi Fonksiyonel görüntüleme ile yönlendirilen tedavi Nüks Güncel veriler PET - ABVD x 2 Evre IA, IIA, Küçük kütleli ABVD x 2 PET 35 (%88) 34 * 1 n= PET + IFRT 5 (%12) 5 0 *1 hasta -> INRT başına MD -> nüks yok

50 Hodgkin Lenfoma Standart Tedaviye Genel Bakış Evre IPFP Tedavi IA, IIA --- ABVD x 2 PET neg ABVD x 2 PET poz IFRT Avantajlar %85-%90 RT gerekmez RT %10-%15 için Gerekli Kardiyak hasar riski daha az İkinci neoplazi riski daha az Maliyet daha az

51 Erken Evre HL: NCRI (UK) 3 siklus ABVD Fizik muayene, boyun, toraks, batın ve pelvis BT NR, PD CR, CR(u),PR Kurtarıcı tedavi FDG-PET görüntüleme Negatif Pozitif Randomize ABVD nin 4. siklusu sonrasında bölgesel RT Kol A Bölgesel RT Kol B İleri tedaviye gerek yok

52 Hodgkin lenfoma evre I/III Tedavi almamış, yaş arası LP yok nodüler EORTC/GELA Faz III Erken Evre HL Sınıf F İYİ prognoz Sınıf U KÖTÜ prognoz ABVD: doksorubisin (adriamisin), bleomisin, vinblastin, dakarbazin Esc BEACOPP: bleomisin, etoposid, doksorubisin (adriamisin), siklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednizon IN-RT: Etkilenen noda radyasyon tedavisi RANDOMİZASYON RANDOMİZASYON Çalışması 2 siklus ABVD 2 siklus ABVD 2 siklus ABVD 2 siklus ABVD FDG- PET FDG- PET FDG- PET FDG- PET İkinci kayıt Herhangi bir PET görüntüleme sonucu negatif pozitif Herhangi bir PET görüntüleme sonucu negatif pozitif 1 siklus ABVD IN-RT 30 Gy (-boost 6 Gy rezidü) 2 siklus ABVD 2 siklus yüksek doz BEACOPP IN-RT 30 Gy (-boost 6 Gy rezidü) 1 siklus ABVD IN-RT 30 Gy (-boost 6 Gy rezidü) 2 kür sonrasıpet pozitif olan hastalarda, önceki çalışmalarda olduğu gibi RT eklenirken, acaba KT yi değiştirmenin ve dozu artırmanın faydası olup olmadığına bakılmakta. 4 siklus ABVD 2 siklus yüksek doz BEACOPP IN-RT 30 Gy (-boost 6 Gy rezidü)

53 Practice Guidelines in Oncology v Hodgkin Lenfoma KLİNİK GÖRÜNÜM: TEDAVİi Klasik Hodgkin LenfomadPRİMER Tam remisyon IFRTl İzle (TR) o Takip e bakınız HODG-11 Evre IA-IIA Olumlu Kombine tedavi (ABVD veya Stanford V+ bölgesel RT [IFRT]) kategori 1 veya Sadece kemoterapi 2 siklus k ABVD j (kategori 2B) Kemoterapi sonrası PET- BT ile yeniden evrele n Primer Tedaviye Bakınız HODG-3 Kısmi remisyon (KR) o Stabil (PET pozitif) veya progresif hastalık o IFRT l veya Biyopsi Biyopsi PET-BT ile yeniden evrele n Pozitif Negatif PET-Pozitif PET-Negatif Progresif hastalık veya nükse bakınız. HODG-12 veya IFRT l IFRT l PET-BT ile yeniden evrele n Progresif hastalık veya nükse bakınız HODG-12 Bakınız HODG-12 Takip e bakınız HODG-11 PET- Pozitif PET- Negatif Bakınız HODG-12 Takip e bakınız HODG-11 dklasik Hodgkin lenfoma (HL) nodüler sklerozan (NSHL), mikst selüler (MSHL), lenfositten fakir (LFHL) ve lenfositten zengin (LZHL) lenfomayı kapsar. lyaşlı veya ek hastalığı olanlarda kişiye özgü tedavi gerekebilir. JSistemik Tedavi Prensiplerine Bakınız (HODG-B). k2-4 siklus sonrası çekilen PET in tedavi ve prognozda rolü olduğu gösterilmiştir. İleri tedavi IFRT, biyopsi veya farklı bir kemoterapiyi kapsayabilir. IRadyasyon Tedavisi Prensiplerine Bakınız (HODG-C). mek hastalıklara bağlı olarak kemoterapiyi tolere edemeyen hastalarda subtotal lenfoid radyasyon (kategori 1) göz önünde bulundurulabilir. nentegre PET-BT veya PET ile birlikte tanısal BT önerilmiştir. olenfoma İçin Revize Edilmiş Yanıt Kriterlerine Bakınız (HODG-D).

54 Vaka #2 4 cm büyüklüğünde mediastinal kitlesi olan 22 yaşında kadın hasta İnce iğne aspirasyonu tanısal değil Mediastinoskopi yapılmış NS HL görülmüş Semptom yok Meme kanseri ve KAH açısından aile öyküsü yok Evrelemede yalnızca mediastinal kitle görülüyor Lab: ESR NORMAL

55 Vaka #2 Evre? Tedavi?

56 Vaka #2 (Cevaplar) IA; İYİ prognoz ABVD x2 ve 20 Gy

57 Vaka #2A Şunlar hariç vaka # 2 ile aynı Annesinde 40 yaşında meme kanseri, 2 teyzesinde 50 yaşından önce meme kanseri saptanmış Babası ilk miyokard enfarktüsünü 39 yaşında geçirmiş ve 45 yaşında akut miyokard enfarktüsü nedeniyle ölmüş Tedavi?

58 Vaka #2A (Cevaplar) ABVD ve erken dönemde PET 2 kürden sonra BT/PET: Tam remisyon varsa; ABVD x4 Kısmi remisyon varsa; ABVD x6

59 Özet Bir lenfoma çeşididir. İlerlemiş hastalıkta Kombine tedavinin rolü sınırlıdır. ABVD, Stanford V, BEACOPP. PET hastalığın sonucunu öngörmektedir. Erken evre iyi risk grubu; ABVD ve IFRT standarttır (ABVD x 2 ve 20 Gy) (2A). Erken evre kötü risk grubu; erken dönemde TR; tek başına KT = KMT sonuçları benzer. Bazı seçilmiş iyi risk grubu vakalarda; tek başına KT= KMT benzer (2B).

60

61

62