TORAKS TRAVMALARI. Prof. Dr. Hasan Tüzün

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s TORAKS TRAVMALARI Prof. Dr. Hasan Tüzün Günümüzde trafik kazalar n n artt ve silahlanman n moda haline geldi- i ülkemizde toraks travmalar acil merkezlerin önemli yaralanma flekillerinden biri haline gelmifltir. Bütün toraks travmalar nda akut fazda hipoksi nedeniyle doku perfüzyonunun bozulmas ve metabolik asidoza meyil olmas nedeniyle süratle hastan n hayat n tehdit eden patolojik tablolar do ru bir tan ile düzeltilmelidir. Bir künt veya penetran toraks yaralanmas nda oluflan patolojik tablolar do ru bir tan ile düzeltilmelidir. Bir künt veya penetran toraks yaralanmas nda oluflan patolojik ve fizyopatolojik olaylar flemada gösterilmifltir. Gögüs Trav. Hava yolu obs. Pnomotoraks Kanama Kalp yaralanmas A r Hemotoraks Tamponad Sekresyon birikmesi Hipovolemi Hipovolemi Atelektazi Miyokard disfonk Yelken gö üs H POVANT LASYON, H POKS, RESP RATUAR AS DOZ KALP DEB S DÜfiMES DOKU H POKS S - MET. AS DOZ Bu hastalar acil ünitelere baflvurduklar zaman önce hava yolunun de erlendirilmesi flartt r. Fonksiyonel bir hava yolundan emin olunduktan sonra hayat tehdit eden büyük kanama oda varsa, bunun durdurulmas na çal fl lmal ve takiben kal n angiocutlar ile s v replasman na bafllan lmal d r. Laktatl Ringer solusyonu ile s v replasman na bafllay p gerekti i durumlarda tam kan veya kan deriveleri ile devam edilmelidir. Hastan n genel durumu hakk nda daha iyi bilgi sahibi olmak için santral venöz bas nc ölçecek bir katater de yerlefltirmek faydal d r. Hastan n durumu bu ilk al nacak önlemlerden sonra detayl bir muayene ile araflt rmal d r. Özellikle akci erlerin ekspanse olup olmad, yelken gö üsün ve kosta fraktürlerinin mevcudiyeti araflt rmal d r. Di er sistemlerin de muayenesi tamamland nda kan say m, idrar tahlili, kan gazlar istenilmeli ve hastaya toraks grafisi çektirilmelidir. deal grafi 81

2 TÜZÜN, H ayakta veya oturarak çektirilen grafi olmas na ra men hastada di er sistem travmalar örne in uzun kemik k r klar buna müsaade etmeyebilir. GÖ ÜS DUVARI YARALANMALARI Basit kaburga fraktürleri: En s k görülen toraks travmas fleklidir. Fakat çocuklarda toraks kafesinin elastikiyeti nedeniyle k r k olmadan da toraks içi organ yaralanmalar n n olabilece i ak lda tutulmal d r. fiiddetli a r nedeniyle k r k olmadan da toraks içi organ yaralanmalar n n olabilece i ak lda tutulmal d r. fiiddetli a r nedeniyle özellikle yafll hastalar sekresyonlar n ç kart lmas nda zorlan rlar. Atelektaziler oluflur ve hastalar pulmoner flant nedeniyle hipoksi ve metabolik asidoz tehlikesi ile karfl karfl ya kal rlar. Kosta fraktürlerinde a r en iyi interkostal blokaj ile kontrol edilebilir. Flail chest (Yelken gö üs): 4 veya daha fazla kaburgan n tek tarafl olarak, her bir kaburgada birden fazla k r k hatt oldu u veya önde iki tarafl olmak üzere 4 veya daha fazla ön kaburga veya kostakondral k r klarda bu bölgenin gö üs kafesi ile olan kemik devaml l bozulur ve paradoks solunum hareketi izlenir. nspirasyonda plevra içinin daha negatif olmas na ba l bu anstabil parça içeri çekilir ve alt ndaki akci er parças n n ekspanse olmas n önler. Ekspanse olamayan bu k s m içindeki karbondioksitten zengin kar fl m ekspanse olan alveollere gönderir. Ekspirasyonda ise tam tersi olup, artan plevra içi bas nç nedeniyle bu parça d flar itilerek alt ndaki akci er ekspanse olur ve ekspirasyon faz nda olan di er alveollerin hava kar fl m n kabul eder. Bu flekilde belli bir hacimde karbondioksitten zengin hava akci er içinde devaml sirküle ederek hipoksiye neden olur. Hipoksinin olufltu u yelken gö üs hastalar yo un bak m odalar na al n p, endotrakeal entübasyondan sonra volümetrik respiratörler ile solutulmal d r. Bu tedavi ortalama devam etmelidir. PULMONER YARALANMALAR Deselerasyon veya ezici toraks travmalar parenkim hasar oluflturabilirler. Kanama ve interstisyel ödem ile alveol boflluklar dolarak akci er dokusunda genifl konsolidasyon alanlar olufltururlar. Vantile olmayan akci er k s mlar pulmoner flanta neden olarak önemli hipoksi nedeni olabilir. Bu hastalarda bronfl temizli ine önem verilmeli sekresyonlar n ç kart lmas sa lanmal ve afl r s v yüklenilmesinden kaç n lmal d r. E er kan gazlar takibinde hipoksinin devam etti i saptan yorsa hastalara solunum deste i sa lanmal d r. 82

3 TORAKS TRAVMALARI PNÖMOTORAKS Akci erin tam veya k smi çökmesi toraks travmalar sonras nda s k görülür. K smi pnömotoraks, emici ve tansiyon pnömotoraks olarak üç ana bafll kta incelenecektir. Larenks çap n geçen aç k gö üs yaralar akci erin tam çökmesi ve her solunum hareketini takiben mediastinumun karfl tarafa geçmesiyle hipovantilasyon ve kalb debisinin düflmesiyle sonuçlan r. Bu durum hayat tehdit eden bir patolojidir. Aç k yara hemen eldeki mevcut imkanla kapat l p, kapal su alt drenaj uygulanmal d r. Tansiyon pnömotoraks akci erden devaml hava kaça na neden olan yaralanmalarda oluflur. Hava kaça gö üs duvar nda vantil mekanizmas yla çal flan bir yaralanmadan da oluflabilir. Burada lezyon inpiryumda hava girifline müsaade eder ve ekspiryumda kapanarak havan n hapis olmas na yol açar. Sonuçta toplanan hava ile plevral bas nç artar, akci er kollabe olur ve mediastinum artan bas nç ile karfl tarafa yer de ifltirir. Kalbin de karfl tarafa yer de ifltirmesiyle kalbe kan getiren alt ve üst vena kava kink yaparak venöz dönüflü engellerler. Kalbe dönüflün azalmas yla kardiak outputda düfler. Bu tablo süratle düzeltilmezse hasta kaybedilebilir. Kapal su alt drenaj ile tedavisi yap l r. Travmatik orijinli k smi pnömotorakslar mutlak suretle kapal su alt drenaj ile tedavi edilmelidir. HEMOTORAKS Plevra içine kanama sonucu kan toplanmas na hemotoraks ismi verilir cc lik bir birikim ayakta çekilmifl bir grafide fark edilmeyebilir. Ayn flekilde yatarak çekilmifl bir grafide de 1000 cc kanama gözden kaçabilir. Kanama daha ziyade interkostal arterler veya internal mammari arterinden olur. Akci er parenkiminden olan kanamalar kendili inden durur. Kalp ve aorta ve dallar da hemotoraks nedeni olabilir. Hemotoraks plevra bofllu una en alt seviyeden ve arka koltuk hatt hizas ndan konan bir su alt drenaj sistemiyle boflalt l r. Böylece kan n plevra bofllu unda kal p p ht laflmas na engel olunur. Dreni takiben gelen miktar takip edilmelidir. Baz olgularda gelen miktar n fazla olmas halinde kanama ameliyatla kontrol edilmelidir. Torakotomi kriterleri 1- Drenin sokulmas n takiben 1000 ml üzerinde drenaj olmas veya 2-4 saat süreyle 100 cc nin üzerinde drenaj n devam etmesidir. 83

4 TÜZÜN, H KALP YARALANMALARI Künt veya penetran yaralanmalar sonucu ortaya ç kar. Künt kalp yaralanmalar n n tan s flüphe sonucu konur. Genellikle otomobil kazalar nda direksiyon simidi veya ön panelin bask s sonucu kalbin s k flmas yla ortaya ç kar. Histopatolojik olarak ödemden tam kat miyokard nekrozuna giden bir tablo sergileyebilirler. Bu tip yaralanmalarda hastada kardiak oskültasyon dikkatli yap lmal, EKG görülmeli ve flüphelenilirse kardiak izoenzim tetkikleri yap lmal d r. Kontüzyon ad verilen bu tablo aynen miyokard enfarktüsü geçirmifl hastalar gibi koroner yo un bak m ünitelerinde takip edilmelidir. Künt yaralanmalarda nadir de olsa kalbin en arkas nda yer alan sol atrium rüptürü geliflebilir ve bu hastalarda kalp tamponad tablosu görülür. Kalbin penetran yaralanmalar sonucu hastalar n bir k sm perikardlar ndaki defektin büyük olmas nedeniyle plevran n içine kanayarak hemorajik flok tablosuyla baflvururlar. Genelde bu tip hastalar acil ünitelere yetifltirilmeden kaybedilirler. Hastaneye yetifltirilenler perikard içine kanay p kalp tamponad oluflan olgulard r. nelastik bir yap olan perikard 150 cc ye kadar içindeki bas nç yükselmeden s v kabul edebilir. Kanama bu miktar afl nca perikard içi bas nç süratle yükselir ve kalbe büyük venlerden dönüflü engeller. Kalb debisinin azalmas, periferik perfüzyonun bozulmas ve metabolik asidoz takip eden olaylard r. Hastalar bu tablo içinde kaybedilirler. Klinikte boyun venleri çene aç s na kadar yükselmifltir, hastalar n periferisi so uk, terleyen kiflilerdir. Kalp sesleri derinden gelir ve hipotansiyon saptan r. fiok tablosunda olan bu hastalardaki boyun venlerinin dolgunlu u, hipotansiyon ve kalp seslerin derinden gelmesine BECK tirad ad verilir. Acil ünite getirilen hastada kalp tamponad tan s kondu u zaman süratle ameliyathaneye al p, perikard içi ponksiyonu ile kan boflalt lmal d r. Ameliyata al nan hastalarda perikard aç l p birikmifl kan boflalt ld ktan sonra miyokard üzerindeki kanama yeri dikilmelidir. Kesici delici alet, kalp içi yap lar da yaralayabilece i için post op dönemde bu hastalar non invazif yöntemlerle tetkik edilmelidir. Ekokardiografi ile septum ve kapaklarla ilgili yap lar gözden geçirilebilir. Gerekirse koroner anjiografi ile koroner arterlerin yaralan p yaralanmad denetlenebilir. Kesici aletlerle s kl k s ras na göre sa ventrikül, sol ventrikül, sa atrium yaralan r. 84

5 TORAKS TRAVMALARI KALPDEN ÇIKAN BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMASI Bu yap lar daha ziyade mediastinumu yatay geçen ateflli silah yaralanmalar yla oluflur. Yüksekten düflmelerde de inen aortan n bafllang ç yeri ligamentum arteriosus nedeniyle sabit oldu undan bu noktadan yaralanabilir. Büyük arterlerin yaralanmalar nda sa -sol ve üst-alt ekstremite tansiyon farklar n n bulunmas flüphe uyand rmal d r. Bir akci er grafisinde e er endotrakeal veya nazogastrik tüp orta hattan yanlara yer de ifltirmiflse, aort topuzu silinmiflse, sol kupulada hematom varsa, sol ana bronfl aç s 130 dereceden artm flsa arter yaralanmas ndan flüphe edilmelidir. Hastalar anjiografi ile mutlaka de erlendirilmelidir. ÖZOFAGUS YARALANMALARI En s k yaralanma nedeni endoskopik ifllemlerdir. Özofagus içinde kalan yabanc cisimler de duvar n erode edebilirler. Penetran yaralanmas çok nadirdir. Daha ziyade ateflli silahlarla yaralanma sonucu oluflur. Klinik semptomlar boyunda a r, yutma güçlü ü, atefl, subkutan amfizemdir. leri olgularda sepsis bulgular ön plana ç kar. Mediastinit olmadan hastalar yüksek antibiyotik ve defektin kapat lmas cihetiyle tedavi edilmelidirler. D YAFRAGMA YARALANMALARI Otomobil kazalar sonras nda görülebilir. Yüksekten düflme ve s k flma tarz yaralanmalarda neden olabilir. Diyafragma rüptürünü bat n içi organlar n herniasyonu takip eder. En s k mide, dalak, sol ve transvers kolon, ince barsaklar herniye olur. Herniye olan içi bofl organlar gazla distandü olduklar zaman mezolar gerilerek beslenmeleri bozulur ve nekroza giderler. Diyafragma rüptüründen özellikle alt yan kotlar n k r lmas yla sonuçlanan travmalarda flüphelenilmelidir. Grafide diyafragma eleve görülebilir veya seyri düzensiz görülür. Toraks içinde hava s v dolu visserler dikkati çekebilir. Mide ve kal n barsaklar n kontrastl çal flmalar da tan y kuvvetlenir. Tedavi hem torakotomi, hem de laparotomiyle yap labilir. Mutlaka diyafragmadaki defekt kapat lmal d r. 85