VAKA. Dr. Gül Ruhsar YILMAZ Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Transkript

1 VAKA Dr. Gül Ruhsar YILMAZ Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Yakınma ve Öykü 46 yaşında, erkek hasta, Eylül de başvuru Şikayet: Ateş, halsizlik, iştahsızlık, her iki kolda ağrı Öykü Bir haftadır Geceleri, üşüme titreme ile yükselen ateş. Hiç ölçülmemiş. Aynı zamanda halsizlik ve iştahsızlık başlamış. Kollarda belirgin olmak üzere, el bileği, omuz eklemlerinde ve tüm ekstremitelerde yaygın ağrı tarifliyor. Son 2-3 gündür kuru öksürük yakınması olmuş

3 Sistem Sorgusu Baş ağrısı Frontal bölgede belirgin Öksürük Kuru vasıfta (2-3 gündür) Kilo kaybı 10 günde 7-8 kilo Halsizlik, iştahsızlık Özgeçmiş, Soygeçmiş Özellik yok

4 Diğer Özellikler Kuyu suyu kullanımı + 20 gün önce Adana ya seyahat +, 2 gün yakınında evde kalmış Yaşadığı yer: Yenice köyü/ Polatlı/ Ankara Meslek: Çiftçilik, Hayvancılık Çevrede benzer şikayeti olan: Yok Taze peynir yeme öyküsü: Yok Vektör teması: Yok

5 Fizik Muayene - Yatış Ateş: 36,7 C, TA: 110/70 mmhg, Nabız: 84/dk, Solunum sayısı: 20/dk Genel durumu orta-iyi, Bilinç açık, oryante, koopere KVS: Apekste 1-2/6 sistolik üfürüm

6 Laboratuvar İncelemesi Hemogram Hb: 14.4 g/dl, Beyaz küre: 5000 K/uL (%58 PNL, %36 lenfosit, %8 atipik lenfosit) Plt: 202 bin K/uL Biyokimya AST:157 U/L, ALT:87, LDH:567 U/L, ALP:163 U/L, CK: 744 U/L U/L Üre, kreatinin, Na, K,T.bil, D.Bil, GGT:57, T. prot, Albümin, CK-MB,Troponin normal

7 Laboratuvar İncelemesi Sedimentasyon: 45 mm/saat CRP: 3,3 mg/dl (N: 0.8 mg/dl) Koagülasyon parametreleri N Tiroid fonksiyon testleri normal sınırlarda

8 PA-AC grafisi

9 00:00 Önce Hangi Tetkik İstenmeli 1. Kemik iliği 2. Abdominal USG 3. Kranial MR 4. Abdominal BT 5. Hepsi 0% 1 0 0% 2 0 0% 3 0 0% 4 0 0% 5 0

10 Abdominal USG Patoloji yok Ekokardiyografi Normal

11 İzlem Her gün öğleden sonra başlayan, üşüme ve titremenin eşlik ettiği C civarında ateş Rölatif bradikardi Başağrısı

12 İzlem 40 39, , , ,5 36 Ateş gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün Nabız gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün

13 00:20 Ön Tanınız Nedir? 1. Salmonellozis 2. Brusellozis 3. Q Humması 4. Batı Nil Ateşi 5. Leptospirozis

14 Salmonelloz Uyumlu Yönler Rölatif bradikardi Frontal başağrısı Karaciğer enzim yüksekliği Salmonelloz Uymayan Yönler Kliniğin 2. haftası ateş continue beklenir Kabızlık veya ishal tariflemiyor Apati yok, dikrot nabız yok

15 Brusellozis Uyumlu Yönler Hayvancılık Lenfosit hakimiyeti Karaciğer enzim yüksekliği Eklem ağrıları

16 Q Ateşi Uyan Yönler Hayvancılık Akut başlangıç Karaciğer enzimlerinde yükseklik Kendini sınırlayan hastalık? Q Ateşi Uymayan Yönler Pnömoni yok

17 Q Ateşi Coxiella burnettii Hayvanlar idrar, dışkı, süt, plasenta Kontamine aerosoller Çiftçi, veteriner ve mezbaha çalışanlarında Klinik Akut Kendi kendini sınırlayan ateşli hastalık, ani, 40 o C ateş, başağrısı, 2 haftada düzelme Pnömoni Hepatit SSS ile ilişkili tablo Kronik Endokardit Osteomyelit, Optik nörit, Eritema nodosum Tanı: Akut Faz 2, kronik Faz 1 antijenlerine karşı ab Tedavi: Doksisiklin, azitromisin, klaritromisin, ofloksasin, pefloksasin

18 Batı Nil Uyumlu Yönler Mevsim Nonspesifik semptomlar Karaciğer enzimlerinde yükseklik Batı Nil Uymayan Yönler Vektör teması yok Çevrede benzer şikayeti olan vaka yok Döküntü yok

19 Leptospiroz Büyük kısmı asemptomatik, subklinik, kendini sınırlayan sistemik infeksiyon Bifazik seyirli asemptomatik infeksiyon Septisemik, leptospiremik dönem İmmün veya leptospirürik dönem Ciddi seyirli pulmoner hemorajik sendrom ve Weil sedromu

20 Leptospiroz Leptospiremik dönem 40 dereceye varan ateş Başağrısı, kas ağrıları İlk 3 günde gözlerde kızarıklık, ağrı, fotofobi ve kanama 1-3 gün semptomsuz dönem İmmün (leptospirürik faz) Başağrısı Aseptik menenjit Orta şiddette delirium Bulantı, kusma ve kas ağrıları Döküntü

21 Leptospiroz BK: , ciddi olgularda Genellikle nötrofil hakimiyeti İkterik leptospirozda trombositopeni İkterik KCFT, CK, alkalen fosfataz ve amilaz düzeylerinde yükselme İlk 7 gün kan ve BOS, ikinci haftadan itibaren idrardan izolasyon MAT: referans standart yöntem Tedavi: Doksisiklin, penisilin G, ampisilin, amoksisilin, seftriakson

22 Leptospiroz Uyumlu Yönler Mevsim Meslek Frontal başağrısı, nonspesifik semptomlar Karaciğer enzim yüksekliği CK yüksekliği Leptospiroz Uymayan Yönler İlk Faz Konjunktiva hiperemisi ve hemoraji yok Lökositoz yok İkinci Faz Menenjit, sarılık, böbrek yetmezliği Anemi, trombositopeni, hemoraji

23 00:20 Hangi Tetkik İstenmeli 1. Rose-Bengal, Wright,Gruber-Widal 2. Coxiella burnetti seroloji 3. Leptospira MAT 4. Batı Nil seroloji ve PCR 5. Hepsi

24 Laboratuvar İncelemesi Brusella Rose Bengal, Wright, Coombs testleri negatif ANA (-), Anti-dsDNA (-), RF ( -) Anti-CMV IgM (-) Anti-Rubella IgM (-) Anti-Toxoplazma IgM (-), EBV VCA IgM (-), EA (-) VDRL (-)

25 İzlem - Laboratuvar Beyaz CRP AST ALT LDH ALP CK küre (0-40) (0-41) ( ) (40-130) (39-308) 11/9/ , /9/ , /9/ ,

26 00:20 Antibiyotik Tedavisi? 1. Antibiyotik başlamazdım 2. Seftriakson 2 x 1 gram IV başlardım 3. Siprofloksasin 2 x 500 mg tb başlardım 4. Doksisiklin 2 x 100 mg tb başlardım 5. Seftriakson + doksisiklin başlardım

27 Yatışının 1. günü; İzlem Öğleden sonra hospitalize edildi. Ateşi olmadı Yatışının 2. günü; Ateş (+). Kuru vasıflı öksürük şikayetinde artış, Ateş (+). Kuru vasıflı öksürük şikayetinde artış, fizik muayenede değişiklik yok Yatışının 3. günü; Ateş (+). Leptospiroz ön tanısı ile seftriakson 2x1 gr IV başlandı Leptospiroz, Q Fever ve Batı Nil virüsü için kan ve serum örnekleri gönderildi

28 Yatışının 4. günü Ateşi devam ediyor, yakınmalarında gerileme yok Yatışının 5. günü İzlem Başağrısı yakınması azaldı. Ateşi devam ediyor Ateş etyolojisine yönelik abdominal BT istendi Yatışının 6. günü Ateşi devam ediyor. Seftriakson tedavisinin 72 saati doldu Yatışının 7. günü Kendi isteği ile taburcu oldu

29 Tetkik Sonuçları Kan kültürleri: Üreme olmadı Q Fever PCR (-), IFA (-) Leptospira MAT (-) Batı Nil virüs nested PCR +, sekans analizi uyumlu

30 Batı Nil Virüsü Flaviviridea ailesi Japon ensefaliti virüsü serogrubu Zarflı, pozitif polariteli, tek iplikli RNA virüsü Dış ortama dayanıksız Isı, dezenfektan ve deterjanlarla inaktive olur

31 West Nile Circulation EpiSouth countries and neighbouring areas (Russia & Hungary).

32

33 West Nile virus (WNV) Neuroinvasive Disease Incidence reported to ArboNET, by state, United States, 2012 (as of December 11, 2012)

34 00:20 Batı Nil Virüsü Olgusu Ülkemizde İlk Ne Zaman Bildirilmiştir? Total:

35 Ülkemizde Batı Nil Olguları vaka 10 u eksitus 2011 Beş vaka Eksitus yok

36

37

38

39 00:20 Ülkemizde İlk Seropozitiflik Ne Zaman Bildirilmiştir? Total:

40 İlk Seropozitiflik Serter ve ark., 1964 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi New York Rockefelier Kuruluşu 20 insan serum örneği Başta Batı Nil olmak üzere B grubu arbovirüsler için muhtemelen geçirilmiş infeksiyon

41 Türkiye - Seroepidemiyoloji F. Serter Ege Ünv. Tıp Fak- New York Rockefelier Müessesi İzmir ve civarı 1965 A. Radda Viyana Üniversitesi Orta ve Doğu Anadolu İlleri 20 hastanın serumlarında A ve B grubu arbıovirüslerin araştırılması 200 civarında evcil hayvan serumu 1968 F. Serter Ege Ünv. Tıp Fak İzmir ve çevresi Ege bölgesinde tickborne virüs meningoensefalitleri araştırması Başta Batı Nil olmak üzere B grubu Arbovirüsler için pozitif reaksiyonlar, muhtemelen geçirilmiş infeksiyon Ankara çevresinde Batı Nil veya ona yakın bir ajan, Hatay çevresinde B grubu muhtemelen Batı-Nil virüs aktivitesi Tick-borne, West- Nile, Dang Fever, Tahyna ve Sindois virüslerine karşı antikorlar 1971 A. Arı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Enstitüsü-Ege Ünv. Tıp Fak Orta ve Batı Anadolu illeri 270 insan, 263 koyun kan örneği İzmir, İstanbul, Ankara ve Konya da West Nile pozitiflikleri 1973 O. Meço Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Güneydoğu Anadolu İlleri 937 insan serum örneği Hemaglütinin antikorlarının araştırılması Diyarbakır %40.5, Urfa %38.9, Elazığ %41.2, Mardin %47.8, Siirt %44.8 Batı Nil ab pozitifliği

42 Türkiye - Seroepidemiyoloji 1980 D. Serter Ege Ünv. Tıp Fak Ege Bölgesi 1074 serum örneği, Ege bölgesinde arbovirüs prevalansının mevcut durumu %29 BNV ab pozitifliği, bunun %74 ü nötralizasyonla doğrulanmış 2007 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Şanlıurfa, Siverek 181 insan serum örneği BNV nötralizan antikor düzeyi % K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi %0.56 seroprevalans 2010 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi Ankara bölgesinde nedeni bilinmeyen MSS infeksiyonlarında Batı Nil virüsü araştırılması 87 BOS ve serum örneği %9.2 IgM, %3.4 IgG pozitifliği

43 00:20 Batı Nil Virüsü Hangi Vektörle Bulaşmaz? 1. Culex 2. Aedes 3. Anopheles 4. Culiseta 5. Hepsiyle bulaşır Total:

44 DÖNGÜ

45 Bulaş En sık Culex türü ile, Aedes ve Anopheles le de bulaş bildirilmiş Kan transfüzyonu Laboratuvarda perkütan yaralanma Solid organ transplantasyonu Diyaliz Transplasental Emzirme Chowers M. West Nile fever. Tropical Diseases in Travelers. 2009: Pealer LN. N Engl J Med 2003;349: Iwamoto M. N Engl J Med 2003;348: MMWR 2002;51: MMWR 2002;51:

46 Batı Nil Virüsü 00:20 İnfeksiyonunda Hangi Klinik Tablo En Sık Görülür? 1. Asemptomatik 2. Batı Nil Ateşi 3. Ensefalit 4. Menenjit 5. Akut flask paralizi Total:

47

48 Batı Nil Ateşi Genellikle kendini sınırlar, 1/3 hospitalizasyon İnkübasyon 2-14 gün En yaygın belirti halsizlik Ateş, başağrısı: 5-10 gün GRİP ZANNEDİLEBİLİR Kırgınlık, myalji, bel ağrısı, iştahsızlık Gözlerde ağrı, farenjit, Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare Döküntü: %25-50 olguda LAP nadir Watson JT. Clinical characteristics and functional outcomes of West Nile fever. Ann Intern Med 2004;141: cdc Peterson LR. Clinical manifestations and diagnosis of West Nile virus infection.

49 Batı Nil Ateşi Akut semptomlar 3-10 gün Hastaların çoğunda semptom süresi uzun 531 hasta içeren bir çalışma %54 semptomlar en az 30 gün devam etmiş %79 ortalama 16 gün işe gidememiş Persistan subjektif semptomlar yaygın Halsizlik Hafıza problemleri Başağrısı Denge problemleri Patnaik JL. Emerg Infect Dis. 2006;12(7):1129.

50 Döküntü Göğüs, sırt ve kollarda Makülopapüler Genellikle bir haftadan daha kısa sürer Nöroinvazif hastalık daha az Ölüm daha az Peterson LR. Clinical manifestations and diagnosis of West Nile virus infection.

51 Nöroinvazif Hastalık Ensefalit Menenjit Flask paralizi Mikst Davis LE. Ann Neurol. 2006;60(3):286.

52 Nöroinvazif Hastalık Menenjit ve ensefalit Başağrısı ve anormal BOS bulguları: menenjit Konfüzyon, bilinç değişikliği, fokal nörolojik bulgular: ensefalit Mikst olabilir Menenjit genelde ~35 y, ensefalit ~70 y Ensefalit: %12-80 tremor, mortalite %8-14 Rijidite, bradikinezi, postural instabilite %60 myoklonus %30 Davis LE. Ann Neurol. 2006;60(3):286.

53 Nöroinvazif Hastalık Akut flask paralizi Spinal kord tutulumu ile bir veya daha fazla ekstremitede asimetrik kuvvetsizlik ve paralizi Guillain-Barre görülebilir ancak genellikle anterior boynuz hücre tutulumu Duyu kaybı yok Kranial sinir tutulumu olabilir Sejvar JJ. JAMA 2003;290(4):511. Sejvar JJ. Emerg Infect Dis. 2005;11(7):1021.

54 Nöroinvazif Hastalık Akut flask paralizi Arefleksi, hiporefleksi Barsak ve mesanede fonksiyon kaybı olabilir Solunum kaslarının tutulumu-solunum yetmezliği AFP hastalığın erken döneminde olur ve ensefalite de menenjite de eşlik edebilir Sejvar JJ. JAMA 2003;290(4):511. Sejvar JJ. Emerg Infect Dis. 2005;11(7):1021.

55 00:20 Nöroinvazif Hastalıkta Mortalite Oranı? 17% 17% 17% 17% 17% 17% %1-2 % % % %

56 Diğer Klinik Özellik ve Komplikasyonlar Koryoretinit, retinal hemoraji, vitrit, iridosiklit, okluziv vaskülit, uveit, optik nörit Rabdomyoliz Çoklu organ yetmezliği ve purpuralarla birlikte fatal hemorajik sendrom Hepatit ve pankreatit Santral diabetes insipitus Myokardit Myozit ve orşit Peterson LR. Clinical manifestations and diagnosis of West Nile virus infection.

57 Laboratuvar Anemi ve lökositoz %40 Trombositopeni %15 Hiponatremi %35-50 Hipokalemi %13 Karaciğer fonksiyonlarında bozulma %20

58 Laboratuvar SSS tutulumu BOS ta lenfosit predominansı ile birlikte pleositoz Artmış protein Normal glukoz Ensefalit-EEG: diffüz nonspesifik yavaş dalga AFP-EMG bulguları MR-talamus ve bazal ganglialarda lezyon

59 Batı Nil - CK

60 Batı Nil - CK

61 Tanı Akla getirmek Endemik bölgelerde Yaz ve sonbaharda (sivrisinek mevsimi) Açıklanamayan ateşli hastalık, ensefalit, menenjit Altın standart virüsün kandan izolasyonu Rutinde kullanılmaz Seroloji BOS IgM pozitifliği IgM ve IgG de 4 kat artış PCR BOS, doku veya diğer vücut sıvılarında Spesifite yüksek, sensitivite düşük

62 Tanı İlk RNA tespitinden IgM saptanana kadarki süre 3.9 gün IgG saptanana kadarki süre 7.7 gün RNA düzeyleri ortalama 13.2 güne kadar tespit edilebilir IgM in negatifleşme süresi ortalama 156 gün Busch MP. J Infect Dis 2008;198(7):984.

63 Tanı WNV tanılı hastalar Serolojiyle vakaların %45 i Nükleik asit testiyle %58 i İkisinin kombinasyonu ile %94 ü Nöroinvazif hastalık tanısı BOS IgM NAT (%55) Serum NAT %15 Tilley PA. J Infect Dis 2006;193:1361

64 Tedavi Destek İnterferon Ribavirin IVIG

65 Korunma Vektör mücadelesi Koruyucu giysi Repellent kullanımı Kan donörlerinde tarama