Egzersiz E itimi; Fonksiyonel De erlendirme Yöntemleri, Reçeteleme

Transkript

1 Egzersiz E itimi; Fonksiyonel De erlendirme Yöntemleri, Reçeteleme Doç. Dr. P nar ERGÜN Atatürk Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim Araflt rma Hastanesi, ANKARA Egzersiz tolerans nda azalma ve fonksiyonel bozulma kronik solunum hastal klar n n s k rastlan lan sonuçlar - d r. Bu güne kadar yap lan birçok çal flmada egzersiz e itiminin dispneyi azaltt, fonksiyonel kapasite, günlük yaflam aktivite düzey ve kalitesinde art fl sa lad gösterilmifltir (1). flte bu nedenlerle egzersiz kapasitesinin de erlendirilmesi ve egzersiz e itimi multidisipliner pulmoner rehabilitasyon programlar n n en önemli komponentlerini oluflturmaktad r. Egzersiz Kapasitesin De erlendirilmesi Pulmoner rehabilitasyon programlar nda hastan n de erlendirilmesinde kullan labilecek farkl egzersiz testleri ve protokolleri vard r. Uygulanacak testin seçiminde; hedefler ve hastan n durumu, program hedefleri ve tipi, laboratuvar olanaklar ve uygulay c tecrübesi, maliyet gibi faktörler göz önünde bulundurulmal d r (1). Kronik solunum hastal klar nda egzersiz kapasitesinin de- erlendirilmesi flu amaçlarla yap l r; 1. Program öncesi egzersiz kapasitesinin belirlenmesi, 2. Etkinli in de erlendirilmesinde bafllang ç verilerinin elde edilmesi, 3. Egzersiz reçetelendirilmesi, 4. Egzersize ba l hipoksemi varl n n ortaya konmas ve gere inde destek oksijen düzeyinin belirlenmesi, 5. Egzersizi k s tlayan nedenlerin ortaya konulmas 6. Altta yatan kardiyak anormalli in ortaya konulmas, 7. Egzersize ba l bronkospazm n ortaya konulmas (1,2). Solunumsal hastal olup bilinen veya flüphelenilen kardiyak problemi olmayan birçok olguda egzersiz testleri güvenle uygulanabilir. Kontraendikasyonlar (KE) relatif olarak azd r. Mutlak ve rölatif KE ler Tablo 1 de verilmifltir. KE ler öncelikle bilinen veya flüphelenilen kardiyovasküler hastal olan olgularda geçerlidir. Ancak primer pulmoner vasküler hastal k ya da kronik tromboembolik hastal a ba l pulmoner hipertansiyonda da yüksek düzeylerdeki egzersiz e itimi ciddi kardiyak aritmi ve ani ölümlere neden olabilece inden çok dikkatli olunmal d r (1). Fonksiyonel kapasitenin objektif de erlendirilmesinde T a b l o 1. KPET i kontraendikasyonlar. Mutlak KE ler stirahat EKG sinde yeni iskemik de ifliklik ki gün içerisinde geçirilmifl MI veya kardiyak olay Unstabil angina Hemodinamik bask lanmaya neden olan kontrol edilemeyen aritmiler Ciddi semptomatik Aort darl Akut pulmoner emboli fiüpheli veya bilinen dissekan anevrizma Akut ewnfeksiyon PaO 2 < 50 mmhg, PaCO 2 70 mmhg FEV 1 < %30 beklenen Göreceli KE ler Sol ana koroner arter darl Orta düzeyde kalp kapak hastal Elektrolit düzensizli i (hipokalemi, hipomagnezemi) Ciddi arteryel hipertansiyon (sistolik KB 200 ve/veya diyastolik KB 110) Tafliaritmi, bradiaritmi Hipertrofik kardiyomiyopati Egzersizle ata a girebilecek nöromusküler, kas-iskelet veya romatizmal hastal k Yüksek düzeyde AV blok Ventriküler anevrizma Kontrol edilememifl metabolik hastal k (diabetes mellitus, tirotoksikoz, miksödem) Kronik infeksiyöz hastal k (hepatit, A DS) Ortopedik engel 338

2 kullan lacak testlerden baz lar ileri teknoloji gerektiren ve bütün sistemlerin egzersizde etkilenimleri ile ilgili bilgi verebilen testler iken, baz lar ise düflük teknoloji gerektiren, uygulan m oldukça basit ve temel bilgi veren yöntemlerdir. Kullan mda olan en popüler egzersiz testleri komplekslikleri artan s rada olacak flekilde: 1. Merdiven ç kma, 2. Alt dakika yürüme testi (6 DYT), 3. Shuttle-walking (mekik yürüme) testi (SWT), 4. Kardiyak stres testi (Bruce protokolü), 5. Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) (3). Egzersiz kapasitesinin de erlendirilmesinde kullan lacak ekipmanlar: Afla daki listede zamanl yürüme testleri ve KPET i için gerekli ekipmanlar s ralanm flt r. Zamanl yürüme testleri (6DYT, SWT); Test için uygu, sessiz önceden ölçülmüfl yürüme alanlar (6DYT: 30 m, SWT: 10 m lik koridor) Kan bas nc ölçer, Steteskop, Pulse oksimetre, Kronometre, Borg skalas, Yürüteç, sandelye, SWT de iflitilebilir sinyal sistemi, Acil yard m çantas ve e itimli personel. KPET için gerekli ekipman; Kalibre bisiklet ergometre ya da motorize treadmill, EKG, Ekspire edilen havada oksijen tüketimi (VO 2 ), karbondiyoksit üretimi (VCO 2 ), dakika ventilasyonu (VE) ve di- er derive de iflkenlerin ölçümü için ekipman, Solunum fonksiyonlar, dinamik hiper inflasyon de erlendirilmesi için spirometri. Pulmoner rehabilitasyon programlar nda a rl kl olarak kullan lan testler yürüme testleri ve kardiyopulmoner egzersiz testleridir. Yürüme testleri tipik olarak olarak fonksiyonel durumun de erlendirilmesinde, tedavi etkinli inin monitörizasyonunda ve prognoz tayininde kullan - l r. Birçok yürüme testi mevcut olup, a rl kl olarak kullan lan iki yöntem; 6 DYT ve SWT dir. 6 DYT pulmoner rehabilitasyonun etkinli inin de erlendirilmesinde yayg n olarak kullan lmaktad r Geçerli ve güvenilir sonuçlar n elde edilmesinde testin standardize edilmesi önemlidir. 6 DYT hastan n alt dakikal k bir periyodda önceden ölçülen düz zeminde yürüyebildi i kadar h zl yürümesi esas na dayan r. Bu test ile fonksiyonel kapasitenin submaksimal düzeyi saptanabilir; günlük yaflam aktivitelerinin ço u submaksimal düzeyde aktiviteler oldu undan, günlük yaflamdaki fonksiyonel kapasiteyi di- er testlere göre daha iyi yans t r. Yap lan çal flmalarda zamanl yürüme testlerinin hava yolu obstrüksiyonu, dispne ve yaflam kalitesi ile korele oldu u gösterilmifltir. Yürünen mesafenin kay t edilmesinin yan s ra hastan n istirahat için kaç kere durdu u ve istirahatte geçirilen toplam süre de kay t edilir. 6 DYT de yürünen mesafe ve yürünen süre kullan larak MET düzeyi hesaplanabilir. Bu bilgiden egzersiz reçetelendirilmesinde yararlan labilir (1,3-5). SWT 10 m lik bir düzlemde semptom s n rl yürüme mesafesinin de erlendirildi i bir testtir. Giderek h zlanan (incremental-swt) SWT de yürüme h z her dakika artar (0.17 m/saniye) ve iflitilebilir sinyallerle kontrol edilir. 12 düzeyden oluflur ve her biri için mekik say s artar. Test hastan n gereken h z yakalamak için çok nefessiz kalmas ya da sinyallerle belirlenen sürede meki i tamamlayamamas durumunda sonland r l r. SWT sonuçlar VO 2 max ile iyi korelasyon gösterir. SWT zamanl yürüme testinden çok bir dayan kl l k (endurans) testidir. Revil ve arkadafllar SWT de saptanan yürüme h z n (egzersiz yo unlu u) kullanarak endurans SWT yi gelifltirdiler. Incremental-SWT de maksimal kapasite ölçülürken, endurans testinde bu kapasiteyi kullanma gücü belirlenir (6). SWT s ras nda kalp h z, kan bas nc ve oksijen satürasyonu da monitörize edilebilir. Hem kardiyak hem de pulmoner rehabilitasyon programlar nda etkinlik de- erlendirilmesinde kullan labilecek bir testtir. SWT nin motivasyon ve ad mlama özelli inden daha az etkilendi- i, kronik solunum hastal klar nda egzersiz kapasitesiyle daha iyi kolerasyon gösterdi i, rehabilitasyon ve di er tedavi yaklafl mlar ile elde edilen fonksiyonel de iflimin gösterilmesinde daha hassas oldu u öne sürülmektedir (7-9). Maksimal egzersiz tolerans tipik olarak incremental maksimal egzersiz testi (IMET) ile treadmill (yürüme band ) veya bisiklet ergometre kullan larak laboratuvar koflullar nda belirlenebilir. Kol ergometresi alt ekstremite egzersizlerini yapamayan olgularda kullan labilir. Egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde progresif multistage test protokolleri kullan l r. Treadmill ergometrede uygulanan yük, yürüme h z ve e imin de ifltirilmesiyle ayarlan r. Bisiklet ergometrede uygulanan yük pedal rezistans ve pedal çevirme h z ile ayarlan r. IMET de ifl yükü rampa veya incremental art fllarla hasta semptoms n rl maksimum egzersiz kapasitesine ulaflana kadar art r l r. Bu düzeydeki egzersize fizyolojik yan tlar EKG, kan bas nc, oksijen satürasyonunun monitörizasyonu, semptomlar ise Borg dispne skalas, visual analog skala ile derecelendirilebilir. IMET ye ekspire edilen gaz analizi ilave edilmesi ile kardiyopulmoner egzersiz testi 339

3 yöntemi oluflturulmufl olur (KPET). KPET de yukarda say lan verilere ilaveten oksijen tüketimi, karbondiyoksit üretimi ve anaerobik eflik ölçülebilir. Arter kan gaz ölçümü ile oksijenizasyon (örne in; alveoler-arteryal oksijen gradienti), karbondiyoksit düzeyi, ölü boflluk/tidal volüm oran (Vd/Vt) ve asit-baz dengesine ait veriler elde edilir. Solunum hastal klar nda ayr ca dinamik hiperinflasyon ve egzersize ba l bronkospazm hakk nda da bilgi edinilebilir. KPET Pulmoner rehabilitasyon uygulamalar nda: 1. Egzersiz program na herhangi bir KE olup olmad - n n gösterilmesi, 2. Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi, 3. Egzersizi k s tlayan faktörlerin ortaya konulmas, 4. Egzersiz reçetelendirme, 5. Egzersiz s ras nda O 2 deste i gereklili inin belirlenmesi, 6. Pulmoner rehabilitasyon etkinli inin de erlendirilmesinde kullan r. Pulmoner rehabilitasyona aday olguda egzersiz kapasitesinin de erlendirilmesinde KPET: Kardiyopulmoner egzersiz testi kullan ld nda egzersiz kapasitesinin azald - n gösteren en iyi parametreler pik ifl yükü (Peak WR), pik VO 2 ve anaerobik efli in düflük VO 2 de erlerinde gözlenmesidir (10,11). Egzersiz k s tlanmas nda kullan - lan kriterler Tablo 2 de özetlenmifltir. Fonksiyonel Performans n De erlendirilmesi Olgular formal egzersiz testlerinin yan s ra ayn zamanda uygun ölçüm yöntemleri, anket ve sorgulama ile fonksiyonel durumlar içinde de erlendirilmelidir. Fonksiyonel de erlendirme gerektiren durumlar Tablo 3 te verilmifltir. Solunum kas fonksiyonlar n n de erlendirilmesi, ortopedik k s tlama veya egzersize kontraendikasyon oluflturacak herhangi bir durum olup olmad n n ortaya konulmas egzersiz reçetelendirilmesinde önemlidir (1). Egzersiz E itimi Egzersiz e itimi pulmoner rehabilitasyonun temel ö elerinden biridir ve KOAH l olgularda ve KOAH d fl birçok kronik solunum yetmezli inde kas fonksiyonlar n n iyilefltirilmesinde kullan lacak en uygun yaklafl md r. Daha önce de belirtildi i gibi egzersiz e itimi kronik solunum hastal olup egzersiz tolerans nda azalma, efor dispnesi ve/veya günlük yaflam aktivitelerinde azalma yaflan olgularda endikasyon oluflturur. Egzersiz e itimi sonras nda iskelet kas fonksiyonlar ndaki iyileflme, solunum fonksiyonlar nda herhangi bir iyileflme olmamas na ra men egzersiz kapasitesinde art flla sonuçlan r. Ayr ca, artm fl oksidatif kapasite iskelet kas etkinli inde art fla buda verilen ifl yükünün daha düflük alveoler ventilasyon düzeylerinde gerçeklefltirilmesine olanak sa lar. Tablo 2. Semptom s n rl incremental egzersiz testi s ras ndaegzersizi k s tlanmas gösteren parametreler. 1. Solunumsal s n rlanma Maksimal egzersizde VE/MVV > %80 PaCO 2 de art fl VD/VT de art fl Dinamik hiperinflasyon geliflmesi Egzersize ba l bronkospazm 2. Gaz de ifliminde bozulma Oksijen satürasyonunda düflme 3. Kardiyovasküler s n rlanma Egzersizde kalp h z > %80 beklenen maksimum kalp h z Kan bas nc nda düflme Ciddi aritmi Kardiyak semptomlar (örne in; gö üs a r s ) Hipertansif ya da hipotansif yan t Kondüsyonsuzluk 4. Di er Ortopedik Periferik vasküler Kas-iskelet Metabolik Motivasyonel- psikolojik T a b l o 3. Fonksiyonel de erlendirme gerektiren durumlar. Kas gücü ve dayan kl l Eklem a r s, hareket k s tl l Oksijen gereksinimi Dispne Egzersiz gereklili ini anlayamama Egzersiz korkusu Denge bozuklu u A r düzeyi ve lokalizasyonu Böylece dinamik hiperventilasyon azal r ve egzersiz dispnesinde azalma izlenir. Egzersiz e itim programlar kifliye özel egzersizi k s tlayan faktörleri göz önünde bulundurularak haz rlanmal d r (1). Kronik Solunum Hastal klar nda Egzersiz K s tlanmas nda Rolü Olan Faktörler Kronik solunum hastal olan olgularda solunumsal veya solunumsal olmayan birçok faktör birlikte ya da tek bafl na egzersiz k s tlanmas nda rol almaktad r (Tablo 4). 340

4 Tablo 4. Kronik solunum hastal klar nda egzersizi k s tlayan ned e n l e r. Azalm fl ventilatuar fonksiyonlar Hipoksemi ve hiperkarbi Kardiyak fonksiyonlarda azalma Kaslardaki güçsüzlük Beslenme problemleri Kardiyopulmoner nedenler en önemlilerinden kabul edilmekle birlikte, iskelet kas disfonksiyonunun egzersiz k - s tl l gelifliminde anahtar rolü oynad yap lan çal flmalarla ortaya konmufltur (12-14). KOAH l olgular n %40-45 inde egzersiz k s tl l ndaki ana semptom bacak a r - s d r. KOAH da iskelet kas disfonksiyonu kas kitlesinde ve gerginli inde azalma, yavafl kas lan kaslarda ve oksidatif endurans kas fibrillerinde atrofi, fiber kapilarizasyonu, oksidatif enzim kapasitesi ve kas endurans nda azalma ile karakterizedir (15,16). stirahat ve egzersiz kas metabolizmalar bozulmufl olup, düflük egzersiz yo unluklar nda egzersiz intolerans ve laktik asidoz geliflimi söz konusudur (17-19). KOAH da sistemik inflamasyon, malnütrisyon, yafllanma, serbest oksijen radikalleri düflük anabolik hormon seviyeleri, kortikosteroid iliflkili miyopati ve hipoksi gibi birçok faktör iskelet kas disfonksiyonu gelifliminden sorumludur (20,21). Hastal kla iliflkili geliflen bu tablolar kondüsyonzuslu a neden olur. Kondüsyonsuzluk gelifliminde hastan n dispne hissi nedeniyle daha sedanter bir yaflam tarz n benimsemesi de etkin rol oynar. Bu inaktivite kondüsyonsuzlu un ileri boyutlara gelmesine ve artm fl efor dispnesine neden olur. KPET nin Egzersizi K s tlayan Faktörlerin Ortaya Konulmas ndaki Rolü Egzersiz k s tl l n n fizyolojik temelleri multifaktöryeldir. Sa l kl kiflilerde egzersiz genellikle kardiyak at m hacmindeki k s tlama ile iliflkilidir. Farkl klinik durumlar için KPET i s ras nda egzersize yan t s kl kla birçok faktörden etkilenmesi ve bu faktörlerden baz lar n n overlap yapmas nedeniyle net de ildir. Ancak farkl klinik durumlarda farkl paternler geliflebilmektedir. Tablo 5 te egzersize kardiyopulmoner yan t paternleri verilmifltir. Egzersiz Program Oluflturulmas ve Egzersiz Reçeteleme Pulmoner rehabilitasyonda egzersiz e itimi hem alt ve hem de üst ekstremite endurans, germe ve endikasyonu olan olgularda solunum kas e itimini içermelidir. Süre, s kl k, egzersiz modu ve yo unluk kiflinin bafllang ç egzersiz test verileri, kondüsyon tablosu ve hastal n n ciddiyeti göz önünde bulundurularak reçetelenmelidir. KPET ve Egzersiz Reçetelenmesi Yo unluk aral ve üst limiti öncelikle hastan n egzersize tolerans ndan ve güvenlik faktörlerinden etkilenir. KPET nin egzersiz yo unlu unun reçetelendirilmesinde de önemi büyüktür. KPET ile saptanan pik ifl yükü ve pik VO 2 ve kalp h z n n yan s ra egzersiz testi sonunda semptomlar n fliddetinin belirlenmesi de egzersiz yo- unlu unun saptanmas nda kullan l r. Cooper C B. egzersiz reçetelendirilmesinde bafllang çta hedef egzersiz yo- unlu unun baz VO 2max n %40 n referans alarak pik ifl yükü, kalp h z ve dispne skorlamas n n bir iliflki içinde birlikte kullan larak belirlenebilece i önerisini getirmifltir (22). Maksimal, incremental egzersiz testleriyle birlikte periferal ölçümler, spesifik k s tlay c lar n ortaya Tablo 5. Farkl hastal klarda KPET paterleri. AT % VO 2 beklenen VE O 2 pulse Nab z peak V O 2 m a x rezervi VE/VO 2 SaO 2 VO 2 /HR r e z e r v i KKY Düflmez, yok Pulmoner, yok vasküler hastal k KOAH N/ölçülemez, yok Düflebilir N, AH N, N, N, Gö üs Duvar Hastal klar N/ölçülemez N Kondüsyonsuzluk N, N, Düflmez N 341

5 konulmas nda kullan l r. Tablo 6 da egzersizi k s tlayan nedenler ve egzersiz reçetelendirilmesindeki rolleri özetlenmifltir. Bu faktörlerden herhangi birinin varl hasta güvenli i ve monitörizasyon gereklili inin ortaya konmas nda yol göstericidir. Egzersiz yo unlu u: aerobik egzersiz reçetelendirilmesinde klinik anlaml de iflim ve optimal sonucun elde edilmesine olanak sa layacak hedef egzersiz yo unlu u önemlidir. Endurans e itimi yüksek veya düflük yo unluklarda uygulanabilir. Yüksek yo unluktaki egzersiz e itimi (örne in; %60-80 W max ) VO 2max da art fl, anaerobik efli e daha yüksek VO 2 de erlerinde ulafl m, kalp h z nda azalma, kas kapillerizasyonunda ve oksidatif enzim kapastesinde artma gibi fizyolojik kazan mlar hedefleniyorsa dikkate al nmal d r. Bu kazan mlar egzersiz endurans nda da daha büyük art fllar beraberinde getirir. Ancak tüm hastalar n yüksek yo unkuktaki egzersizleri tolere etmeleri söz konusu de ildir. Kendi maksimumlar ndaki egzersizi tolere eden ologular n da zamanla tolere edebildikleri egzersiz yo unluklar n n artt gösterilmifltir. Aral kl egzersiz e itimi yüksek ve düflük yo- unlu un alterne edilmesi ya da yüksek yo unluktaki egzersizin belli istirahat süreleri ile uygulanmas esas na dayanan, sürekli yüksek yo unlukta egzersizi tolere edemeyen olgularda reçetelenebilecek yaklafl mlard r. Egzersiz reçetelendirilmesinde ak lda tutulflmas gereken önemli bir nokta egzersiz tolerans nda art fl elde edilmesi için fizyolojik parametrelerde de art fl n mutlaka gerekmedi idir. Düflük yo unluktaki aerobik egzersizlerde de egzersiz endurans nda (Treadmill, yürüme, bisiklet) önemli düzelmeler sa lanabilir. Daha da ötesi birçok çal flmada transkütanöz nöromuskuler elektrik stimülasyonunun alt ekstremite kas gerginli i ve egzersiz endurans nda klasik kardiyovasküler egzersiz e itimi olmaks z n art fl sa lad ve ciddi hastal olup konvansiyonel egzersizleri yapamayan ya da bunun için isteksiz olan olgularda kullan labilece i gösterilmifltir. Egzersiz süre-s kl : Pulmoner rehabilitasyo programlar nda gözetimli egzersiz süre ve s kl haftada üç-befl kez, dakika/seans ve 4-12 hafta aras ndaki periodlarda de iflim göstermektedir. Uzun süreli programlarda kazan mlar daha belirgin ve etkiler daha kal c d r. Egzersiz modu: Pulmoner rehabiltasyon hastalar nda farkl birçok egzersiz modu kullan labilir. En faydal yak- Tablo 6. Egzersizi k s tlayan mekanizmalar ve egzersiz protokollerine etkileri. Egzersiz k s tlanmas Ventilatuar k s tlanma Ventilatuar yetmezlik Gaz de iflim bozukluklar Kardiyovasküler k s tlanma Kondüsyonsuzluk Semptomatik k s tlanma Egzersiz protokolüne etkileri Ventilatuar kapasiteyi art rmak Solunum sistemi mekanikleri düzeltmek Respiratuar kas gücünü art rmak Ventilatuar ihtiyac azaltmak Etkili solunum sa lamak (Vd/Vt yi art rmak) Destek O 2 ile desatürasyonu azaltmak Laktik asidozisi, kondüsyonu art rarak azaltmak Ekspiratuar ak m h z n art rmak Bronkodilatör tedavi Solunum h z n azaltmak Solunum teknikleri Panik atak kontrolü Hipoksemi ve hiperkapniyi önlemek Destek oksijen Asiste ventilasyon Kardiyovasküler monitörizasyon EKG kontrolü Kan bas nc takibi Medikasyon Kondüsyonu iyilefltirmeye yönelik egzersizler Metabolik efli in üstünde egzersiz yapt rmak Psikoterapi Desensitizasyon, Panik kontrolü 342

6 lafl m günlük yaflam aktivitelerini direkt etkileyen kaslar n çal flt r lmas d r. Bu tipik olarak hem alt hem de üst ekstremite kas gruplar n n çal flt r lmas n içerir. Alt ekstremite kaslar n n çal flt r ld modaliteler dayan kl l kta ve dengede art fla, bunlarda günlük yaflam performans nda düzelmeye katk sa lar. Endurans e itiminde a rl kl tercih edilen egzersiz modu; treadmill ergometre (%37), bisiklet ergometre (%23) ve her ikisinin birlikte (%40) kullan m d r. Treadmill in tercih edilme nedeni hastalar n daha kolay adapte olmalar n n yan s ra, günlük yaflam aktiviteleri ile daha uyumlu olmas ndand r. Artirit, eklem deformitesi veya morbid obez olgularda bisiklet ergometre kas iskelet sistemine daha az yük bindirmesi nedeniyle tercih edilmesi gereken egzersiz modudur. Bisiklet ergometre ayn zamanda monitörizasyon kolayl da sa lar. Üst ekstremite kas gruplar n n çal flt r lmas da faydal d r. Orta-ciddi KOAH olan olgular, özellikle de hiperinflasyon nedeniyle diyafragma mekanik dezavantaj olanlar üst ekstremite kas kullan - m n gerektiren günlük yaflam aktivitelerinde güçlük yaflarlar. Kollar n kald r lmas yüksek metabolik ve ventilatuar gereksinim do urur ve kol hareketini içeren aktivelerde solunum düzensizli ine neden olur. Solunum paterninde yaflanan bu de iflikliklerin nedeni aksesuar solunum kaslar n n inspirasyona destek vermek yerine kol hareketlerine yönelik kullan m ndan kaynaklan r. Üst ekstremite kaslar n n çal flt r lmas kas endurans nda, gerginli inde art fla, kol kaslar n kullan m n gerektiren hareketlerin daha düflük metabolik gereksinimle yap labilmesine ve hastan n kendini iyi hissetmesine olanak sa lar. Sonuç olarak üst ekstremite egzersizleri, alt ekstremite egzersizleri ile birlikte rutin olarak uygulanmal d r. Güçlendirme egzersizleri: Ventilatuar gereksinimin azalt lmas nda kullan labilecek yaklafl mlardan biri de güçlendirme egzersizleridir. Küçük kas gruplar n n a rl klarla tekrarlayan flekilde çal flt r lmas esas na dayanan bir yöntemdir. Bu tedavi modalitesinin yafll larda ve kronik kalp yetmezli i olan olgularda tek bafl na ya da KO- AH da endurans egzersizi ile birlikte uyguland nda perferik kas gücünde art fl sa lad yap lan çal flmalarla gösterilmifltir. Güçlendirme egzersizleri iki-üç kez/8 set halinde, her biri maksimum denemenin %70 i olacak flekilde, a rl k çal flmas olarak uygulan r. Solunum kas e itimi; KOAH l olgularda inspiratuar kas e itimi, inspiratuar kas zay fl olan olgularda egzersiz e itimine ilave edilmesi önerilen bir yaklafl md r. Son y llarda yay nlanan bir metaanalizde PR programlar na eklenen inspirasyon kas egzersizlerinin istirahat ve egzersizde ortaya ç kan dispneyi belirgin olarak olarak azaltt gösterilmifltir.. Bu amaçla maksimum inspiratuar ve ekspiratuar ölçümler yap larak solunum kas zay fl tespit edilen olgularda inspiratuar kas e itimi reçetelendirilmelidir. Solunum kas e itim tipleri; ak m direçli e itim (çap giderek küçülen bir aç kl ktan solunum yap lmas ), eflik yükleme e itimi (maksimal inspiratuar bas nc n belli bir yüzdesindeki bas nçda inspirasyon yap lmas ) ve isokapnik hiperventilasyondur. Rehberlerde resistif inspiratuar kas e itiminin haftada dört-befl gün Pimax n fiekil 1. Pulmoner rehabilitasyon programlar nda izlenecek yaklafl mlar. 343

7 %30-35 i yo unlu unda günde iki kez 15 er dakika olacak flekilde uygulanmas önerilmektedir (1,23,24). Sonuç olarak pulmoner rehabilitasyonda baflar l olman n yolu, aday n gereksinimine uygun program haz rlanmas ndan geçmektedir. Bunu için de öncelikle k s tl l n nereden kaynakland n bilmek ve hangi komponentlerin uygulanmas gerekti ini saptamak önemlidir. fiekil 1 de pulmoner rehabilitasyon program haz rlan rken izlenebilecek yaklafl mlar verilmifltir. KAYNAKLAR 1. AACVPR Guidlines for pulmonary rehabilitation programs. 3 rd ed Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Prin - ciples of exercise testing and interpretation: Including patho - logy and clinical applications. 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 1999: ATS statement: Guidlines for six-minute walk test. Am J Res - pir Crit Care Med 2002; 166: Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A Qualatatif Syste - mik overview of the measurewment properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001; 119: Ambrosino N. Field tests in pulmonary disease. Thorax 1999; 54: Singh SJ, Morgan MDL, Scott S. Developmentof shuttle wal - king test of disability in patients with chronic airways obs - truction. Thorax 1992; 47: Steele B. Time walking tests of exercise capacity in chronic cardiopulmonary illness. J Cardiopulm Rehabil 1996; 16: Morales FJ, Montemayer T, Martinez A. Shuttle versus 6-mi - nute walk test in prediction of outcome in chronic heart fa - ilure. Int Cardiol 2000; 76: Revil SM, Morgan MDL, Singh SJ. The endurans shuttle walk: A new field test fort he assessment of endurance capacity in COPD. Thorax 1999; 54: Cassaburi R, Kukafka D, Cooper CB. Improvement in exercise tolerance with combination of tiotropium and pulmonary re - habilitation in patients with COPD. Chest 2005; 127: Cassaburi R, Porszasz J, Burns, et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation patients with severe chro - nic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Casaburi R. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructi - ve pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: ATS/ERS. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pul - monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Baarends EM, Schols AMWJ, Mostert R, Wouters EFM. Peak exercise respons in relation to tissue depletion in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997; 10: Bernard S, LeBlanc P, Whittom F. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Jacobsson P, Jordfelt I, Brundin A. Skeletal muscle metabo - lites and fiber types in patients with advanced COPD with and without chronic respiratory failure. Eur Respir J 1990; 3: Gosselik R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle we - akness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Res - pir Crit Care Med 1996; 153: Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptoms intensity and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Polkey MI. Muscle metabolism and exercise tolerance in COPD. Chest 2002; 121: Debigare R, Cote CH, Maltais F. Peripheral muscle wasting in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Ca - re Med 2001; 164: Wouters EFM, Creutzberg EC, Schols AMWJ. Systemic effects in COPD. Chest 2002; 121: Cooper CB. Exercise in chronic pulmonary disease: aerobic exercise prescription. Medicine science in sports exercise 2001: ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Weiner P, McConell A. Respiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease: Inspiratory, expiratory, or both? Curr Opin Pulm Med 2005; 1: