Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar Emine OSMA

Transkript

1 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar Emine OSMA Pnömonilerde etkenlerin çok fazla oluflu nedeniyle radyolojik olarak spesifik etiyolojik tan yapmak ço unlukla mümkün de ildir. Hastan n klinik verileri, toplum kökenli (TKP) veya hastane kökenli pnömoni (HKP) olas l, üst solunum yolu infeksiyonunun varl, immün sistemi bask layan bir patoloji veya tedavinin bulunmas gibi bilgiler radyolo a spesifik tan ya yaklaflma flans verir. Radyolojik bulgular n tan ve izlemdeki rolü çok büyüktür. Rutin inceleme posteroanterior (PA) ve hastan n durumuna göre anteroposterior (AP) veya yata nda çekilen gö üs grafileridir. Bu grafiler hem pnömoni ile pnömoniyi taklit eden hastal klar n ay r c tan s nda hem apse, ampiyem gibi komplikasyonlar n saptanmas nda hem de multilober tutulum gibi hastal n fliddetini belirlemede önemlidir. Retrokardiyak patoloji, plevral efüzyon veya kaviter lezyonlarda lateral grafi ve lateral dekübitus grafisi, apikal lezyonlarda apikolordotik grafi gerekebilir. Ancak unutulmamal d r ki pnömonide klinik bulgular daima radyolojik bulgulardan önce ortaya ç kar ve radyolojik iyileflme klinik iyileflmenin arkas ndan gelir. Pnömoninin ilk gününde grafi normal olabilir. Nötropenik olgularda ise a r pnömoni klini i olmas na karfl n inflamatuar yan t olmad için PA grafide radyolojik konsolidasyon oluflmaz. Bu hastalar n nötrofil say lar nda artma ve kliniklerinde düzelme oldu unda tam tersine immün yan ta ba l olarak grafide infiltrasyon alanlar ortaya ç kar veya var olanlar genifller, artar. Bu durum radyolog taraf ndan yanl fll kla kötüye gidifl olarak de erlendirilmemelidir. Gö üs grafisinin normal oldu u ancak klinik olarak pnömoni bulunan hastalarda yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografi (YRBT) tan ya yard mc olabilir. A r pnömonilerde tedavinin erken döneminde genellikle radyolojik ilerleme görülebilir. Grafide multilober tutulum fleklinde progresyon, 48 saat içinde infiltrasyonun %50 den fazla artmas, kaviteleflme, plevral efüzyon geliflmesi kötüye gidifl olarak de erlendirilmelidir (1). Hastan n klinik durumu seri akci er grafilerinin s kl n belirler. E er antibiyotik tedavisine klinik cevap al n yorsa bir kontrol grafisi yeterlidir. Elli yafl n üzerin-

2 74 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Tablo I. Pnömonide saptanabilecek radyolojik bulgulara göre olas etkenler Round pnömoni Kuflkulu olarak S. pneumoniae Lober tutulum S. pneumoniae, K. pneumoniae ve di er Gr (-) basiller, L. pneumophila, H. influenzae, bazen M. pneumoniae ve C. pneumoniae Lober geniflleme Bronkopnömoni nterstisyel pnömoni Septik emboli Multipl nodül veya kitleler Ampiyem/bronkoplevral fistül Gö üs duvar na yay l m Kavitasyon Pulmoner gangren Pnömotosel Lenfadenopati H zl seyir ve ARDS K. pneumoniae, pnömokoklar, S. aureus, H. influenzae, M. tuberculosis S kl kla pnömokoklar kuflkulu olarak S. aureus streptokoklar, Gr (-) basiller, anaeroblar, L. pneumophila, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, M. tuberculosis, virüsler ve aspirasyon Virüsler, M. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae, C. trachomatis, S. pneumoniae Genellikle S. aureus, bazen Gr (-) basiller, anaeroblar ve streptokoklar Septik emboli, bazen Nocardia, aktinomikozlar M. tuberculosis, Legionella S. aureus, Gr (-) basiller, anaeroblar, pnömokoklar, bazen aktinomikoz ve M. tuberculosis, s kl kla mikst bakteriyel infeksiyonlar Aktinomikoz, bazen M. tuberculosis, fungus S. aureus, Gr (-) basiller, anaerob bakteriler, streptokoklar, aktinomikoz, M. tuberculosis K. pneumoniae, E. coli, H. influenzae, fungus M. tuberculosis, anaeroblar, S. aureus, pnömokoklar S. aureus, Gr (-) basiller, H. influenzae, M. tuberculosis M. tuberculosis, virüsler, funguslar, kedi t rm hastal, M. pneumoniae ve yayg n bakteriyel apseler S. aureus, streptokoklar, pnömokoklar, virus, M. tuberculosis ve L. pneumophila de olup temelde kronik obstrüktif akci er hastal bulunan hastalarda iyileflme 10 haftaya kadar uzayabilir. Klinik durumu düzelmeyen veya kötüye giden hastalarda birden fazla kontrol gö üs grafisi laz md r. S kl kla plevral efüzyona ne-

3 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 75 den olan K. pneumoniae, E. coli, S. aureus, H. influenzae ve aspirasyon pnömonilerinde ultrasonografi gereklidir. Primer malignitesi olmayan hastalar n yayg n olmayan nodüler lezyonlar nda, düzelme yerine klini i kötüye giden olgularda, bronflektazi ve kistik fibrozis hastalar nda, komplike HKP ve olanaklar elveriyorsa yo un bak m hastalar nda bilgisayarl tomografi (BT), atipik pnömonilerde BT+YRBT gerekir (2). Radyolojik yönden önemli olan ilk veya bask n tutulan kompartman n saptanmas d r. Bu baz durumlarda sadece alveoler, bazen bronkopulmoner, baz hastalarda da interstisyel tutulum fleklinde olur. Ancak s kl kla karfl lafl lan kar fl k radyolojik tablodur. BT ve YRBT bu konuda radyolo un en büyük yard mc s d r. Primer pnömonilerin tan ve takibinde manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) aktif bir rolü yoktur. Bakteriyel Akci er nfeksiyonlar Klinik seyrine göre akut pöyojenik pnömoni ve atipik pnömoni olarak ayr bafll klar alt nda incelenir. Altta yatan herhangi bir hastal olmayan eriflkinlerde akut piyojenik pnömonide bafllang ç h zl olup atefl, öksürük, pürülan balgam, gö üs a r s, takipne ve nefes darl tipik bulgulard r. Atipik pnömoni ise halsizlik, bafl a r s gibi sistemik bulgular n yan nda hafif atefl, kuru öksürük gibi subakut semptomlarla seyreder. Radyolojik bulgular: Akut bakteriyel pnömoniler çok de iflik radyolojik görünümler verebilir. Tablo I de radyolojik incelemedeki bulgulara göre olabilecek pnömoni etkenleri görülmektedir (3). Lober Pnömoni Akci erin periferik alveollerine ulaflan mikroorganizma önce alveol epitelinde hasar ve hemorajik ödeme neden olur. Bunu mikroorganizman n h zla ço almas ve infekte alana polimorfonükleer lökositlerin toplanmas izler. Baflta segmenter olan infeksiyon bronfliyoller ve Kohn porlar yoluyla h zla yay l r ve tüm lobu tutar (fiekil 1) (Resim 1). Lober pnömoninin en s k görülen etkeni S. pneumoniae (pnömokok) olup olgular n %50-75 inden sorumludur. Di er etkenler K. pneumoniae ve di er Gr (-) basiller, H. influenzae, bazen M. pneumoniae ve C. pneumoniae dir. Radyolojik olarak lober pnömoni içinde hava bronkogram bulunan, birleflme e iliminde opasifikasyonlara neden olur (Resim 2 ve 3). Tüm lobun tutulmas erken antibiyotik kullan lmas nedeniyle çok seyrek görülmektedir (Resim 4). Bazen lokal bir alanda kitleyi taklit eden yuvarlak round pnömoni olarak görülebilir. Daha çok çocuklarda rastlanan bu form alveoller aras iliflkiyi sa layan Kohn porlar ve Lambert kanallar n n yeteri kadar geliflmemifl olmas nedeniyle infeksiyonun s n rl bir alanda kalmas sonucu oluflur, etken daha çok S. pneumoniae dir. E er pnömoni alan nda fazla miktarda ödem s v s birikirse lobda genifllemeye neden olur ve grafide interlober fissürde sa lam loba do ru itilme görülür. Lober genifllemeye sebep

4 76 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Terminal bronfliyol Asinus fiekil 1. Akci er infeksiyonunun Kohn porlar yoluyla yay l m Alveoler sak Kohn porlar Resim 1. Sa orta lob pnömonisinde yamal konsolidasyon Resim 2. Pnömonide konsolidasyon alan içinde hava bronkogram Resim 3. Kitle kuflkusu ile BT yap lan hastada konsolidasyon alan nda kuru a aç dallar fleklinde hava bronkogram Resim 4. Sa da interlober fissürlerin tam bir bölünme yapmad n düflündüren, tüm loblar tutmufl pnömoni olan etkenlerin bafl nda K. pneumoniae gelir, Legionella pnömonisinde de görülebilir (Resim 5ab). Pulmoner amfizemli hastalarda radyolojik görünüm oldukça farkl d r ve konsolidasyon alan içinde s v ile dolmam fl amfizematö büllere ait küçük lüsent alanlar görülür (Resim 6 ve 7). Bu görünüm nedeniyle nekrotizan pnömoni ile

5 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 77 a b Resim 5. Legionella pnömonisi; a) bafllang ç devresinde orta ve alt zonlarda yayg n alveoler dansiteler, b) 14 gün sonraki grafide sa da homojen yayg n konsolidasyon, solda yer yer birleflme gösteren asiner infiltrasyon fleklinde ilerlemifl hastal k Resim 7. KOAH zemininde pnömoni Resim 6. leri KOAH tan s ile izlenen hastada solda içinde çok say da kistik alanlar olan üst lob pnömonisi, sa da perihiler apse kar flabilir. Ay r c tan da hastan n eski grafisi ve öyküsü, bafllang ç grafisinde konsolidasyon ile amfizematö büllerin birlikte olmas yard mc d r. Çünkü nekrotizan pnömonide bafllang ç grafisinde konsolidasyon birleflmeye e ilimli ve homojendir, ancak takip grafilerinde küçük, yuvarlak, bazen seviyelenme gösteren lüsensiler fleklinde nekroz alanlar ortaya ç kar (Resim 8) (1). Bronkopnömoni Mikroorganizma veya infekte materyalin bronfl ve bronfliyol epitelinde yerleflmesi ve ülserasyona neden olmas ile ortaya ç kar. nfeksiyon h zla hava yolu duvarlar na ve peribronfliyal alveollere yay l r (Resim 9). Bu nedenle bafllang çta, ayn anda infektif materyal ve hemorajik ödemle dolarak opasifiye olan sekonder lobüllerin yan nda normal havalanan sa lam lobüllerin de bulunmas -

6 78 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Resim 8. Nekrotizan pnömoni; konsolidasyon alan içinde nekroza ba l, seviyelenme gösteren küçük kaviteler Resim 9. Sa orta lobda bronkopnömoni na ba l olarak grafide yamal konsolidasyon saptan r, zamanla lober pnömoni görünümü alabilir. Bronkopnömonide en s k görülen etkenler S. aureus, M. tuberculosis, Gr (-) bakteriler, anaerobik bakteriler, L. pneumophila d r. S. pneumoniae, H. influenzae ve P. aeruginosa da bronkopnömoniye neden olabilir. nterstisyel Pnömoni Bakteriyel interstisyel pnömoni oldukça seyrektir. M. pneumoniae nin virüsler gibi atipik pnömoniye neden oldu u bilinmektedir ve en s k saptanan etkendir. Bakteriyel interstisyel pnömoni radyolojik olarak ince retiküler bir görünüme sahiptir. Daha sonra miliyer veya retikülonodüler patern ve peribronfliyal kal nlaflmaya ba l olarak bronkovasküler görünümlerde belirginlik saptan r (Resim 10). Hastal k ilerledi inde bronkopulmoner patern (yamal infiltrasyon) ortaya ç kar. Alt lob yerleflimi daha s k olup genelde tek lobu tutar, sol akci erde daha s k görülür. Hematojen Bakteriyel nfeksiyonlar Bakteriyel akci er hastal klar n n bulafl yolu esas olarak trakeobronfliyal yol olmakla birlikte hematojen yoldan gelen septik emboli de akci erin daha çok orta ve alt zon periferinde, plevra tabanl, lokal infeksiyona neden olur. Genellikle multipl yerleflimli olup s kl kla kavitasyon gösterir (Resim 11). Bazen septik bakteriyel infeksiyonlarda yayg n miliyer, nodüler patern görülebilir. Septik emboli intravenöz uyuflturucu kullan m, bakteriyel endokardit, septik trom-

7 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 79 Resim 10. Sol a rl kl, retikülonodüler formda interstisyel pnömoni ve plevral s v Resim 11. Stafilokok bakteriyemisi sonucu akci er infeksiyonu va sa da baz s seviyelenme gösteren iki yanl, çok say da pnömotoseller Tablo II. Hava boflluklar ndan (air space) bafllayan pnömoniler (lober pnömoni) S. pneumoniae K. pneumoniae E. coli Legionella Lober Lober - Lober (2-3 gün içinde) Multilober olabilir - Multilober olabilir - - Sa da s k Alt lobda s k - Homojen Homojen Homojen Homojen konsolidasyon konsolidasyon konsolidasyon konsolidasyon Hava Hava Hava Hava bronkogram bronkogram bronkogram bronkogram Bafllang çta hacim Lober geniflleme Hacim de iflmez Nadiren lober de iflmez, sonra geniflleme atelektazi olabilir Kavite yok Kavite s k Kavite yok Kavite yok Plevral efüzyon Ampiyem s k Efüzyon s k Efüzyon seyrek seyrek baflta unilateral sonra bilateral boflebit, intravasküler kateter uygulanmas ya da akci er d fl infeksiyon veya apselerin komplikasyonu olarak ortaya ç kabilir. Etkenler içinde en s k görülen S. aureus tur. Gr (-) basiller, anaeroblar ve streptokoklar di er etken mikroorganizmalard r.

8 80 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Tablo III. Tafl y c hava yollar ndan bafllayan pnömoniler (bronkopnömoni) S. aureus H. influenzae P. aeruginosa Bilateral %60 oran nda Bilateral s k Bilateral yayg n Bafllang çta yamal Segmenter Yamal Sonra homojen konsolidasyon Nadiren Sonra yayg n nodüler patern Apse s k - Apse s k Apseler de iflik büyüklükte - Apseler ortalama 2 cm Seviyelenme %25-75 oran nda - Seyrek, yok Pnömotosel - - Plevral efüzyon, ampiyem % oran nda Çok Say da Pulmoner Nodül veya Kitleler Bakteriyel infeksiyonlar bazen septik emboli olmadan da çok say da, kavitasyon göstermeyen, yuvarlak pulmoner nodül veya kitlesel görünümlere neden olabilirler. Bu tip infeksiyon etkenleri; Nocardia, aktinomikoz, M. tuberculosis, Legionella, tularemi, Q fever ve plag lard r (3). S k saptanan pnömoni etkenlerine göre akci er grafisinde en s k bulunan radyolojik de ifliklikler Tablo II ve Tablo III te görülmektedir (1). Pnömoni Komplikasyonlar Parapnömonik plevral efüzyon-infeksiyon: En s k rastlanan komplikasyon olup %40 olguda görülmektedir. Efüzyon iltihabi ve hemorajiktir, içinde bakteri saptanabilir. Erken dönemde serbest s v fleklinde olan efüzyon daha sonra plevral fibrozis ve yap fl kl klar sebebiyle loküle s v ya dönüflür (Resim 12). Antibiyotiklerin yayg n kullan m ndan önce S. pneumoniae baflta gelen etken olmakla birlikte bugün nadiren efüzyon nedeni olarak saptanmaktad r. Günümüzde etkenler daha çok S. aureus, anaeroblar, Gr (-) basiller ve mikst infeksiyon ajanlar olup nadiren aktinomikozlard r. Bronkoplevral fistül: Parenkimal nekrozun yol açt bir komplikasyon olup radyolojik olarak bir veya daha çok say da hava-s v seviyesi içeren ankiste s v görüntüsü verir (Resim 13). S k s k apse ile kar flabilir ancak ikisinde de uygulanacak tedavi farkl oldu undan ay r c tan çok önemlidir. Apse intraparenkimal oldu unda gö üs duvar ile dar aç yapan yuvarlak bir radyopasite fleklindedir, duvar kal n ve düzensizdir. Lezyonun yuvarlak olmas nedeniyle

9 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 81 PA, lateral ve lateral dekübitus pozisyonunda çekilen grafilerde hava-s v seviyesinin uzunlu u de iflmez. Bronkoplevral fistülde ise s v plevral aral n fleklini alarak uzun veya oval bir görüntü verir. Toraks duvar na genifl bir tabanla oturmufltur ve akci er ile genifl aç l bir komfluluk gösterir. Oval flekilli olmas nedeniyle PA, lateral ve lateral dekübitus grafilerinde hava-s v seviyesinin uzunlu u de iflir. Apsenin aksine ankiste ampiyemi s n rlayan plevra kal n fakat düzgündür, BT incelemesinde özellikle pariyetal olmak üzere plevral yapraklar n belirgin flekilde kontrast tuttu u görülür. Ayr ca ampiyeme ait plevral de iflikliklere ödem ve inflamasyon sebebiyle ekstraplevral ya dokusundaki genifllemenin de efllik etti i bildirilmektedir (Resim 12). Malign plevral efüzyonda plevral kal nlaflma görülebilir ancak düzensiz ve nodülerdir, ekstraplevral ya dokusu geniflli i artmam flt r. Resim 12. Parapnömonik lokal ampiyem ve atelektazi. BT incelemesinde boyanan plevra ve inflamasyon nedeni ile genifllemifl ekstraplevral ya dokusu görülmekte Resim 13. Nekrotizan pnömoni ve bronkoplevral fistül nedeniyle lokalize hidropnömotoraks nfeksiyonun gö üs duvar, mediasten veya perikarda yay lmas : Seyrek görülen bir komplikasyon olup gö üs duvar yay l m yapanlarda en s k rastlanan etken aktinomikozlard r. BT, gö üs duvar ve mediastinal yay l m göstermede en etkin yöntemdir. BT de pnömonik infiltrasyona komflu gö üs duvar yumuflak dokular nda inflamasyona ba l asimetrik genifllemenin saptanmas tan koydurucudur. Pnömoni komplikasyonu olarak mediastinal apse ve komflulu undaki parenkimal infiltrasyon en iyi BT ile görüntülenir. MRG de T2 a rl kl sekansta mediastinal apse, nekrotik içeri ine ba l olarak hiperintens kitle fleklindedir. Perikardiyal yay l m göstermede BT ve MRG kadar ekokardiyografinin de etkin bir tan yöntemi oldu u bildirilmektedir. Nekroz ve kavitasyon: Daha çok virülans yüksek S. aureus, streptokoklar, Gr (-) basiller, anaerobik bakteriler ve aktinomikoz infeksiyonlar nda görülür. Pulmoner infeksiyonda meydana gelen kavitasyonlar üç flekilde oluflur. Pulmoner gangren çok nadir olup nedeni lezyon bölgesini besleyen damarlarda arteritis, vasküler tromboz veya bas sonucu geliflen iskemik nekrozdur. Nekroze alan sa lam dokudan ayr l r ve kavite içinde kitle görünümü verir. Lober genifl-

10 82 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Resim 14. Kavitasyon ve hava-s v seviyesi gösteren düzgün s n rl apse Resim 15. Sa parakardiyak stafilokok pnömonisi ve pnömotosel lemeye neden olan pnömonilerde görülebilece i bildirilmektedir. kinci flekilde apse merkezinde nekroz ve likefaksiyon oluflur. Likefiye bölge bir bronfla aç - l rsa apse merkezindeki materyal boflal r, yerine hava girer. Bu durumda hasta aniden bol miktarda pürülan balgam ç kard n ifade eder. Tek lezyon fleklindeki bu kavitenin duvar ince ve düzgün olabilece i gibi kal n ve düzensiz de olabilir (Resim 14). En s k görülen kaviteleflme mekanizmas budur. Üçüncü olufl mekanizmas nekrotizan pnömonilerde görülür ve birden fazla say da, küçük kaviteler fleklindedir (Resim 13). Tedavi edilmezse apse veya gangrene dönüflür. Pnömotosel: Genellikle yüksek virülansl S. aureus, Gr (-) basiller, H. influenzae, M. tuberculosis pnömonilerinde görülür, pnömokoksik pnömonilerde nadirdir. Stafilokok pnömonilerinde %60 oran nda saptand bildirilmektedir. Patolojik araflt rmalarda pnömonik pnömotoselin, visseral plevra ile akci er dokusu aras nda lokal interstisyel amfizem alan oldu u gösterilmifltir. Nekrotizan pnömonilerde nekroz ve alveol duvar n n bütünlü ünün bozulmas ile havan n periferik interstisyum içine girmesi subplevral, genifl ve lokal hava birikimine neden olur. E er alveol rüptürü çek-valv tipi tek yönlü bir fonksiyon gösterirse pnömotosel büyük boyutlara ulafl r. Tek veya çok say da olabilen çok ince, düzgün duvarl hava birikimidir, seri grafilerde h zla de iflim gösterir (Resim 15). Duvar özellikleri ve bol, ani pürülan balgam ç karma öyküsünün olmamas ile apseden ayr l r. Pnömonik subplevral pnömotoseli; olufl mekanizmas çok farkl olan intraparenkimal travmatik pnömotosel veya bronfliyolektazi ile kar flt rmamak gerekir. Pnömotoraks: Nadir görülür ve bronkoplevral fistül ya da pnömotosel rüptürü sonucu ortaya ç kar (Resim 13).

11 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 83 Hiler ve mediastinal lenfadenopati: Lenfadenopatiye sebep olan akci er infeksiyonu etkenlerinin bafl nda M. tuberculosis gelir. Hastal n ülkemizdeki yayg nl göz önüne al nd nda pnömoni olgular nda hiler ve mediastinal lenfadenopati aranmas n n ne kadar gerekli oldu u ortaya ç kmaktad r. Di er etkenler Francisella tularencis, Haemophilus pertussis, Chylamdia psittaci, Yersinia pestis, Brucella ve Bacillus anthracis tir. Viral pnömoniler, M. pneumoniae ve fungal infeksiyonlar da s k görülen lenfadenopati nedenleridir. Hiler lenfadenopatiler, PA gö üs grafisinde hilusta genifllemeye ve yo unluk fark na neden olan, lobüle kenarl kitleler fleklinde olup, parenkimal infiltrasyon alanlar görüntüye efllik eder. Bu durumda en önemli problem akci er infeksiyonu+hiler lenfadenopati ile sarkoidoz, lenfoman n parankimal tutulumu veya santral akci er tümörü+obstrüktif pnömoninin ay r c tan s n yapmak veya tan da öncelik s ras n saptamakt r. Burada hiler kitlenin BT özellikleri son derece önemlidir. Rutin ve dinamik BT çal flmalar nda hilusta düzgün kenarl, lobüle kitleler özellikle parenkimde kavitasyon gösteren infeksiyon alan ile birlikte ise tüberküloz daha ön plana ç kar. Ayr ca parenkimal patolojinin hiler lenfadenopatiye göre daha bask n ve ciddi olmas önemli bir ipucudur. Düzensiz, spiküler kenar özelli i gösteren ve lobüle olmayan kitleler kavitasyon göstermeyen, yamal görünümde parenkimal infiltrasyonla birlikte ise santral akci er kanserini öncelikle düflünmek gerekir. MRG de T1 ve T2 a rl kl kesitlere ya bask lama tekni inin de eklenmesi hiler kitle-mediasten iliflkisini göstermede dolay s yla kitle-lenfadenopati ay r m nda yararl olmaktad r. Bronkoskopi ve bronkoskobik biyopsi kesin tan için gerekli olabilir. Lenfomada ise parenkimal tutulum olsa bile olay n a rl lenf bezlerindedir ve yayg n olarak mediastinal lenfadenopati vard r. Adult respiratuar distres sendromu (ARDS): Birçok klinik durumda ARDS görülebilir. Nedeni bakteriyel pnömoni ise akci er lezyonlar nda h zl bir ilerleme ve her iki akci erde yayg n infiltrasyonla klinik ARDS tablosu birliktedir (Resim 16). Stafilokoksik ve streptokoksik infeksiyonlar baflta olmak üzere viral pnömoniler, miliyer tüberküloz ve Legionella pnömonisi ARDS ye neden olabilir. yileflmede gecikme, tekrarlayan pnömoni: Akut bakteriyel pnömoniler 2-3 hafta içinde tam bir radyografik iyileflme gösterirler. yileflmenin uzamas tan ve tedavide büyük bir problem oluflturur. Altta yatan baflka bir hastal olan yafll larda ve Legionella pnömonisinde iyileflmenin uzad bilinmektedir. Ancak iyileflmenin gecikmesi genelde etken mikroorganizma saptanamad ndan uygun antibiyotik kullan lmamas ndan kaynaklanmaktad r. Bakteriyel pnömoninin bir aydan fazla uzamas nda kronik pnömoni tabiri kullan l r ve etken genellikle H. influenzae ve α hemolitik streptokoklard r. Kronik pnömonilerin %30 unda kronik obstrüktif akci er hastal ve astma gibi haz rlay c bir neden saptanm flt r. Yüzde 19 oran yla bronkojenik karsinom bunlar izlemektedir.

12 84 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Resim 16. ARDS de iki yanl alveoler dansiteler Resim 17. Solda yayg n nodüler ve asiner görünümde aspirasyon pnömonisi Bir di er çal flmada tekrarlayan pnömonilerde haz rlay c etkenlerin son derece önemli olup hastalar n %93 ünde saptand bildirilmektedir. Bu hastalar n %23 ünde kronik obstrüktif akci er hastal, konjestif kalp yetmezli i ve bronflektazi gibi intratorasik patolojiler, %34 ünde alkolizm, diabetes mellitus, sinüzit ve toraks d fl maligniteler, %36 s nda ise toraks içi ve d fl patolojilerin birlikteli i saptanm flt r. Bronkojenik karsinom a sekonder pnömoni oran ise %1 olarak bildirilmektedir. Önceleri ayn yerde tekrarlayan pnömonilerde bask n temel patolojinin bronflektazi oldu u ve bronkojenik karsinomdan önce düflünülmesi gerekti i vurgulan rd. Ancak günümüzde bronflektazinin azalmas na karfl n bronkojenik karsinom insidans ndaki art fl nedeniyle tekrarlayan pnömonilerde ilk akla gelmesi gereken bronfl kanseri olmal d r. Bu yüzden rutin toraks BT ve bronkoskopi bu hastalarda ilk yap lacak tan uygulamalar d r. Tekrarlayan pnömonilerde giderek artan bir haz rlay c neden de AIDS tir. Fibrotik sekel de ifliklikler: S k görülen bir komplikasyon olup intraparenkimal düzensiz veya bant fleklinde sekel fibrotik de iflikliklere ek olarak özellikle kostodiyafragmatik sinüslerde plevral yap fl kl klara ba l kapanma ve küntleflme de pek çok hastada görülmektedir. Bronflektazi: Antibiyotiklerin yayg n kullan m ndan önce s k görülen bu komplikasyon giderek azalmaktad r. Genelde traksiyon bronflektazisi fleklinde olan bu patolojik de ifliklikleri göstermede tercih edilmesi gereken radyolojik yöntem YRBT dir. Aspirasyon Pnömonisi Alkoliklerde, nörolojik hastal olanlarda, bilinci yitik hastalarda oral veya gastrik içeri in aspirasyonu da bronkopnömoniye neden olur. Bu kiflilerde saptanan etken genellikle Gr (-) veya anaerob bakterilerdir.

13 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 85 Radyolojik bulgular: Bafllang çta ödem ve inflamasyona ba l peribronfliyal kal nlaflma vard r ancak olay h zla yay ld için bu devrede yakalanmas oldukça zordur. Daha s k olarak çok say da, birleflme e ilimi gösteren, belirsiz kenarl asiner opasiteler fleklinde yamal bir görünüm verir (Resim 17). Zamanla segmenter, lober konsolidasyon ya da çift tarafl tutulum fleklini al r (Resim 18ab). Virülans yüksek organizmalar n etken oldu u durumlarda yer yer apse görünümleri ve nekrotik kavitasyon, h zla geliflen plevral ampiyem s k görülür. Radyolojik bulgular daha çok üst loblar n posterior, alt loblar n süperior segmentlerindedir. Aspirasyonun ayakta iken gerçekleflti i olgularda ise alt lob bazal kesimlerinde görülür. Sa /sol akci er tutulumu oran 2:1 olarak bildirilmekte olup bu durum sa ana bronflun daha vertikal olufluna ba lanmaktad r. Viral Akci er nfeksiyonlar Gerçek insidans bilinmemekle birlikte toplum kökenli pnömonilerin %25 kadar ndan sorumlu oldu u bildirilmektedir. Radyolojik olarak özellikle lober olmay p yayg n ya da da n k infiltrasyonlar fleklinde olan bakteriyel pnömonilerden ay r m çok zordur. Genel olarak klinik bilgilerin verilmedi i olgularda pnömoninin viral veya bakteriyel oldu unu radyografik olarak tahmin etmenin mümkün olmad kabul edilmektedir. Ancak lober geniflleme, mikroapseler, kavitasyon ve ampiyem saptan rsa tan bakteriyel pnömoni taraf na kaymal d r (4). Viral pnömoni bir damlac k infeksiyonudur. Trakeobronfliyal a aç epitelinde virüs yerlefltikten sonra silyal epitel hücreleri ve goblet hücrelerinde, mukus salg layan bezlerde nekroz ve y k mla karakterize trakeit, bronflit ve bronfliyolit tablosu ortaya ç kar. Sonra hava yolu duvarlar nda ödem ve lenfosit infiltrasyonu olur. Ço u olguda viral inflamatuar de ifliklikler hava yolu duvarlar yla s n rl d r, ancak a r ve ilerleyen infeksiyonlarda inflamatuar de ifliklikler peribronfliyal, peribronfliyoler dokuya ve interlobüler septalara yay l r. Daha sonra alveol duvarlar na ilerleyerek ödem ve hemorajiye neden olur. Radyolojik bulgular: Viral pnömonilerde ilk aflamada gerekli olan radyolojik inceleme PA ve lateral gö üs grafileridir. Asiner gölgeler ve yer yer peribronfliyal kal nlaflma tarz nda patolojik bulgular hilustan perifere do rudur. Yan grafide özellikle retrokardiyak alanlarda peribronfliyal kal nlaflma tren ray fleklinde paralel, ince, radyopak çizgiler fleklinde daha kolay görülür. Viral pnömonilerin tan s nda BT, özellikle YRBT önemli bir yere sahiptir. Asiner ve lobüler opasifikasyon alanlar ve bunlar n bronfliyal yap larla iliflkisi, kesite dik ve paralel bronfllardaki peribronfliyal kal nlaflma, interlobüler ve intralobüler septalardaki de ifliklikler en iyi YRBT ile görüntülenir. Viral pnömoniler gö üs grafilerinde de iflik bulgular verebilirler, s k görülen radyolojik bulgular flunlard r: Akut interstisyel pnömoni: nterstisyel viral pnömonide hava yolu duvarlar nda ve etraf nda ödem ve mononükleer hücre infiltrasyonu vard r. Bu du-

14 86 Solunum Sistemi nfeksiyonlar a b Resim 18. Aspirasyon pnömonisi; a) Hastan n fiubat 94 tarihli BT si normal, b) Mart 94 te aspirasyondan sonraki BT de sa bazal kesimde yo un konsolidasyon ve hava bronkogram Resim 19. Hilustan üst loba do ru yay lan retiküler de ifliklikler fleklinde erken devre viral pnömoni Resim 20. Geçirilmifl suçiçe i sekeli yayg n küçük parenkimal kalsifikasyonlar rumda radyolojik olarak bronfl duvar nda kal nlaflma görülür. Patoloji ilerlerse inter ve intralobüler septalarda kal nlaflma sonucu hilustan perifere do ru yay lan retiküler patern saptan r, yayg n miliyer görünüm de olabilir (Resim 19). Lobüler veya asiner infiltrasyonlar: Viral pnömonide sekonder pulmoner lobüllerin opasifikasyonuna ba l yamal konsolidasyon görünümü oldukça s kt r. Bronkopulmoner infiltrasyon paterni olarak da bilinen bu bulgu lokal veya yayg n olabilir. Bronfl etraf nda yerleflmifl, 1 cm ye ulaflmayan asiner gölgeler küçük nodüller olarak saptan r. yileflince sekel kalsifikasyonlar gösteren yayg n asiner nodüller varicella (suçiçe i) pnömonisi için tipiktir ancak di er etken virüslerde de görülebilir (Resim 20).

15 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 87 Lokalize veya yayg n hemorajik ödem: Lokal oldu unda radyolojik görünümü segmenter veya lober pnömoniye benzer. Hemorajik ödem, hiyalin membran formasyonu ve hafif polimorfonükleer hücre infiltrasyonu, yer yer birleflme e ilimi gösteren, segment veya lobla s n rl opasifikasyon alanlar na neden olur (Resim 21). Yayg n hemorajik ödem akut ve fliddetli viral pnömonide h zla ortaya ç kan bir tablodur. Radyolojik olarak perihiler, perifere do ru azalan yayg n alveoler opasiteler görülür. Fazla olmamak kayd yla plevral efüzyon tabloya efllik eder. Daha çok influenza virüsünün neden oldu u bir tablodur ancak di er virüsler ve suçiçe inde de bu görünüm olabilir. Resim 21. CMV pnömonisinde bazal kesimlerde yamal infiltrasyonlar ve asiner gölgeler Plevral efüzyon: Viral pnömonilerde belirgin plevral s v toplanmas nadirdir. Akut ve fliddetli formda az miktarda görülebilir. Akci erin Mantar Hastal klar Son zamanlarda görülme s kl artsa bile yine de az karfl lafl lan bir hastal k grubudur. nfeksiyon sa lam kiflilerde oluflabildi i gibi antibiyoterapi, kemoterapi veya steroid alanlarda daha s k görülür ki bu flekline f rsatç infeksiyon ad verilir. F rsatç infeksiyonlara neden olanlar genellikle normal a z floras nda bulunan ve ba fl kl n bask land durumlarda patojenite kazanan etkenlerdir. Bunlardan en s k görülenler Aspergillus fumigatus ve Candida albicans t r. Klinik ve radyolojik olarak bakteriyel pnömonilere benzer bir tablo sergilerler, bu nedenle baz özel görünümler d fl nda (mantar topu) radyolojik olarak spesifik tan koymak mümkün de ildir. Kesin tan deri testleri, de iflik flekillerde elde edilen materyalde do rudan veya bunlar n kültürlerinde mantar n görülmesi ile konur. Dünyada hastal a neden olan birçok mantar türü bulunmaktad r ancak burada bölgemizde de hastal a neden olan türler anlat lacakt r. Histoplazmoz Genelde Kuzey Amerika da görülür, Avrupa da seyrektir. Histoplasma capsulatum un neden oldu u akci er infeksiyonu primer, kronik veya reinfeksiyon ve yayg n form olarak üç bafll kta incelenir (5).

16 88 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Primer histoplazmoz: De iflik klinik ve radyolojik tablolar sergileyebilir. Benign tip primer tüberküloz gibi davran r, klinik semptomlar hafiftir. Gö üs grafisinde daha çok üst loblarda bir veya birkaç nonsegmenter belirsiz kenarl radyopasite fleklindedir. Lenfadenopati olabilir ancak tüberkülozun tersine plevral efüzyon nadirdir. Pnömonik tip te klinik daha akuttur. Radyolojik bulgular nonsegmenter parenkimal konsolidasyon alanlar ile akut bakteriyel pnömoniye benzese de lezyonlar n bir yerde kaybolup baflka bir yerde ortaya ç kmas ile ondan ayr l r, lenfadenopati s k görülür. Histoplazmoma en s k görülen fleklidir. Genelde tek, keskin ve düzgün kenarl, nadiren 3 cm den büyük nodüler lezyon fleklindedir. Alt lob yerleflimli, yak n nda satellit lezyonlar olan, merkezinde kalsifikasyon içeren nodül tarz nda target lezyon görünümü oldukça tipiktir. Çok seyrek olarak birden fazla olabilir. Kalsifiye hiler lenfadenopati s kt r. Periyodik kontrollerde çok yavafl büyümesi ile metastatik lezyonlardan ayr l r. Lenfadenopati ile seyreden tipinde parenkimal lezyon olmadan özellikle hiler lenf bezi grubunda tek veya iki tarafl geniflleme vard r ve daha çok çocuklarda görülür. nfeksiyon lenf bezlerinden mediastene ve buradaki organlara yay labilir. Kronik veya reinfeksiyon histoplazmoz: Kendi içinde iki form gösterir. Erken reinfeksiyon tipi nde özellikle üst loblarda, bir lokalizasyondan di erine atlayan, keskin kenarl konsolidasyon alanlar fleklindedir. Kronik kaviter hastal k, orta ve ileri yafllarda ve daha çok erkeklerde görülür. Reinfeksiyon tüberkülozundaki gibi yer yer fibrozis ve içinde kaviteler bulunan infiltratif alanlar olarak görülür ve ilerleyerek bütün akci er tutabilir; prognoz iyi de ildir. Yayg n histoplazmoz: Mikroorganizman n hematojen yay l m sonucu oluflan bir hastal k tablosudur. Herhangi bir klinik bulgu vermeden geçirilip sonradan dalak ve akci erde multipl kalsifikasyonlarla anlafl lan fleklinin yan nda a r bir klinik tablosu olan ve uygun tedavi edilmezse ölümle sonuçlanan virülan yayg n flekli de olabilir. Bu tipin bebeklerde ve 40 yafl üstü erkeklerde (erkek/kad n: 7:1), özellikle çiftçilerde görüldü ü bildirilmektedir. Gö üs grafisinde miliyer patern, kaviter lezyonlar ve lenfadenopati vard r. BT de lezyonlar daha iyi görülür, ultrasonografide hepatosplenomegali saptan r. Aspergilloz Etken %90 olguda Aspergillus fumigatus tur. Kuzey Amerika, Fransa ve ngiltere de daha s k olmakla birlikte tüm dünyada görülmektedir. Erkeklerde üç kat fazlad r. Normal sa l kl kiflilerde sporlar n solunmas sonucu geçici saprofitik bir infeksiyon görülebilir. Ancak akci er savunma mekanizmalar iyi çal flmayan, immün sistemi bask lanm fl veya altta yatan bir akci er hastal olanlarda kal c kolonizasyonlar oluflturur. Bu etkenlere ba l olarak çok de iflik klinik ve radyolojik tablolar sergileyebilir.

17 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 89 a b Resim 22. Sol apikal aspergilloma Primer aspergilloz: Genellikle tah l tozuna maruz kalan sa l kl kiflilerde görülür. Orta fliddette ve kronik öksürük, pürülan balgam, atefl, hemoptizi, gö- üs a r s gibi yak nmalar olan hastalar n gö üs grafilerinde nonsegmenter, zamanla kavite içermeyen apse flekline dönüflen konsolidasyon alan saptan r. Görünüm pnömokoksik pnömoniyi taklit eder. Miçetoma: Aspergilloma, fungus ball (mantar topu) olarak da isimlendirilen ve en s k görülen formudur. Normal immüniteye sahip insanlarda mantar, fibrin, mukus ve hücre döküntülerinden oluflmufl kitlenin akci erde daha önceden var olan bir tüberküloz kavitesi, kist veya kistik bronflektazi içinde yerleflmesidir. Mantar topu zaman içinde mekanik ve enzimatik yollarla kavite duvar n erode ederek kanamaya neden olur. Hemoptizinin %50-80 olguda görüldü ü, bazen yaflam tehdit edici boyutlara ulaflt bildirilmektedir. Akci er grafisindeki görünüm tipiktir. Bir kavite içinde, kavite duvar ndan ay fleklinde radyolüsent bir bant ile ayr lan, homojen iç yap da, yuvarlak veya oval bir kitle fleklindedir (Resim 22). Üst loblarda daha s k görülür, bu lokalizasyon tüberküloz kavitelerinin daha çok üst loblarda olmas ile aç klanabilir. Kavite ince duvarl olup içinde hava-s v seviyesi bulunmaz. Ço unlukla plevral yüze yak nd r ve lokalize plevral kal nlaflma görülebilir. Floroskopide mantar topunun pozisyona ba l olarak yer de ifltirdi i izlenir. BT de mantar topunun nonhomojen yap da oldu u, içinde hava odaklar n n bulundu u, kist duvarlar, yüz üstü ve s rt üstü al nan kesitlerdeki yer de ifltirme kolayca saptan r. Tan akci er grafisindeki tipik görünüm ve serumda presipitan antikorlar n varl n n gösterilmesi ile koyulur. Allerjik bronkopulmoner aspergilloz: Aspergillus antijenine karfl afl r duyarl l k sonucu ortaya ç kar, büyük hava yollar nda geniflleme ve mukus t kaçlar ile karakterizedir. Ço u hastalarda uzun süreli astma öyküsü mevcuttur. Radyolojik olarak akci er grafisinde santral bronfllarda homojen iç yap da, eldiven parma görünümünde ve bronfliyal dallanmaya uyar flekilde opasiteler mevcuttur. Mukus t kaçlar na ba l ve daha çok üst loblarda bulunan bu opa-

18 90 Solunum Sistemi nfeksiyonlar siteler geçici olabildi i gibi haftalarca kalabilir veya büyüyebilir. Buralarda bronfl genifllemifltir, duvar nda kal nlaflma olabilir. Lezyon distalinde atelektazi beklendi i kadar s k de ildir (%3-46) ve bu bölgenin havalanmas kolleteral hava geçifli ile olur. YRBT de santral bronflektazi, bronfliyal duvar kal nlaflmas, mukus t kaçlar ve sentrlobüler bronfliyollerin mukus veya s v ile dolmas - na ba l tomurcuklu dal manzaras, mozaik perfüzyon, ekspirasyonda al nan kesitlerde hava hapsi görülür. Karakteristik olarak mukus t kaçlar yüksek HÜ de erleri verirler. nvazif (bronkoinvazif ve/veya anjiyoinvazif) aspergilloz: Etkenin kavite veya bronfl duvar n invaze ederek parenkime yay lmas sonucu ortaya ç - kan bu tablo daha çok immünsüprese veya miyelosüprese kiflilerde görülür. Hastal k kan yolu ile akci erin yan s ra gastrointestinal sistem, beyin, karaci- er, böbrek ve kalp gibi organlara da ulaflabilir. Akci er grafisinde tek veya yayg n, bazen kaviteleflme gösterebilen lober veya peribronfliyal konsolidasyon alanlar görülür. Vasküler yap larda invazyon varsa periferde infarkt ile uyumlu opasifikasyonlar, bunlar n içinde mantar topunu taklit eden ancak nekrotik akci er parenkiminin oluflturdu u sekestrasyon görünümü saptanabilir (Resim 23). BT de yo un konsolidasyonu çevreleyen buzlu cam görünümünün yapt halo bulgusunun tan koydurucu oldu u bildirilmektedir. Bu buzlu cam görünümü infarkt alan n çevreleyen hemoraji ve koagülasyon nekrozu taraf ndan oluflturulur. Erken devrede MRG nin de tan ya katk s oldu u ve T1 a rl kl kesitlerde merkezde hipointens, çevresi hemoraji nedeniyle hiperintens bir target lezyon olarak görüldü ü bildirilmektedir. ntravenöz gadolinyum verildi inde çevresel kontrast tutulumu gösterir. a b Resim 23. nvazif aspergilloz; a) solda arkus aorta komflulu unda nekrotik nodül, posteriorda taban plevraya oturmufl üçgen fleklinde ve yine nekroz gösteren infarkt alan, b) ayn hastada solda mukus t kac ile genifllemifl bir bronfl Mukormikoz Pulmoner mukormikoz ileri derecede immünsüprese, böbrek yetmezli i veya diyabeti olan hastalarda, a r yan klarda ortaya ç kan bir mantar hastal d r.

19 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 91 Etken Mucor, Rhizopus ve Absidia türü mantarlard r. Tüm dünyada görülebilen bu hastal kta bulafl yolu toprak, ekmek ve meyvelerdir. Radyolojik olarak aspergilloza benzer. Vasküler invazyon ve obstrüksiyon sonucu segmenter ve homojen konsolidasyon alanlar ortaya ç kar, buralarda kaviteleflme s k görülür (6). Kandidiyaz Normal a z floras nda bulunan Candida albicans nadiren immünsüprese hastalardaki pnömoniden sorumlu olabilir. Özel bir radyolojik görünüm yoktur, lober veya segmenter konsolidasyon fleklinde ya da yayg n bilateral miliyer, nodüler veya interstisyel opasiteler fleklinde olabilir. Küçük apse odaklar bulunabilir. Tan transbronfliyal biyopsi materyalinde kandidan n saptanmas ile konur. Kriptokokkoz Torulosis veya Avrupa blastomikozu olarak da bilinen bu hastal n etkeni Cryptococcus neoformans t r ve tüm dünyada görülmektedir. Toprakta, özellikle güvercin ve di er kufllar n pisli i ve döküntüleri ile kirlenmifl toprakta yaflar. Normal kiflilerde asemptomatik granülomatöz lezyon yapabilmesi yan nda immünsüprese hastalarda ölümcül menenjite yol açar. On santimetre büyüklü e kadar ulaflabilen kitle lezyonu görüntüsü en s k görülen radyolojik bulgudur. Ço unlukla tek olan lezyon primer bronkojenik karsinomu taklit eder, kavitasyon seyrek olarak görülebilir. Yayg n fleklinde ise akci er grafisinde kenarlar oldukça belirsiz, silik olan milimetrik dansiteler vard r. Miliyer tüberkülozu taklit eden bu tabloda YRBT de tomurcuklu dal görünümünün olmamas ay r c tan da bir ipucu olabilir. Sa l kl kiflilerde nadiren görülen bu hastal k uzun süre steroid tedavisi alanlar gibi immün yan t bask lanm fl kiflilerde, Hodgkin hastal, AIDS, organ transplantasyonu olan hastalarda daha s k olarak görülmektedir. Akci erin Paraziter nfeksiyonlar Daha çok Asya, Afrika, Güney Amerika ve Akdeniz ülkelerinde s k görülen paraziter hastal klar n toraks tutulumu iki flekilde olmaktad r. Ya afl r duyarl - l a ba l eozinofilik akci er hastal ya da akci er veya plevrada parazitin yerleflmesi ile oluflan hastal k fleklindedir. Akci er yerleflimi sonucu kist, granülom veya apse fleklinde radyolojik görüntüler ortaya ç kar. Kist Hidatik Hastal Etkeni Echinococcus granulosus tur. Ülkemizde de hayvan yetifltiricili i sebebiyle yayg n olan hastal n en s k karaci erde yerleflmesine karfl n akci er, beyin ve kemikte görülmesinin %10 gibi yüksek bir oranda oldu u bildirilmektedir.

20 92 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Perikist Ekzokist Endokist (germinal tabaka) Hidatik kum k z kistleri a Bronfl Hava b c Bronfl Hava Su fiekil 2. Kist hidati in yap s ve de iflik rüptür tipleri; a) kist hidati in yap s, b) perikist rüptürü (menisküs iflareti), c) kist rüptürü (nilüfer bulgusu) Resim 24. Akci er grafisinde tek kist olarak görülen lezyonun BT de üç ayr kistten olufltu- u saptanan bir hasta Resim 25. Yayg n kist hidatik Resim 26. Menisküs iflareti Resim 27. Kist hidatikte nilüfer bulgusu

21 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 93 Kistin yap s nda en içte endokist (germinativ tabaka) onun çevresinde eksokist bulunur. En d flta konakç organ reaksiyonu sonucu geliflen fibrotik perikist tabakas vard r. Akci er yerleflimi sa taraf a rl kl olup bu hastalar n bir k sm nda karaci erde de kistler saptan r. Büyüklükleri de ifliktir, her iki akci- er birden tutulabilir. fiekil 2 de kist hidati in yap s ve de iflik rüptür tipleri görülmektedir. Tan genelde rastlant sald r, kist rüptüre olup bronfla aç ld nda hasta aniden a z ndan berrak bir su, kaya suyu geldi ini söyleyebilir, germinativ tabaka öksürükle at labilir. Kistin rüptürü kist içinde bulunan k z kistler in çevreye yay lmas na, ürtiker, bronkospazm, anafilaksi gibi allerjik reaksiyonlara neden olabilir. Yine rüptüre kistte sekonder infeksiyon ve apseleflme görülebilir. Tan radyolojik görünüm ve serolojik testlerle koyulur. Radyolojik bulgular: Rüptüre olmam fl ekinokok kisti düzgün ve keskin kenarl, yuvarlak-oval, homojen bir dansite fleklindedir (fiekil 2a ve Resim 24). Kistler 10 cm ye kadar çap gösterebilir, birden fazla olabilirler (Resim 25). Büyüme oldukça h zl d r ve alt loblar n posterior lokalizasyonunda daha s k görüldü ü bildirilmektedir. Bazen rüptüre olan perikist nedeniyle ekzokist ile perikist aras na hava girerek ay fleklinde radyolüsent bir görüntü oluflturur ki buna menisküs iflareti denir (fiekil 2b ve Resim 26). Di er bir rüptür flekli kistin bir bronfla aç lmas d r, bu durumda kist içine giren hava, hava-s v seviyesine neden olur. En içteki germinativ membran ekzokistten ayr l p s v yüzeyine dökülebilir ki o zaman düzgün olmas gereken hava-s v seviyesi ondüle bir görünüm al r, buna nilüfer bulgusu denir (fiekil 2c ve Resim 27). Kistin büyüme h z fazla, rüptürü s k oldu undan akci er kist hidati inde nadiren çevresel kalsifikasyon görülür. Rüptür sonucu spontan iyileflme olabilece i gibi sekonder infeksiyona ba l apseleflme de olabilir. Mediastinal kist hidatik nadirdir ve s kl kla posterior mediastende ve nadiren kalpte yerleflir (Resim 28). BT de düzgün kenarl, homojen, s v yo unluk de erlerine sahip ya da havas v seviyesi içeren lezyonlar olarak görülür. Küçük kistleri ya da birden fazla kisti göstermede BT, akci er grafisine üstündür. Hiler yerleflimli olanlarda dinamik BT, kistin vasküler yap lardan ay rt edilmesini sa lar (Resim 29). Amebiyaz Akdeniz ülkelerinde s k görülen bu infeksiyonun etkeni Endamoeba histolytica d r. Oral yoldan al nan parazit önce ince barsaklarda kolite (amip dizanterisi) neden olur. Kan yoluyla karaci ere ulaflarak apseler oluflturur. Bu apselerin diyafram ve akci ere ilerlemesi sonucu akci er infeksiyonu ortaya ç kar. Radyolojik bulgular: Akci er grafisinde sa akci er bazalinde, bafllang çta belirsiz s n rl pnömonik konsolidasyon, sonradan apse fleklinde görünüm ve plevral efüzyon tipiktir (Resim 30). Ultrasonografi subdiyafragmatik lezyonu, bunun akci ere uzan m n ve plevral efüzyonu göstermede etkindir. BT ince-

22 94 Solunum Sistemi nfeksiyonlar Resim 28. BT kesitinde kalp görüntüsü içinde önde hipodens kardiyak kist hidatik (bu kesit resim 25 teki hastaya aittir) Resim 29. Dinamik BT incelemesinde sol hilusta hiperdens vasküler yap lara komflu hipodens kist hidatik Resim 30. Sa da hava-s v seviyesi veren subdiyafragmatik amip apsesi ve supradiyafragmatik pnömoni Resim 31. Pnömosistis karini pnömonisinde buzlu cam görünümü ve arada asiner infiltrasyonlar lemesi subdiyafragmatik ve supradiyafragmatik hastal birlikte görüntülemesi nedeniyle de erlidir. Pnömosistis Karini Pnömonisi Önceleri prematüre bebeklerle s n rl oldu u bilinen hastal n sonralar immünsüprese eriflkinlerde de görüldü ü anlafl lm flt r. Özellikle son y llarda AIDS li hastalarda %60-70 oran nda görülme s kl bildirilmektedir. Pneumocystis carinii solunum yolu ile al nan bir parazittir. Alveollere yerleflen etken, tip I pnömositlerde y k ma neden olur, bunun sonucu alveolokapiller membran n bütünlü ü bozulur ve alveol içine s v dolar. A r olgularda alveoler ve interstisyel ödem, lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu, alveol duvar nda nekroz görülür (7). Radyolojik bulgular: Akci er grafisinde bafllang çta daha çok perihiler alanlarda yayg n, iki tarafl, mikronodüler veya retikülo-mikronodüler patern hakimdir. Daha sonra alveollerin dolmas sonucu periferde daha belirgin olarak yama tarz nda veya homojen konsolidasyon fleklinde opasiteler ortaya ç -

23 Akci er nfeksiyonlar nda Radyolojik Yaklafl m ve puçlar 95 kar. Lenfadenopati veya plevral efüzyon görülmez. Hastal k daha da ilerledi- inde terminal dönemde yayg n, yo un konsolidasyon görülür. Tan da bu radyolojik bulgular yan nda a r siyanoz ve solunum zorlu u d fl nda semptom olmamas uyar c d r. Etkenin balgam veya bronkoalveoler lavaj s v s nda saptanabilmesi her zaman mümkün de ildir ve transbronfliyal biyopsi, aç k akci er biyopsisi gibi riski yüksek invazif ifllemler gerektirebilir (8). Tutulumun interstisyel a rl kl olmas nedeniyle ileri incelemede YRBT tercih edilir. Erken ve s k rastlanan bulgu buzlu cam manzaras d r, bunun yan nda interlobuler septa kal nlaflmas s k görülür (Resim 31). Daha seyrek olarak sa lam akci er içinde özellikle periferik lokalizasyonda da n k flekilde opasifikasyon alanlar ile buzlu cam görünümü bir aradad r. AIDS li hastalarda bunlara ek olarak kistik de iflikliklerin saptand ancak nedeninin aç klanamad bildirilmektedir. Kaynaklar 1. Osma E. Solunum Sistemi Radyolojisi, Normal ve Patolojik. 1.bask. zmir; 2000: Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High-resolution CT of the Lung. 2 nd ed. New York; Lippincott-Raven, 1996: Woodring JH. Pulmonary bacterial infections. In: Freundlich IM, Bragg DG. A Radiologic Approach to Diseases of the Chest. 2 nd ed. Baltimore; Williams & Wilkins 1997: Woodring JH. Pulmonary viral infections. In: Freundlich IM, Bragg DG. A Radiologic Approach to Diseases of the Chest. 2 nd ed. Baltimore; Williams & Wilkins 1997: Dahnert W. Radiology Review Manual. 2 nd ed. Baltimore; Williams & Wilkins 1993: McAdams HP, Christenson MR, Strollo DC, Patz EF. Pulmonary mucormycosis: radiologic findings in 32 cases. AJR 1997; 168: Lange S, Walsh G. Radiology of the Chest Diseases. 2 nd ed. New York; Thieme, 1998: Kuhlman JE. Pneumocystic infections: the radiologist s perspective. Radiology 1996; 198: